Lasik очна хирургия

Преглед

В днешно време ексимерната лазерна хирургия е една от най-честите офталмологични операции. Хиляди пациенти се оперират всяка година в Съединените щати, за да поправят различни рефрактивни проблеми. Поради тяхната безопасност и ефикасност, LASIK (лазерно асистирана in situ кератомилеуза) и PRK (фоторефрактивна кератектомия) се превърнаха в най-широко провежданите хирургични лечения в тази област, въпреки че и двете имат определени недостатъци.

Следоперативният дискомфорт, замъгляването и забавеното възстановяване на зрението са едни от най-разпространените проблеми, свързани с PRK. LASIK, от друга страна, включва недостатъци като възможни проблеми, свързани с клапата (вътрешни и следоперативни), трудности, свързани с интерфейса, и пост-LASIK ектазия.

 

Laser-assisted in situ keratomileusis определение

Процесът на лазерно асистирана in situ кератомилеуза (LASIK) е стандартно офталмологично хирургично лечение, използвано за коригиране на рефракционни дефекти. Д-р Голам Пейман изобретява LASIK през 1989 година. Д-р Йоанис е първият, който публикува използването на стационарно лечение LASIK. Тази операция бързо придоби популярност поради по-краткото време за възстановяване и по-малкото следоперативни проблеми, без компромисна неефективност.

LASIK е една от най-инспектираните и анализирани хирургични процедури, които са преминали преглед от FDA след въвеждането му в клиничната практика.

Тридесет години по-късно, с напредъка в техниката и технологиите, LASIK продължава да произвежда ефективни, предвидими и безопасни резултати, като пациентите съобщават за удовлетвореност от операцията в сравнение с използването на очила или контактни лещи.

 

Историческа перспектива

Разбирането на значението на LASIK в рефрактивната корекция изисква разбиране на неговата история. Д-р Цутому Сато от Япония прави първия голям напредък в рефрактивното лечение през 30-те години на миналия век с радиална кератотомия. Роговицата е сплескана чрез големи разрези в мембраната на Descemet, което помага да се коригира късогледството.

Тези дълбоки разрези обаче причиниха множество проблеми, включително декомпенсация на роговицата. Разработени са алтернативни процедури, като шестоъгълната кератектомия на д-р Антонио Мендес в Мексико. Все още е трудно да се поправят индивиди с астигматизъм или асиметрична роговица по онова време.

Keratomileusis е медицинската дума за преоформяне на роговицата, която е въведена за първи път от испанския офталмолог Хосе Баракер през 50-те и 60-те години на миналия век. Първоначално той използва микрокератом, механичен инструмент с осцилиращо остро острие, което отрязва горния слой на роговицата, за да генерира леща и да покаже подлежащата строма.

 

Анатомия и физиология

Роговицата е отговорна за част от рефрактивната сила на окото. Той е отговорен за около две трети от силата на пречупване на окото. При миопични, хиперопични и астигматични пациенти LASIK променя рефрактивната сила на роговицата.

Роговицата е тъкан с дебелина половин милиметър, която покрива предната повърхност на окото. Плоскоклетъчен епителен слой, предната основна мембрана (на Боуман), строма, натоварена с кератоцити и колаген, и задната основна мембрана с еднослоен ендотел, отделящ я от предната камера на окото, съставляват петте слоя.

LASIK хирургията първоначално променя рефрактивната сила на роговицата, като образува шарнирна роговична клапа от епитела, мембраната на Боуман и повърхностната част на роговичната строма. По-задните слоеве на стромата са изложени за аблационна терапия.

В резултат на това за миопично лечение централната кривина на роговицата се намалява чрез аблация и общата рефрактивна сила на окото се намалява, за да се постигне емметропия или нормално зрение. Парацентралният регион е сплескан за хиперопична терапия, което води до по-стръмна централна роговица и увеличаване на рефрактивната сила. След лазерно лечение, насочено към строма, клапата се заменя и реепителизацията се извършва по ръба на клапата. Конци не се изискват.

 

Указания

Пациенти с ниска до висока миопия, със или без астигматизъм, могат да се възползват от LASIK. Доказано е, че LASIK може да подобри късогледството; Въпреки това, обикновено се препоръчва при пациенти с ниска до умерена миопия, тъй като тези лица имат по-висок риск от развитие на емметропия.

