Хипертонична болест на сърцето

Преглед 

Хипертоничната болест на сърцето се характеризира с поредица от промени в лявата камера, лявото предсърдие и коронарните артерии, причинени от продължително повишаване на кръвното налягане. Хипертонията поставя повече напрежение върху сърцето, причинявайки анатомични и функционални промени в миокарда. Тези промени включват уголемяване на лявата камера, което може да доведе до сърдечна недостатъчност. Пациентите с левокамерна хипертрофия имат много по-висока заболеваемост и смъртност, въпреки че настоящото лечение се придържа към типичните препоръки за хипертония, тъй като ефектите на лекарството върху регресията на левокамерната хипертрофия не са известни.

Хипертоничното сърдечно заболяване се класифицира според наличието или отсъствието на сърдечна недостатъчност, тъй като управлението на сърдечната недостатъчност изисква по-интензивна целенасочена терапия. Хипертоничното сърдечно заболяване може да доведе до диастолна сърдечна недостатъчност, систолична недостатъчност или комбинация от двете. Такива пациенти са изложени на по-висок риск от развитие на остри усложнения като декомпенсирана сърдечна недостатъчност, остър коронарен синдром или внезапна сърдечна смърт. 

Хипертонията нарушава ендотелната система, увеличавайки риска от коронарна артериална болест и периферна артериална болест и по този начин е значителен рисков фактор за развитието на атеросклеротична болест. Въпреки това, хипертоничната болест на сърцето в крайна сметка включва всички преки и косвени последици от персистиращо високо кръвно налягане, като систолна или диастолна сърдечна недостатъчност, аритмия на проводимостта, особено предсърдно мъждене и повишен риск от коронарна артериална болест.

Колко често се среща хипертонична болест на сърцето?

Хипертонията е едно от най-често срещаните заболявания в Съединените щати, засягащо около 75 милиона души или един на всеки трима възрастни в САЩ. Само 54% от тези лица с хипертония са имали достатъчно управление на кръвното налягане. Глобалното разпространение на хипертонията е 26,4%, което представлява 1,1 милиарда души, но само един на всеки пет души има кръвното си налягане под контрол. Според едно изследване, хроничната хипертония най-накрая води до сърдечна недостатъчност след средно 14,1 години.

Мета-анализите разкриха лог-линейна връзка между високото кръвно налягане и повишения риск от сърдечно-съдови заболявания, който нараства значително с възрастта:

• При пациенти на възраст 45-54 години - 36,1% от мъжете, 33,2% от жените.
• При пациенти на възраст 55-64 години - 57,6% от мъжете и 55,5% от жените.
• При пациенти на възраст 65-74 години - 63,6% от мъжете и 65,8% от жените.
• При пациенти на възраст 75 или повече години 73,4% от мъжете и 81,2% от жените.

В сравнение с мъжете, жените имат малко по-висока честота на хипертония и три пъти по-голям риск от сърдечна недостатъчност (2 пъти). Жените са по-склонни от мъжете да имат неконтролирано кръвно налягане и нови изследвания показват, че някои антихипертензивни лекарства могат да бъдат по-малко полезни при жените.

Някои етнически групи имат по-висока предразположеност към хипертония. Разпространението на хипертонията сред афроамериканското население е сред най-високите от всяка етническа група в света - 45,0% за мъжете и 46,3% за жените. 

Процентът е 34,5% за кавказките мъже с 32,3% за жените и 28,9% сред испаноговорящите мъже с 30,7% за жените. В допълнение към най-високата степен на хипертония, чернокожите американци имат по-висок риск от развитие на сърдечна недостатъчност, по-високо средно кръвно налягане, което се развива в по-ранна възраст и са по-малко податливи на лечение. Всички тези фактори допринасят за повишена смъртност и по-висока тежест на заболяването.

Какви са причините за хипертонична болест на сърцето?

