Hypertenzní srdeční onemocnění

Přehled 

Hypertenzní srdeční onemocnění je charakterizováno řadou změn v levé komoře, levé síni a koronárních tepnách způsobených prodlouženým zvýšením krevního tlaku. Hypertenze více zatěžuje srdce, což způsobuje anatomické a funkční změny v myokardu. Tyto změny zahrnují zvětšení levé komory, které může vést k srdečnímu selhání. Pacienti s hypertrofií levé komory mají mnohem vyšší morbiditu a mortalitu, ačkoli současná léčba dodržuje typická doporučení hypertenze, protože účinky léků na regresi hypertrofie levé komory nejsou známy.

Hypertenzní srdeční onemocnění je klasifikováno podle přítomnosti nebo nepřítomnosti srdečního selhání, protože léčba srdečního selhání vyžaduje intenzivnější cílenou terapii. Hypertenzní srdeční onemocnění může vést buď k diastolickému srdečnímu selhání, systolickému selhání nebo kombinaci obou. Tito pacienti jsou vystaveni vyššímu riziku vzniku akutních komplikací, jako je dekompenzované srdeční selhání, akutní koronární syndrom nebo náhlá srdeční smrt. 

Hypertenze narušuje endotelový systém, zvyšuje riziko ischemické choroby srdeční a onemocnění periferních tepen, a je tak podstatným rizikovým faktorem pro rozvoj aterosklerotického onemocnění. Hypertenzní srdeční onemocnění však nakonec zahrnuje všechny přímé a nepřímé důsledky přetrvávajícího vysokého krevního tlaku, jako je systolické nebo diastolické srdeční selhání, arytmie vedení, zejména fibrilace síní, a zvýšené riziko ischemické choroby srdeční.

Jak časté je hypertenzní srdeční onemocnění?

Hypertenze je jednou z nejčastějších onemocnění ve Spojených státech, která postihuje zhruba 75 milionů jedinců nebo jednoho ze tří dospělých v USA. Pouze 54% těchto jedinců s hypertenzí mělo dostatečné řízení krevního tlaku. Celosvětová prevalence hypertenze je 26,4 procenta, což představuje 1,1 miliardy osob, ale pouze jedna z pěti osob má svůj krevní tlak pod kontrolou. Podle jednoho výzkumu chronická hypertenze nakonec vede k srdečnímu selhání po mediánu 14,1 let.

Metaanalýzy odhalily log-lineární souvislost mezi vysokým krevním tlakem a zvýšeným rizikem kardiovaskulárních onemocnění, které významně roste s věkem:

• U pacientů ve věku 45-54 let - 36,1% mužů, 33,2% žen.
• U pacientů ve věku 55-64 let - 57,6% mužů a 55,5% žen.
• U pacientů ve věku 65-74 let - 63,6% mužů a 65,8% žen.
• U pacientů ve věku 75 let nebo starších 73,4 % mužů a 81,2 % žen.

Ve srovnání s muži mají ženy mírně vyšší prevalenci hypertenze a třikrát vyšší riziko srdečního selhání (2krát). Ženy mají větší pravděpodobnost než muži, že mají nekontrolovaný krevní tlak, a nový výzkum naznačuje, že některé antihypertenziva mohou být u žen méně užitečné.

Některé etnické skupiny mají vyšší předispozici k hypertenzi. Prevalence hypertenze mezi afroamerickou populací patří mezi nejvyšší ze všech etnických skupin na světě na 45,0% u mužů a 46,3% u žen. 

Míra je 34,5% u bělošských mužů s 32,3% u žen a 28,9% u hispánských mužů s 30,7% u žen. Kromě nejvyšší míry hypertenze mají černí Američané vyšší riziko vzniku srdečního selhání, vyšší průměrný krevní tlak, který se vyvíjí v mladším věku, a jsou méně přístupní léčbě. Všechny tyto faktory přispívají ke zvýšené úmrtnosti a vyšší zátěži onemocnění.

Jaké jsou příčiny hypertenzní srdeční choroby?

