Неонатални заболявания

Преглед

Неонаталният период е само първите 28 дни от живота, но представлява 40% от всички смъртни случаи при деца под петгодишна възраст. Дори в рамките на неонаталния период смъртността варира значително, като 75% от всички неонатални смъртни случаи настъпват през първата седмица от живота, включително 25 до 45% през първите 24 часа след раждането.

Неонаталните заболявания се определят като нарушения в нормалното телесно състояние, органи и неправилна функция на новороденото. Акушер-гинеколозите играят критична роля за намаляване на честотата на новородените заболявания.

Някои чести неонатални заболявания включват недоносеност, дихателна дисфункция, травма при раждане, вродени аномалии, неонатална инфекция и хемолитични нарушения на бебето. Най-същественият фактор за минимизиране на тези заболявания е превантивната акушерство.

Неонатална жълтеница

Неонаталната жълтеница се характеризира с жълтеникаво оцветяване на кожата, конюнктивата и склерата, причинено от повишени серумни или плазмени нива на билирубин по време на новородения период. Жълтеницата произлиза от френската дума "jaune", която означава "жълт". При повечето новородени неонаталната жълтеница е незначително и преходно състояние. Въпреки това е от решаващо значение да се открият новородени с жълтеница, които не отговарят на този модел, тъй като ако това не се случи, това може да доведе до дългосрочни последици.

Причини

При новородени неконюгираната хипербилирубинемия може да бъде причинена от физиологични или патологични фактори. Физиологичните фактори представляват повече от 75% от новородените неконюгирани хипербилирубинемия. Физиологичната жълтеница, известна още като непатологична жълтеница, е лека и временна. Това се дължи на вариации в метаболизма на билирубина по време на новородения период, което води до по-висока тежест на билирубина.

Повишеното натоварване на билирубина при новороденото е резултат от повишено производство на билирубин поради по-високата маса на червените кръвни клетки с по-кратка неонатална продължителност на живота, намален клирънс на билирубина поради дефицит на ензима уридин дифосфат глюкуронозилтрансфераза (UGT), който има около 1% от активността на черния дроб при възрастни при новороденото, и повишена ентерохепатална циркулация.

Ензимът G6PD, присъстващ в червените кръвни клетки (RBC), защитава срещу оксидативен стрес чрез превръщане на NADP в NADPH (никотинамид аденин динуклеотид фосфат хидрогеназа) (никотинамид аденин динуклеотид фосфат). Хемолизата на червените кръвни клетки се появява, когато тя е недостатъчна и при наличие на оксидантни напрежения като болести, някои лекарства, оцветители и храни като фава боб.

В зависимост от мутацията на GGPD, клиничната картина варира и някои новородени могат да се появят с неонатална жълтеница с тежка хипербилирубинемия или керниктер. G6PD е X-свързано заболяване, което означава, че мъжете са по-склонни да бъдат засегнати, а жените са по-склонни да бъдат асимптоматични носители.

Клинично представяне

Изследването на новородено с жълтеница започва с пълна история, която включва история на раждане, семейна история, начало на жълтеница и лабораторни тестове по майчина линия, които са полезни при разграничаването между неконюгирана и конюгирана жълтеница. Ако има наличен екран за новородено, той може да предостави ценна информация.

Американската академия по педиатрия съветва всички новородени да бъдат изследвани за жълтеница и рискови фактори за развитие на тежка хипербилирубинемия. Предсекретният билирубин във високорисковата зона, жълтеницата, наблюдавана през първите 24 часа, несъвместимостта на кръвните групи, гестационната възраст от 35 до 36 седмици, предишна сестра, която е получила фототерапия, цефалохематом или значително образуване на синини, изключително кърмене и източноазиатска раса са основни рискови фактори при новородени над 35 гестационна седмица. Известно е също, че недоносеността увеличава вероятността от тежка хипербилирубинемия.

