Deformity čelistí

 

Přehled

Deformita čelisti je stav, který ovlivňuje tvorbu, tvar a velikost čelisti. Obecně platí, že abnormality v čelisti se vyskytují, když dojde k narušení nebo chybě ve fúzi mandibulárních procesů. 

Mandibula, více než kterákoli jiná kost v lidské kostře, má nejvíce diferencované typické růstové anomálie. To je způsobeno změnami v komplexním symetrickém růstovém vzoru dolní čelisti, protože se jedná o jedinou pohyblivou část kostry obličeje, hraje zejména mandibula důležitou roli ve vzhledu. 

To má významný dopad na schopnost jednotlivce mluvit a žvýkat, stejně jako na jejich celkové estetické a expresivní rysy obličeje. Pokud se vyskytnou nějaké abnormality ve velikosti nebo poloze, maxilla bude čelit stejným problémům. 

 

Co je to deformace čelisti?

Deformita je popsána jako abnormální tvar, znetvoření nebo nedostatek přirozeného uspořádání. Lidé mají dvě čelisti, jednu horní a jednu dolní.

Znetvoření jedné nebo obou čelistí se označuje jako deformace čelistí. Mandibula je jediná kost v dolní čelisti, Horní čelist je funkční jednotka složená ze čtyř různých kostí: pravé a levé maxily a pravé a levé palatinové kosti, přičemž druhá se týká částí těchto kostí umístěných pod zygomem.

Klinicky je horní čelist někdy známá jako "maxilla", což může být matoucí, protože se také týká kosti. Některé malformace čelistí se vyvíjejí in utero a jsou patrné při narození, zatímco ostatní se vyvíjejí později v dospělosti. 

Jsou způsobeny řadou faktorů, včetně: defektů genetiky, deformací, intrauterinních poruch, infekcí, traumat nebo nesprávné funkce.

Abnormality čelistí mění alespoň jednu z geometrických vlastností čelisti:

• Velikost 
• Postavení
• Orientace 
• Tvar 
• Symetrie

Deformita čelisti může být primárním problémem pro daného pacienta, nebo může být sekundární k nemoci, zranění nebo funkčnímu poškození. 

Žena s rodinnou anamnézou mandibulárního prognatismu, která vyvinula tento stav během puberty, je jedním z příkladů pacienta, jehož primárním problémem je deformita. 

Mladý muž s předním otevřeným kousnutím v důsledku kondylární destrukce způsobené juvenilní artritidou (onemocněním), teenager s retrognathií a asymetrií obličeje způsobenou kondylární zlomeninou a ankylózou temporomandibulárního kloubu (TMJ) během dětství (zranění) a pacient s předním otevřeným kousnutím v důsledku dýchání ústy jsou příklady sekundárních deformit.

 

Klasifikace deformit čelistí

Čelisti mají šest geometrických atributů: velikost, polohu, orientaci, tvar, symetrii a úplnost. Deformity čelistí jsou klasifikovány na základě atributu, který ovlivňují.

• Velikost

Deformace velikosti se vyskytují, když je čelist příliš velká nebo příliš malá. Patologické zvětšení se označuje jako hyperplazie, zatímco nedosažení normální velikosti se označuje jako hypoplazie.

Micrognathia je synonymem pro mandibulární hypoplazii, zatímco makrognathie je synonymem pro mandibulární hyperplazii. 

Termíny makrogenia a mikrogenia také odkazují na velikost, přičemž makrogenie odkazuje na velkou bradu a mikrogenia odkazuje na malou bradu.

• Postavení

Abnormální polohy čelistí lze nalézt ve všech čtyřech světových stranách. Prognatismus a retrognathismus jsou anteroposteriorní polohy, které jsou abnormální.

Anteroposteriorní poloha se obvykle měří ve vztahu k lebeční bázi. Když je čelist příliš dopředu, nazývá se to prognathism, když je příliš daleko dozadu, nazývá se retrognathism. 

Laterognathia je deformita, při které je čelist posunuta pryč od střední roviny v obou směrech v příčném směru. 

Svisle může být čelist příliš daleko dolů, což má za následek nadměrné posunutí dolů nebo příliš daleko nahoru, což má za následek nedostatečný posun dolů.

• Orientace

K nesprávným rotacím dochází, když je čelist orientována nesprávně, osa, na které dochází k abnormální rotaci, se používá ke klasifikaci těchto nepřesností. 