Chronický zvýšený krevní tlak způsobuje hypertenzní srdeční onemocnění. Podle doporučení American Cardiology Association / American Heart Association z roku 2017 je hypertenze definována jako krevní tlak se systolickým tlakem vyšším než 120 mm Hg nebo diastolickým tlakem vyšším než 80 mm Hg. Každé zvýšení systolického tlaku o 20 mmHg a diastolického tlaku o 10 mmHg nad výchozí hodnotu krevního tlaku 115/75 zdvojnásobuje riziko kardiovaskulární smrti.

Velká většina hypertenzních jedinců (90 až 95 %) bude klasifikována jako pacienti s primární nebo esenciální hypertenzí. Příčina primární hypertenze zůstává neznámá. S největší pravděpodobností se však jedná o komplikovanou kombinaci genetických a environmentálních vlivů. Zvyšující se věk, rodinná anamnéza, obezita, strava s vysokým obsahem soli (více než 3 g / den), fyzická nečinnost a nadměrný příjem alkoholu jsou všechny rizikové faktory pro rozvoj hypertenze. Hypertenze byla pozorována 14,1 let před nástupem srdečního selhání.

Hypertenzní srdeční onemocnění představuje přibližně jednu čtvrtinu všech příčin srdečního selhání. Když se vezmou v úvahu konkrétní rizikové faktory a věk, studie Framingham Heart Study zjistila, že hypertenze zvyšuje rozvoj srdečního selhání o poměr dva u mužů a trojnásobek u žen. 

Studie SPRINT z roku 2015 zjistila nižší riziko progrese srdečního selhání u jedinců s intenzivnějším řízením krevního tlaku, s cílovým systolickým krevním tlakem 120 mmHg (1,3 %) ve srovnání se 140 mmHg (2,1%). Správná kontrola hypertenze je spojena s 64% snížením vývoje srdečního selhání. 

Symptomy a příznaky hypertenzní srdeční choroby

Vzhledem k tomu, že většina pacientů s hypertenzí nemá příznaky až do pozdního průběhu kurzu, anamnéza a fyzikální vyšetření jsou kritickými součástmi léčby hypertenzních srdečních onemocnění. Pacienti s hypertrofií levé komory jsou asymptomatičtí; Nicméně vzhledem k vyšší spotřebě kyslíku vyžadované hypertrofovanými myokardiocyty může hypertrofie levé komory způsobit anginá/ischemický hrudní diskomfort.

Pacienti s angínou nebo ischemickou chorobou srdeční se mohou projevit námahovou bolestí na hrudi. Někteří jedinci s akutně dekompenzovaným srdečním selháním se mohou zpočátku projevit dušností. Pacienti s vysokým krevním tlakem jsou vystaveni riziku vzniku fibrilace síní. Pacienti mohou mít palpitace, mrtvici, závratě, synkopu nebo dokonce náhlou srdeční smrt v důsledku abnormalit vedení.

Historie by se měla zaměřit na závažnost, trvání a současnou léčbu hypertenze. Hypertenze je hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj různých kardiovaskulárních poruch, včetně ischemické choroby srdeční, městnavého srdečního selhání, fibrilace síní, cerebrovaskulárního onemocnění, onemocnění periferních tepen, aneuryzmatu aorty a chronického onemocnění ledvin. U pacientů by měly být vyhodnoceny další významné modifikovatelné kardiovaskulární rizikové faktory, jako je hyperlipidémie, cukrovka, konzumace alkoholu, kouření, užívání drog a další souběžná onemocnění, jako je chronické onemocnění ledvin nebo plicní onemocnění.

Diabetes je v této skupině pacientů poměrně rozšířený a slouží jako kardiovaskulární analog pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění nebo chronických onemocnění ledvin. Glykemická kontrola může být stanovena hemoglobinem A1C. Spánková apnoe, některé léky, cigarety, obezita a užívání alkoholu zhoršují hypertenzi a pokud se neléčí, mohou se vyvinout k hypertenzi rezistentní na léčbu.

Předčasná kardiovaskulární mortalita, náhlá srdeční smrt, onemocnění chlopní, metabolická onemocnění, mrtvice nebo srdeční selhání by měly být vždy hodnoceny pomocí podrobné rodinné anamnézy.

Co může klinické vyšetření odhalit?

