Исхемична болест на сърцето

Грижа за исхемична болест на сърцето Болници

‌
‌
‌
‌

Преглед

Исхемичната болест на сърцето е динамичен процес, характеризиращ се с атеросклероза на коронарните артерии или функционални промени в коронарната циркулация, които могат да бъдат решени чрез промени в начина на живот, фармацевтични лечения и реваскуларизация. Заболяването може да бъде стабилизирано или регресирано в резултат на такава терапия. Клиничните прояви на исхемична болест на сърцето сега се класифицират като остър коронарен синдром или хроничен коронарен синдром, като се използва нова номенклатура.

Намаляването на честотата на обструктивна коронарна артериална болест в симптоматична популация води до намалена вероятност за предварително тестване и клинична вероятност от заболяване, което влияе върху диагностичната работа. Неинвазивното функционално или анатомично изобразяване за миокардна исхемия е показано като първоначален тест за откриване на коронарна артериална болест при симптоматични индивиди, когато клиничният преглед сам по себе си не може да изключи обструктивно заболяване.

Какво представлява исхемичната болест на сърцето?

Исхемията се описва като недостатъчно кръвоснабдяване (циркулация) на определена област в резултат на запушване на кръвоносните съдове, захранващи района. Исхемичният показва, че даден орган (например сърцето) не получава достатъчно кръв и кислород. Исхемичната болест на сърцето, известна още като коронарна болест на сърцето (CHD) или коронарна артериална болест, се отнася до сърдечни затруднения, причинени от стеснени коронарни артерии, които захранват сърдечния мускул с кръв. Въпреки че стесняването може да бъде причинено от кръвен съсирек или свиване на кръвната артерия, то най-често се причинява от образуване на плаки, което е известно като атеросклероза.

Когато кръвоснабдяването на сърдечния мускул е напълно прекъснато, клетките на сърдечния мускул умират, което води до сърдечен удар, известен също като инфаркт на миокарда (MI). По-голямата част от хората с ранна (по-малко от 50% свиване) ИБС нямат симптоми или ограничения на кръвния поток. Въпреки това, симптомите могат да се развият с напредването на атеросклерозата, особено ако не се лекуват. Те са особено склонни да се развият по време на физическа активност или психически стрес, когато нуждата от кислород, транспортиран от кръвта, се увеличава.

Ангина пекторис е дискомфортът, който се усеща, когато сърдечният мускул не получава достатъчно кислород. Това е клинично състояние, характеризиращо се с болка в гърдите, челюстта, рамото, гърба или ръката, която се увеличава от активност или психически стрес и бързо се облекчава от почивка или чрез приемане на нитроглицерин. Ангина най-често се наблюдава при пациенти с ИБС, въпреки че може да се появи и при хора с клапна болест, хипертрофична кардиомиопатия и неконтролирана хипертония. Пациентите с нормални коронарни артерии понякога могат да имат стенокардия поради коронарен спазъм или ендотелна дисфункция.

Ангина

Методът за класификация на Канадското сърдечно-съдово общество (CCS) се използва за класифициране на ангина или ангинален аналог (напр. диспнея при усилие) въз основа на описание на степента на активност, която предизвиква симптомите.

Ангина в клас I се описва като ангина, която се развива по време на тежки, бързи или продължителни усилия на работното място или отдих, но не и по време на нормална физическа активност. Цепене на дърва, изкачване на хълмове, колоездене, аеробен балет, бални (бързи) или квадратни танци, бягане на 10-минутна миля, скачане на въже, пързаляне, ски, игра на тенис или скуош и ходене с 5 мили в час са всички дейности от клас I.

Ангина от клас II се определя като ангина, която леко ограничава обикновената дейност, като ходене или бързо изкачване на стълби, ходене или изкачване на стълби нагоре, ходене или изкачване на стълби след хранене; на студ или вятър; под емоционален стрес; само през първите няколко часа след събуждането; или ходене на повече от две пресечки по равен терен и изкачване на повече от едно стълби с нормално темпо и при нормални условия.

Ходенето на една или две пресечки по равен терен, изкачването на едно стълбище в нормални условия и с нормално темпо, свиренето на музикален инструмент, завършването на домашни задължения, градинарството, прахосмукачката, разходката на куче или изхвърлянето на боклука са примери за ограничения на физическата активност от клас III.