Říká se, že čelist má abnormální výšku, když je špatně otočena kolem příčné osy obličeje, když je čelist špatně otočena kolem anteroposteriorní osy, má abnormální výkrut, stav známý jako nemůže. Konečně, abnormální vybočení nastává, když je čelist špatně otočena kolem svislé osy.

• Tvar

Tvar je geometrický prvek objektu, který nemá velikost, polohu ani orientaci. Zkreslená čelist je ta, která má abnormální tvar.

• Symetrie

Lidská tvář má symetrii v odrazu kolem jedné roviny, mediánu. 

Aby symetrie obličeje existovala, musí být splněny dvě podmínky. 

Za prvé, každá jednotka obličeje musí být symetrická, což je podmínka známá jako symetrie objektu. 

Za druhé, každá jednotka musí být symetricky zarovnána do střední roviny, která se nazývá symetrické zarovnání. 

Čelisti mohou vyvinout deformity symetrie v důsledku asymetrie objektu nebo nesouososti. 

Mandibulární asymetrie a maxilární asymetrie se týkají abnormalit v symetrii objektu, zatímco asymetrické zarovnání se týká abnormálního zarovnání, které způsobuje asymetrii.

• Úplnost

Termín "úplnost" se týká úplnosti čelisti. Čelist může být neúplná, protože jeden z jejích procesů se plně nevyvinul, jako je ageneze mandibulárního kondylárního procesu, který lze pozorovat u hemifaciální mikrosomie. Úplnost může také selhat v důsledku embryologických procesů v čelisti, které se nespojí, nebo získaného defektu.

Často jsou spojeny deformity čelistí různých typů (velikost, poloha, orientace, tvar, symetrie a úplnost). Asymetrické zarovnání například nemůže nastat v nepřítomnosti alespoň jedné další deformity.

 

Jaký je účinek deformit čelistí na zuby?

Deformity čelistí mohou také ovlivnit zuby. Malokluze může nastat, když jeden nebo více zubů v zubním oblouku jsou nesprávně zarovnány nebo když horní a dolní zubní oblouky nejsou koordinovány.

Deformita v zubním oblouku může ovlivnit zarovnání, vyrovnání nebo rozteč zubů. Uspořádání zubů v oblouku se označuje jako zarovnání.

Incizální okraje řezáků a bukálně-cuspalové hřebeny špičáků, premolárů a molárů tvoří oblouk v ideálním zarovnání.

• Posunutí zubů, špičky zubů a rotace zubů mohou způsobit nesouosost. 
• Zub se během posunu fyzicky pohybuje mimo oblouk.
• Zub je abnormálně nakloněn ve sklápění.
• Zub je v rotacích nesprávně zarovnán kvůli abnormální rotaci kolem své dlouhé osy.
• Když je zub infraokluze nebo supraokluze, nachází se pod nebo nad jeho okluzní rovinou.
• Zubní vyrovnání se posuzuje pro celý zubní oblouk měřením křivky Spee. 

Hroty všech zubů by měly vepsat buď plochou rovinu nebo zakřivenou rovinu s mírnou vzestupnou konkávností od centrálního řezáku k poslednímu moláru. Hluboká nebo reverzní křivka Spee může být způsobena zubní deformitou. Když hroty zubů sledují rovinu s ostrým zakřivením směrem nahoru, křivka Spee je hluboká. Když je zakřivení roviny konkávní směrem dolů, křivka se obrátí. Zuby uvnitř zubního oblouku by měly být normálně rozmístěny;to znamená, že sousední zuby by se měly dotýkat bez shlukování. Pokud existují diastonky nebo oblouk nemůže pojmout zuby, rozestupy jsou abnormální. Nadměrná rozestup zubů je první podmínkou a zubní přeplnění je druhá.  Kromě toho mohou nastat zubní deformity, když horní a dolní oblouk nejsou synchronizovány. Nestačí, aby horní a dolní zuby byly uspořádány v oblouku, aby došlo k normální okluzi.  Poloha, tvar a velikost zubů horního a dolního zubního oblouku musí být také koordinovány. Malokluze je způsobena nesouhlasnými pozicemi zubního oblouku. Tato diskordance se může objevit ve všech třech kardinálních rovinách: anteroposteriorní, vertikální a příčné. 

Nakonec může dojít k příčné neshodě mezi maxilárním a mandibulárním zubním obloukem. Bukální hroty maxilárních zadních zubů jsou normálně laterální k těm mandibulárním zubům. 