S výjimkou případů závažného kardiovaskulárního onemocnění se fyzická zkouška obvykle provádí pravidelně. S3 nebo S4 mohou být objeveny během srdeční auskultace. Aberantní zvuk S4 indikuje tuhé, hypertrofické komory a je extrémně specifický pro hypertenzní srdeční onemocnění. Abnormální S3 znamená tenkou, excentrickou hypertrofii se systolickým srdečním selháním.

U pacientů s rizikem aterosklerotického onemocnění se mohou objevit karotidové modřiny nebo snížené periferní pulzy. Měly by být provedeny bilaterální hodnoty krevního tlaku, zejména u jedinců s akutním symptomatickým onemocněním, aby se vyloučila disekce aorty. Každá návštěva by měla zahrnovat kontrolu krevního tlaku a doporučuje se ambulantní domácí monitorování krevního tlaku.

Oční vyšetření je v klinické praxi často opomíjeno, přestože může poskytnout informace o množství a trvání hypertenze. Oční vyšetření by mělo hledat AV zúžení nebo poškrábání, skvrny vaty, exsudát a krvácení a papilledém. Keith-Wagener-Barkerova klasifikace se běžně používá ke klasifikaci hypertenzní retinopatie:

• Stupeň 1: Mírná neproliferativní retinopatie: mírné zúžení nebo tortuozita arteriol sítnice, která indikuje mírnou, asymptomatickou hypertenzi.
• Stupeň 2: Středně těžká neproliferativní retinopatie: definitivní zúžení nebo zúžení s AV nickingem nebo sklerózou, která často indikuje zvýšenou, ale pravděpodobně asymptomatickou chronickou hypertenzi.
• Stupeň 3:  Těžká neproliferativní retinopatie: ukazuje krvácení a exsudativní, bavlněné vlněné skvrny - krevní tlak je často významně zvýšený a symptomatický, ale poškození koncových orgánů je minimální a obvykle reverzibilní.
• Stupeň 4: Těžká proliferativní retinopatie: navíc vykazuje edém papilému a edém sítnice - krevní tlak je trvale zvýšený a pacienti budou mít příznaky, jako je bolest hlavy, poruchy zraku, malátnost nebo dušnost; Tito pacienti potřebují naléhavé vyšetření a pečlivé sledování, protože mají významnou kardiovaskulární mortalitu.

Diagnóza hypertenzní srdeční choroby

Příprava na hypertenzní srdeční onemocnění by se měla zaměřit na kontrolu pravděpodobného poškození koncových orgánů, posouzení dalších kardiovaskulárních rizikových faktorů a posouzení možných sekundárních příčin hypertenze, pokud to naznačují klinické příznaky nebo fyzikální vyšetření. 

Pacienti by měli být vyšetřeni na přítomnost onemocnění ledvin, diabetes a glykemickou kontrolu, hyperlipidémii, plicní onemocnění a další souběžná onemocnění, včetně výchozího kreatininu. Obézní muži mají zvýšené riziko spánkové apnoe a měli by být testováni pomocí STOP-BANG a v případě potřeby odesláni k vyšetření spánkové apnoe. Aby bylo možné změřit jejich kardiovaskulární riziko a stanovit rozsah požadovaného zásahu, měli by být všichni pacienti vyšetřeni pomocí 10leté kalkulačky kardiovaskulárního rizika.

• EKG je doporučeno pro počáteční hodnocení hypertenzního srdečního onemocnění - může prokázat komorovou hypertrofii, odchylku levé osy nebo abnormality vedení, EKG mají vysokou specificitu (75 až 95%), ale nízkou citlivost (25 až 61%) pro detekci kardiovaskulárních onemocnění
• Základní metabolický panel - sodík, draslík, vápník, dusík močoviny v krvi, kreatinin
• Lipidový panel
• CBC
• Analýza moči s ohledem na kontrolu poměru bílkovin albuminu v moči
• TSH, zejména při fibrilaci síní

Echokardiografie není indikována pro pravidelné hodnocení hypertenze, protože přítomnost LVH nemění léčbu. Echokardiografie by měla být zkoumána u pacientů se známkami srdečního selhání, u malých dětí mladších 18 let a u jedinců s chronickou, nekontrolovanou hypertenzí.