Незначителните рискови фактори включват билирубин в кръвта с висок междинен диапазон, макрокосмическо дете, родено от диабетна майка, полицитемия, мъжки пол и възраст на майката над 25 години. Задълбоченият преглед на новороденото трябва да включва цялостния вид, очен преглед, коремен преглед, неврологичен преглед и кожни обриви, както и хепатомегалия, спленомегалия или асцит.

Управление

Тежката хипербилирубинемия се лекува с фототерапия, IV имуноглобулин или обменна трансфузия за предотвратяване на остра билирубинова енцефалопатия и керниктер. Има налични номограми за оценка на нивата на билирубина, които се нуждаят от фототерапия и обменна трансфузия.

Започва фототерапия в зависимост от рисковите фактори на номограмата и нивото на билирубина в кръвта. Билирубинът абсорбира светлината най-ефективно в синьо-зелената област (460 до 490 nm) и или се фотоизомеризира и изхвърля в жлъчката, или се трансформира в лумирубин и се секретира в урината. По време на фототерапията очите на новороденото трябва да бъдат покрити и максималното количество телесна повърхност да бъде изложено на светлина.

Тъй като повечето билирубин се елиминира в урината като лумирубин, от решаващо значение е да се поддържа хидратацията и производството на урина. Фототерапията не се препоръчва при конюгирана хипербилирубинемия, тъй като може да причини "синдром на бронзовото бебе", който се характеризира със сиво-кафяво оцветяване на кожата, серума и урината. Когато фототерапията е спряна, общото ниво на билирубина в кръвта се повишава, феномен, известен като "ребаунд билирубин". Нивото на "ребаунд билирубин" често е по-ниско от нивото в началото на фототерапията и не се нуждае от възобновяване на фототерапията.

Въпреки фототерапията, IV имуноглобулин се препоръчва за повишени нива на билирубин, причинени от изоимунна хемолиза. Когато нивото на билирубина е в рамките на 2 до 3 mg/dl от нивото на обменната трансфузия, се започва IV имуноглобин.

Усложнения

Когато билирубинът наруши кръвно-мозъчната бариера, новородените, които развиват тежка хипербилирубинемия, са изложени на риск от неврологична дисфункция, предизвикана от билирубин (BIND). Билирубинът се свързва с глобус палидус, както и с хипокампуса, малкия мозък и субталамичните ядрени тела, произвеждайки невротоксичност чрез апоптоза и некроза.

Това причинява остра билирубинова енцефалопатия (ABE), която се характеризира с летаргия, хипотония и намалено смучене и е обратима. Kernicterus, постоянно състояние, може да възникне с напредването на ABE. Церебрална парализа, припадъци, извиване, позьорство и невросензорна загуба на слуха са всички симптоми.

Неонатален сепсис

Сепсисът е потенциално фатално заболяване, причинено от разпространението на бактерии в кръвта и тъканите на тялото. Вируси, гъбички, паразити и бактерии могат да го причинят. Някои от тези инфекциозни агенти се предават от майка на дете, докато други се вземат от околната среда. Симптомите на сепсис, като тези на менингит, са неспецифични и варират от дете на дете. Намален сърдечен ритъм, затруднено дишане, жълтеница, затруднено хранене, ниска или нестабилна телесна температура, летаргия или силна нервност са симптоми на инфекция.

Как се диагностицира и лекува?

Лекарите вземат проби от кръв и понякога проверяват цереброспиналната течност и други телесни течности, за да търсят бактерии или други инфекции, за да диагностицират или изключат сепсис. В повечето случаи те проверяват за сепсис и менингит при една и съща работа. Ако се постави положителна диагноза, детето ще получи антибиотици по време на болничния си престой.

Неонатален менингит

Менингитът е възпалително състояние, което засяга мембраните, които обграждат мозъка и гръбначния мозък. Причинява се от вируси, гъбички и бактерии като Listeria, GBS и E. coli. Новородените могат да вземат един от тези вируси по време на раждането или от околната среда, особено ако имунната им система е слабо развита, което ги прави по-уязвими.

При бебета симптомите на инфекция включват продължителен плач, раздразнителност, сън повече от нормалното, летаргия, отказ от приемане на гърдата или бутилката, ниска или променлива телесна температура, жълтеница, бледност, проблеми с дишането, обриви, повръщане или диария. Фонтанелите, или меките области, при новородените могат да се издуят, тъй като състоянието се влошава.