Клас IV се отличава с невъзможност за участие в каквато и да е физическа активност без дискомфорт; Ангиналните симптоми могат да присъстват дори при почивка. Около 3 до 4 милиона американци могат да страдат от тиха исхемия, често известна като исхемия без дискомфорт или сърдечен удар без предупреждение. Хората, страдащи от ангина, също могат да имат неоткрити периоди на тиха исхемия. Хората, които са имали сърдечен удар или имат диабет, също са изложени на риск от развитие на тиха исхемия.

Епидемиология

Годишната честота на МИ се очаква да бъде 935 000, включително 610 000 нови и 325 000 повтарящи се инфаркти. Общото разпространение на ангина пекторис е 4,6%, като жените имат по-голямо възрастово коригирано разпространение от мъжете. Повече от половината от всички сърдечно-съдови събития при мъже и жени под 75-годишна възраст са причинени от ИБС. След 40-годишна възраст мъжете имат 49% шанс за получаване на ИБС, а жените имат 32% риск за цял живот.

Сърдечно-съдовите заболявания са основната причина за смъртност както при мъжете, така и при жените. През 2006 г. тя е отговорна за един от всеки шест смъртни случая в Съединените щати; Смъртността от ИБС е 425 425, докато смъртността от МИ е 141 462. На всеки 25 секунди един американец ще има коронарно събитие и всяка минута човек ще умира в резултат на коронарно събитие. На всеки 34 секунди един американец ще има МИ, а 15% ще умират в резултат на това.

Исхемична болест на сърцето причинява

Сърдечните заболявания, свързани с исхемия, са сложно състояние. Немодифицируемите и модифицируеми етиологични фактори могат да бъдат широко класифицирани. Полът, възрастта, семейната история и генетиката са примери за непроменящи се елементи. Тютюнопушенето, затлъстяването, нивата на холестерола и психосоциалните променливи са всички променящи се рискови фактори. По-бързият начин на живот в западния свят е накарал хората да ядат повече бързи храни и нездравословни ястия, което води до увеличаване на разпространението на исхемична болест на сърцето.

По-добрата първична медицинска помощ в средната и горната социално-икономическа класа в Съединените щати е преместила появата на по-късно в живота. Тютюнопушенето все още е водеща причина за сърдечно-съдови заболявания. Честотата на пушене сред възрастните в Съединените щати е определена на 15,5% през 2016 г.

Мъжкият пол е склонен да бъде по-податлив от женския. Хиперхолестеролемията все още е значителен модифицируем рисков фактор за коронарна артериална болест. Повишените липопротеини с ниска плътност (LDL) увеличават риска от CAD, докато повишените липопротеини с висока плътност (HDL) намаляват риска от CAD.

Патофизиологията

Образуването на атеросклеротична плака е отличителен белег на патогенезата на исхемичната болест на сърцето. Плаката е натрупване на мастно вещество, което стеснява лумена на артериите и възпрепятства притока на кръв. Създаването на "мастна жилка" е първата фаза в процеса. Образуването на мастна ивица се причинява от субендотелното отлагане на натоварени с липиди макрофаги, често известни като пенообразуващи клетки. Когато възникне съдова обида, интимният слой се разкъсва и моноцитите се преместват в субендотелната област, където се диференцират в макрофаги.

Тези макрофаги абсорбират окислени липопротеинови частици с ниска плътност (LDL), което води до образуването на пяна клетки. Т-клетките се активират, а цитокините се освобождават само за да помогнат в патогенния процес. Освободените растежни фактори активират гладките мускули, които улавят окислени LDL частици и колаген и ги депозират заедно с активираните макрофаги, увеличавайки броя на клетките от пяна. В резултат на тази процедура се образува субендотелна плака.

Ако ендотелът не бъде допълнително увреден, тази плака може да се разшири по размер или да стане стабилна с течение на времето. Ако лезията стане стабилна, ще се развие влакнесто покритие и лезията ще се калцира с течение на времето. С течение на времето лезията може да стане хемодинамично достатъчно съществена, така че не достатъчно кръв да достигне сърдечната тъкан по време на повишено търсене, което води до симптоми на ангина.

В покой обаче симптомите ще отшумят, тъй като нуждата от кислород намалява. Лезията трябва да бъде най-малко 90% стенозирана, за да предизвика ангина в покой. Някои плаки могат да се счупят, излагайки тъканния фактор и водейки до тромбоза. В зависимост от тежестта на обидата, тази тромбоза може да доведе до междинна сума или пълно запушване на лумена и развитие на остър коронарен синдром (ACS) под формата на нестабилна стенокардия, NSTEMI или STEMI.