Zadní zkřížený kus nastane, když nastane opak. V závažných případech mohou být všechny dolní zuby zachyceny uvnitř horních zubů, což je stav známý jako Brodie skus. Naproti tomu nůžkový skus nastává, když jsou horní zuby uvnitř dolních zubů. 

 

Příznaky deformit čelistí

Osoba s deformovanou čelistí trpí jak fyzicky, tak psychicky. I když se nepoužívá, zhoršuje jídlo, dýchání, spánek, mluvení a pohyb čelistí. Tyto problémy se liší v závislosti na typu poruchy, prahu bolesti a věku pacienta a závažnosti poruchy. 

Lékaři a odborníci v této oblasti na druhé straně identifikovali tři významné poruchy, které jsou popsány níže:

• Obtížnost žvýkání

Abnormality čelistí způsobují, že se horní a dolní čelisti při žvýkání jídla správně nepřekrývají, což vede k bolesti a nepohodlí, stejně jako k neúplnému žvýkání, což může vést k různým zažívacím problémům a dalším onemocněním.

• Abnormální dýchání

Pacienti s abnormalitami čelistí dýchají ústy, což způsobuje zdravotní problémy, protože nosní dýchání odstraňuje značné množství znečištění ovzduší. Dýchání ústy způsobuje řadu problémů s čelistmi, včetně malé čelisti popsané jinde v této části.

• Abnormální vzhled

Pacienti s abnormalitami čelistí mají nejviditelnější deformity obličeje. Malokluze se obvykle objevují v mladém věku u dětí, které používají dudlíky po delší dobu nebo které jsou zvyklé na cucání palce. 

Nejen, že deformuje obličej, ale také způsobuje plachost a nedostatek sebevědomí.

 

Léčba čelistních deformit

K nápravě deformit čelistí lze použít různé operace. Ortognátní chirurgie nebo rozptýlení osteogeneze mohou být použity ke korekci velikosti, polohy, orientace, tvaru nebo deformit symetrie čelistí. Deformace čelisti vyžadují rekonstrukční chirurgii.

 

Plánování ortognatické chirurgie

Termín ortognathic je složené slovo, které znamená "rovná čelist". Výsledkem je, že ortognátní chirurgie se týká operace narovnání čelisti. Zahrnuje odstranění čelisti a přemístění alespoň jednoho z jejích segmentů.

Předoperační ortodoncie, chirurgie a pooperační ortodoncie jsou tři odlišné fáze ortognátní chirurgické léčby.

Ortodontista zarovná a vyrovná zuby, odstraní nežádoucí kompenzace a koordinuje zubní oblouky v první fázi. Chirurgie se provádí ve druhé fázi. Ortodontista dokončí ortodontické pohyby v konečné fázi.

Plánování léčby je proces určování specifik léčby. Formální plánování léčby je vyžadováno dvakrát, jednou před ortodontickou léčbou (počáteční léčebný plán) a jednou před operací.

• Plán počáteční léčby

Před zahájením ortodontické léčby je dokončen počáteční léčebný plán. Primárním cílem předběžného plánování je vytvoření ortodontického plánu.  Předběžný chirurgický plán by měl být odsouhlasen ortodontistou a chirurgem. Tento plán je kritický, protože ovlivňuje důležitá ortodontická rozhodnutí, jako jsou zubní extrakce, odstranění zubní kompenzace a vytvoření mezizubních prostor pro osteotomie.

• Plán chirurgické léčby

Před zahájením operace musí chirurg určit, zda je pacient připraven.

To zahrnuje potvrzení, že byly splněny předoperační ortodontické cíle a že zdraví pacienta bylo optimalizováno tak, aby bylo zajištěno co nejnižší chirurgické riziko. Chirurgové získávají progresivní dentální modely, aby zajistili splnění cílů předoperační ortodoncie.

Ručně artikulují modely v okluzi třídy I, aby byla zajištěna správná okluze. Při splnění následujících podmínek lze dosáhnout dobré okluze:

• Zubní výhody již nejsou k dispozici.
• Zuby jsou správně zarovnány, což vede k hladkému oblouku.
• Horní a dolní zubní oblouky mají stejný tvar a velikost.
• Přilehlé okrajové hřebeny byly srovnány.
• Interproximální prostory byly uzavřeny.
• Speeova křivka je plochá nebo minimální.
• Labiolingvální sklon zadních zubů je normální.
• Normální incizální přejetí a předkus
• Okluzní kontakty jsou maximalizovány, protože byly vyřešeny nesrovnalosti ve velikosti zubů (Bolton).