Поради незрялата си имунна система, новородените са особено уязвими към това заболяване. В зависимост от възрастта, гестационната възраст и местоположението на детето, различни патогени са отговорни. Разпределението на организма, установено при новородения менингит, е сравнимо с това, наблюдавано при неонатален сепсис. Има два вида болестта на Алцхаймер: ранно начало и късно начало. Болестта се проявява в рамките на първите 72 часа от живота. Недоносените бебета са по-склонни да имат заболяване с късно начало и те са заразени с отделна колекция от патогени.

Употребата на интрапартални лекарства за лечение на инфекция със стрептококи от група B (GBS) значително намалява появата на ранен менингит. GBS, от друга страна, продължава да бъде най-разпространената причина за менингит и сепсис на новороденото, което представлява повече от 40% от всички инфекции с ранно начало. Следващата най-разпространена инфекция в тази група е E. coli, която се очертава като водеща причина за ранно начало на сепсис и менингит сред новородените с много ниско тегло при раждане (VLBW) (по-малко от 1500 g).

Честотата на диабет с късно начало е тясно свързана с гестационната възраст и теглото при раждане в групата с късно начало. Коагулационно отрицателните стафилококи и Staphylococcus aureus са най-разпространените виновници тук, следвани от E. coli и Klebsiella.

Листерията е друг патоген, идентифициран при ранно начало на менингит, и покритието на лекарството трябва да вземе предвид и това. Късното начало на заболяването трябва да включва допълнителни вътреболнични патогени, особено тези, наблюдавани в отделенията за неонатална критична грижа, като Pseudomonas aeruginosa и метицилин-резистентен Staphylococcus aureus.

Вирусни инфекции, като инфекция с вируса на херпес симплекс (HSV) и ентеровирус, трябва да бъдат изследвани. С изчерпателна анамнеза за майката, показваща HSV инфекция, силно се препоръчва антивирусна терапия.

Диагностика на неонатален менингит

Всяко бебе на 28 дни или по-малко, което има треска (100,4 F), трябва да получи септична работа. Пълна кръвна картина (CBC) с диференциал, кръвна култура, катетеризирана урина с култура, рентгенография на гръдния кош и лумбална пункция са включени. Поръчките за лумбална пункция трябва да включват брой клетки, глюкоза, протеин, грам петно, култура и, ако се подозира HSV полимеразна верижна реакция (PCR), изследване на HSV полимеразна верижна реакция (PCR).

За тази диагноза е необходима лумбална пункция с брой клетки, протеин, грам петно и култура. Културата на CSF продължава да бъде златен стандарт. Броят на WBC в CSF за бактериален менингит обикновено варира от 200 до 100 000 на ml и 25 до 1000 на ml за вирусен менингит.

В диференциала, бактериалната болест може да има 80% до 100% неутрофили, докато вирусното заболяване може да има по-малко от 50% неутрофили. Според някои източници броят на клетките в CSF може да е неточен. Обикновено всеки брой на WBC над 20 на ml трябва да бъде причина за безпокойство; въпреки това, някои проучвания показват, че менингитът може да съществува дори при нормално ниво на WBC.

В бъдеще PCR може да бъде по-чувствителен и в реално време метод за диагностициране на менингит. В сравнение с културата, PCR техниката в реално време за откриване на различни инфекции, включително Streptococcus pneumonia, E. coli, GBS, S. aureus и L. monocytogenes, показва по-голяма степен на откриване (72 срещу 48%). PCR открива инфекции, които културите не идентифицират дори след започване на антибиотици (58 срещу 29%). Необходими са повече изследвания, преди PCR да може да бъде широко използван.

С-реактивният протеин (CRP) и прокалцитонинът са още два теста, използвани за диагностициране на SBI при бебета. CRP изследванията в диагностиката са окуражаващи, но употребата му е ограничена, тъй като отнема 8 до 10 часа за синтезиране, поради което чувствителността му варира. Прокалцитонин изглежда обещаващ, тъй като се повишава в рамките на 2 часа след инфекцията. Ако се изтегли след първите часове от живота, той има висока чувствителност (92,6%) и специфичност (97,5%).

