Thoracoplasty

Thoracoplasty kimi tanınan prosedur tarixən onurğa deformasiyalarının müalicəsi üçün tətbiq edilib, eyni zamanda posterior döş divarının estetikası da artırılıb. Həm posterior, həm də anterior onurğa əməliyyatı zamanı thoracoplastika ola bilər. Bu metod həmçinin onurğa fəqərəcikləri olmadan qabırğa hump deformasiyasını düzəltmək və artıq onurğa fəqərəsindən keçən onurğa sümüyündə qalıq döş divarının təhrifini düzəltmək üçün də tətbiq edilmişdir. Yüngül və orta deformasiya xəstələrinin əksəriyyətində pedikul vidasının birbaşa onurğa derotasiya prosedurları ilə birləşərək müvəffəqiyyəti sayəsində thoracoplasty istifadə əhəmiyyətli dərəcədə azaldılmışdır. Cərrahlar deformasiyaları effektiv şəkildə düzəltmək bacarığından xəbər tutduqları üçün qərara gəldilər ki, döş divarına daxil olmanın əlavə cərrahi risk və potensial pulmoner funksiya effektləri lazım deyil.

Maraqlıdır ki, döş divarının pozulması ilə müşahidə olunan pulmonar funksiyanın azalması ilə bağlı narahatlıqlar səbəbindən cərrahlar həm thorakoplastikadan, həm də anterior cərrahiyyədən uzaqlaşaraq, pediatrik xəstələrdə pedikul subtraksiya osteotomiyaları və ya sütun rezeksiya prosedurlarının aparılması metodunun bir hissəsi olaraq, qabırğa başı eksiziya ilə kostotransversektomiya metodları daha məşhurlaşdı. İdiopatik xəstələrdə ağır anormallıqların müalicəsi zamanı cərrahlar traksiya və birbaşa pedikul vida manipulyasiyası ilə thorakoplastika prosedurlarını birləşdirərək əla üçölçülü korreksiya əldə edə bilərlər. Cərrah lazım olan əsasda deformasiya korreksiyası prosedurları zamanı onurğa beynini mobilizə etmək üçün konveks və konkakoplastikalardan faydalı vasitə kimi istifadə edə bilər.

 

Thoracoplastika nədir

Thoracoplasty (TPL) termini hemithoraxın həcmini aşağı salmaq məqsədi ilə bir sıra prosedurları nəzərdə tutur. Bu, döş divarının dağılmasına və parietalın visceral və ya mediastinal pleuraya riayət etməyə səbəb olan bir çox qabırğaları aradan qaldırmaqla həyata keçirilir. Bu üsullar postpneumonektomiya empyeması müalicəsi üçün istifadə edilmiş, açılmamış ağciyəri örtən septik plevra boşluğunu obliterasiya etmiş, cavitariya pulmonar vərəmi sıxmış, pulmonar rezeksiyadan sonra qalıq ağciyər kifayət qədər genişlənmədikdə plevra boşluğunu minimuma endirmiş olur.

 

Thoracotomy vs Thoracoplasty

Thoracotomy) — döş qəfəsinin plevrit sahəsinin açılması üçün istifadə olunan cərrahi üsul. Torakal orqanlara, ən tez-tez ürək, ağciyər və ya ezofaqa və ya torakik aorta və ya anterior onurğa sümüyünə daxil olmaq üçün bu əməliyyat cərrahlar (bəzi hallarda təcili həkimlər və ya tibb işçiləri) tərəfindən həyata keçirilir. Thoracostomy döş divarında drenaj deşiyini açıq saxlayan bir az inciklikdir. Ən çox pnevmotoraksların müalicəsində istifadə olunur.

 

Thoracoplasty Göstəriciləri

TPL, ağciyərin üst hissəsindəki boşluqlar üçün uyğun olan bir əməliyyat idi, adətən aşağı lobunun üstün hissəsi və yuxarı lobunun apik və posterior hissələri. Paravertebral bağırsaqda olan böyük boşluqlar və ağciyərin apeksində medi olaraq yerləşmiş olanlar TPL-nin dağılması üçün çətinlik çəkir. TPL tez-tez diametri 5 sm-dən az olan boşluqları möhürləyə bilmirdi. Bundan əlavə, o, tez-tez qismən bronxial astma maneəsi (gərginlik boşluqları) səbəbindən distend olunan boşluqlara cavab vermirdi. TPL-i önlədən digər bir vəziyyət isə tuberculous bronchiectasis-dir. Nadir hallarda edilsə də, hər tərəfdə cəmi 3-5 qabırğa olarsa, ikili TPL mümkün ola bilər. Alexander, sağ qalanların 93%'ində 10% ölüm nisbəti və kaviy bağlanması haqqında məlumat verdi.