Pacient je připraven k operaci, pokud je pozorována dobrá interkuspace a rizika operace jsou přijatelná. Vzhledem k přítomnosti deformity apikální báze není vždy možná dobrá interkusplece. 

Apikální základna je část čelisti, která se nachází kolem vrcholků zubů a určuje polohu zubních kořenů. Maximální interkuspace nelze dosáhnout, když jsou apikální báze deformovány, protože zubní kořeny by neměly být přesunuty mimo kost. 

Například i přes adekvátní předoperační ortodoncii, když je maxilární apikální základna úzká, zadní zuby skončí v zkříženém kusu. V takových případech musí být maxila segmentována (rozdělena na dva nebo více segmentů zubních kostí), aby mohla být rozšířena.

Pokud není možná dobrá interkuspace kvůli problému apikální základny, chirurg by měl segmentovat zubní modely, aby zjistil, zda je možná dobrá okluze.  Když jsou stomatologické modely rozřezány na segmenty, každý kus je ručně tvarován do okluze před opětovným sestavením a lepením. Pokud chirurg potvrdí, že operace může být provedena bezpečně na pacientovi, je považován za připraveného k operaci.

 

Modelování

Během modelovací fáze je vytvořen 3D virtuální model kraniofaciálního komplexu. Tento model by měl zahrnovat:

1. Mají centrickou čelist, přesně vykreslují kostru, zuby a měkké tkáně obličeje, 
2. Mít správný referenční rámec

3D virtuální modely CASS by měly obsahovat mandibulu v centrickém vztahu.

Centrický vztah (CR) označuje pozici kondylů v glenoidní fosse.

Je to důležitá referenční pozice v ortognátní chirurgii, protože je to jediná reprodukovatelná mandibulární poloha nezávislá na zubu. Kromě toho se kondyly mohou otáčet asi o 20 stupňů kolem osy, která prochází blízko středu obou kondylů v této poloze. 

Autorotace je otáčení dolní čelisti kolem osy závěsu.

• Plánování

Operace v CASS je plánována pomocí přístupu VTO, což znamená, že operace je simulována až do dosažení požadovaného konečného výsledku. Chirurgická simulace se provádí na trojrozměrných kompozitních modelech pomocí specializovaného softwaru. Tyto programy mohou dělat tři základní věci: řezat a pohybovat kostmi, artikulovat zuby a morfovat měkké tkáně. 

• Řezání a přesun kostí

Počítačová operace, která simuluje osteotomii, je známá jako řezání kostí. Jako řezný nástroj lze zvolit jednoduchou rovinu nebo trojrozměrné pole sousedních rovin.  

Poloha, orientace, velikost a tloušťka jsou nastavitelné v obou možnostech. Obsluha provede řez tak, že nejprve vloží řezný nástroj do plánované osteotomie a poté aktivuje příkaz k řezání. 

Tato operace rozdělí objekt na dva nové objekty, které lze odlišit přebarvením nebo přejmenováním. Když se kosti pohybují, procházejí dvěma typy transformací: translace a rotace. 

• Překlad označuje pohyb bez otáčení (posuvní)
• Rotace označuje otáčení kolem bodu.

Při plánování jsou vyžadovány oba typy transformací. 

Převod lze provádět ve směru os souřadnicového systému, zatímco otáčení lze provádět kolem libovolného bodu otáčení.  Tento software umožňuje uživateli vybrat střed otáčení.

• Zubní artikulace

Tradiční plánování zahrnuje ruční artikulaci kamenných zubních modelů k určení konečné okluze. Tento manévr je rychlý a spolehlivý, včasné kontakty jsou snadno identifikovatelné, což usnadňuje okluzní úpravy. Stanovení konečné okluze digitálně je však obtížné. 

Horní a dolní digitální dentální modely jsou překrývající se obrazy. Kromě toho v CASS není žádný hmatový vjem, ani omezení kolizí v reálném čase. Kvůli těmto faktorům vyžaduje uvedení dvou zubních modelů do okluze čas. Konečná okluze je poprvé stanovena na kamenných modelech v současné rutině CASS.

Poté jsou modely naskenovány v konečné okluzi a vytvoří šablonu digital-final-occlusion-template. Tato šablona je počítačem generovaný objekt, který zobrazuje horní a dolní zuby v jejich konečné okluzi.

