Lasik oční chirurgie

Přehled

V dnešní době je operace excimerovým laserem jednou z nejčastějších očních operací. Tisíce pacientů jsou operovány každý rok ve Spojených státech, aby opravily různé refrakční problémy. Vzhledem k jejich bezpečnosti a účinnosti se LASIK (laserem asistovaná in situ keratomileusis) a PRK (fotorefrakční keratektomie) staly nejrozšířenější chirurgickou léčbou v této oblasti, i když oba mají určité nevýhody.

Pooperační nepohodlí, rozmazání a opožděné zotavení zraku jsou některé z nejčastějších problémů spojených s PRK. LASIK, na druhé straně, zahrnuje nevýhody, jako jsou možné problémy související s klapkami (intra a post-operační), potíže související s rozhraním a post-LASIK ektasie.

Laserem asistovaná definice in situ keratomileuza

Proces laserem asistované in situ keratomileusis (LASIK) je standardní oftalmologická chirurgická léčba používaná k nápravě refrakčních defektů. Dr. Gholam Peyman vynalezl LASIK v roce 1989. Dr. Ioannis byl první, kdo publikoval použití hospitalizace LASIK. Tato operace rychle získala popularitu díky kratší době zotavení a méně pooperačních problémů, bez kompromisní neúčinnosti.

LASIK byl jedním z nejvíce kontrolovaných a analyzovaných chirurgických postupů, které prošly kontrolou FDA od jeho zavedení do klinické praxe.

O třicet let později, s pokrokem v technice a technologii, LASIK nadále produkuje efektivní, předvídatelné a bezpečné výsledky, přičemž pacienti hlásí spokojenost s operací ve srovnání s použitím brýlí nebo kontaktních čoček.

Historická perspektiva

Pochopení významu LASIK v refrakční korekci vyžaduje pochopení jeho historie. Dr. Tsutomu Sato z Japonska učinil první velký pokrok v refrakční léčbě v roce 1930 s radiální keratotomií. Rohovka byla zploštěna velkými řezy do Descemetovy membrány, což pomohlo napravit krátkozrakost.

Tyto hluboké řezy však způsobily řadu problémů, včetně dekompenzace rohovky. Byly vyvinuty alternativní postupy, jako je hexagonální keratektomie Dr. Antonia Méndeze v Mexiku. V té době bylo stále obtížné opravit jedince s astigmatismem nebo asymetrickou rohovkou.

Keratomileusis je lékařské slovo pro přetváření rohovky, které propagoval španělský oftalmolog José Barraquer v letech 1950 a 1960. Zpočátku použil mikrokeratom, mechanický nástroj s oscilační ostrou čepelí, která odřízne horní vrstvu rohovky, aby vytvořila čočku a ukázala podkladové stroma.

Anatomie a fyziologie

Rohovka je zodpovědná za část refrakční síly oka. Je zodpovědný za přibližně dvě třetiny refrakční síly oka. U krátkozrakých, hyperopických a astigmatických pacientů mění LASIK refrakční sílu rohovky.

Rohovka je půl milimetru tlustá tkáň, která pokrývá přední povrch oka. Dlaždicová epiteliální vrstva, přední bazální membrána (Bowmanova), stroma zatížená keratocyty a kolagenem a zadní bazální membrána s jednovrstvým endotelem, který ji odděluje od přední komory oka, tvoří pět vrstev.

Operace LASIK zpočátku mění refrakční sílu rohovky tím, že vytváří kloubovou rohovkovou klapku z epitelu, Bowmanovy membrány a povrchové části stromatu rohovky. Více zadních vrstev stromatu je vystaveno pro ablační terapii.

Výsledkem je, že pro myopickou léčbu je centrální zakřivení rohovky sníženo ablací a celková refrakční síla oka je snížena, aby se dosáhlo emmetropie nebo normálního vidění. Paracentrální oblast je zploštělá pro hyperopickou terapii, což má za následek strmější centrální rohovku a zvýšení refrakční síly. Po laserovém ošetření cíleným na stroma se klapka vymění a podél okraje klapky dojde k reepitelizaci. Stehy nejsou nutné.

Náznaky

Pacienti s nízkou až vysokou krátkozrakostí, s astigmatismem nebo bez něj, mohou mít prospěch z LASIK. Bylo prokázáno, že LASIK může zlepšit krátkozrakost; Nicméně se obvykle doporučuje u pacientů s nízkou až středně těžkou krátkozrakostí, protože tito jedinci mají vyšší riziko vzniku emmetropie.

