Коронарен артериален байпас (CABG)

Преглед

CABG е значителна хирургична процедура, при която атероматозните обструкции в коронарните артерии на пациента се заобикалят с помощта на събрани венозни или артериални тръбопроводи. Байпасът възстановява притока на кръв към исхемичния миокард, възстановявайки функцията и жизнеспособността и облекчавайки ангиналните симптоми.

Почти 400 000 CABG операции се провеждат всяка година, което я прави най-редовно извършваната голяма хирургична операция; хирургичните тенденции обаче са се променили, тъй като алтернативният избор като медицинска терапия и перкутанна коронарна интервенция (PCI) са станали по-популярни.

 

CABG хирургия

Байпасът на коронарната артерия (CABG) е процедура, използвана за подобряване на качеството на живот и свеждане до минимум на свързаната със сърцето смъртност при лица с коронарна артериална болест (CAD). CAD е най-голямата причина за смърт в Съединените щати и индустриализирания свят, засягайки 16,5 милиона възрастни в САЩ (на възраст 20 години) всяка година.

Той е отговорен за 530 989 смъртни случая в Съединените щати всяка година, а дългосрочните последици от CAD, включително като левокамерна дисфункция и сърдечна недостатъчност, се очаква да засегнат близо 8 милиона души на възраст над 18 години до 2030 г.

CABG хирургията е извършена за първи път през 60-те години на миналия век с цел осигуряване на симптоматично облекчаване, подобрено качество на живот и подобрена продължителност на живота на пациентите с CAD. В сравнение с медицинското лечение, CABG увеличава процента на преживяемост при лица с многосъдова болест и напуска основното заболяване до 70-те години на миналия век.

Новата парадигма за лечение на CAD изисква подход на сърдечния екип, при който кардиологът и сърдечният хирург оценяват коронарната ангиография заедно и осигуряват на пациента най-добрата налична алтернатива за коронарна реваскуларизация, независимо дали става дума за имплантиране на перкутанен коронарен стент или CABG. В момента средният пациент с CABG е по-възрастен, имал е предишна перкутанна коронарна интервенция (PCI) и има много повече съпътстващи заболявания.

Въпреки тези рискове, CABG остава една от най-важните хирургични операции в историята на съвременната медицина, като вероятно е спасила повече животи и е предложила по-значително симптоматично облекчение от всяка друга голяма операция. Новите минимално инвазивни подходи, пробивите в управлението на анестезията и интензивното отделение (ICU) и технологичният напредък изтласкват границите на тази операция до нови висоти.

Като цяло, има два вида CABG хирургични процедури: на помпа и извън помпата, с разлика е, че на помпа CABG използва кардиопулмонален байпас верига и спряно сърце за работа. Лявата вътрешна млечна артерия (LIMA) и сафенозните венозни присадки (SVG) от долните крайници обикновено се използват като байпасни присадки.

Дясната вътрешна млечна артерия (RIMA), радиалната артерия и гастроепиплоичната артерия са някои от другите канали, които могат да бъдат трансплантирани. Видът и позицията на присадките се определят от анатомията на пациента и местоположението на блокираните артерии. LIMA обикновено се присажда към лявата предна низходяща (LAD) артерия, докато другите канали се използват за достъп до другите блокирани артерии.

 

Анатомия и физиология

Две основни коронарни артерии снабдяват миокарда на сърцето: лявата главна коронарна артерия и дясната коронарна артерия (RCA). Лявата главна коронарна артерия обикновено е къса част, която се разделя на левия преден низходящ (LAD) и circumflex артерии. LAD се разделя на диагонални клони, докато circumflex артерията се разделя на тъпи маргинални клони. RCA се разделя на два клона: задната низходяща артерия (PDA) и маргиналните клонове.

В зависимост от това коя артерия доставя междукамерната преграда и PDA, коронарната циркулация може да бъде категоризирана в ляво-доминираща, дясно-доминираща и съвместно доминираща система. Circumflex артерията доставя PDA в ляво-доминираща система, докато RCA доставя PDA в дясно-доминираща система. С ко-доминантно съдово снабдяване, PDA се захранва едновременно от RCA и circumflex артериите.

Запушванията в някоя от коронарните артерии водят до съответен дефицит на миокардна перфузия, исхемия и ако не се лекуват, могат да доведат до постоянен инфаркт или увреждане на сърцето.

