Костен сарком

Преглед

Най-честият първичен детски рак на костите е остеосаркомът, който възниква от примитивни костообразуващи (остеоидни генериращи) мезенхимни клетки. Тя може да бъде класифицирана като първична (без основна костна патология) или вторична (основна патология, която е претърпяла злокачествена дегенерация / конверсия), което представлява около 20% от всички първични костни тумори.

Остеосаркомът се проявява по силно хетерогенен начин, което позволява да бъде разделен на различни подгрупи въз основа на степента на диференциация, местоположението в костта и хистологичната вариация. Образният вид, демографията и биологичната активност на тези саркоми са широко променливи в сравнение с други костни тумори.

Изборът на лечение и оцеляването се подобриха драстично през последните години благодарение на безмилостните усилия на няколко медицински, хирургически и научни специалисти.

Епидемиология на костния сарком

Възрастовото разпределение на остеосаркома е бимодално. Първоначалният пик настъпва на възраст между 10 и 14 години, съвпадащ с пубертетния растеж. Този подтип представлява по-голямата част от първичните остеосаркоми. Честотата на остеосарком при деца на възраст от 0 до 14 години е четири случая на милион души, независимо от етническа принадлежност или пол. За деца на възраст от 0 до 19 години този процент се покачва до пет случая на милион души годишно.

Следващият забележим пик настъпва при индивиди над 65-годишна възраст, когато появата на остеосарком е по-вероятно да бъде вторично злокачествено заболяване, причинено от злокачествена дегенерация на болестта на Паджет, места на костен инфаркт и т.н. Наблюдавано е, че възрастта на пациента се свързва с преживяемостта; Възрастните хора имат най-нисък процент на оцеляване. Смъртността от остеосарком непрекъснато намалява с около 1,3% всяка година. Независимо от пола, 5-годишната обща преживяемост е около 68 %.

Остеосаркомът е седмото най-разпространено младежко злокачествено заболяване, което представлява около 2,4% от всички педиатрични тумори. Най-разпространеният рак е левкемия (30%), следвана от злокачествени заболявания на централната нервна система (22,3%), невробластом (7,3%), тумор на Wilms (5,6%), неходжкинов лимфом (4,5%), рабдомиосарком (3,1%) и ретинобластом (2,8%).

С честота от 6,8 случая на милион души, чернокожите са етническата група, която е най-вероятно да бъде засегната от остеосарком. Испанците са на второ място, с честота от 6,5 случая на милион души. Този рак засяга белите хора с честота от 4,6 случая на милион души всяка година.

Честотата на остеосарком по-рано се съобщава, че е по-голяма при мъжете, отколкото при жените, съответно с 5,4 случая на милион мъже и 4 случая на милион жени.

Патофизиологични и радиологични особености на остеосаркома

Остеосаркомите са по-разпространени в местата на растеж на костите, вероятно защото пролиферацията прави остеобластните клетки на това място по-склонни да придобият мутации, които могат да доведат до клетъчна трансформация (RB генът и p53 генът обикновено участват).

Туморът може да се намира в края на дълга кост (обикновено в метафизата). Обикновено засяга проксималния край на пищяла или раменната кост или дисталния край на бедрената кост. В 60% от случаите остеосаркомът засяга областта около коляното, 15% в бедрото, 10% в рамото и 8% в челюстта. Поради туморните спикули на калцираната кост, излъчващи се под прав ъгъл, туморът изглежда твърд, твърд и неправилен ("ела", "изяден молец" или "слънчев взрив" поглед върху рентгеновата проверка). Тези прави ъгли се комбинират, за да произведат триъгълник на Кодман, който е типичен, но не и диагностичен за остеосарком. Околните тъкани са нападнати.

Наличието на остеоид (образуване на кост) в тумора е отличителна микроскопична характеристика на остеосаркома. Туморните клетки са много плеоморфни (анапластични), с много необичайни митози. Тези клетки създават остеоид-туморна кост, която се характеризира с неправилни трабекули (аморфни, еозинофилни/розови) със или без калцификация на сърцевината (хематоксилинофилни/сини, гранулирани).

