رأب الصدر

تم تطبيق الإجراء المعروف باسم رأب الصدر تاريخيا لعلاج تشوهات العمود الفقري مع تعزيز جماليات جدار الصدر الخلفي. قد تشمل كل من إجراءات جراحة العمود الفقري الخلفي والأمامي رأب الصدر. كما تم تطبيق هذه الطريقة لتصحيح تشوه سنام الضلع دون دمج العمود الفقري وتصحيح تشوه جدار الصدر المتبقي في العمود الفقري الذي خضع بالفعل لدمج العمود الفقري. في غالبية مرضى التشوه الخفيف إلى المتوسط ، تم تقليل استخدام رأب الصدر بشكل كبير بفضل نجاح تثبيت المسمار في تركيبة مع إجراءات دوران العمود الفقري المباشرة. عندما أصبح الجراحون على دراية بقدرتهم على إصلاح التشوهات بشكل فعال ، قرروا أن المخاطر الجراحية الإضافية والآثار المحتملة لوظائف الرئة لاختراق جدار الصدر لم تكن ضرورية.

ومن المثير للاهتمام ، أن طرق استئصال الضلع مع استئصال رأس الضلع أصبحت أكثر شيوعا كجزء من طريقة قطع العظم بالطرح أو إجراءات استئصال العمود في مرضى الأطفال حيث ابتعد الجراحون عن كل من رأب الصدر والجراحة الأمامية بسبب المخاوف بشأن انخفاض وظائف الرئة التي شوهدت مع انتهاك جدار الصدر. عند علاج التشوهات الشديدة في المرضى مجهولي السبب ، يمكن للجراحين الحصول على تصحيح ثلاثي الأبعاد ممتاز من خلال الجمع بين إجراءات رأب الصدر والجر والتلاعب اللولبي المباشر. يمكن للجراح استخدام رأب الصدر المحدب والمقعر كأدوات مفيدة لتعبئة العمود الفقري أثناء إجراءات تصحيح التشوه حسب الحاجة.

 

ما هو رأب الصدر

يشير مصطلح رأب الصدر (TPL) إلى مجموعة من الإجراءات التي تهدف إلى تقليل حجم نصف الصدر. يتم تحقيق ذلك عن طريق إزالة العديد من الأضلاع ، مما يؤدي إلى انهيار جدار الصدر والالتصاق الجداري بغشاء الجنب الحشوي أو المنصفي. تم استخدام هذه التقنيات لعلاج الدبيلة المؤجلة لاستئصال الرئة ، وطمس الحيز الجنبي الإنتاني الذي يغطي رئة غير قابلة للتمدد ، وضغط السل الرئوي التجويفي ، وتقليل الفجوة الجنبية عندما لا تتوسع الرئة المتبقية بشكل كاف بعد استئصال الرئة.

 

بضع الصدر مقابل رأب الصدر

بضع الصدر هو تقنية جراحية تستخدم لفتح المنطقة الجنبية للصدر. للوصول إلى الأعضاء الصدرية ، في أغلب الأحيان القلب أو الرئتين أو المريء ، أو إلى الشريان الأورطي الصدري أو العمود الفقري الأمامي ، يتم تنفيذه بواسطة الجراحين (في بعض الحالات ، أطباء الطوارئ أو المسعفين). فغر الصدر هو شق صغير في جدار الصدر يبقي فتحة التصريف مفتوحة. هو الأكثر استخداما لعلاج استرواح الصدر.

 

مؤشرات رأب الصدر

كانت TPL عملية جراحية مناسبة للتجاويف في الجزء العلوي من الرئة ، وعادة ما يكون الجزء العلوي من الفص السفلي والأجزاء القمية والخلفية من الفص العلوي. تشكل التجاويف الكبيرة في مزراب الفقرية وتلك الموجودة وسطيا في قمة الرئة تحديا لانهيار TPL. وكثيرا ما أخفقت لافوري في سد التجاويف التي يقل قطرها عن 5 سم، كما أنها كثيرا ما لم تستجب للتجاويف المنتفخة بسبب انسداد جزئي في الشعب الهوائية (تجاويف التوتر). حالة أخرى تمنع TPL هي توسع القصبات السلي. على الرغم من ندرة القيام بذلك ، قد يكون من الممكن القيام بذلك ، قد يكون من الممكن القيام به إذا كان هناك ثلاثة إلى خمسة أضلاع فقط على كل جانب. أبلغ ألكسندر عن معدل وفيات بنسبة 10٪ وإغلاق تجويف في 93٪ من الناجين.