 

Историческа информация 

През 1912 г. Алексис Карел е удостоен с Нобелова награда за физиология и медицина за работата си. Познанията му за връзката между ангина пекторис и стенозата на коронарната артерия му позволяват да анастомоза сегмент на каротидна артерия от низходящата гръдна аорта до лявата коронарна артерия в кучешки модел.

Артър Вайнберг, забележителен канадски хирург, трансплантира лявата вътрешна гръдна (млечна) артерия директно в миокарда на предната лява камера при пациенти с тежка ангина пекторалис в края на 40-те години. Изненадващо, няколко души са имали значително намаляване на симптомите в резултат на тази операция.

Сабистън провежда първата планирана процедура за байпас на сафенозна вена за коронарна реваскуларизация в университета Дюк през 1962 година. Колесов използва лявата вътрешна гръдна (млечна) артерия, за да заобиколи лявата предна низходяща артерия без кардиопулмонален байпас през 1964 г., а Карпентиер е пионер в използването на радиални артериални присадки като CABG канали през 1973 г.

CABG процъфтява като единствено лечение за CAD през 70-те и началото на 80-те години. Броят на извършените операции на CABG намалява с развитието, въвеждането и широкото приемане на перкутанно стентиране на коронарна артерия през 80-те и 90-те години. Няколко многоцентрови проучвания, сравняващи CABG с текущото лечение на стент, обаче ясно са установили предимствата на CABG, особено когато са включени специфични характеристики на пациента като диабет, многосъдова CAD и исхемична кардиомиопатия.

 

Показания за CABG

Когато има високостепенни запушвания в някоя от основните коронарни артерии и / или перкутанната коронарна интервенция (PCI) не е успяла да елиминира запушванията, често се препоръчва CABG. По-долу са дадени препоръките за клас 1 от насоките на ACCF/AHA от 2011 г.:

• Ляво основно заболяване по-голямо от 50%
• Коронарна артериална болест на три съда над 70% със или без проксимално LAD участие
• Заболяване на два съда: LAD плюс още една основна артерия
• Тежка стеноза от повече от 70% при пациент със значителни ангинални симптоми, въпреки максималното медикаментозно лечение
• При оцелял от внезапна сърдечна смърт с камерна тахикардия, свързана с исхемия, едно съдово заболяване е повече от 70%.

 

Други индикации за CABG включват следното:

• Инвалидизираща стенокардия (клас I)
• Исхемия, която персистира в контекста на миокарден инфаркт без елевация на ST сегмента (NSTEMI), който е рефрактерен на лекарствено лечение (клас I)
• Лоша левокамерна функция, но жизнеспособен, нефункциониращ миокард над анатомичния дефект, който може да бъде реваскуларизиран.
• Клинично тежка CAD със 70% или по-висока стеноза в един или повече съдове, както и рефрактерна стенокардия въпреки медикаментозното лечение и PCI
• Клинично тежка CAD от 70% или повече стеноза в 1 или повече съдове при оцелели от внезапен сърдечен арест, за който се смята, че е причинен от исхемична камерна аритмия
• Клинично тежка CAD с 50% или повече стеноза в 1 или повече съдове при пациенти, подложени на сърдечна операция по други причини (напр. Смяна на клапа или аортна хирургия)

CABG може да се извърши като спешно лечение в условията на МИ (STEMI) с елевация на ST-сегмента, ако перкутанната коронарна интервенция (PCI) не е била възможна или ако PCI е неуспешна и има продължителна болка и исхемия, засягащи голяма част от миокарда, въпреки лекарствената терапия.

 

Факторите, които увеличават ползата за преживяемостта на CABG, включват следното:

• Левокамерна фракция на изтласкване от 45% или по-малко
• Захарен диабет
• Исхемична митрална регургитация
• PCI недостатъчност, със или без остър MI (AMI)

 

Противопоказания

CABG не се препоръчва при асимптоматични лица, които са изложени на нисък риск от МИ или смърт. Пациентите, които ще се възползват малко от коронарната реваскуларизация, също са изключени.

Въпреки че старшата възраст не е противопоказание, към CABG трябва да се подхожда с повишено внимание при пациенти в старческа възраст, особено при тези на възраст над 85 години. Тези лица също са по-склонни да имат периоперативни проблеми след CABG. При пациенти с усложнена CAD, мултидисциплинарният подход на сърдечния екип, подчертаващ споделеното вземане на решения, е от решаващо значение, за да се осигури на пациента най-добрия шанс за успешен план за реваскуларизация.