Остеоидната матрица съдържа туморни клетки. Туморът може да се характеризира въз основа на характеристиките на туморните клетки (независимо дали те приличат на костни клетки, хрущялни клетки или фибробластни клетки). Многоядрени остеокластоподобни големи клетки могат да се видят при остеосаркоми.

Какви са причините за костен сарком?

Няколко изследователски организации разглеждат раковите стволови клетки и способността им да произвеждат тумори, както и гените и протеините, които индуцират различни фенотипове:

Лъчетерапията за несвързани състояния може да бъде рядка причина.
Малка свръхбройна маркерна хромозома или гигантска пръчковидна хромозома присъства в туморните клетки на нискостепенна операционна система, включително нискостепенна централна операционна система и параостална операционна система, които носят различни потенциално проракови гени и се смята, че допринасят за развитието на тези операционни системи.
Фамилните случаи, при които делецията на хромозома 13q14 инактивира гена на ретинобластома е свързано с висок риск от развитие на остеосарком.
Костните дисплазии, включително болест на Paget на костите, фиброзна дисплазия, енхондроматоза и наследствени множествени екзостози, увеличават риска от остеосарком.
Синдромът на Li–Fraumeni (мутация на зародишната линия TP53) е предразполагащ фактор за развитието на остеосарком.
Синдромът на Ротмунд-Томсън (т.е. автозомно-рецесивна асоциация на вродени костни дефекти, дисплазия на косата и кожата, хипогонадизъм и катаракта) е свързан с повишен риск от това заболяване.
Големите дози Sr-90, наречени търсачи на кости, увеличават риска от рак на костите и левкемия при животните и се предполага, че го правят при хората.

Няма убедителна връзка между флуорирането на водата и смъртните случаи от рак или рак, както като цяло, така и особено при рак на костите и остеосарком. Серия от проучвания разкриват, че съдържанието на флуорид във водата няма връзка с остеосаркома. Възгледите за връзката между експозицията на флуорид и остеосаркома произтичат от изследване от 1990 г. на Националната токсикологична програма на САЩ, което открива неубедителни доказателства за връзка между флуорида и остеосаркома при мъжете.

Всъщност флуоридът естествено присъства във водоизточниците, но много общности са избрали да добавят допълнителен флуорид до точката, в която може да сведе до минимум кариеса. Флуоридът е известен и с потенциала си да стимулира производството на нови кости. Въпреки това, допълнително проучване показва, че флуорираната вода не представлява риск от остеосарком при хората. По-голямата част от изследванията включват проследяване на броя на случаите на пациенти с остеосарком в определени населени места с различни концентрации на флуорид в питейната вода.

В резултат на това средните концентрации на флуорид в костните проби на пациенти с остеосарком и туморни контроли не се различават съществено. Доказано е, че концентрациите на флуорид в костите, както и експозицията на флуорид при пациенти с остеосарком, не се различават от здравите хора.

Признаци и симптоми на костен сарком

Симптомите на остеосарком могат да бъдат устойчиви за дълъг период от време, може би седмици или месеци, преди пациентите да потърсят медицинска помощ. Най-често срещаният симптом е костната болка, която се влошава с упражненията. Родителите често се притесняват, че детето им е изкълчило глезена, развило е артрит или изпитва болки в растежа. Анамнеза за травматично мускулно-скелетно увреждане може или не може да присъства.

С изключение на телеангиектатичната разновидност на остеосаркома, която е свързана с патологични фрактури, патологичните фрактури не са често срещана характеристика на остеосаркома. В резултат на дискомфорта може да ходите с накуцване. В зависимост от размера и местоположението на тумора, подуване или бучка може или не може да бъде записано. Системните симптоми, като тези, открити при лимфом (треска, нощно изпотяване и т.н.), са доста редки.