Класификацията на исхемичната болест на сърцето обикновено се извършва както по:

Стабилна исхемична болест на сърцето (SIHD)
Остър коронарен синдром (ACS)

ST-елевация MI (STEMI)
Не-ST елевация MI (NSTEMI)
Нестабилна стенокардия

Симптоми на исхемична болест на сърцето

Преди да продължите с допълнителна работа, е от решаващо значение да получите задълбочена история и физически преглед. Коронарната артериална болест може да се прояви като стабилна исхемична болест на сърцето (SIHD) или остър коронарен синдром (ACS) (ACS). Ако не се лекува, това може да доведе до застойна сърдечна недостатъчност (CHF). Пациентите трябва да бъдат разпитвани относно дискомфорта в гърдите, връзката му с физическото натоварване и болката, излъчваща се в челюстта, шията, лявата ръка или гърба.

Диспнея трябва да се изследва както в покой, така и по време на тренировка. Попитайте за синкоп, сърцебиене, тахипнея, оток на долните крайници, ортопнея и способност за упражнения. Трябва да се събере фамилна анамнеза за исхемична болест на сърцето, както и диетично, тютюнопушене и начин на живот.

Инспекцията, палпацията и аускултацията трябва да бъдат част от физическия преглед. Остър дистрес, раздуване на югуларната венозна жлеза и периферен оток трябва да се търсят. Когато палпиратствате, потърсете течни тръпки и въздишки. Ако има периферен оток, степента му трябва да бъде оценена. Трябва да се измери раздуването на югуларната вена. Сърцето трябва да бъде аускултирано и на четирите места, а белите дробове също трябва да бъдат аускултирани, със специален акцент върху по-ниските зони.

Грижа за исхемична болест на сърцето Болници

‌
‌
‌
‌

Диагноза

За да споменем няколко, основните модалности за оценка на коронарната артериална болест включват ЕКГ, Echo, CXR, стрес тест, сърдечна катетеризация и кръвни тестове. Тези прегледи се извършват въз основа на обстоятелствата, при които се появяват пациентите. По-долу са дадени подробности за многото диагностични методи, които имаме за оценка на коронарната артериална болест:

Електрокардиограма (ЕКГ)

Електрокардиограмата (ЕКГ) е прост, но изключително полезен тест при диагностицирането на коронарна артериална болест. Той открива електрическа активност в системата за сърдечна проводимост, използвайки десет проводника, поставени до кожата на определени места. Тя обяснява физиологията, както и архитектурата на сърцето.

Обикновено съдържа 12 олово на хартията, която се отпечатва след теста, и всяко олово съответства на отделно място на сърцето. Скоростта, ритъмът и оста на сърцето са важни неща, които трябва да търсите на ЕКГ. След това могат да се получат данни за остри и хронични патологични процеси. Аномалии на ST-сегмента и Т-вълната могат да се наблюдават при остър коронарен синдром.

Също така е възможно да се наблюдава дали ACS се е развил в аритмии. При хронични ситуации ЕКГ може да разкрие отклонение на оста, блокиране на клона на снопа и камерна хипертрофия. ЕКГ също е евтин, лесно достъпен метод за тестване, който не зависи от потребителя.

Ехокардиография

Ехокардиографията е вид сърдечна ултрасонография. Това е неинвазивен начин за тестване, който се използва както в остри и хронични ситуации, така и в стационарни и амбулаторни условия. Тя може да разкрие информация за движението на стената, клапната регургитация и стеноза, инфекциозни или автоимунни заболявания и диаметри на камерата при остри обстоятелства.

Може да се използва и за диагностициране на остри белодробни заболявания като белодробна емболия. Оценява се и перикардната кухина. Може да се направи при хронични ситуации, за да се види същата информация, посочена по-горе, както и отговор на терапията. Използва се и като част от стрес тестове в амбулаторна среда. В допълнение към диагностиката, тя има терапевтична цел; Например, перикардиоцентезата може да се извърши с игла, ръководена от ехокардиография. Този тест е зависим от потребителя и може да бъде по-скъп от ЕКГ.

Стрес тест

Стрес тестът е неинвазивен метод за оценка на коронарната артериална болест. Когато се чете в подходяща ситуация, е полезно да се постанови или изключи сърдечно заболяване в случай на съмнение за стенокардия или стенокардия. Сърцето е изкуствено стресирано по време на теста и ако пациентът има специфични анормални аномалии на ЕКГ в ST сегменти или симптоми на стенокардия, тестът се прекратява и коронарната артериална болест се потвърждава.