Tato technika se také ukázala jako bezpečná a účinná u jedinců s hyperopií a astigmatismem. Zatímco LASIK může léčit hyperopii s předvídatelnějšími výsledky, doporučuje se, aby byl LASIK prováděn u pacientů s hyperopií a astigmatickým onemocněním.

Typ a závažnost refrakční chyby, stejně jako další faktory, jako je věk pacienta, tloušťka rohovky, změny krystalické čočky, keratometrie a výsledky topografie rohovky, ovlivňují rozhodnutí očního chirurga provést excimerovou laserovou ablaci nebo jiné možnosti léčby pro pacienta.

LASIK je nyní nejpoužívanější laserovou terapií pro refrakční chybu. Kromě jeho užitečnosti pro širokou škálu refrakčních problémů mají pacienti velmi minimální nepohodlí ve srovnání s metodami, které nevytvářejí klapku, s dobou zotavení do výchozí hodnoty pouze několik dní.

Je důležité diskutovat o realistických očekáváních LASIK s pacientem. Tyto operace jsou často drahé a nejsou kryty pojištěním, protože podniky je považují spíše za estetické než lékařsky nutné. Použití dvou laserů (excimerový laser a femtosekundový laser) ve většině klinik představuje vysoké náklady, které se pohybují od 1 500 do 2 500 dolarů za oko.

Dále by měl být pacient poučen, že LASIK neřeší presbyopii a že mohou být stále vyžadovány brýle na čtení. V pozdějším věku je možný krátkozraký posun s vývojem katarakty.

Kontraindikace

Absolutní kontraindikace

• Refrakční nestabilita

Nestabilita je definována jako změny o více než 0,5 D v předchozím roce a LASIK se nedoporučuje pacientům, protože se jedná o trvalou operaci a operace na rychle se měnících očích může mít za následek vážné následky, jako je pooperační ektasie. Těhotenství, laktace a nekontrolovaný diabetes mellitus jsou faktory, které mohou přispět k refrakční nestabilitě, podle doporučení LASIK FDA.

• Ektasie rohovky

Typická tloušťka rohovky je mezi 540 a 550 mikrony. Pravděpodobnost vzniku keratektázie se zvyšuje o 5%, pokud je předoperační rohovka menší než 500 mikronů nebo pooperační zbytková stromální tloušťka je menší než 250 mikronů.

• Keratokonus

Vzhledem k možnosti ektázie rohovky je rohovka ve tvaru kužele absolutní kontraindikací přípravku LASIK. Odborník by měl mít také na paměti subklinický keratokonus, jako je forme fruste keratokonus (FFK), což je keratokonus, který není identifikovatelný pomocí testů topografie štěrbinové lampy a rohovky. V důsledku toho může být falešně negativní.

• Nekontrolovaná systémová onemocnění

SLE, Sjögrenův syndrom, revmatoidní artritida, Gravesova choroba, Crohnova choroba a další poruchy, které indukují keratokonjunktivitidu sicca nebo jiné druhy oční patologie.

• Aktivní infekce

Bakteriální blefaritida a keratitida mohou zvýšit riziko šíření infekce a zánětu rohovkou do oka.

Relativní kontraindikace

• Věk

Zatímco LASIK se obvykle nedoporučuje pro mladé lidi kvůli změnám lomu v průběhu puberty, byl účinný u jedinců mladších 18 let, kteří mají významnou krátkozrakost nebo jiné závažné nemoci.

• Herpes zoster ophthalmicus nebo herpes simplex keratitida

Aktivní herpetická infekce by měla být léčena před operací. Výzkum zjistil, že operování jedinců s anamnézou očního herpesu je bezpečné; Přesto se doporučuje, aby pacienti před operací počkali jeden rok, než bude virus v remisi.

• Katarakt

Pacienti s menší kataraktou mohou stále dostat operaci LASIK, ale pokud katarakta postupuje, zraková ostrost může být ohrožena i přes LASIK. Po operaci katarakty je implantace nitrooční čočky indikovanou alternativní metodou k LASIK.

• Glaukom

Pacienti s glaukomem, kteří mají operaci LASIK, mohou zaznamenat zavádějící pokles nitroočního tlaku (IOP) v důsledku snížené tloušťky rohovky. Kromě toho mají pacienti s pokročilým glaukomem vyšší riziko poranění zrakového nervu po operaci v důsledku přechodného zvýšení nitroočního tlaku způsobeného prvním odsáváním podaným do rohovky.