Хроничното повишено кръвно налягане причинява хипертонична болест на сърцето. Според препоръките на Американската кардиологична асоциация / Американската сърдечна асоциация от 2017 г., хипертонията се определя като кръвно налягане със систолично налягане по-голямо от 120 mm Hg или диастолично налягане по-голямо от 80 mm Hg. Всеки 20mmHg систолично и 10mmHg диастолично налягане увеличение над изходното кръвно налягане от 115/75 удвоява риска от сърдечно-съдова смърт.

По-голямата част от хипертоничните индивиди (90 до 95%) ще бъдат класифицирани като имащи първична или есенциална хипертония. Причината за първичната хипертония остава неизвестна. Въпреки това, най-вероятно е сложна комбинация от генетични и екологични влияния. Увеличаването на възрастта, семейната история, затлъстяването, диетите с високо съдържание на сол (повече от 3g / ден), физическото бездействие и прекомерният прием на алкохол са рискови фактори за развитието на хипертония. Наблюдавано е, че хипертонията настъпва 14,1 години преди началото на сърдечната недостатъчност.

Хипертоничните сърдечни заболявания представляват приблизително една четвърт от всички причини за сърдечна недостатъчност. Когато се вземат предвид конкретни рискови фактори и възраст, проучването на Framingham Heart установи, че хипертонията увеличава развитието на сърдечна недостатъчност в съотношение две при мъжете и фактор три при жените. 

Проучването SPRINT от 2015 г. установи по-нисък риск от прогресия на сърдечната недостатъчност при индивиди с по-интензивно управление на кръвното налягане, с целево систолично кръвно налягане от 120mmHg (1,3%) в сравнение със 140mmHg (2,1%). Правилният контрол на хипертонията е свързан с 64% намаление на развитието на сърдечна недостатъчност. 

Симптоми и признаци на хипертонична болест на сърцето

Тъй като повечето пациенти с хипертония нямат симптоми до края на курса, историята и физическият преглед са критични компоненти на терапията с хипертонични сърдечни заболявания. Пациентите с левокамерна хипертрофия са асимптоматични; Въпреки това, поради по-високата нужда от кислород, изисквана от хипертрофираните миокардиоцити, левокамерната хипертрофия може да причини ангинален / исхемичен дискомфорт в гърдите.

Пациентите с ангина или коронарна артериална болест могат да се проявят с болка в гърдите при усилие. Някои хора с остро декомпенсирана сърдечна недостатъчност могат първоначално да се проявят с недостиг на въздух. Пациентите с високо кръвно налягане са изложени на риск от развитие на предсърдно мъждене. Пациентите могат да имат сърцебиене, инсулт, замаяност, синкоп или дори внезапна сърдечна смърт в резултат на аномалии в проводимостта.

Историята трябва да се съсредоточи върху тежестта, продължителността и текущата терапия на хипертонията. Хипертонията е основен рисков фактор за развитието на различни сърдечно-съдови заболявания, включително коронарна артериална болест, застойна сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, мозъчно-съдова болест, периферна артериална болест, аневризма на аортата и хронично бъбречно заболяване. Други важни модифицируеми сърдечно-съдови рискови фактори, като хиперлипидемия, диабет, консумация на алкохол, тютюнопушене, употреба на наркотици и други съпътстващи заболявания като хронично бъбречно заболяване или белодробно заболяване, трябва да бъдат оценени при пациенти.

Диабетът е доста широко разпространен в тази група пациенти и служи като сърдечно-съдов аналог за развитието на сърдечно-съдови заболявания или хронично бъбречно заболяване. Гликемичният контрол може да се определи чрез хемоглобин А1С. Сънната апнея, някои лекарства, цигарите, затлъстяването и употребата на алкохол влошават хипертонията и, ако не се лекуват, могат да се развият до резистентна на лечение хипертония.

Преждевременната сърдечно-съдова смъртност, внезапната сърдечна смърт, клапното заболяване, метаболитното заболяване, инсултът или сърдечната недостатъчност винаги трябва да се оценяват, като се използва подробна фамилна анамнеза.