Açılmamış ağciyər üçün bəzək, empyema və bronxopleural fistulanın idarə olunması üçün intratorakik əzələ flap transpozisiyası, həmçinin vərəm üçün antibiotik terapiyası və pulmonar rezeksiya inkişaf etdiyindən TPL üçün göstəricilər əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır. Lakin bu üsullar işə yaramır. Məsələn, əgər ağciyər fibrotik və sönməzdirsə, dekortikasiya baş tutmayacaq. TPL çətin məsələnin düz bir mərhələli həllini təklif edə bilər. Əzələ flap əməliyyatları ilə TPL arasında qərar, qabaqcıl ağciyər xərçəngi üçün pulmonar rezeksiya aparıldıqda və bronxoplevral fistula və ya empyema ilə mürəkkəbləşdirildikdə nəzərə alınmalıdır. Bir pilləli TPL bir neçə mərhələli əzələ flap əməliyyatından və uzun müddət xəstəxanada qalmaqdansa, uzun müddətli baxışları pis olan xəstə üçün daha faydalı ola bilər.

Parietal plevra nazik və elastik olmalıdır ki, ənənəvi ekstrapleural TPL plevra boşluğunu obliterasiya etmək üçün effektiv olsun. Erkən bronxopleural fistula (BPF) və empyemanın müalicəsində bu, aktual məsələ deyil. Xroniki empyema nə qədər yaxşı drenaj olsa da, kosmosun obliterasiyası qeyri-mümkündür, çünki parietal pleura həddindən artıq qalın və sərt inkişaf etmişdir. Bu səbəbdən TPL grow, Kergin və Andrews modifikasiyalarına təkamül etdi.

 

Thoracoplasty Preparatı

Bu üsuldan istifadə etmək üçün preoperativ seçim edildikdə, ən effektiv şəkildə thoracoplastika aparılır. Cərrah bu üsulu işə salıb-tutmamaq barədə qərar qəbul etməzdən əvvəl əməliyyat otağında anormallıq bərpa edildikdən sonra döş divarının qalan konturu qiymətləndirə bilər. İnstrumentasiya ilə ifa etmək daha çətindir və daha böyük əsas döngə korreksiyası ikinci dərəcəli qazanc itir. Bundan əlavə, əməliyyatdan əvvəl bu üsulun xəstənin ailəsi ilə birlikdə istifadəsinin üstündən keçmək olduqca vacibdir. Xəstə yaxınlaşma üçün tələb olunan əlavə əməliyyatı və hər hansı potensial yan təsirləri üzərindən keçməlidir. Ağciyər funksiyasının ehtimal olunan müvəqqəti azalmasını qeyd etmək vacibdir . Xəstələr yaxşı məlumat aldıqda, cərrah tez-tez xəstələrin cərrahi nəticələrdən nə gözlədiklərini yaxşı başa düşəcək. Bu, qərar qəbul etməkdə kömək edə bilər. Gözlənilmədən bir çox xəstələr döş divarı konturunda əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşma təklif etdiklərini hiss edərlərsə, thoracoplasty üsulları ilə irəliləməyi seçəcəklər. Bu ona görə baş verir ki, pedicle screw konstruksiyaları ilə əldə edilən mükəmməl radioqrafik nəticələr həmişə xəstənin döş divarı formasından məmnunluğu ilə üst-üstə düşməz.

Anormallıqların müalicəsi zamanı, thoracoplastikanın deformasiyanın apeksinə ən yaxın ən görkəmli qabırğaları olan ərazini hədəfləməyi planlaşdırmaq lazımdır. Apik 5 qabırğanın kiçik parçalarını çıxarmaq olar ki, bu da döş divarının formasını əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşdırır. Onuncu qabırğa adətən ən aşağı qabırğa götürülür. Onların təbii hərəkətliliyi və əksər anormallıqların apeksindən uzaq olması səbəbindən 11-ci və ya 12-ci qabırğa üzərində aparılan tromboplastika daha az yaxşılaşma ilə nəticələnir. Bundan əlavə, sərt arxalı məktəb kreslolarında əyləşən yeniyetmələrdə 10-cu qabırğa 9-cu qabırğada thorakoplastikanın bitməsi ilə əlaqədar narahatlığa çevrilə bilər və narahatlığa çevrilə bilər.

Cərrah sinə borusu hazırlamalı və bu ehtimal barədə ailəyə məlumat vermək lazımdır. Rezeksiya ekstrapleural olsa belə, lokal posterior hematoma pleuradan keçə bilər və əməliyyatdan bir neçə gün sonra döş borusunun əlavəsini tələb edə biləcək böyük effuziyaya səbəb ola bilər. Döş borusunun quraşdırılması gecikdirildikdə xəstənin ailəsi və cərrah hər ikisi çox məyus olurlar və bu, xəstənin ifrazatlarını gecikdirəcək.