 

Процедура CABG

В допълнение към коронарната ангиография, която откри коронарната артериална болест, пациентът ще изисква различни тестове, проведени в подготовка за операция. Ще се изискват лабораторни тестове като пълна кръвна картина (CBC), метаболитни панели, включително чернодробни функционални тестове, коагулационни панели и хемоглобин A1c. Може да са необходими и други тестове, включително като електрокардиограма (ЕКГ), ехокардиография, каротидна ултрасонография, рентгенография на гръдния кош и може би CT картографиране на гръдния кош или вената на долните крайници.

За да се избегнат аритмии като предсърдно мъждене, предоперативни лекарства като бета-блокери често се дават по време на периоперативния период. Преди това аспиринът се задържаше 5 до 7 дни преди операцията, но сега се препоръчва да започне или да продължи предоперативно.

Когато пациентът пристигне в болницата, ще бъде установен интравенозен достъп и ще бъдат изследвани неговите лекарства и предоперативни тестове. Косата ще бъде отстранена от местата на операцията, а на пациента ще бъде дадена баня с хлорхексидин.

 

Оборудване

Тази значителна хирургична операция изисква не само оборудването, необходимо за повечето други хирургични операции, но и няколко специализирани части от оборудването, като кардиопулмонален байпас с нагревател-охладител устройство за затопляне и охлаждане на кръвта. 

 

Персонал

Операцията се извършва от специализиран сърдечно-съдов хирургичен екип с богата подготовка и опит в грижата за тези комплексни пациенти. Екипът се състои от кардиоторакален хирург и техните асистенти, анестезиолози, медицински сестри, хирургични техници и перфузионисти

 

Оценка на риска

Разработват се рискови модели за прогнозиране на 30-дневната смъртност след изолиран CABG. Най-често използваните предиктори в сърдечната хирургия са системата Euroscore и Обществото на гръдните хирурзи (STS) 2008 Модел на риска от сърдечна хирургия. Възрастта, предишният МИ, PVD, бъбречната недостатъчност, хемодинамичният статус и EF са всички споделени фактори в тези два изключителни модела. Осем от най-важните фактори, включително възраст, хирургична острота, реоперативен статус, ниво на креатинин, диализа, шок, хронично белодробно заболяване и EF, обясняват 78% от вариациите в модела STS. 

 

Премедикация

Премедикацията се стреми да намали нуждите от кислород в миокарда чрез понижаване на сърдечната честота и системното артериално налягане, както и да увеличи притока на кръв на миокарда с помощта на вазодилататори. Следните лекарства трябва да се приемат до момента на операцията:

• Бета-блокери, блокери на калциевите канали и нитрати
• Аспирин

Прилаганите агенти са както следва:

• Temazepam веднага предоперативно
• Мидазолам, малка интравенозна (IV) доза в операционната зала преди поставяне на артериалната линия

Всеки пациент трябва да получи 2 единици кръв (за леки случаи) или 6 единици кръв, прясно замразена плазма и кръстосани тромбоцити (за сложни случаи). Транексамовата киселина (1-g болус преди хирургичен разрез, последвана от инфузия от 400 mg / час по време на операцията) може да се обмисли, за да се сведе до минимум следоперативният медиастинален кръвоизлив и необходимото количество кръвни продукти (т.е. червени кръвни клетки и прясно замразена плазма)

 

Анестезия

Сърдечната хирургия най-често се провежда под дълбока обща анестезия с ендотрахеална тръба. Следните два вида невроаксиална блокада се използват рядко като добавки:

• Интратекална опиоидна инфузия
• Гръдна епидурална анестезия (обикновено локална инфузия с ниска доза анестетик/опиоиди)

 

Похват

Процесът започва, след като пациентът е в операционната зала и е свързан със стандартни монитори. Преди да предизвика обща анестезия, анестезиологът може да вмъкне артериална линия, за да следи кръвното налягане на пациента инвазивно. След въвеждане на обща анестезия и интубация на пациента може да се постави централна линия за венозен достъп и катетър на белодробната артерия, последвана от поставяне на трансезофагеален ехокардиографски датчик.

