Nádor hlavy a krku

Datum poslední aktualizace: 17-Jul-2023

Původně napsáno v angličtině

Nádor hlavy a krku

Nádory hlavy a krku zahrnují širokou škálu maligních nádorů, které se mohou vyskytnout v krku, ústech, nosu a dutinách nebo kolem nich. Nádor hlavy a krku je termín používaný k popisu skupiny nádorů , které vznikají převážně z povrchových vrstev horního aerotrávicího traktu (UADT). Ústa, hrtan, hltan a nosohltan tvoří horní aerotrávicí trakt. Vzhledem k zapojení hlenových výstelek UADT představují spinocelulární karcinomy přibližně 90% všech rakovin hlavy a krku. Spinocelulární karcinom je maligní dlaždicový epiteliální nádor s významnou diferenciací a tendencí k primitivním a rozšířeným metastázám lymfatických uzlin. Různé typy nádorů slinných žláz mohou začít v hlavě a krku; nicméně tento typ rakoviny hlavy a krku je poměrně neobvyklý. Nádory hlavy a krku jsou rozděleny do pěti samostatných skupin rakoviny, podle analýzy AIHW z roku 2014. Tato klasifikace je založena na místě, kde tyto nádory začínají. 

Pět typů rakoviny hlavy a krku je klasifikováno do 18 samostatných míst rakoviny Mezinárodní klasifikací nemocí (ICD-10). Rakovina neurčitých míst (v rtu, ústní dutině a hltanu) je někdy klasifikována jako součást 6. skupiny rakoviny hlavy a krku. V důsledku toho je možné, aby pacient měl současně mnoho typů nádorů v různých oblastech hlavy a krku.

 

Typy rakoviny hlavy a krku

Každý rok více než 64 000 lidí ve Spojených státech trpí nádorem hlavy a krku. Spinocelulární (epidermoidní) karcinom představuje více než 90% nádorů hlavy a krku, přičemž adenokarcinomy, sarkomy a lymfomy představují zbytek.

Nejčastějšími místy pro rakovinu hlavy a krku jsou ústa a krk.

  • Hrtan (včetně supraglottis, glottis a subglottis)
  • Ústní dutina (jazyk, ústní dutina, tvrdé patro, bukální sliznice a alveolární hřebeny)
  • Orofaryngeální prostor (zadní a boční stěny hltanu, báze jazyka, mandle a měkké patro)
  • Nasofarynx, nosní dutina a paranazální dutiny, hypofarynx a slinné žlázy jsou všechny části nosohltanu.

Nádory hlavy a krku se mohou vyskytnout i v jiných částech těla:

 

Statistika rakoviny hlavy a krku

Ve Spojených státech představují nádory hlavy a krku zhruba 5% všech malignit.

Nádor hlavy a krku je častější, jak lidé stárnou. Přestože většina pacientů je ve věku 50 až 70 let, výskyt nádorů (zejména orofaryngeálních) způsobených infekcí lidským papilomavirem (HPV) roste u mladších lidí. Muži mají větší pravděpodobnost než ženy, že dostanou rakovinu hlavy a krku, vzhledem k tomu, že mužští kuřáci mají tendenci převyšovat počet kuřaček a protože orální infekce HPV je častější u mužů.

V roce 2021 se očekává, že více než 69 000 mužů a žen ve Spojených státech bude diagnostikováno s nádory hlavy a krku, podle výzkumníků. Většina lidí bude diagnostikována s rakovinou úst, krku nebo hlasové schránky. Rakoviny paranazálních dutin a nosní dutiny, stejně jako rakoviny slinných žláz, jsou mnohem méně časté.

 

Příčiny nádorů hlavy a krku

Head and Neck Tumor Causes

Dva hlavní rizikové faktory pro rakovinu hlavy a krku, zejména nádory ústní dutiny, hypofaryngu a hlasové schránky, jsou užívání alkoholu a tabáku (včetně expozice kouři a bezdýmného tabáku, někdy známého jako "žvýkací tabák" nebo "šňupací tabák"). Lidé, kteří užívají jak nikotin, tak alkohol, mají větší pravděpodobnost, že dostanou tyto rakoviny, než lidé, kteří používají jednu z těchto dvou. Užívání tabáku a alkoholu jsou hlavními příčinami spinocelulárních karcinomů úst a hrtanu v hlavě a krku.

Infekce rakovinotvornými kmeny lidského papilomaviru (HPV), zejména HPV typu 16, je spojena s orofaryngeálními malignitami mandlí a kořene jazyka. Podíl orofaryngeálních karcinomů vyvolaných infekcí HPV ve Spojených státech roste, zatímco výskyt orofaryngeálních karcinomů způsobených jinými příčinami klesá. Chronická infekce HPV je zodpovědná za téměř tři čtvrtiny všech orofaryngeálních nádorů. Ačkoli HPV lze nalézt v jiných nádorech hlavy a krku, zdá se, že je jedinou příčinou orofaryngeální rakoviny. Příčiny zůstávají neznámé.