Тази техника също е доказано, че е безопасна и ефективна при хора с хиперпия и астигматизъм. Докато LASIK може да лекува далекогледство с по-предвидими резултати, се препоръчва LASIK да се извършва на хиперопични и астигматични пациенти.

Видът и тежестта на рефрактивната грешка, както и други фактори като възрастта на пациента, дебелината на роговицата, промените в кристалната леща, кератометрията и резултатите от топографията на роговицата, оказват влияние върху решението на офталмологичния хирург да извърши ексимерна лазерна аблация или други възможности за лечение на пациента.

LASIK сега е най-използваната лазерна терапия за рефрактивна грешка. Освен полезността му за широк спектър от рефрактивни проблеми, пациентите имат много минимален дискомфорт в сравнение с методите, които не генерират клапа, с период на възстановяване до изходното ниво от само няколко дни.

От решаващо значение е да се обсъдят реалистичните очаквания на LASIK с пациента. Тези операции често са скъпи и не се покриват от застраховка, тъй като фирмите ги считат за естетически, а не медицински необходими. Използването на два лазера (ексимерен лазер и фемтосекунден лазер) в повечето клиники представлява високата цена, която варира от $ 1,500 до $ 2,500 на око.

Освен това пациентът трябва да бъде информиран, че LASIK не се занимава с пресбиопия и че все още може да се изискват очила за четене. В по-късна възраст е възможна миопична промяна с развитие на катаракта.

 

Противопоказания

Абсолютни противопоказания

• Рефрактивна нестабилност

Нестабилността се определя като промени повече от 0,5 D през предходната година, а LASIK не се препоръчва за пациенти, тъй като това е постоянна операция и оперирането на бързо променящи се очи може да доведе до сериозни последици като следоперативна ектазия. Бременността, кърменето и неконтролираният захарен диабет са фактори, които могат да допринесат за рефрактивна нестабилност, според препоръките на LASIK на FDA.

• Роговична ектазия

Типичната дебелина на роговицата е между 540 и 550 микрона. Шансът за развитие на кератектазия се увеличава с 5%, ако предоперативната роговица е по-малка от 500 микрона или следоперативната остатъчна стромална дебелина е по-малка от 250 микрона.

• Кератоконус

Поради възможността за ектазия на роговицата, конусообразната роговица е абсолютно противопоказание за LASIK. Практикуващият лекар трябва също да има предвид субклиничния кератоконус, като например forme fruste keratoconus (FFK), който е кератоконус, който не може да се идентифицира с тестове за шлицова лампа и топография на роговицата. В резултат на това може да е фалшиво отрицателен.

• Неконтролирани системни заболявания

SLE, синдром на Sjögren, ревматоиден артрит, болест на Graves, болест на Crohn и други нарушения, които индуцират кератоконюнктивит sicca или други видове очна патология.

• Активна инфекция

Бактериалният блефарит и кератит могат да увеличат риска от разпространение на инфекция и възпаление през роговицата в окото.

 

Относителни противопоказания

• Възраст

Докато LASIK обикновено не се препоръчва за младежи поради рефракционни промени по време на пубертета, той е ефективен при лица под 18-годишна възраст, които имат значително късогледство или други сериозни заболявания.

• Херпес зостер офталмикус или херпес симплекс кератит

Активната херпесна инфекция трябва да се лекува преди операцията. Изследване установи, че оперирането на индивиди с анамнеза за очен херпес е безопасно; Въпреки това се препоръчва пациентите да изчакат една година, докато вирусът бъде в ремисия, преди да се подложат на операция.

• Перде

Пациентите с лека катаракта все още могат да получат LASIK операция, но ако катаракта напредне, зрителната острота може да бъде компрометирана въпреки LASIK. След операция на катаракта, имплантирането на вътреочни лещи е показан алтернативен метод на LASIK.

• Глаукома

Пациентите с глаукома, които имат LASIK операция, могат да получат подвеждащ спад на вътреочното налягане (ВОН) в резултат на намалена дебелина на роговицата. Освен това, пациентите с напреднала глаукома имат по-висок риск от увреждане на зрителния нерв след операцията поради преходното повишаване на вътреочното налягане, причинено от първото засмукване, приложено на роговицата.