Какво може да разкрие клиничният преглед?

Освен в случай на тежко сърдечно-съдово заболяване, физическият преглед обикновено се извършва редовно. S3 или S4 могат да бъдат открити по време на сърдечна аускултация. Анормален звук S4 показва твърди, хипертрофични вентрикули и е изключително специфичен за хипертонични сърдечни заболявания. Абнормният S3 предполага тънка, ексцентрична хипертрофия със систолна сърдечна недостатъчност.

Каротидни синини или намалени периферни импулси могат да се появят при пациенти с риск от атеросклеротично заболяване. Трябва да се вземат двустранни показания на кръвното налягане, особено при лица с остро симптоматично заболяване, за да се изключи аортна дисекация. Всяко посещение трябва да включва проверка на кръвното налягане и се препоръчва амбулаторно домашно проследяване на кръвното налягане.

Офталмологичният преглед често се пренебрегва в клиничната практика, въпреки факта, че може да даде информация за количеството и продължителността на хипертонията. Офталмологичното изследване трябва да търси AV стесняване или убождане, петна от памучна вата, ексудат и кръвоизлив и папиледем. Класификацията на Кийт-Вагенер-Баркър обикновено се използва за класифициране на хипертонична ретинопатия:

• Степен 1: Лека непролиферативна ретинопатия: леко стесняване или тортуозност на артериолите на ретината, което показва лека, асимптоматична хипертония.
• Степен 2: Умерена непролиферативна ретинопатия: определено стесняване или свиване с AV nicking или склероза, което често показва по-висока, но вероятно асимптоматична хронична хипертония.
• Степен 3:  Тежка непролиферативна ретинопатия: показва кръвоизлив и ексудативи, петна от памучна вата - кръвното налягане често е значително повишено и симптоматично, но увреждането на крайните органи е минимално и обикновено обратимо.
• Степен 4: Тежка пролиферативна ретинопатия: освен това показва папиледем и оток на ретината - кръвното налягане е постоянно повишено и пациентите ще се представят със симптоми като главоболие, зрителни нарушения, неразположение или диспнея; Тези пациенти се нуждаят от спешна оценка и внимателно проследяване, тъй като имат значителна сърдечно-съдова смъртност.

Диагностика на хипертонична болест на сърцето

Работата за хипертонична болест на сърцето трябва да се съсредоточи върху проверката за вероятно увреждане на крайните органи, оценката за други сърдечно-съдови рискови фактори и оценката за възможни вторични причини за хипертония, ако клиничните симптоми или физическият преглед го предполагат. 

Пациентите трябва да бъдат оценени за наличие на бъбречно заболяване, диабет и гликемичен контрол, хиперлипидемия, белодробна болест и други съпътстващи заболявания, включително изходен креатинин. Пациентите със затлъстяване от мъжки пол са изложени на повишен риск от сънна апнея и трябва да бъдат тествани със STOP-BANG и да бъдат насочени за изследване на сънна апнея, ако е необходимо. За да се измери сърдечно-съдовият риск и да се установи необходимото количество интервенция, всички пациенти трябва да бъдат оценени с помощта на 10-годишен калкулатор на сърдечно-съдовия риск.

• ЕКГ е препоръката за първоначална оценка на хипертонично сърдечно заболяване - може да демонстрира камерна хипертрофия, отклонение на лявата ос или аномалии в проводимостта, ЕКГ имат висока специфичност (75 до 95%), но ниска чувствителност (25 до 61%) за откриване на сърдечно-съдови заболявания
• Основен метаболитен панел - натрий, калий, калций, урея азот в кръвта, креатинин
• Липиден панел
• ТГС
• Изследване на урината с оглед проверка на съотношението на протеиновия албумин в урината
• TSH, особено в условията на предсърдно мъждене

Ехокардиографията не е показана за редовна оценка на хипертонията, тъй като наличието на LVH не променя терапията. Ехокардиографията трябва да се изследва при пациенти с признаци на сърдечна недостатъчност, при малки деца на възраст под 18 години и при лица с хронична, неконтролирана хипертония.