Управление

Менингитът при новородени има висока заболеваемост и смъртност, поради което лечението е енергично. Бебетата трябва да бъдат хоспитализирани и културите трябва да се извършват на всеки 72 часа, докато не станат отрицателни. Антибиотиците с широк спектър на действие трябва да започнат възможно най-скоро. Токсичните пациенти може да се наложи да бъдат лекувани в педиатрично отделение за критични грижи.

Ампицилин и гентамицин или цефотаксим са антибиотични възможности за новородени менингит. Ампицилин 150 mg/kg дневно се разделя на всеки 8 часа при новородени на възраст под 8 дни, като се добавя гентамицин 4 mg/kg дневно или цефотаксим 100 до 150 mg/kg на ден, разделен на всеки 8 до 12 часа.

Антибиотиците са еднакви от 8 до 28 дни, въпреки че дозата е донякъде променена. Дозата ампицилин е 200 mg/kg/ден, разделена на всеки 6 до 8 часа, като се добавя еквивалентната доза за гентамицин или цефотаксим, която е 150 до 200 mg/kg/ден, разделена на всеки 6 до 8 часа.

Ако имате високо ниво на безпокойство за HSV, силно се препоръчва започване на ацикловир. Дневната доза е 60 mg/kg, разделена на всеки 8 часа, за общо 20 mg/kg всяка доза. Припадъци, кожни лезии и анормални чернодробни функционални тестове са някои от симптомите, които причиняват това.

Преходна тахипнея на новороденото (TTN)

TTN (преходна тахипнея на новороденото) е безвреден, самоограничаващ се синдром, който може да се появи при новородени от всяка гестационна възраст, веднага след раждането. Причинява се от забавяне на отстраняването на белодробната течност на плода при раждането, което води до неефективен обмен на газ, респираторен дискомфорт и тахипнея. Той често представлява значително диагностично затруднение при лечението на новородени новородени с респираторен дистрес в детската стая.

Продължителността на респираторния дистрес е най-важният фактор при определяне на диагнозата TTN. Ако болката изчезне през първите няколко часа от раждането, тя се нарича "забавен преход". Шест часа е изкуствен праг между "забавения преход" и TTN, тъй като по това време бебето може да има затруднения с храненето и да изисква допълнителни интервенции. TTN обикновено е диагноза за изключване, поради което всяка тахипнея с продължителност повече от 6 часа се нуждае от работа, за да се изключат други причини за респираторен дистрес.

Като се има предвид, че TTN е самостоятелно ограничено състояние, поддържащата грижа е основата на лечението.

Правило от 2 часа: Ако здравето на новороденото не се е подобрило или се е влошило два часа след началото на респираторния дистрес, или ако необходимата FiO2 е по-голяма от 0,4 или рентгеновата снимка на гръдния кош е ненормална, помислете за преместване на бебето в център с по-добро ниво на неонатална грижа.
Рутинните грижи за неонатологичното отделение трябва да включват непрекъснато сърдечно наблюдение, поддържане на неутрална температурна среда, получаване на интравенозен (IV) достъп, извършване на тестове за кръвна захар и наблюдение за сепсис.

Дихателен

Ако пулсовата оксиметрия или ABG показват хипоксемия, може да се наложи добавяне на кислород.
Въпреки че кислородната качулка е предпочитаният първи подход, могат да се използват и назални канюли и CPAP.
Концентрацията трябва да се регулира, за да се запази насищането с кислород през ниските 90-те години.
Ендотрахеалната интубация и необходимостта от помощ от ECMO са редки, въпреки че винаги трябва да се имат предвид при пациенти с влошен респираторен статус.
Анализът на артериалния кръвен газ (ABG) трябва да се повтори и проследяването на пулсовата оксиметрия трябва да се поддържа, докато индикациите за респираторен дистрес отшумят.