Léčba hypertenzní srdeční choroby

Americká kardiologická asociace / American Heart Association revidovala předchozí doporučení JNC8 a vydala aktualizované pokyny z roku 2017, které klasifikují krevní tlak do jedné ze čtyř kategorií: normální, zvýšená, hypertenze 1. stupně nebo hypertenze 2. stupně.

• Normální krevní tlak je definován jako krevní tlak jako systolický krevní tlak pod 120 mm Hg a diastolický tlak nižší než 80 mm Hg.
• Zvýšený krevní tlak nastává, když se systolický tlak pohybuje od 120-129mmHg s diastolickým tlakem menším než 80mm Hg.
• Hypertenze 1. stupně je definována jako systolický tlak v rozmezí 130-139mmHg nebo diastolický krevní tlak mezi 80-89mmHg.
• Stupeň 2 Hypertenze má systolický krevní tlak vyšší než 140mmHg nebo diastolický krevní tlak 90mmHg nebo vyšší.

Léčba hypertenze zahrnuje použití antihypertenziv:

• Thiazidová diuretika, zejména chlorthalidon, jsou první linií hypertenze - diuretika jsou nezbytná u pacientů s rezistentní hypertenzní chorobou.
• Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu / blokátory angiotenzinového receptoru jsou první linií hypertenze, zejména u pacientů s diabetem nebo chronickým onemocněním ledvin.
• Blokátory kalciových kanálů jsou první linií hypertenze.
• Beta-blokátory nejsou v současné době doporučením pro použití při izolované hypertenzi - jsou první linií pro použití při srdečním selhání, ischemické chorobě srdeční, fibrilaci síní.
• Vazodilatátory, jako je hydralazin, nejsou první linie a měly by být přidány pouze tehdy, když je zapotřebí třetí nebo čtvrtý lék pro obtížně kontrolovatelnou hypertenzi nebo pokud existují kontraindikace pro léky první volby

Pro optimální léčbu jsou obvykle zapotřebí dvě nebo více antihypertenziv, zejména u jedinců s hypertenzí 2. stupně. Pacienti s hypertenzí ve stadiu 2 by měli začít užívat dvě antihypertenziva a za třicet dní by měli být vyšetřeni, aby se zjistilo, zda reagují na léky. Nedoporučuje se užívat dva léky ze stejné třídy současně, jako je ACEI a ARB. Srdeční selhání by mělo být léčeno v souladu s cílenou lékařskou terapií.

Jaký je výsledek hypertenzní srdeční choroby?

Hypertenzní srdeční onemocnění je chronické, progresivní onemocnění, které dramaticky zvyšuje riziko kardiovaskulární úmrtnosti. Hypertenze je hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj různých kardiovaskulárních poruch, včetně ischemické choroby srdeční, městnavého srdečního selhání, fibrilace síní, cerebrovaskulárního onemocnění, onemocnění periferních tepen, aneuryzmatu aorty a chronického onemocnění ledvin.

Celková prognóza hypertenzního srdečního onemocnění je různorodá a liší se v závislosti na řadě okolností, včetně specifických projevů onemocnění, existence souběžných kardiovaskulárních onemocnění nebo rizikových faktorů a dalších komorbidních poruch. Kalkulačky kardiovaskulárního rizika jsou dostupné a jednotlivci by měli být klasifikováni jako vysoké nebo nízké riziko kardiovaskulárních příhod. Specifické formy HHD, jako je srdeční selhání nebo fibrilace síní, jsou spojeny s významně zvýšeným rizikem kardiovaskulárních úmrtí.

Pacienti s diastolickým srdečním selháním mají stejné riziko a morbiditu jako pacienti s nízkým srdečním selháním, s 6měsíční úmrtností až 16%.

Komplikace hypertenzní srdeční choroby

Hypertenzní srdeční onemocnění je komplikovaný stav související s kardiovaskulárními problémy spojenými s přetrvávající hypertenzí. Hypertenze je nejčastějším modifikovatelným rizikovým faktorem časných kardiovaskulárních onemocnění a kardiovaskulárních úmrtí a vyžaduje nepřetržité sledování k detekci problémů a zpoždění jejich progrese.