Рентгенография на гръдния кош

Рентгенографията на гръдния кош е важна част от първата оценка на сърдечните заболявания. Типичните са стоящите задно-предни (PA) и левите странични изображения с декубитус. Понякога се придобива предно-задна (AP) проекция, особено в стационарни условия с пациента; въпреки това интерпретацията на филмите на АП е силно ограничена. Правилното анализиране на изгледите на PA и AP дава важна и рентабилна информация за сърцето, белите дробове и васкулатурата. Тълкуването трябва да се извършва стъпка по стъпка, за да се избегне пренебрегването на жизненоважна информация.

Кръвна работа

Кръвните тестове помагат при поставянето на диагноза и оценката на терапевтичните отговори. В спешни случаи често се извършват сърдечни ензими и В-тип натриуретични пептиди в допълнение към пълната кръвна картина и метаболитните панели. BNP предлага информация за претоварване с кардиогенен обем, но има граници.

Тя може да бъде преувеличена при бъбречни заболявания и преувеличена при затлъстяване. Сърдечните ензими като CK и тропонин могат да открият остро исхемично събитие. При хронични състояния липидният панел може да даде ценна прогностична информация. С-реактивният протеин (CRP) и скоростта на утаяване на еритроцитите (ESR) могат да се използват за диагностициране на заболявания като остър перикардит.

Чернодробните функционални тестове (LFT) могат да се използват за скрининг за инфилтративен процес, който може да увреди едновременно черния дроб и сърцето, като хемохроматоза. Чернодробните тестове се използват и за изследване на повишено дясно сърдечно налягане, особено при хронични случаи.

Сърдечна катетеризация

Сърдечната катетеризация е златен стандарт и най-надежден метод за оценка на исхемична коронарна болест на сърцето. Това обаче е натрапчиво лечение с потенциални рискове. Техниката не е подходяща за всички. Пациентите с междинна вероятност за CAD обикновено са най-добрите кандидати за него в настройки, които не са ACS.

Всички пациенти със STEMI и избрани пациенти с NSTEMI получават спешна сърдечна катетеризация в ситуацията на ACS. Тази техника се извършва в лаборатория за сърдечна катетеризация, изисква компетентност и се извършва при лека седация. Техниката включва контрастно излагане, което може да доведе до тежки алергични реакции и бъбречно увреждане.

Исхемична болест на сърцето лечение

Коронарната артериална болест може да се прояви като стабилна исхемична болест на сърцето (SIHD) или остър коронарен синдром (ACS) (ACS). Първият се появява в хронична ситуация, докато вторият се появява в остра обстановка. Лечението се определя от вида на заболяването. Ще разгледаме управлението на всеки подтип поотделно:

Стабилна исхемична болест на сърцето

Най-честият симптом на стабилна исхемична болест на сърцето е стабилната стенокардия. Стабилната стенокардия се определя като субстернален дискомфорт в гърдите или натиск, който се увеличава с усилие или психически стрес и се облекчава от почивка или нитроглицерин и продължава най-малко два месеца. Жизненоважно е да се разбере, че конвенционалните ангинални симптоми може да липсват и че могат да се проявят по различен начин при атипични симптоми и диспнея при усилие в определени демографски групи като жени, възрастни хора и диабетици.

За лечение на SIHD се използват нефармакологични и фармакологични терапии. Спирането на тютюнопушенето, редовните упражнения, загубата на тегло, добрият контрол на диабета и хипертонията и балансираната диета са примери за промени в начина на живот. Кардиопротективните и антиангиналните лекарства са примери за фармакологично лечение.

Всеки пациент трябва да получи комбинация от ниски дози аспирин, бета-блокери, при необходимост нитроглицерин и статин с умерена до висока интензивност. Ако това не управлява симптомите, бета-блокерните лекарства трябва да се увеличат до сърдечна честота от 55-60 и трябва да се изследва добавянето на блокери на калциевите канали и дългодействащи нитрати.

За облекчаване на рефрактерните ангинални симптоми може да се добави ранолазин. Ако максималното лечение не успее да облекчи стенокардия, трябва да се извърши сърдечна катетеризация, за да се види коронарната архитектура, и трябва да се направи избор за перкутанна коронарна интервенция (PCI) или коронарен артериален байпас (CABG) в зависимост от профила на пациента.