Je rozdělena do dvou částí: 

1. Horní (horní zuby) 
2. Dno (dolní zuby). 

Po vytvoření je šablona importována do softwaru CASS a použita k zarovnání čelistí kompozitního modelu do konečné okluze. Zarovnání je dvoustupňový postup.  Šablona je nejprve zarovnána s jednou z čelistí. Druhá čelist je pak zarovnána k šabloně.  

Horní a dolní zuby jsou v konečné okluzi, jako v šabloně; Zarovnání jedné části šablony k jedné čelisti a poté opačné čelisti k šabloně automaticky umístí čelisti do konečné okluze.

• Morfování měkkých tkání

Současné softwarové balíčky mohou simulovat změny měkkých tkání způsobené pohybem kostních nebo dento-kostních segmentů a používají k tomu různé strategie. Simulační metody musí být přesné a rychlé. 

Dosažení obou je však náročné, protože tyto vlastnosti jsou nepřímo úměrné; čím přesnější je model, tím déle trvá příprava a provoz.  Obálka měkkých tkání obličeje je heterogenní struktura tvořená různými typy tkání, z nichž každá má své vlastní mechanické vlastnosti: kůži, tuk, pojivovou tkáň, sval a sliznici. 

Kromě toho jsou vlastnosti komplikované, protože jsou nelineární a anizotropní.

• Plánovací algoritmy

Ortognátní chirurgie se používá k nápravě deformit v jedné nebo obou čelistech. Operace s jednou čelistí je snazší plánovat než operace s dvojitou čelistí. Sekce, které následují, představují plánovací algoritmy pro chirurgii jedné a dvojité čelisti, počínaje nejjednodušším scénářem a postupující k nejsložitějším. 

• Jednočelistní maxilární chirurgie

Nejjednodušší chirurgický zákrok v CASS je jednočelistní maxilární chirurgie, která se provádí, když je maxila deformována, ale mandibula je normální.

Plánovač v tomto scénáři učiní tři rozhodnutí: konečná okluze, vertikální maxilární poloha (tj. Poloha horního zubního středu) a posouzení potřeby komplementární genioplastiky.

• Mandibulární chirurgie s jednou čelistí

Dalším nejtěžším postupem je mandibulární operace s jednou čelistí, která se provádí, když je mandibula deformována, ale maxila je normální.  Za předpokladu, že se jedná o mandibulární ramus osteotomie (sagitální, vertikální nebo obrácené L osteotomie).

Je třeba učinit čtyři rozhodnutí:

1. Konečná okluze,
2. Pravé zarovnání proximálního segmentu
3. Zarovnání levého proximálního segmentu
4. Konečná symetrie.

 

• Operace dvojité čelisti

Když jsou obě čelisti deformovány nebo mezera mezi čelistmi je tak velká, že obě čelisti musí být přesunuty, i když je jedna normální, je nutná operace dvojité čelisti.  Operace s dvojitou čelistí je komplikovaný, vícestupňový proces.

Plánování bez strategie plýtvá časem, vede k chybám a přináší neuspokojivé výsledky.  Autoři vytvořili plánovací algoritmus, který pomáhá chirurgům v tomto procesu.

• Příprava na realizaci plánu

Plánování je zbytečné, pokud nemůže být realizováno během operace.  Konečným cílem je dosáhnout stejného chirurgického výsledku, jak bylo plánováno. Toho je dosaženo v ortognátní chirurgii, kdy jsou kostní segmenty přesně přesunuty do zamýšleného místa.

Pro tento účel bylo vyvinuto několik postupů a přístrojů, které vyžadují přípravu před operací. Dentátové a nedentátové pohyblivé kostní segmenty mohou být důsledkem osteotomie čelistí.  Umístění osteotomií určuje typ a počet produkovaných segmentů.

Například v genioplastice se vytvoří jeden pohyblivý nedentátový segment.  Jeden dentátový segment je produkován ve standardní osteotomii LeFort I. Při mandibulární ramus osteotomii jsou vytvořeny tři segmenty: jeden distální a dva proximální; Distální je dentátní, ale proximály nejsou. 

 

Závěr

Deformity čelistí jsou běžným stavem, který se může pohybovat od mírných až po těžké defekty, které lze chirurgicky korigovat. V některých případech může horní nebo dolní čelist, nebo obojí, růst příliš pomalu nebo příliš rychle, což vede k malokluzi nebo nesprávnému zarovnání zubů ve vztahu k prvním stoličkám.

Deformity čelistí mohou být způsobeny genetickými faktory, traumatem a určitými vrozenými vadami, kromě růstových rozdílů mezi horní a dolní čelistí.