Prodloužená hypertenze zvyšuje hypertrofii levé komory, což vede k srdečnímu selhání (systolickému i diastolickému). Excentrická hypertrofie způsobuje zvýšení spotřeby kyslíku v myokardu, což může mít za následek příznaky anginy pectoris nebo ischemie. Svalová hypertrofie může změnit převodní dráhy, což vede k fibrilaci síní a ischemické mrtvici.

Akutní změny krevního tlaku mohou predisponovat jedince k intracerebrálnímu krvácení nebo retinopatii. Prodloužená hypertenze je nejčastějším rizikovým faktorem pro rozvoj srdečních onemocnění, které zahrnují aterosklerotické onemocnění, srdeční selhání, chlopenní onemocnění, fibrilaci síní a cerebrovaskulární onemocnění, chronické onemocnění ledvin, onemocnění sítnice a metabolické onemocnění. Trvalá hypertenze je zodpovědná za více než polovinu všech mrtvic a ischemické choroby srdeční.

Jak lze zabránit hypertenzním srdečním onemocněním?

Lidé s vysokým krevním tlakem si nemusí být vědomi své nemoci, protože neexistují žádné příznaky. Včasná detekce vysokého krevního tlaku může pomoci vyhnout se srdečním onemocněním, mrtvici, problémům se zrakem a chronickému onemocnění ledvin.

Změny životního stylu, jako je dietní poradenství, podpora snižování hmotnosti a pravidelné aerobní aktivity, zmírnění příjmu alkoholu a odvykání kouření, mohou minimalizovat riziko kardiovaskulárních onemocnění a úmrtnosti. Kontrola hypertenze a snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění může také vyžadovat farmakoterapii, stejně jako zvládání srdečního selhání nebo kontrolu srdečních arytmií. 

Pacienti s hypertenzním srdečním onemocněním by se měli vyvarovat užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), látek potlačujících kašel a dekongestantů obsahujících sympatomimetika, pokud jejich lékař neurčí jinak, protože by mohly zhoršit hypertenzi a srdeční selhání.

Podle JNC 7 by cíle BP měly být následující:

• Méně než 140/90mm Hg u pacientů s nekomplikovanou hypertenzí.
• Méně než 130/85 mm Hg u pacientů s diabetem a pacientů s onemocněním ledvin s méně než 1 g / 24 hodin proteinurie.
• Méně než 125/75 mm Hg u pacientů s onemocněním ledvin a více než 1 g/24hodinová proteinurie.

Závěr

Hypertenzní srdeční onemocnění se týká skupiny problémů s vysokým krevním tlakem, které poškozují srdce. Pokud je na úmrtním listu uvedena nebo navržena příčinná souvislost mezi srdečním onemocněním a hypertenzí, termín zahrnuje srdeční selhání a další srdeční důsledky hypertenze. V roce 2013 zabila hypertenzní srdeční choroba celkem 1,07 milionu lidí.

Hypertenzní srdeční onemocnění je charakterizováno fyzickými změnami, stejně jako změněnou fyziologií srdečního svalu, koronárních tepen a velkých cév. Hypertrofie levé komory je nejsilnějším kardiovaskulárním rizikovým faktorem, stejně jako odpovědí cílových orgánů na zvyšující se následné zatížení. Regrese hypertrofie snižuje morbiditu a smrt.

Srdeční selhání může nastat při absenci snížení kontraktility myokardu. Ischemická choroba srdeční se vyvíjí, když neexistuje epikardiální koronární onemocnění. Existuje souvislost mezi velikostí levé síně a fibrilací síní. Hypertenzní jedinci mají větší pravděpodobnost, že zažijí potenciálně fatální komorové arytmie a náhlou srdeční smrt. 

Souvislost mezi velikostí kořene aorty a krevním tlakem je slabší, než se předpokládalo; Vztah mezi disekcí aorty a krevním tlakem je však větší. Přežití se zlepší pečlivým sledováním a léčbou hypertrofie levé komory, srdečního selhání, ischemické choroby srdeční a fibrilace síní.