Респираторните симптоми са нечести, но когато се появят, те предполагат тежко белодробно засягане. Допълнителните симптоми са нечести, тъй като метастазите на други места са изключително редки.

Резултатите от физическия преглед обикновено са фокусирани около местоположението на първичния тумор и могат да включват:

Осезаемата маса може да бъде нежна и топла със или без надлежаща пулсация или натъртване, въпреки че тези признаци са неспецифични.
Съвместно участие с намален обхват на движение.
Локална или регионална лимфаденопатия (необичайна).
Дихателни находки с метастатични форми.

Как се диагностицира остеосаркомът?

Насоки на Националната мрежа за борба с рака за 2020 г. за първоначална оценка на остеосаркома (версия 1.2020):

Клинична история и физически преглед

Лабораторен анализ на нивата на лактат дехидрогеназа (LDH) и алкална фосфатаза (ALP):

При първата разработка се оценяват биохимични маркери като серумна алкална фосфатаза (ALP) и лактат дехидрогенази (LDH), тъй като те дават доказателства за диагноза и прогноза. Поради повишената остеобластна активност, свързана с остеосаркома, нивата на ALP ще бъдат повишени. Изключително високите нива са свързани с голяма туморна тежест и често се разглеждат като лоша прогностична индикация. Също така е от решаващо значение да се оценят нивата на биомаркерите по-късно в процеса на лечение, тъй като нивата могат да спаднат с успешна терапия или да се повишат с остатъчно заболяване или рецидив.

Образна диагностика на мястото на първичния тумор:

Радиография: Докато ЯМР е златният стандарт за диагностициране на остеосарком, рентгенографиите обикновено са първото проучване, придобито, когато се открие възможна костна маса по време на физически преглед. Конвенционалната рентгенография на остеосаркома може да покаже следните характеристики: медуларна и кортикална костна деструкция, пропусклива или изядена от молци кора, конфигурация "Sunburst" (поради агресивен периостит), конфигурация на "триъгълника на Кодман" (поради издигане на периоста далеч от костта), зле дефинирана "пухкава" или "подобна на облак" костна лезия, маса на меките тъкани, калцификация на остеоида.

Магнитен резонанс : след идентифициране на подозрителна лезия на рентгенова снимка, може да е необходим ЯМР за по-нататъшно характеризиране. ЯМР е незаменим инструмент за определяне на степента на тумора вътре и извън костта. Цялата засегната кост, както и една става над и една става под тумора, трябва да бъдат включени в изследването, така че да не се пропускат "прескачащи" лезии.

ЯМР може точно и точно да очертае степента на тумора в съседните меки тъкани, засягането на ставите, независимо дали туморът пресича или не физиката, близост до най-близкия невроваскуларен сноп. Почти всеки аспект на лечението може да се оцени с ЯМР, от предоперативна оценка за щадяща крайниците резекция до степента на химиотерапевтичен отговор под формата на туморна некроза, свиване и подобрено капсулиране. Традиционните последователности, придобити при ЯМР на остеосаркома, могат да демонстрират следното:

T1 претеглени изображения

Невкостен компонент на меките тъкани: междинен интензитет на сигнала
Остеоидни компоненти: нисък интензитет на сигнала
Перитуморен оток: междинен интензитет на сигнала
Разпръснати огнища на кръвоизлив: променлив интензитет на сигнала въз основа на хроничност

T2 претеглени изображения

Незакостенял компонент на меките тъкани: висок интензитет на сигнала
Остеоидни компоненти: нисък интензитет на сигнала
Перитуморен оток: висока интензивност на сигнала

Компютърна томография (CT): CT обикновено се използва за подпомагане на планирането на биопсията и стадирането на заболяването. Освен ако спорната костна лезия не е предимно литична, CT може да не добави значително към директната оценка на тумора след рентгенография и ЯМР. Малки количества минерализиран материал могат да бъдат неоткриваеми върху обикновен филм и ЯМР в случай на литични лезии. CT на гръдния кош, от друга страна, е модалността на избор за оценка на метастазите.