• Dystrofie rohovky (CD)

Některé poruchy, jako je Fuchsova endoteliální dystrofie rohovky, mohou být urychleny chirurgickými zákroky, jako je LASIK. Pacienti s různými typy dystrofií rohovky, jako je granulární dystrofie rohovky a mřížková dystrofie rohovky, mohou mít prospěch po LASIK, i když je možná recidiva onemocnění.

• Keloidóza

Některé zdroje tvrdí, že jedinci, kteří mají v anamnéze keloidy, mohou mít své chirurgické výsledky omezeny tímto stavem. Bylo však poznamenáno, že jedinci s keloidy, kteří podstoupili refrakční chirurgii, mají uspokojivé výsledky.

• Velikost žáka

Již dříve bylo zjištěno, že pacienti s většími velikostmi žáků mají větší pravděpodobnost pooperačních vizuálních problémů, jako je halo / hvězda se světlem a oslněním. Se zavedením laserů s novými technologiemi, širšími ablačními zónami a přechodovými zónami se však souvislost mezi vysokou velikostí zornice a zrakovými obtížemi oslabuje.

Vybavení

• Excimerový laser

Americký Federální úřad pro kontrolu léčiv (US FDA) schválil mnoho excimerových laserů, z nichž každý má výhody, které mohou být vybrány na základě potřeb pacienta. Lasery se liší, pokud jde o velikost paprsku, rychlost opakování a další funkce, jako je sledování očí.

Dnes se často používá vlastní LASIK, a to buď s využitím topografie vedené (pomocí měřené topografie rohovky pro nastavení laseru) nebo vlnové čáry (výpočet lomu světla z rohovky pro konfiguraci laseru). Tyto přizpůsobené lasery mohou být použity v kombinaci s bodovými nebo štěrbinovými skenovacími lasery, které pomáhají snižovat pooperační problémy přesným tvarováním rohovky.

• Femtosekundový laser

Klapky mohou být vytvořeny pomocí různých technik, jak je popsáno v části metoda; obvyklou strategií s LASIK je však v současné době výroba klapky pomocí femtosekundového laseru. Výhodou použití laseru nad mechanickými postupy je, že klapka může být generována tenčí a s větší přesností, což vede k lepším výsledkům a méně problémům souvisejícím s klapkou po operaci.

Příprava

Podávání kontaktních čoček by mělo být dočasně přerušeno 1 až 2 týdny před screeningovým testem, aby se povrch rohovky mohl usadit, což umožní přesnější měření. Aby se pomohlo zjistit jakékoli kontraindikace přípravku LASIK, měla by být provedena úplná anamnéza a fyzikální vyšetření. Před úvahami o operaci musí být kromě testů zrakové ostrosti provedeno komplexní oční vyšetření. Tato zkouška by měla zahrnovat zkoušku štěrbinové lampy, fundoskopickou zkoušku, vyšetření suchého oka a měření nitroočního tlaku.

Keratometrie a pachymetrie se používají k posouzení rohovky. Pro kandidáty LASIK je vyžadována normální tloušťka rohovky kolem 550 mikronů. Topografie a tomografie jsou rozhodující pro vynikající refrakční screening a staly se standardem péče o předoperační screening keratokonu.

Randlemanova kritéria mohou pomoci vybraným jedincům, kteří jsou vystaveni vysokému riziku vzniku pooperační ektázie rohovky pro úplnější vyšetření způsobilosti. Topografické nálezy, tloušťka rohovky, věk a refrakce sférického manifestu jsou všechny faktory. Skóre 4 nebo vyšší naznačuje významnou pravděpodobnost vzniku post-LASIK ektasie.

Jakmile je pacient autorizován pro LASIK, vzorec Munnerlyn se používá k výpočtu ablace zóny a hloubky pro terapii LASIK, která bere v úvahu tloušťku ablace tkáně, průměr optické zóny a dioptrickou korekci. Procento změněné tkáně (PTA), které bere v úvahu tloušťku rohovky, hloubku ablace a tloušťku klapky, také pomáhá lékařům při předvídání pravděpodobnosti post-LASIK ektázie rohovky; PTA 40% nebo vyšší byla spojena s tvorbou ektasie. 