ومنذ تطور التقشير للرئة غير الموسعة، وتبديل سديلة العضلات داخل الصدر من أجل التدبير العلاجي للدبيلة والناسور القصبي الجنبي، والعلاج بالمضادات الحيوية والاستئصال الرئوي لمرض السل، انخفضت دواعي الاستعمال انخفاضا كبيرا. غير أن هذه النهج قد لا تنجح. على سبيل المثال ، إذا كانت الرئة ليفية وغير قابلة للتمدد ، فسوف تفشل التقشير. يمكن أن تقدم TPL حلا مباشرا من مرحلة واحدة لمشكلة صعبة. يجب أن يؤخذ القرار بين جراحات رفرف العضلات و TPL في الاعتبار عند إجراء الاستئصال الرئوي لسرطان الرئة المتقدم وتعقيده بسبب الناسور القصبي الجنبي أو الدبيلة. قد يكون TPL على مرحلة واحدة أكثر فائدة للمريض الذي يعاني من توقعات سيئة على المدى الطويل من جراحة رفرف العضلات متعددة المراحل والإقامة الطويلة في المستشفى.

يجب أن يكون غشاء الجنب الجداري رقيقا ومرنا حتى تكون TPL التقليدية خارج الجنبة فعالة في طمس الفجوة الجنبية. في علاج الناسور القصبي الجنبي المبكر (BPF) والدبيلة ، هذه ليست مشكلة ذات صلة. بغض النظر عن مدى استنزاف الدبيلة المزمنة ، فإن طمس الفضاء أمر مستحيل لأن غشاء الجنب الجداري قد نما سميكا وصلبا للغاية. نتيجة لذلك ، تطورت TPL إلى تعديلات Grow و Kergin و Andrews.

 

إعداد رأب الصدر

عندما يتم اختيار ما قبل الجراحة لاستخدام هذه التقنية ، يتم إجراء عملية تجميل الصدر بشكل أكثر فعالية. يمكن للجراح تقييم محيط جدار الصدر المتبقي بعد إصلاح الشذوذ في غرفة العمليات قبل أن يقرر ما إذا كان سيتم استخدام الطريقة. مع وجود الأجهزة في الموقع ، تكون العملية أكثر صعوبة في الأداء ، ويتم فقدان الكسب الثانوي لتصحيح المنحنى الأساسي الأكبر. بالإضافة إلى ذلك ، من الضروري مراجعة استخدام التقنية مع عائلة المريض قبل الجراحة. يجب على المريض مراجعة الجراحة الإضافية المطلوبة للنهج وأي آثار جانبية محتملة. من المهم أن نذكر الانخفاض المؤقت المحتمل في وظائف الرئة. عندما يكون المرضى على دراية جيدة ، سيكون لدى الجراح في كثير من الأحيان فهم جيد لما يتوقعه المرضى من النتائج الجراحية ، والتي يمكن أن تساعد في اتخاذ القرار. بشكل غير متوقع ، سيختار العديد من المرضى المضي قدما في تقنيات رأب الصدر إذا شعر الجراح أنها تقدم تحسنا كبيرا في محيط جدار الصدر. وذلك لأن نتائج التصوير الشعاعي الممتازة التي تم الحصول عليها باستخدام تركيبات برغي عنيق لا تتوافق دائما مع رضا المريض عن شكل جدار الصدر.

عند علاج التشوهات ، يجب التخطيط لعملية تجميل الصدر لاستهداف المنطقة ذات الأضلاع الأبرز الأقرب إلى قمة التشوه. يمكن إزالة قطع صغيرة من الأضلاع 5 القمية ، مما يحسن بشكل كبير شكل جدار الصدر. عادة ما يكون الضلع العاشر هو الضلع الأدنى الذي تمت إزالته. نظرا لحركتها الطبيعية وبعدها عن قمة معظم التشوهات ، فإن عملية رأب الصدر التي تتم على الضلوع 11 أو 12 تؤدي إلى تحسن أقل. بالإضافة إلى ذلك ، في المراهقين الذين يجلسون على كراسي المدرسة ذات الظهر الصلب ، قد يبرز الضلع 10 ويصبح بروزا غير مريح إذا انتهى رأب الصدر عند الضلع 9.

يحتاج الجراح إلى إعداد أنبوب الصدر وإبلاغ الأسرة بالاحتمال. حتى لو كان الاستئصال خارج الجنبة ، يمكن أن يمر الورم الدموي الخلفي الموضعي عبر غشاء الجنب ويسبب انصبابا كبيرا قد يستلزم إدخال أنبوب صدري بعد أيام قليلة من الجراحة. تشعر عائلة المريض والجراح بخيبة أمل كبيرة عندما يتأخر تركيب أنبوب الصدر وهذا سيؤخر خروج المريض.