 

Thoracoplasty proseduru

Bel nahiyəsində yatan xəstə ilə onurğanın birtərəfli subperiosteal dissesiyası aparılır. Ən çox nəzərə çarpan qabırğalar malformasiyanın konveks tərəfində, adətən, dörd-beş qabırğada görünür. Proksimal qabırğa seqmentləri aradan qaldırılarkən, posterior priminensiyasına səbəb olan distal qabırğaların hamısı klinik cəhətdən daha aydın görünə bilər. Erektor spina əzələlərini üstələmiş və thoracolumbar fascia altında olan təyyarə elektrokaruteriyanın və küt disseksiyanın qarışığından istifadə edərək inkişaf edir. Sinirlərin yüyənlənməsi zamanı ehtiyatlı olmaq lazımdır ki, onları qoruyaq. Təyyarə longissimus əzələsi (medially) ilə ilikosostalis əzələsi (laterally) arasında sərt disseksiya nəticəsində yaradılır. Bu əzələ təyyarəsi vasitəsilə qabırğa priminensiyasının dorsal apeksi görülə bilər.

1-3 sm daha sonra 2-3 sm aralıqda, 2-3 sm hündürlükdən istifadə edilir. Quru süngər və ya Aleksandr dissektoru vasitəsilə periosteum qranit və kaudal istiqamətlərdə peeled olunur. Bu prosedur qabırğanın ventral tərəfi ətrafında aparılır. Bunun üçün Doyen retraktoru istifadə oluna bilər. Nevroz bundle aşağı dərəcədə və ventral pleura əlavə qayğı ilə qorumaq lazımdır. İnterkostal neyro-damar dəstinə bilmədən zədələnməmək üçün qabırğa kəsici yavaş-yavaş aşağıdan qabırğanın ətrafında üstünə doğru hərəkət edir. Əvvəlcə lateral qabırğa kəsiyi hazırlanır. Sonra orta kəsilmiş qabırğa klapan edildikdən sonra hazırlanır.

Adətən, qabırğa priminensiyasının apeksinin bu ortaqlığa kifayət qədər lateral qoyulduğu nəzərə alınarsa, kostotransverse artikulyasiyaya müdaxilə etməyə ehtiyac qalmır. Vertebral derotasiyadan sonra qalıq qabırğa seqmentinin tromboplastika sahəsinə medial olması nadir hallarda aydın olur. Bu mərhələdə thoracoplastika sahəsinin ətraflı müayinəsi məsləhət görülür. Qabırğanın kəsik uclarından tez-tez əmələ gələn kiçik ləğv edilmiş sümük qanaxmalarına, adətən, məhəl qoyulmaya bilər. Sümük qanaxması geniş olduqda absorbable sümük mumu istifadə oluna bilər. Damar qanaxmasını nəzarətdə saxlamaq üçün tamponad və ya bipolyar kauterizasiyadan istifadə etmək lazımdır . Plevra pozuntularının müalicəsində döş borusundan istifadə olunur. Ancaq döş borusu adi halda qoyulmur. Periosteal qolbaq qabırğa uclarını ifraz edir. Sonra eriklüzik spina əzələləri thoracolumbar fascia-ya yenidən uyğunlaşdırılmış olur. Sonradan 0 ölçüsündə qaçış, öz-özünə qıfıllama, polidioxanone suturası ilə tikiş edilir. Bunun əvəzinə poliqlaktin no. 0-dan istifadə edə bilərsiniz. Sümük dəyirmanında qabırğa seqmentləri parçalanır və autologik sümük qraft kimi istifadə olunur. Əməliyyatdan sonra heç bir ortoz lazım deyil. Təxminən 3 aydan sonra qabırğanın rekonstitutsiyası və remodelləşməsinin radioqrafik əlamətləri normal görünür.

 

Thoracoplastikadan sonra nə baş verir?

Thoracoplastikadan sonra təxminən bir həftə xəstəxanada qalacaqsınız. Ən azı bir neçə gün döş borusu yerində keçəcək. Sizin həkim briqadası sizi qısa, dəstəkli gəzintilər, öskürək və təşviqedici spirometrdən istifadə etməyə təşviq edəcək. Dərdinizi idarə etməkdə sizə komandanız kömək edəcək. Tibb üzrə peşəkarınız sizə xəstəliyin diaqnostikası üçün həyata keçirilən hər hansı thoracoplastikanın nəticələri, eləcə də hər hansı potensial növbəti hərəkətlər barədə məlumat verəcək.