Technika

Před operací

Veškeré vybavení by mělo být důkladně zkontrolováno z hlediska bezpečnosti a zaručení toho, že do excimerového laseru jsou vloženy topografické údaje pacienta. Pacient by měl být poučen o rutině postupu před podpisem informované dohody o povolení.

Chirurgická technika

Operace LASIK se obvykle provádí následujícím způsobem: pacient je odveden ke stolu a umístěn v pohodlné poloze na zádech. Druhé oko je zalepeno zavřené a operační oko je drženo otevřené spekulem. Oční kapky se používají k anestezii oka. Na rohovku je nasazen sací kroužek a k označení rohovky pro vývoj klapky se používá buď mikrokeratom nebo femtosekundový laser.

Laser se používá k obrysu klapky generováním mikrokavitačních bublin v rovině štěpení. Průměr, tloušťka, úhel bočního řezu, délka závěsu a umístění závěsu mohou být změněny. Pro tvorbu klapek femtosekundový laser v podstatě nahradil mikrokeratom.

Po vytvoření klapky chirurg jemně odráží klapku, aby ukázal podkladové stroma. Chirurg umístí a aktivuje excimerový laser pro tvarování stromálního povrchu fotoablací. Klapka je následně chirurgem nahrazena na původním místě. Je bezpečné, aby pacient měl operaci LASIK na obou očích ve stejný den.

Po operaci

Vzhledem k tomu, že suché oči jsou typickým vedlejším účinkem chirurgického zákroku, pacient používá umělé slzy bez konzervačních látek. Pacientům se doporučuje, aby pravidelně používali umělé slzy, ale pokud problémy přetrvávají, mohou být podávány bodové zátky. Kromě toho jsou pacientovi podávána antibiotika a steroidní oční kapky, které se užívají po dobu 5 až 14 dnů po zákroku.

Pacient se vrátí ke svému chirurgovi podle pokynů své praxe a po vyhodnocení může vyžadovat další malé úpravy LASIK, aby se napravila zbývající refrakční chyba, označovaná jako operace vylepšení, obvykle do jednoho roku od prvního postupu. Operace vylepšení se provádějí přibližně u 10 % pacientů, s vyšší frekvencí u pacientů s vysokými počátečními korekcemi, starších 40 let nebo s astigmatismem.

Alternativní postupy

Pacientům s refrakčními problémy mohou být k dispozici další laserem asistované léčby. Navíc, jak technologie pokročila, varianty LASIK byly účinně přijaty v praxi.

PRK

Podle jedné studie, zatímco LASIK produkuje vyšší výsledky zrakové ostrosti dříve po operaci, pacienti s PRK mají tendenci udržovat lepší refrakci o několik let později. Další výzkum zjistil, že PRK měl lepší výsledky u pacientů s nízkou až vysokou krátkozrakostí, s menšími problémy, než LASIK, a to navzdory dřívějším studiím, které zjistily, že LASIK měl vynikající výsledky. Několik studií ukazuje, že obě techniky produkují srovnatelné, ale skvělé výsledky.

Při určování, která operace by vedla k nejlepším výsledkům pro pacienta, musí lékař použít klinický úsudek. Zatímco nepohodlí bylo vždy uváděno jako nevýhoda PRK, kombinace obvazových kontaktních čoček a NSAID vedla k bezbolestnému zotavení po operaci.

Extrakce femtosekundové čočky (FLEx) nebo extrakce čočky malým řezem (SMILE)

Dlaždicový epitel se odstraní femtosekundovým laserem bez ponechání klapky. Ve srovnání s přípravkem LASIK se doporučuje u jedinců s větší krátkozrakostí. Ve srovnání s přípravkem LASIK studie prokázaly srovnatelné klinické výsledky s nižšími případy suchých očí po operaci.

Laserová epiteliální keratomileusis (LASEK)

Lasek je léčba, při které se používá alkoholový roztok, který pomáhá odstranit povrchovou vrstvu rohovky. K odstranění vrstvy používá Epi-LASEK epi-mikrokeratom. Obě strategie jsou verze PRK a lze je považovat za důvěryhodné alternativy.

Komplikace

• Suché oči

Suché oči způsobené nedostatkem produkce slz jsou jedním z nejčastějších přechodných nežádoucích účinků přípravku LASIK. To je způsobeno přerušením slzného reflexu v důsledku řezání nervové tkáně během léčby. Podle několika studií se suché oči objevují u 85 až 98 procent pacientů jeden týden po operaci. Po měsíci toto číslo klesne na zhruba 60 %. Dokud nervy znovu nedorostou, používají se umělé slzy a/nebo bodové zátky.