Хранене

Степента на хранителна грижа, необходима при новородените, обикновено се определя от тяхното респираторно състояние.
Тахипнея с повече от 80 вдишвания в минута, заедно със свързания с нея повишен труд на дишането, прави опасно за новороденото да приема орални ястия.
Тези новородени трябва да се държат нулево на перорално (NPO), като интравенозните (IV) течности започват от 60 до 80 ml на kg на ден.
Ако респираторният дистрес отшумява, диагнозата се потвърждава и дихателната честота е по-малка от 80 вдишвания в минута, може да се започне ентерално хранене.
Ентералните хранения винаги трябва да се започват внимателно, с постепенно увеличаване на обема на подаване, докато тахипнея се изчисти напълно.

Заразен

Тъй като TTN може да бъде трудно да се разграничи от ранния сепсис на новороденото и пневмония, емпиричното антибиотично лечение с ампицилин и гентамицин трябва да се изследва по всяко време.

Лекарства

В рандомизирани контролирани проучвания, сравняващи ефективността на фуроземид или рацемичен епинефрин при TTN, няма значима разлика в продължителността на тахипнея или продължителността на болничния престой в сравнение с контролите.
Доказано е, че салбутамол (инхалаторен бета2-агонист) намалява продължителността на симптомите и болничния престой; необходими са обаче допълнителни изследвания, основани на доказателства, за да се установи неговата ефективност и безопасност.

Неонатална инфекция

Неонаталните инфекции са инфекции, които се появяват при новороденото (новороденото) по време на пренаталното развитие или през първите четири седмици от живота (неонатален период). Неонаталните инфекции могат да бъдат придобити чрез предаване от майка на дете, в родовия канал по време на раждането или след раждането. Някои неонатални инфекции се появяват веднага след раждането, докато други могат да се появят по-късно в живота. Някои пренатални заболявания, като ХИВ, хепатит В и малария, не се проявяват до много по-късно в живота.

Новородените с преждевременно или ниско тегло при раждане са изложени на повишен риск от инфекция. Детският респираторен дистрес синдром е нарушение, което обикновено засяга недоносени новородени и може да има дългосрочни вредни последици; Това може да се случи и в резултат на инфекция. В някои случаи нарушенията на дихателните пътища при новородените могат да предразположат към последващи респираторни инфекции и възпалителни реакции, свързани с белодробно заболяване.

Антибиотиците могат да бъдат полезни при новородени инфекции, особено ако зародишът бъде открит скоро. Откриването на патогени се е увеличило значително с подобряване на технологията, а не зависи предимно от процедурите за култивиране; Независимо от това, намаляването на неонаталната смъртност не поддържа темпото, оставайки 20% до 50%.

Докато недоносените новородени са изложени на по-висок риск, всяко новородено може да се зарази. Преждевременното разкъсване на мембраните (счупване на амниотичната торбичка) също може да бъде свързано с неонатална инфекция, увеличавайки риска от неонатален сепсис, като позволява на микробите да влязат в утробата преди раждането на бебето. Неонаталната инфекция може да бъде разстройваща за семействата и изисква съгласувани усилия от страна на професионалистите, за да я управляват. Изследванията за подобряване на инфекциозната терапия и превантивното лечение на майката, за да се избегнат бебешки инфекции, продължават.

Знаци, които да търсите

Много заболявания имат симптоми, които са идентични. Ако новото Ви бебе прояви някое от следните признаци на инфекция, свържете се с лекаря на Вашето дете или потърсете незабавно медицинска помощ:

Лошо хранене
Затруднено дишане
Равнодушие
Понижена или повишена температура
Необичаен кожен обрив или промяна в цвета на кожата
Постоянен плач
Необичайна раздразнителност

Значителна промяна в поведението на бебето, като дрямка през цялото време или изобщо не спи, също може да бъде улика, че нещо не е наред. Тези симптоми са особено тревожни, ако детето е на по-малко от два месеца. Ако подозирате проблем, проверете детето си от лекар възможно най-скоро.