Преди хирургичния разрез пациентът е стерилно подготвен и драпиран и се прилага тайм-аут. Хирургът извършва медиална стернотомия, за да се подготви за отстраняването на LIMA за използване като тръбопровод. Обучен асистент, обикновено асистент на лекар, първи асистент на медицинска сестра или друг хирург, използва отворени или видео-асистирани процедури за отстраняване на сафенозната вена от единия или двата крака едновременно.

След придобиването на адекватни тръбопроводи, хирургът предписва антикоагулация, най-често хепарин, която да се прилага в подготовка за кардиопулмонален байпас (CPB). Аортата и сърцето на пациента са централно канулирани и тръбите са свързани към кардиопулмоналната байпасна верига. След започване на CPB, сърцето се спира с висока калиева кардиоплегия, така че хирургът да може да анастомозира събраните канали към коронарните артерии, отдалечени от препятствията.

Като проводници за байпас на коронарната артерия могат да се използват артерии или вени (CABG). Ключова публикация от клиниката в Кливланд доказа предимствата на оцеляването при присаждане на лявата вътрешна гръдна (млечна) артерия към лявата предна низходяща коронарна артерия преди много години. Това все още е вярно; Всъщност, ако е възможно, двустранното вътрешно присаждане на гръдна (млечна) артерия предлага значителна полза за дългосрочната преживяемост. Сериозни доказателства показват, че използването на допълнителна артериална присадка, а не венозна присадка, е свързано с подобрени дългосрочни резултати.

По-голямата сафенозна вена и в редки случаи късата сафенозна вена са най-често използваните венозни присадки, докато вътрешната гръдна (млечна) артерия е най-често използваната трансплантация на артерия. Присадката на радиалната артерия е въведена отново в клиничната практика през 90-те години на миналия век и продължава да демонстрира висока степен на проходимост от 80% или повече след 10-годишно проследяване, особено ако целевата съдова стеноза е по-голяма от 90%.

Недостатъкът на присадките със сафенозни вени е, че тяхната проходимост намалява с времето: 10-20% са блокирани 1 година след операцията поради технически грешки, тромбоза и интимна хиперплазия. Други 1-2 процента от венозните присадки се запушват всяка година от 1 до 5 години след операцията, а други 4-5 процента се запушват всяка година от 6 до 10 години. Оклузията на венозната присадка, която се появява една или повече години след CABG, се причинява от атеросклероза на венозната присадка, която е придружена от развитие на неоинтимна хиперплазия.

Само 50-60% от присадките на сафенозни вени са патентни 10 години след операцията и само половината от тях са свободни от ангиографска атеросклероза. Пациентите трябва да приемат антитромбоцитни лекарства през целия живот, най-често под формата на дневна ниска доза (81 mg) аспирин, като част от правилната вторична профилактика.

Вътрешните гръдни (млечни) артериални присадки, за разлика от присадките на сафенозните вени, поддържат проходимост през цялото време. Повече от 90% от вътрешните гръдни (млечни) артериални присадки все още са патентни след 10 години. Когато лявата предна коронарна артерия е заобиколена, лявата вътрешна гръдна (млечна) артерия трябва да се използва като тръбопровод.

Тръбопроводите са свързани с нова остия, генерирана в проксималната аорта, след като хирургът анастомозира дисталните части. След това кардиоплегията се изплаква, сърцето започва да се свива и хирургът може да изследва присадките за кръвен поток и компетентност, както и кървене от местата на анастомоза. След това гръдният кош се затваря със стернални проводници и пациентът се премества в отделението за критични грижи за наблюдение на хемодинамичната стабилност и екстубация.

 

Усложнения

Инсулт, инфекция на раната, недостатъчност на присадката, бъбречна недостатъчност, следоперативно предсърдно мъждене и смъртност са всички възможни последици от CABG. Съобщава се, че честотата на инсулт след CABG варира между 1% и 2%, в зависимост от характеристиките на пациента и рисковите фактори за инсулт, които включват напреднала възраст, предишен инсулт, аортна атеросклероза, периоперативно предсърдно мъждене и диабет.

Честотата на инфекциите със стернални рани е около 1% и се влияе от рискови променливи като затлъстяване, диабет, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) и продължителност на операцията.

Неуспехът на присадката на сафенозна вена (SVG) най-вероятно е в рамките на 30 дни след операцията и е причинен от множество причини като размер на вените и прекомерна дължина, дистален отток и лош поток, хиперкоагулация и тромбоза. При повторна ангиография след CABG са наблюдавани случаи на неуспех на SVG до 25%. Алтернативно, артериалните присадки като лявата вътрешна млечна артерия (LIMA) и радиалните артериални присадки продължават по-дълго и имат нива на проходимост, които достигат 90% след 10 години.