• Vizuální aberace

20% pacientů bude hlásit nějakou změnu zraku. Někteří jedinci mohou zažívat oslnění, halo nebo hvězdné vzory obklopující světla, opar a sníženou kontrastní citlivost. Podle FDA zrakové postižení obvykle vyřeší tři až šest měsíců po léčbě.

• Difuzní lamelární keratitida

Pacienti mohou mít také rozmazanost a pocit cizího tělesa, který může být způsoben difuzní lamelární keratitidou (DLK), často známou jako syndrom "písků Sahary", sterilní zánětlivou reakcí. Pod rozhraním klapky rohovky dochází k infiltracím zánětlivých buněk. Tento stav se může objevit až u 1 v každých 50 procedurách LASIK. DLK se často objevuje jeden až dva dny po operaci a vymizí během jednoho týdne při adekvátní léčbě kortikosteroidy.

• Komplikace klapky rohovky

Po operaci je výskyt mikrostrií, makrostrií, knoflíkových otvorů, neúplné čepice, volného víčka, uvolnění čepice a zvětšení epitelu minimální, přičemž 0,1-4% pacientů hlásí nějaký typ problému. Bylo prokázáno, že problémy s rohovkovým lalokem mohou vést ke snížení zrakové ostrosti. 

• Post-LASIK Ectasia

Tenká rohovka před operací může zvýšit pravděpodobnost vzniku ektasie nebo dalšího ztenčení rohovky. Incidence byla pozorována v rozmezí mezi 0,04 a 0,6 procenta. Vzhledem k užším klapkám tvořeným femtosekundovým asistovaným LASIKEM se tomuto problému lze vyhnout. Randlemanova kritéria, jak je uvedeno v předchozí části, mohou být také použita ke screeningu pacientů s vysokým rizikem vzniku ektasie. 

• Infekční keratitida

Po LASIKu se u méně než 0,1 procenta pacientů vyvine infekce. Grampozitivní organismy, jako jsou druhy Staphylococcus nebo atypické mykobakterie, jsou nejčastějšími příčinami infekce, zejména pokud se onemocnění vyskytne jeden až dva týdny po operaci.

• Vzácné komplikace

Ischemická optická neuropatie, oddělení sítnice, krvácení do sklivce a zadní oddělení sklivce jsou potenciální, ale extrémně vzácné problémy LASIK, které se vyskytují u méně než 0,1% pacientů.

Klinický význam

Zatímco LASIK může být použit k nápravě refrakčních problémů, bylo prokázáno, že je nejspolehlivější u jedinců s krátkozrakostí -6,0 D nebo méně a astigmatismem menším než 2,0 D. Nedávný výzkum metaanalýzy zjistil, že LASIK zlepšuje zrakovou ostrost a bezpečnost pacientů podobně jako jiné techniky refrakční chirurgie. Tato operace nabízí další výhodu, která umožňuje rychlejší zotavení a méně pooperačního nepohodlí. Několik studií ukazuje, že jedinci, kteří měli operaci LASIK, byli spokojeni v 92% až 95% případů.

Závěr 

V oční chirurgii LASEK se používají různé přístupy k udržení velmi tenké rohovkové povrchové vrstvy buněk (epitelu), která je potřebná k opravě rohovky po laserovém tvarování. LASIK používá laser nebo mechanický nástroj (mikrokeratom) k vytvoření silnější klapky pro laserové vyřezávání.

Oční chirurgové, optometristé, zdravotní sestry, zdravotní asistenti a technici jsou společnými členy léčebného týmu LASIK. V ambulantním prostředí členové týmu spolupracují na nalezení nejlepších kandidátů na LASIK, aby se vyhnuli zbytečným výdajům a problémům pro pacienta. V den operace je tým zodpovědný za dodržování standardních klinických protokolů, jako je získání informovaného souhlasu pacienta s postupem, správné označení, které oko dostane jakou konkrétní léčbu, správné umístění a předoperační vyhodnocení potřebného vybavení pro zákrok, časový limit před operací a edukace pacienta v průběhu celého léčebného procesu.

Komunikace mezi členy týmu je nezbytná pro jakékoli změny ve stavu pacienta před, během nebo po operaci a zlepšuje výsledky pacientů.