Стрептококова болест от група Б (GBS)

Стрептококи от група В е често срещана бактерия, която може да причини редица заболявания при кърмачета. Сепсис, пневмония и менингит са сред най-разпространените. Много бременни жени носят тези микроби в ректума или влагалището, където лесно могат да се предадат на бебето, ако майката не е била лекувана с антибиотици.

Бебетата с GBS често проявяват признаци на инфекция през първата седмица на раждането, но други развиват симптоми седмици или месеци по-късно. Симптомите могат да включват затруднено дишане или хранене, висока температура, апатия или прекомерна раздразнителност, в зависимост от заболяването (пневмония или сепсис, например).

Как се диагностицира и лекува?

Лекарите използват кръвни тестове и култури от кръв, урина и, ако е необходимо, цереброспинална течност, за да търсят бактерии, за да диагностицират GBS. За да получат кръвна проба, лекарите използват игли и гръбначна игла, за да извършат лумбална пункция за извличане на цереброспинална течност. Катетър, поставен в уретрата, често се използва за извличане на урина. Антибиотиците се използват за лечение на инфекции с GBS, както и за предпазлива грижа и наблюдение в болницата.

Листериоза

Инфекцията с бактерията Listeria monocytogenes може да причини пневмония, сепсис и менингит при бебета. Повечето хора са изложени на микробите чрез замърсена храна, тъй като бактериите са в изобилие в почвата и водата и могат да се окажат на плодове и зеленчуци, както и на животински продукти като месо и млечни продукти. Храна, която не е била правилно измита, пастьоризирана или сготвена, може да причини листериоза.

Ако една жена има листериоза по време на бременност, нейните бебета могат да бъдат изложени на микроорганизми. Листериозата може да причини преждевременно раждане или дори мъртво раждане в екстремни ситуации. Бебетата, родени с листериоза, могат да проявят симптоми на заболяване, подобни на тези, наблюдавани при пациенти с GBS.

Инфекция с E. coli

Escherichia coli (E. coli) е друг бактериален патоген, който може да причини инфекции на пикочните пътища, сепсис, менингит и пневмония при новородени. Всеки съдържа Е. coli, а новородените могат да се заразят след раждането, когато преминават през родовия канал или като влязат в контакт с микробите в болницата или у дома. Повечето новородени, които се разболяват от инфекция с E. coli, имат изключително слаба имунна система, което ги прави особено податливи на инфекция.

Симптомите, както и при други бактериални инфекции, ще варират в зависимост от вида на инфекцията, причинена от Е. coli, въпреки че треската, необичайната нервност, апатия или липсата на интерес към храненето са чести. Лекарите идентифицират инфекцията с E. coli чрез култура на кръв, урина или цереброспинална течност и я лекуват с антибиотици.

Извод

Редовните пренатални прегледи, балансираната диета, добавките с желязо и фолиева киселина и избягването на многоплодна бременност са сред стъпките, които могат да помогнат за предотвратяване на преждевременно раждане. Феталната хипоксия се причинява от някое от обстоятелствата, които водят до хипоксия на майката по време на бременност.

Крайъгълните камъни на борбата с дихателната дисфункция са правилната пренатална грижа и избягването на наркотични лекарства по време на бременност. Акушер-гинеколозите имат съществена роля за намаляване на травмата при раждане, която е отличен пример за неонатални заболявания.

Правилното пренатално лечение за диагностициране на всеки акушерски дефект значително намалява стреса при доставка. В случай на вродени аномалии, генетичното консултиране и ранният аборт в случаи на груба вродена аберация са ключови фактори, с които акушер-гинеколозите могат да се справят. Акушер-гинеколозите могат да помогнат за намаляване на неонаталните инфекции, като се справят с всяко необичайно вагинално течение по време на пренаталния период. Мръсните превръзки трябва да се избягват по време на доставката.

Правилната имунизация на майката, както и консултирането за предаване на ХИВ, също са от съществено значение. Адекватните кръвни групи Rh и ABO в пренаталния период, както и правилната грижа в момента на раждането, могат да помогнат за предотвратяване на хемолитични разстройства при кърмачетата.