Лечение на хипертонична болест на сърцето

Американската кардиологична асоциация / Американската сърдечна асоциация преразгледа предишните препоръки на JNC8 и публикува актуализирани насоки за 2017 г., класифицирайки кръвното налягане в една от четирите категории: нормална, повишена, хипертония в етап 1 или хипертония етап 2.

• Нормалното кръвно налягане се определя като кръвно налягане като систолично кръвно налягане под 120 mm Hg и диастолично налягане по-малко от 80mm Hg.
• Повишеното кръвно налягане възниква, когато систоличното налягане варира от 120-129mmHg с диастолично налягане по-малко от 80mm Hg.
• Етап 1 хипертония се определя като систолично налягане варира от 130-139mmHg или диастолично кръвно налягане между 80-89mmHg.
• Етап 2 Хипертонията има систолично кръвно налягане по-голямо от 140mmHg или диастолично кръвно налягане от 90mmHg или по-високо.

Лечението на хипертония включва използването на антихипертензивни лекарства:

• Тиазидните диуретици особено хлорталидон са първата линия за хипертония - диуретиците са необходими за пациенти с резистентно хипертонично заболяване.
• Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим / ангиотензин рецепторните блокери са първата линия за хипертония, особено при пациенти с диабет или хронично бъбречно заболяване.
• Блокерите на калциевите канали са първата линия за хипертония.
• Бета-блокерите понастоящем не са препоръка за употреба при изолирана хипертония - те са първа линия за употреба при сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцето, предсърдно мъждене.
• Вазодилататорите като хидралазин не са първа линия и трябва да се добавят само когато е необходимо трето или четвърто лекарство за трудна за контролиране хипертония или когато съществуват противопоказания за лекарства от първа линия.

За оптимално лечение обикновено са необходими две или повече антихипертензивни средства, особено при хора с хипертония в стадий 2. Пациентите с хипертония в стадий 2 трябва да започнат с две антихипертензивни средства и да бъдат прегледани след тридесет дни, за да се види дали реагират на лекарства. Не се препоръчва да приемате две лекарства от един и същи клас едновременно, като ACEI и ARB. Сърдечната недостатъчност трябва да се лекува в съответствие с целенасочената медицинска терапия.

Какъв е резултатът от хипертонична болест на сърцето?

Хипертоничната болест на сърцето е хронично, прогресивно заболяване, което увеличава риска от сърдечно-съдова смъртност драстично. Хипертонията е основен рисков фактор за развитието на различни сърдечно-съдови заболявания, включително коронарна артериална болест, застойна сърдечна недостатъчност, предсърдно мъждене, мозъчно-съдова болест, периферна артериална болест, аневризма на аортата и хронично бъбречно заболяване.

Общата прогноза за хипертонична болест на сърцето е разнообразна и варира в зависимост от редица обстоятелства, включително специфичните прояви на заболяването, наличието на съпътстващо сърдечно-съдово заболяване или рискови фактори и други коморбидни нарушения. Сърдечно-съдовите калкулатори на риска са достъпни и хората трябва да бъдат класифицирани като висок или нисък риск за сърдечно-съдови събития. Специфични форми на HHD, като сърдечна недостатъчност или предсърдно мъждене, са свързани със значително повишен риск от сърдечно-съдова смърт.

Пациентите с диастолна сърдечна недостатъчност имат същия риск и заболеваемост като тези с ниска сърдечна недостатъчност на изтласкване, с 6-месечна смъртност до 16%.

Усложнения на хипертонична болест на сърцето

Хипертоничното сърдечно заболяване е усложнение, свързано със сърдечно-съдовите проблеми, свързани с персистираща хипертония. Хипертонията е най-честият модифицируем рисков фактор за ранно сърдечно-съдово заболяване и сърдечно-съдова смърт и се нуждае от непрекъснато наблюдение, за да открие проблеми и да забави прогресията им.