• Дистрофия на роговицата (CD)

Някои нарушения, като ендотелна дистрофия на роговицата на Фукс, могат да бъдат ускорени чрез хирургични процедури като LASIK. Пациенти с различни видове дистрофии на роговицата, като гранулирана дистрофия на роговицата и решетъчна дистрофия на роговицата, могат да се възползват след LASIK, въпреки че е възможен рецидив на заболяването.

• Келоидоза

Някои източници твърдят, че хората, които имат анамнеза за келоиди, могат да имат хирургически резултати, възпрепятствани от състоянието. Отбелязано е обаче, че хората с келоиди, които се подлагат на рефрактивна операция, имат задоволителни резултати.

• Размер на зеницата

По-рано беше отбелязано, че пациентите с по-големи размери на зениците са по-склонни да изпитват постхирургични зрителни проблеми като ореоли / избухване на звезди със светлина и отблясъци. Въпреки това, с въвеждането на нови технологични лазери, по-широки зони на аблация и зони за смесване / преход, връзката между високия размер на зениците и зрителните затруднения отслабва.

 

Оборудване

• Ексимерен лазер

Федералната администрация по лекарствата на САЩ (US FDA) е разрешила много ексимерни лазери, всеки от които има ползи, които могат да бъдат избрани въз основа на нуждите на пациента. Лазерите се различават по отношение на размера на лъча, скоростта на повторение и други функции, като проследяване на очите.

Днес често се използва персонализиран LASIK, като се използват топографски направлявани (използвайки измерената топография на роговицата за настройка на лазера) или вълнови (изчисляване на светлинното пречупване на роговицата за конфигуриране на лазера) техники. Тези персонализирани лазери могат да се използват в комбинация с лазери за сканиране на място или шлиц, за да помогнат за намаляване на постхирургичните проблеми чрез прецизно извайване на роговицата.

• Фемтосекунден лазер

Клапите могат да бъдат създадени с помощта на различни техники, както е обсъдено в раздела за метода; въпреки това, обичайната стратегия с LASIK в момента е да се произведе клапата с помощта на фемтосекунден лазер. Ползата от използването на лазер над механични процедури е, че клапата може да бъде генерирана по-тънка и с по-голяма точност, което води до по-добри резултати и по-малко проблеми, свързани с клапата след операцията.

 

Подготовка

Контактните лещи трябва временно да се преустановят 1 до 2 седмици преди скрининговия тест, за да се позволи утаяването на повърхността на роговицата, което позволява по-прецизни измервания. За да се подпомогне откриването на противопоказания за LASIK, трябва да се направи пълна история и физически преглед. Преди да се обмисли операция, трябва да се извърши цялостен очен преглед в допълнение към тестовете за зрителна острота. Този изпит трябва да включва изпит с шпалт-лампа, фундоскопски преглед, изследване на сухо око и измерване на вътреочното налягане.

Кератометрията и пахиметрията се използват за оценка на роговицата. За кандидатите за LASIK е необходима нормална дебелина на роговицата от около 550 микрона. Топографията и томографията са от решаващо значение за отличния рефрактивен скрининг и са се превърнали в стандарт за грижи за предоперативен скрининг на кератоконус.

Критериите на Рандълман могат да помогнат на избрани лица, които са изложени на висок риск от развитие на постхирургична ектазия на роговицата, за по-пълно изследване на допустимостта. Топографските находки, дебелината на роговицата, възрастта и сферичната явна рефракция са взети предвид всички фактори. Резултат от 4 или повече показва значителна вероятност от развитие на пост-LASIK ектазия.

След като пациентът е упълномощен за LASIK, формулата на Munnerlyn се използва за изчисляване на зоната на аблация и дълбочината за LASIK терапия, която отчита дебелината на аблатираната тъкан, диаметъра на оптичната зона и диоптричната корекция. Процентът на променена тъкан (PTA), който отчита дебелината на роговицата, дълбочината на аблация и дебелината на клапата, също помага на клиницистите да предскажат вероятността от пост-LASIK роговична ектазия; PTA от 40% или повече е свързана с образуването на ектазия. 