 

Thoracoplasty Recovery

Əməliyyatdan sonra müntəzəm olaraq qidalanma rejiminizi bərpa edə bilərsiniz. Konstipasiyanın qarşısını almaq üçün hər gün lif əlavəsi qəbul etmək olar. Əgər həkim sizə maye qəbulunu məhdudlaşdırmağı məsləhət görmürsə, istədiyiniz qədər içə bilməlisiniz. Ağrıkəsici dərmanlarınızı təyin olunduğu kimi qəbul edin. Nəfəsinizi saxlamayın, çünki belə etməklə pnevmoniyaya səbəb ola bilər. Thoracoplastikadan sonra təxminən bir həftə xəstəxanada qalacaqsınız. Lakin bu üsuldan sonra, ola bilsin, iki aylıq iş üçün darıxa bilərsən. Cinsi əlaqəyə, ağır qaldırma və atletik fəaliyyətə nə vaxt davam edə biləcəyinə dair həkim briqadasının verdiyi göstərişlərə riayət etmək lazımdır . Evdə olanda nəfəs almaq cəhdlərini davam etdirməliyik. Bu cəhdlərə dərin nəfəs almaq, öskürmək və təşviqedici spirometrdən istifadə etmək daxil olacaq. Bundan əlavə, sizin tibb işçisi qol və çiyin məşqlərini tövsiyə edə bilər.

 

Thoracoplasty Komplikasyonları

Tromboplastikanın pulmonar funksiyaya təsiri bu fəsildə əvvəllər əhatə olunanlardan kənara çıxa bilər və bir neçə digər yaxşı izah olunan potensial məsələləri də daxil edə bilər. Əməliyyatdan sonrakı ən tez-tez rast gəlinən nəticələrdən biri plevra pozuntusudur. Bu hal həmişə 5% civarında olduğu təxmin edilsə də, xəstə və texnika ilə əlaqəli faktorlar buna hər zaman təsir edir. Əgər böyük plevrit əmələ gəlibsə, təmirə cəhd etmək məsləhət deyil. Alternativ olaraq plevrit defekti vasitəsilə döş borusunu daxil etmək olar. Hemotxorks və ya pnevmotoraks plevranın pozulmasının düzgün göstərilməməsi nəticəsində yarana bilər.

Şəfa prosesi zamanı plevral effuziyanın aşkar edilməsi qeyri-adi hal deyil. Bəzən bu, əməliyyat zamanı buraxılmış plevra pozuntusu ola bilər. Daha çox geniş plevrital qıcıqlanma nəticəsində baş verir. Böyük əksər hallarda radioqrafik müşahidə və kliniki korrelyasiya kifayət edir. Lakin thoracentesis, effuziya daha da böyüyəndə tələb oluna bilər. Döş borusunun insersiyası məsləhət görülür, əgər thoracentesis bu məsələni həll etmirsə.

Thoracoplastikadan sonra interkostal nevralgiya ehtimalı var. Daha uzun müddətli simptomlar haqqında məlumat verilsə də, adətən müvəqqətidir. Qabırğanı üzə çıxararkən periosteum qorunub saxlanılarsa və interkostal neyro-damar dəsti diqqətlə qorunursa, bu problem daha az yayılmalıdır.

 

Thoracoplasty ağrıyır

Şübhəsiz ki, bir thoracoplasty zərər verir. Bu diskomfort tənəffüs problemlərinə səbəb ola bilər ki, nəticədə pnevmoniya və ya atelektaziya yarana bilər. Həkim briqadasının bu narahatlığa necə yanaşmalı olduğu barədə bir neçə üsul var. Məsələn, ağız ağrısını kəsici dərmanlar, iv vasitəsilə ağrıkəsici dərmanlar qəbul etmək və ya epidural kateter daxil etmək olar. Diskomfort uzun müddət davam edə bilər. Post-thoracotomy ağrı sindromu bunun üçün termindir.

 

Yekun

Thoracoplasty uzun illər ərzində skolioz əməliyyatı ilə birgə əməliyyat sonrası estetikanı artırmaq və autologist sümük köçürülməsi mənbəyi kimi istifadə olunur. Skolioz cərrahları hal-hazırda onurğa alətində (məsələn, seqmental pedicle screws) və deformasiya korreksiya metodlarının (məsələn, birbaşa vertebral bədən çürüməsi) təkmilləşdirilməsi sayəsində kosmesi yaxşılaşdıran üçölçülü deformasiya korreksiyasını əhəmiyyətli dərəcədə daha yaxşı əldə edə bilirlər. Buna baxmayaraq, qalan asimmetrik posterior qabırğası priminence minimuma endirməklə, thoracoplasty əhəmiyyətli klinik görünüşü yaxşılaşdırılması təmin edir. Tromboplastikanın pulmonar funksiyaya klinik baxımdan əhəmiyyətli təsir edib-etməməsi hələ də mübahisələrə hazırdır.