 

إجراء عملية تجميل الصدر

يتم إجراء تشريح شامل تحت السمحاق للعمود الفقري مع المريض مستلقيا على ظهره . تظهر الأضلاع الأكثر وضوحا على الجانب المحدب من التشوه ، وعادة ما تكون من أربعة إلى خمسة أضلاع. عندما يتم التخلص من أجزاء الضلع القريب ، قد تصبح جميع الأضلاع البعيدة التي تساهم في البروز الخلفي أكثر وضوحا من الناحية السريرية. تم تطوير المستوى الذي يغطي عضلات العمود الفقري المنتصب وتحت اللفافة الصدرية القطنية باستخدام مزيج من الكي الكهربائي والتشريح الحاد. عند وجود أعصاب الجسور ، يجب توخي الحذر لحمايتها. يتم إنشاء المستوى عن طريق تشريح حاد بين العضلة الطويلة (وسطيا) والعضلة الحرقفية (جانبيا). يمكن رؤية القمة الظهرية لبروز الضلع من خلال هذا المستوى العضلي.

لشق السمحاق ، يتم استخدام الكي الكهربائي 1 سم أفقيا و 2 إلى 3 سم وسطيا إلى القمة الظهرية للبروز ، بما يتماشى مع الضلع. باستخدام اسفنجة جافة أو تشريح ألكساندر ، يتم تقشير السمحاق في اتجاهات الجمجمة والذيلية. يتم تنفيذ هذا الإجراء حول الجانب البطني من الضلع. لهذا ، يمكن استخدام مبعدة Doyen. يجب حماية الحزمة الوعائية العصبية السفلية وغشاء الجنب البطني بعناية فائقة. لتجنب الإصابة غير المقصودة للحزمة الوعائية العصبية الوربية ، يتم نقل قاطع الضلع بلطف من أدنى إلى أعلى حول الضلع. أولا ، يتم قطع الضلع الجانبي. ثم يتم إجراء القطع الإنسي بمجرد تثبيت الضلع.

بالنظر إلى أن قمة بروز الضلع توضع عادة بشكل جانبي بما فيه الكفاية لهذا المفصل ، ليست هناك حاجة للتدخل في المفصل الضلعي المستعرض. بعد دوران العمود الفقري ، نادرا ما يصبح الجزء الضلع المتبقي الإنسي إلى موقع رأب الصدر واضحا. في هذه المرحلة ، يوصى بإجراء فحص شامل لموقع رأب الصدر. عادة ما يتم تجاهل نزيف العظام الإلغاء الطفيف الذي يحدث بشكل متكرر من الأطراف المقطوعة للضلع. يمكن استخدام شمع العظام القابل للامتصاص عندما يصبح نزيف العظام الملغي واسع النطاق. يجب استخدام السدادة أو الكي ثنائي القطب للسيطرة على نزيف الأوعية الدموية. يستخدم أنبوب الصدر لعلاج انتهاكات غشاء الجنب. ومع ذلك ، لا يتم إدخال أنبوب الصدر بشكل روتيني. الأكمام السمحاق يترك نهايات الأضلاع مكشوفة. ثم يتم إعادة تقريب عضلات العمود الفقري المنتصب إلى اللفافة الصدرية القطنية ، والتي يتم خياطتها لاحقا بخياطة بوليديوكسانون جارية ذاتية القفل بحجم 0. يمكنك أيضا استخدام polyglactin تشغيل رقم 0 بدلا من ذلك. في مطحنة العظام ، يتم تكسير أجزاء الضلع واستخدامها كطعم عظمي ذاتي. بعد الجراحة ، لا يلزم إجراء تقويم من أي نوع. بعد حوالي 3 أشهر ، تظهر عادة علامات التصوير الشعاعي لإعادة تكوين الضلع وإعادة تشكيله.

 

ماذا يحدث بعد عملية تجميل الصدر

ستقضي ما يقرب من أسبوع في المستشفى بعد عملية تجميل الصدر. ستمر بضعة أيام على الأقل مع أنبوب الصدر في مكانه. سيحفزك فريقك الطبي على المشي لفترة وجيزة ومدعومة والسعال واستخدام مقياس التنفس التحفيزي. سوف يساعدك فريقك في إدارة ألمك. سيبلغك أخصائي الرعاية الصحية الخاص بك بنتائج أي عملية تجميل الصدر التي يتم إجراؤها لتشخيص الحالة ، بالإضافة إلى أي إجراءات محتملة تالية.