 

Похват

Пред-хирургия

Цялото оборудване трябва да бъде внимателно проверено за безопасност и да се гарантира, че топографските данни на пациента се въвеждат в ексимерния лазер. Пациентът трябва да бъде обучен за рутината на процедурата, преди да подпише споразумение за информирано разрешение.

 

Хирургична техника

LASIK хирургията обикновено се провежда, както следва: пациентът се отвежда на масата и се позиционира в удобна поза в легнало положение. Другото око е залепено затворено, а оперативното око се държи отворено със спекулум. Капките за очи се използват за анестезия на окото. На роговицата се поставя смукателен пръстен и се използва или микрокератом, или фемтосекунден лазер за маркиране на роговицата за развитие на клапата.

Лазерът се използва за очертаване на клапата чрез генериране на мехурчета за микрокавитация в равнина на разцепване. Диаметърът на клапата, дебелината, ъгълът на странично рязане, дължината на пантата и местоположението на пантата могат да бъдат променени. За образуването на клапата, фемтосекундният лазер по същество е изместил микрокератома.

След създаването на клапата, хирургът внимателно отразява клапата, за да покаже основната строма. Хирургът поставя и активира ексимерния лазер, за да оформи стромалната повърхност чрез фотоаблация. Впоследствие клапата се заменя на първоначалното си място от хирурга. Безопасно е пациентът да претърпи LASIK операция на двете очи в един и същи ден.

 

След операцията

Тъй като сухите очи са типичен страничен ефект от операцията, пациентът използва изкуствени сълзи без консерванти. Пациентите се насърчават да използват изкуствени сълзи редовно, но ако проблемите продължат, могат да се прилагат точни тапи. В допълнение, на пациента се дават антибиотици и стероидни капки за очи, които да се използват в продължение на 5 до 14 дни след процедурата.

Пациентът се връща при своя хирург, както е указано от тяхната практика, и след оценка, може да изисква допълнителни малки модификации на LASIK, за да коригира оставащата рефрактивна грешка, наричана операция за подобряване, обикновено в рамките на една година от първата процедура. Операциите за подобряване се извършват при около 10% от пациентите, с по-висока честота при пациенти с високи начални корекции, над 40-годишна възраст или с астигматизъм.

 

Алтернативни процедури

Други лазерно асистирани лечения могат да бъдат на разположение на пациенти с рефрактивни проблеми. Освен това, с напредването на технологиите, вариантите на LASIK са ефективно приети на практика.

 

ПРК

Според едно проучване, докато LASIK произвежда по-високи резултати от зрителната острота по-рано след операцията, пациентите с PRK са склонни да поддържат по-добра рефракция години по-късно. Друго изследване установи, че PRK има по-добри резултати при пациенти с ниска до висока миопия, с по-малко проблеми, отколкото LASIK, въпреки по-ранните проучвания, установяващи, че LASIK има по-добри резултати. Многобройни проучвания показват, че и двете техники дават сравними, но страхотни резултати.

При определяне коя операция би довела до най-добри резултати за пациента, лекарят трябва да приложи клинична преценка. Докато дискомфортът винаги е бил цитиран като недостатък на PRK, комбинацията от превръзки контактни лещи и НСПВС е довела до безболезнено възстановяване след операцията.

 

Фемтосекундна екстракция на лентикул (FLEx) или екстракция с малък разрез (SMILE)

Плоскоклетъчният епител се отстранява с фемтосекунден лазер, без да се оставя клапа. В сравнение с LASIK, той се препоръчва при хора с по-голямо късогледство. В сравнение с LASIK, проучванията показват сравними клинични резултати, с по-ниски случаи на сухота в очите след операция.

 

Лазерна епителна кератомилеуза (LASEK)

Lasek е лечение, при което се използва алкохолен разтвор, за да се отстрани повърхностният роговичен слой. За да премахне слоя, Epi-LASEK използва епи-микрокератом. И двете стратегии са версии на PRK и могат да се разглеждат като надеждни алтернативи.

 

Усложнения

• Сухи очи

Сухите очи, причинени от липсата на производство на сълзи, са един от най-разпространените преходни неблагоприятни ефекти на LASIK. Това се дължи на прекъсването на слъзния рефлекс в резултат на отрязване на нервната тъкан по време на лечението. Според няколко проучвания сухите очи се развиват при 85 до 98 процента от пациентите една седмица след операцията. След един месец тази цифра намалява до около 60%. Докато нервите се възстановят, се използват изкуствени сълзи и/или пунктални тапи.