Остър коронарен синдром

Острият коронарен синдром се характеризира с внезапно начало на субстернален дискомфорт в гърдите или натиск, който обикновено излъчва към шията и лявата ръка и често е придружен от диспнея, сърцебиене, дезориентация, синкоп, сърдечен арест или нова застойна сърдечна недостатъчност. За всички пациенти с ОКС се изисква бърза ЕКГ, за да се оцени за STEMI, и често се извършва предболнично от екип за спешна медицинска помощ.

STEMI се идентифицира чрез наличието на 1 mm ST елевация в съседни крайници или прекордни проводници (с изключение на V2 и V3). За да бъдат диагностицирани със STEMI при V2 и V3, мъжете трябва да имат 2 mm повишение, а жените трябва да имат 1,5 mm повишение.

Високите дози статини и бета-блокери също трябва да започнат възможно най-скоро. Въз основа на характеристиките на пациента трябва да се започнат инхибитори на P2Y12 (прасугрел, тикагрелор или прасугрел). Пациентите с NSTE ACS трябва да бъдат лекувани с антикоагуланти като хепарин или еноксапарин. При пациенти с междинни до високи стойности на TIMI (>2) се препоръчва ранно инвазивно лечение в рамките на 24 часа за NSTEMI.

Редовните посещения при кардиолози и семейни лекари са от съществено значение за дългосрочната грижа за коронарната артериална болест. Придържането към лекарствата и промените в начина на живот са от решаващо значение.

Диференциална диагноза

Поради близостта на сърцето до околните органи като белите дробове, стомаха, големите вени и мускулно-скелетните органи, коронарната артериална болест има голямо разнообразие от диференциални диагнози. Острата ангинална болка в гърдите може да бъде сбъркана с остър перикардит, миокардит, стенокардия, перикарден излив, остър бронхит, пневмония, плеврит, плеврален излив, аортна дисекация, ГЕРБ, пептична язвена болест, аномалии в подвижността на хранопровода и костохондрит.

Стабилната исхемична болест на сърцето също може да бъде сбъркана с ГЕРБ, пептична язвена болест, костохондрит и плеврит. За да се стесни диференциалната диагноза и да се постигне подходяща диагноза, внимателно трябва да се извърши анамнеза, физикален преглед и диагностични изследвания.

Прогноза

Прогнозата на заболяването се определя от редица променливи, някои от които могат да бъдат променени, докато други не могат. Някои от определящите фактори са възрастта на пациента, полът, семейната история и генетиката, етническата принадлежност, навиците за хранене и тютюнопушене, спазването на лекарствата, достъпът до здравни грижи и финансовото състояние и броят на засегнатите артерии. Захарен диабет, хипертония, дислипидемия и хронично бъбречно заболяване са коморбидни заболявания, които влияят върху общия резултат.

Усложнения

Най-честите усложнения, свързани с коронарна артериална болест, са аритмии, остър коронарен синдром, застойна сърдечна недостатъчност, митрална регургитация, разкъсване на вентрикуларната свободна стена, перикардит, развитие на аневризма и стенописни тромби.

Исхемична болест на сърцето при деца

Исхемичната болест на сърцето при деца често се причинява от анатомични дефекти на проксималните коронарни артерии, коронарни фистули, болест на Kawasaki или увреждане на коронарната артерия по време на сърдечна операция. Исхемията може да бъде диагностицирана при деца, използващи стрес или ехокардиография в покой, тестове за радионуклидна перфузия или сърдечен магнитен резонанс, но не се изискват две аномалии в два региона. Лечението на исхемия може да включва хирургични или сърдечни интервенционални процедури.

Грижа за исхемична болест на сърцето Болници

‌
‌
‌
‌

Извод

Исхемичната болест на сърцето (ИБС) е едно от най-сериозните сърдечни състояния, характеризиращо се с липса на приток на кислород към миокардните клетки.

Исхемията на сърцето се причинява от смесица от променливи и непроменими причини. При всяко рутинно назначаване лекарите за първична медицинска помощ трябва да се съсредоточат върху модифицируема модификация на рисковия фактор. Контролирането на диабета, хипертонията и нивата на холестерола, както и отказването от тютюнопушенето, отслабването и упражненията могат да окажат значително въздействие. Тъй като това е световен проблем за общественото здраве, трябва да се генерира по-голяма осведоменост в училищните програми и различните медии.