Продължителната хипертония увеличава левокамерната хипертрофия, което води до сърдечна недостатъчност (както систолна, така и диастолна). Ексцентричната хипертрофия води до повишаване на нуждата от кислород в миокарда, което може да доведе до симптоми на стенокардия или исхемия. Мускулната хипертрофия може да промени пътищата на проводимост, което води до предсърдно мъждене и исхемичен инсулт.

Острите промени в кръвното налягане могат да предразположат хората към интрацеребрален кръвоизлив или ретинопатия. Продължителната хипертония е най-честият рисков фактор за развитие на сърдечни заболявания, които включват атеросклеротична болест, сърдечна недостатъчност, клапна болест, предсърдно мъждене и мозъчно-съдова болест, хронично бъбречно заболяване, заболяване на ретината и метаболитни заболявания. Устойчивата хипертония е отговорна за повече от половината от всички инсулти и исхемична болест на сърцето.

Как могат да бъдат предотвратени хипертоничните сърдечни заболявания?

Хората с високо кръвно налягане може да не са наясно с болестта си, тъй като няма симптоми. Ранното откриване на високо кръвно налягане може да помогне за избягване на сърдечни заболявания, инсулт, проблеми със зрението и хронично бъбречно заболяване.

Промените в начина на живот, като диетично консултиране, насърчаване на намаляването на теглото и редовната аеробна активност, умереност на приема на алкохол и спиране на тютюнопушенето, могат да сведат до минимум риска от сърдечно-съдови заболявания и смъртност. Контролирането на хипертонията и намаляването на риска от сърдечно-съдови заболявания също може да наложи лекарствена терапия, както и управлението на сърдечната недостатъчност или контролирането на сърдечните аритмии. 

Пациентите с хипертонично сърдечно заболяване трябва да избягват употребата на нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), потискащи кашлицата и деконгестанти, съдържащи симпатикомиметици, освен ако не е указано друго от техния лекар, тъй като те могат да влошат хипертонията и сърдечната недостатъчност.

Според JNC 7, целите на BP трябва да бъдат както следва:

• По-малко от 140/90mm Hg при пациенти с неусложнена хипертония.
• По-малко от 130/85mm Hg при пациенти с диабет и тези с бъбречно заболяване с по-малко от 1g / 24-часова протеинурия.
• По-малко от 125/75mm Hg при пациенти с бъбречно заболяване и повече от 1 g/24-часова протеинурия.

Извод

Хипертоничното сърдечно заболяване се отнася до група проблеми с високото кръвно налягане, които увреждат сърцето. Когато в смъртния акт е посочена или предложена причинно-следствена връзка между сърдечното заболяване и хипертонията, терминът обхваща сърдечна недостатъчност и други сърдечни последици от хипертонията. През 2013 г. хипертоничната болест на сърцето е убила общо 1,07 милиона души.

Хипертоничната болест на сърцето се характеризира с физически промени, както и с променена физиология на сърдечния мускул, коронарните артерии и големите съдове. Левокамерната хипертрофия е най-мощният сърдечно-съдов рисков фактор, както и отговор на целевия орган за увеличаване на последващото натоварване. Хипертрофичната регресия намалява заболеваемостта и смъртта.

Сърдечна недостатъчност може да възникне при липса на намаляване на контрактилитета на миокарда. Исхемичната болест на сърцето се развива, когато няма епикардна коронарна болест. Съществува връзка между размера на лявото предсърдие и предсърдното мъждене. Хипертоничните индивиди са по-склонни да получат потенциално фатални камерни аритмии и рязка сърдечна смърт. 

Връзката между размера на корена на аортата и кръвното налягане е по-слаба от предвиденото; Връзката между аортната дисекация и кръвното налягане обаче е по-голяма. Преживяемостта ще се подобри с внимателно проследяване и лечение на левокамерна хипертрофия, сърдечна недостатъчност, исхемична болест на сърцето и предсърдно мъждене.