• Визуални аберации

20% от пациентите ще докладват за някаква визуална промяна. Някои хора могат да изпитат отблясъци, ореол или избухващи звезди модели около светлини, мъгла и намалена контрастна чувствителност. Според FDA, зрителните увреждания обикновено отзвучават три до шест месеца след лечението.

• Дифузен ламелен кератит

Пациентите могат също да имат замъгляване и усещане за чуждо тяло, което може да бъде причинено от дифузен ламелен кератит (DLK), често известен като синдром на "пясъците на Сахара", стерилна възпалителна реакция. Под интерфейса на роговичната клапа се появяват възпалителни клетъчни инфилтрати. Това състояние може да се появи при 1 на всеки 50 LASIK процедури. DLK често се появява един до два дни след операцията и изчезва в рамките на една седмица с адекватна кортикостероидна терапия.

• Усложнения на роговицата

След операцията честотата на микрострии, макрострии, копчета, непълна капачка, свободна капачка, изместване на капачката и епителен растеж е минимална, като 0,1-4% от пациентите съобщават за някакъв вид проблем. Доказано е, че проблемите с роговичните клапи могат да доведат до намаляване на зрителната острота. 

• Пост-LASIK ектазия

Тънката роговица преди операцията може да увеличи шанса за развитие на ектазия или допълнително изтъняване на роговицата. Наблюдавано е, че честотата варира между 0,04 и 0,6%. Поради по-тесните клапи, образувани от фемтосекундно подпомагания LASIK, този проблем може да бъде избегнат. Критериите на Рандълман, както е споменато в предходния раздел, могат да се използват и за скрининг на пациенти с висок риск от развитие на ектазия. 

• Инфекциозен кератит

След LASIK по-малко от 0,1% от пациентите ще развият инфекция. Грам-положителните организми като Staphylococcus или атипични микобактерии са най-разпространените причини за инфекция, особено ако заболяването се появи една до две седмици след операцията.

• Редки усложнения

Исхемична оптична невропатия, отлепване на ретината, кръвоизлив в стъкловидното тяло и задно стъкловидно разделяне са потенциални, но изключително редки LASIK проблеми, които се срещат при по-малко от 0,1% от пациентите.

 

Клинична значимост

Докато LASIK може да се използва за коригиране на рефрактивни проблеми, доказано е, че той е най-надежден при хора с късогледство от -6.0 D или по-малко и астигматизъм по-малък от 2.0 D. Неотдавнашно проучване на мета-анализ установи, че LASIK подобрява зрителната острота и безопасността на пациентите подобно на други техники за рефрактивна хирургия. Тази операция предлага допълнителна полза, която позволява по-бързо възстановяване и по-малко следоперативен дискомфорт. Няколко проучвания показват, че хората, които са претърпели LASIK операция, са доволни в 92% до 95% от случаите.

 

Извод 

Различни подходи се използват в очната хирургия LASEK, за да се запази много тънкият повърхностен слой на роговицата (епител), който е необходим за възстановяване на роговицата след лазерно скулптуриране. LASIK използва лазер или механичен инструмент (микрокератом), за да генерира по-дебел капак за лазерното скулптуриране.

Офталмологични хирурзи, оптометристи, медицински сестри, медицински асистенти и техници са общи членове на екипа за лечение на LASIK. В амбулаторната среда членовете на екипа си сътрудничат, за да намерят най-добрите кандидати за LASIK, за да избегнат ненужни разходи и проблеми за пациента. В деня на операцията екипът е отговорен за спазването на стандартните клинични протоколи, като получаване на информирано съгласие на пациента за процедурата, правилно маркиране на това кое око кое конкретно лечение, правилно поставяне и предоперативна оценка на необходимото оборудване за процедурата, таймаут, извикан преди операцията, и обучение на пациента по време на целия процес на лечение.

Комуникацията между членовете на екипа е от съществено значение за всички промени в статуса на пациента преди, по време или след операцията и подобрява резултатите на пациентите.