Честотата на постоперативна бъбречна недостатъчност след CABG варира от 2% до 3%, като 1% се нуждаят от диализа. Предоперативно бъбречно заболяване, старост, диабет, вид операция, дисфункция на LV и шок са рискови фактори. Въпреки че определено не е доказано, че лекарствата намаляват честотата на индуцираното от CABG бъбречно увреждане, CABG извън помпата може да предложи предимство пред CABG на помпата.

Предсърдното мъждене в рамките на първите 5 дни след CABG е доста често, като честотата варира от 20% до 50% и е свързана с повишена заболеваемост, включително по-голям риск от емболичен инсулт и смърт. Доказано е, че най-ефективната стратегия за свеждане до минимум на честотата на следоперативно предсърдно мъждене е предоперативна терапия с бета-блокери и може би амиодарон.

Рискът от периоперативна смъртност след CABG варира в зависимост от съпътстващите заболявания, спешността на операцията и обема на случая на съоръжението, в което се извършва процедурата, вариращ от 1% до 2%. 

 

Резултати

Според мета-анализ на шест рандомизирани клинични проучвания, включващи 6055 пациенти от ерата на артериалното присаждане и стентиране, присаждането на коронарна артерия (CABG) води до намаляване на дългосрочната смъртност и инфаркти на миокарда (МИ), както и намаляване на повторните реваскуларизации при пациенти с многосъдова коронарна болест, независимо дали пациентите са диабетици или не.

Мета-анализ на осем рандомизирани проучвания, включващи 3612 възрастни пациенти с диабет и многосъдова коронарна артериална болест (CAD), установи, че CABG намалява риска от смърт по всякакви причини с 33% след 5 години в сравнение с PCI. Когато пациентите, които са имали CABG, са сравнени с подгрупи пациенти, които са получили или голи метални стентове, или стентове, излъчващи лекарства, намаляването на относителния риск не варира значително.

Пациентите на възраст от 51 до 70 години и тези на възраст над 70 години, които са получавали CABG в рамките на същия период от време, са се справили значително по-зле по отношение на преживяемостта. Хронично бъбречно заболяване, фракция на изтласкване с ниска лява камера, периферна съдова болест или хронична обструктивна белодробна болест са водещите рискови фактори за смърт по всякакви причини.

Разширеното проучване за хирургично лечение на исхемична сърдечна недостатъчност (STICH) заключава, че процентът на смъртност от каквато и да е причина, смърт от сърдечно-съдови причини и смърт от каквато и да е причина или хоспитализация по сърдечно-съдови причини е значително по-нисък при пациенти, които са претърпели CABG и са получили medicare.

Освен това има значителна вариация на болнично ниво в честотата на STEMI CABG и CABG често се прави в рамките на 1-3 дни от ангиографията. Пациенти, които са получавали CABG и тези, които не са имали сходни нива на смъртност в болницата.

Мета-анализ на 6637 пациенти с незащитен ляв основен CAD от девет проучвания за 14-годишен период (2003-2016 г.) установи, че PCI с лекарствено-елуиращи стентове е свързан със сравнима сърдечна и всякаква смъртност, но намалена честота на инсулт и по-високи нива на повторна реваскуларизация. За значими нежелани сърдечни и мозъчно-съдови събития, тенденция, благоприятстваща CABG спрямо PCI, не постига статистическа значимост.

По отношение на качеството на живот след CABG спрямо PCI за многокорабен CAD, и двете процедури подобряват честотата на ангина. Въпреки това, на 1 месец след процедурата, пациентите с PCI са склонни да се възстановяват по-бързо и имат по-добър краткосрочен здравен статус от пациентите с CABG, но на 6 месеца и по-дълго след процедурата, пациентите с CABG изглежда имат по-добро облекчаване на стенокардията и качество на живот от пациентите с PCI.

 

Извод 

Коронарният артериален байпас (CABG) е хирургична техника, използвана за лечение на коронарна болест на сърцето с цел подобряване на качеството на живот и намаляване на смъртността, свързана със сърцето. Той пренасочва кръвта около стеснени или запушени участъци от главните артерии, увеличавайки притока на кръв и доставката на кислород до сърцето.