Ядрени изображения:

Позитронна емисионна томография: PET образът е вид образна диагностика на нуклеарната медицина, която открива силно метаболитни лезии. Това е жизненоважен инструмент за оценка на размера на тумора и скрининг за фини аномалии, ако се идентифицира подозрителна маса при първото диагностично изображение. PET е полезен по-късно в терапевтичния курс за откриване на рецидив.

Радионуклидно костно сканиране: Технеций 99 метилендифосфонат (Tc99 MDP) костно сканиране е ефективен и лесно достъпен начин за изобразяване за откриване на костни метастази. Това е по-евтина, но по-малко специфична алтернатива на PET изображенията.

Биопсия на остеосарком:

Биопсия се изисква, когато физическият преглед, лабораторният анализ и образната диагностика установят наличието на лезия, съвместима с остеосаркома. За да се сведе до минимум рецидивът, дължащ се на вероятното засяване на този тракт с ракови клетки, окончателното хирургично лечение трябва да включва изрязване на биопсичния тракт, който трябва да бъде татуиран за лесна идентификация. Хирургът, който прави биопсията, в идеалния случай трябва да бъде същият човек, който извършва резекцията, така че да е запознат с хода и обхвата на биопсията.

Поради високата си степен на точност, отвореният подход към биопсията традиционно се смяташе за най-добрата алтернатива. През последните години обаче изследванията установяват, че отворената техника е свързана с повишен риск от проблеми като инфекция, лошо зарастване на рани и засяване на туморни клетки на мястото.

В резултат на това основната биопсия до голяма степен замени конвенционалната отворена техника, не само поради намалената опасност от замърсяване на туморните клетки на хирургичното легло, но и поради по-евтината цена и по-краткото време за възстановяване. Това е особено важно за пациенти, които имат възможност за щадящи крайниците операции, при които колкото е възможно повече локална тъкан трябва да бъде пощадена възможно най-безопасно.

Важно е, че последните изследвания показват, че аспирацията с фина игла е неефективна за биопсия, тъй като не осигурява достатъчно тъканна проба за надеждна диагноза. След биопсията патолозите трябва да изследват тъканни проби в пресен или замразен формат за окончателна диагноза, степенуване и хистологично подтипизиране, всички от които ще повлияят на медицинския и хирургичния подход на лечение.

Лечение на остеосарком

Лечението на избор за остеосарком е тотална радикална хирургична en bloc ексцизия на тумора. Въпреки че около 90% от пациентите могат да имат операция за спасяване на крайниците, проблеми като инфекция, разхлабване на протези и липса на съюз или локален рецидив на тумора може да се нуждаят от допълнителна операция или ампутация.

Mifamurtide се дава на пациент след операция за отстраняване на тумор и се използва с химиотерапия за унищожаване на остатъчни ракови клетки, намалявайки вероятността от рецидив. Освен това, когато туморът е отстранен, ротационната пластика е възможна.

Пациентите с остеосарком се възползват от експертизата на медицински онколог и ортопедичен онколог, които имат опит в лечението на саркоми. Настоящият стандарт на лечение е неоадювантна химиотерапия (химиотерапия, приложена преди операцията), последвана от хирургична резекция. Делът на туморната клетъчна некроза (клетъчна смърт), открита в тумора след операцията, показва прогнозата и също така информира онколога дали химиотерапевтичният режим трябва да бъде променен след операцията.

Когато е възможно, ортопедичната хирургия (или ампутация в някои случаи) се комбинира с комбинация от високи дози метотрексат със спасяване на левковорина, интраартериален цисплатин, адриамицин, ифосфамид с месна, BCD (блеомицин, циклофосфамид, дактиномицин), етопозид и мурамил трипептид. Ротационната пластика е опция. Ако скоростта на некроза е ниска, ифосфамид може да се прилага като адювантна терапия.