 

التعافي من عملية تجميل الصدر

بعد الجراحة ، يمكنك استئناف روتين الأكل المعتاد. لمنع الإمساك ، قد ترغب في تناول مكملات الألياف كل يوم. إذا لم ينصحك طبيبك بالحد من تناول السوائل ، فيجب أن تكون قادرا على الشرب بقدر ما تريد. تناول مسكنات الألم كما هو موصوف. لا تحبس أنفاسك لأن القيام بذلك قد يسبب الالتهاب الرئوي. بعد إجراء عملية تجميل الصدر، ستبقى في المستشفى لمدة أسبوع تقريبا. بعد هذا الإجراء ، قد تفوتك شهرين تقريبا من العمل. يجب عليك الالتزام بالتعليمات التي قدمها فريقك الطبي فيما يتعلق بالوقت الذي يمكنك فيه استئناف النشاط الجنسي ورفع الأحمال الثقيلة والنشاط الرياضي. يجب أن تستمر في محاولاتك لتحسين التنفس عندما تكون في المنزل ، مما يستلزم التنفس العميق والسعال واستخدام مقياس التنفس الحافز. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن لممارس الرعاية الصحية الخاص بك أن يوصي بتمارين الذراع والكتف.

 

مضاعفات عملية تجميل الصدر

قد تتجاوز آثار رأب الصدر على وظائف الرئة تلك التي تمت تغطيتها سابقا في هذا الفصل وتشمل العديد من المشكلات المحتملة الأخرى الموضحة جيدا. واحدة من أكثر عواقب ما بعد الجراحة شيوعا هي انتهاك الجنبي. يقدر معدل الإصابة دائما بحوالي 5٪ ، لكن العوامل المتعلقة بالمريض والتقنية تؤثر دائما على ذلك. لا ينصح بمحاولة الإصلاح إذا حدث تمزق جنبي كبير. البديل هو إدخال أنبوب الصدر عبر العيب الجنبي. قد ينتج تدمي الصدر أو استرواح الصدر عن رعاية غير لائقة لانتهاك الجنبي.

الكشف عن الانصباب الجنبي أثناء عملية الشفاء ليس بالأمر غير المعتاد. في بعض الأحيان ، يمكن أن يكون هذا انتهاكا جنبيا تم تفويته أثناء الجراحة. عادة ما يحدث بسبب تهيج الجنبي على نطاق واسع. الملاحظة الشعاعية والارتباط السريري كافيان في الغالبية العظمى من الحالات. ومع ذلك ، قد يكون بزل الصدر مطلوبا عندما يكبر الانصباب. ينصح بإدخال أنبوب الصدر إذا لم يؤد بزل الصدر إلى حل المشكلة.

بعد رأب الصدر ، الألم العصبي الوربي هو احتمال. على الرغم من الإبلاغ عن أعراض طويلة الأمد ، إلا أنها عادة ما تكون مؤقتة. يجب أن تكون هذه المشكلة أقل شيوعا إذا تم الحفاظ على السمحاق عند تعريض الضلع وكانت الحزمة الوعائية العصبية الوربية محمية بعناية.

 

هل عملية رأب الصدر مؤلمة

مما لا شك فيه ، يؤلم رأب الصدر. قد يؤدي الانزعاج إلى مشاكل في التنفس ، مما قد يؤدي في النهاية إلى الالتهاب الرئوي أو انخماص الرأة. هناك العديد من الطرق التي قد يستخدمها فريقك الطبي لإدارة الانزعاج. قد تشمل هذه الطرق مثل تناول مسكنات الألم عن طريق الفم ، أو الحصول على مسكنات الألم من خلال الوريد ، أو إدخال قسطرة فوق الجافية ، على سبيل المثال لا الحصر. قد يستمر الانزعاج لفترة طويلة. متلازمة الألم بعد بضع الصدر هو المصطلح لهذا.

 

استنتاج

تم استخدام رأب الصدر جنبا إلى جنب مع جراحة الجنف لسنوات عديدة كوسيلة لتعزيز جماليات ما بعد الجراحة وكمصدر لزراعة العظام الذاتية. أصبح جراحو الجنف الآن قادرين على تحقيق تصحيح تشوه ثلاثي الأبعاد أفضل بكثير ، مما أدى إلى تحسين التجميل ، وذلك بفضل التحسينات في أدوات العمود الفقري (مثل مسامير عنيق مقطعية) وطرق تصحيح التشوه (مثل دوران الجسم الفقري المباشر). ومع ذلك ، من خلال تقليل بروز الضلع الخلفي غير المتماثل المتبقي ، يوفر رأب الصدر تحسنا كبيرا في المظهر السريري. ما إذا كان رأب الصدر يؤثر على وظيفة الرئة بطريقة مهمة سريريا لا يزال مطروحا للنقاش.