Въпреки ефикасността на лечението на остеосарком, той има един от най-ниските проценти на педиатрична преживяемост от рак. Най-добре документираната 10-годишна преживяемост е 92%; Използваното лечение е интензивен интраартериален режим, който приспособява терапията въз основа на артериографски отговор. В някои проучвания тригодишната преживяемост без събития варира от 50 до 75 процента, докато петгодишната преживяемост варира от 60 до 85 процента. Като цяло 65-70% от пациентите, лекувани преди пет години, все още живеят днес. Това са типични проценти на преживяемост, които варират значително в зависимост от индивидуалната степен на некроза.

Филграстим и пегфилграстим подобряват нивата на белите кръвни клетки и неутрофилите. Анемията може да се лекува с кръвопреливане и епоетин алфа. Изчислителното изследване на панел от клетъчни линии на остеосарком разкри нови общи и специфични цели за лечение (протеомни и генетични) при остеосарком, докато фенотиповете разкриха по-голямо значение за туморните микросреди.

Прогноза за остеосарком

Прогнозата е разделена на три групи:

Етап I: остеосаркомът е рядък и включва паростален остеосарком или нискостепенен централен остеосарком. Има отлична прогноза (>90%) с широка резекция.

Етап II: Прогнозата се определя от местоположението на тумора (проксимален пищял, бедрена кост, таз и т.н.), размера на туморната маса и степента на некроза, причинена от неоадювантна химиотерапия. Други патологични характеристики, като степента на р-гликопротеин, независимо дали туморът е cxcr4-положителен или Her2-положителен, също са от съществено значение, тъй като те са свързани с далечни белодробни метастази.

Пациентите с метастатичен остеосарком имат по-добра прогноза, когато имат по-дълго време до метастази (повече от 12 месеца до 4 месеца), по-малко метастази и са операбилни. За предпочитане е да има по-малко метастази, отколкото по-дълга латентност към метастази. Тези, които са били лекувани за по-дълъг период от време (повече от 24 месеца) и имат по-малко възли (две или по-малко), имат най-добра прогноза, с двугодишна преживяемост след метастази от 50%, петгодишна преживяемост от 40% и 10-годишна преживяемост от 20%. Прогнозата е по-лоша, ако метастазите са както местни, така и регионални.

Етап III: Резектируемостта на главния тумор и белодробните възли, степента на некроза на подлежащия тумор и може би броят на метастазите определят прогнозата на остеосаркома с белодробни метастази. Общата преживяемост е около 30%.

Неизвестен брой смъртни случаи от рак на млади екземпляри са причинени от злокачествени новообразувания на костите и ставите. Смъртността от остеосарком намалява с около 1,3% всяка година.

Извод

Злокачествените костни тумори се характеризират като първични (произтичащи от анормални костни или хрущялни клетки) или вторични (произтичащи от нормални костни или хрущялни клетки) (костни метастази на други тумори). Раковите клетки в тези тумори приличат на ранните видове костни клетки, които обикновено подпомагат образуването на нова костна тъкан, но костната тъкан в остеосаркома е по-слаба от тази в нормалните кости.

По-голямата част от остеосаркомите се срещат при деца, юноши и млади хора. Въпреки че тийнейджърите са най-често засегнатата възрастова група, остеосаркомът може да се появи на всяка възраст.

Остеосаркомите са най-честите първични костни тумори. Този тумор се различава по отношение на първичното местоположение, радиологичните особености и възрастта на пациента, при която често възниква. Болката, която се засилва през нощта или с физически упражнения, е честа и обикновено е придружена от оток.

Химиотерапия, лъчелечение и / или крайна хирургична ексцизия може да се наложи в зависимост от вида и стадия на тумора. Костните тумори могат да се развият и в резултат на метастази от други първични злокачествени заболявания. Метастазите най-често се срещат в гръбначния стълб и таза и обикновено се причиняват от рак на белия дроб, гърдата или простатата.

Лечението се фокусира върху основния рак, както и върху управлението на болката и предотвратяването на фрактури поради метастази.