Níže jsou uvedeny některé z dalších uznávaných rizikových faktorů pro rakovinu hlavy a krku:

  • Paan (betel quid). Spotřeba paan (betel quid) v ústech, což je běžná praxe v jihovýchodní Asii, byla spojena s vyšším rizikem rakoviny úst.
  • Pracovní expozice. Nosohltanový nádor je spojen s expozicí dřevnímu prachu na pracovišti. Některé expozice na pracovišti, jako je azbest a syntetická vlákna, byly spojeny s rakovinou hrtanu , ale důkazy pro tuto korelaci jsou stále neprůkazné. Některá povolání ve stavebnictví, kovovýrobě, textilu, keramickém, dřevařském a potravinářském průmyslu mohou zvýšit riziko nádoru hlasové schránky. Expozice dřevěnému prachu, niklovému prachu a formaldehydu na pracovišti je spojena s malignitami paranazálních dutin a nosní dutiny.
  • Vystavení záření. Záření do hlavy a krku, ať už pro nerakovinné nebo rakovinové onemocnění, zvyšuje pravděpodobnost nádorů slinných žláz.
  • Infekce virem Epstein-Barrové. Nosohltanový nádor a nádory slinných žláz jsou spojeny s infekcí virem Epstein-Barrové.
  • Národnostní příslušnost. Nosohltanový nádor je spojen s asijskými předky, zejména čínskými kořeny.
  • Základní genetické poruchy. Některá genetická onemocnění, jako je Fanconiho anémie, zvyšují pravděpodobnost vzniku premaligních lézí a malignit v raném věku.

 

Příznaky nádoru hlavy a krku

Head and Neck Tumor Symptoms

Knedlík v krku, bolest v ústech nebo krku, která se nehojí a je obtěžující, přetrvávající bolest v krku, potíže s polykáním a změna nebo chrapot v hlase jsou všechny možné příznaky nádoru hlavy a krku. Jiné, méně nebezpečné nemoci mohou také způsobit tyto příznaky. Každý z těchto příznaků by měl být zkontrolován lékařem nebo zubním lékařem.

Nádory v některých částech hlavy a krku mohou způsobit následující příznaky:

  • Ústní dutina. Abnormální krvácení nebo bolest; bílé nebo červené skvrny na dásních, jazyku nebo ústní sliznici; růst nebo otok čelisti, který způsobuje, že zubní protézy nesprávně sedí nebo se stávají dráždivými.
  • Hrdlo (hltan). Bolest při polykání; přetrvávající bolest v krku nebo krku; bolest nebo zvonění v uších; nebo obtížný sluch.
  • Hlasová schránka (hrtan). Respirační nebo řečové potíže, polykání nepohodlí nebo bolesti uší jsou všechny možné příznaky.
  • Nosní dutina a paranazální dutiny.  Blokády v dutinách, které se nevyřeší; chronické sinusové infekce, které nevyřeší antibiotickou terapií; krvácení nosem; přetrvávající bolesti hlavy, otoky nebo jiné oční problémy; bolest v horních zubech; nebo problémy se zubní náhradou.
  • Slinné žlázy. Otok pod bradou nebo kolem dolní čelisti, necitlivost nebo paralýza obličejových svalů nebo přetrvávající bolest v obličeji, bradě nebo krku.

 

Diagnostika nádorů hlavy a krku

Neck Tumor Diagnosis

  • Klinické hodnocení
  • Biopsie
  • Zobrazovací studie a endoskopie používané k určení rozsahu nádoru

Nejlepší způsob, jak objevit nádory brzy, než se stanou symptomatickými, je rutinní fyzikální vyšetření (které zahrnuje kompletní ústní vyšetření). Soupravy pro biopsii kartáče jsou komerčně dostupné a mohou být použity ke screeningu nádorů ústní dutiny. Jakákoli bolest v krku, chrapot nebo otalgie, která trvá déle než dva až tři týdny, by měla být zaslána odborníkovi na hlavu a krk, který s největší pravděpodobností provede flexibilní vláknovou laryngoskopii k posouzení hrtanu a hltanu.

Pro definitivní diagnózu je obvykle nutná biopsie. Hmotnost krku je biopsie pomocí aspirace tenkou jehlou, která je dobře snášena, přesná a kromě otevřené biopsie nemá žádný vliv na budoucí možnou léčbu. K posouzení orálních lézí se používá incizní biopsie nebo kartáčová biopsie. Provádějí se endoskopické biopsie lézí nosohltanu, orofaryngeální nebo hrtanové.

Zobrazovací studie, jako je CT vyšetření, MRI nebo PET vyšetření, se používají k identifikaci velikosti hlavního nádoru, zda se rozšířil do okolních struktur a zda se rozšířil do lymfatických uzlin na krku.

 

Staging nádorů hlavy a krku

Imaging with CT

Velikost a umístění primárního nádoru (T), počet a velikost metastáz do cervikálních lymfatických uzlin (N) a důkazy o vzdálených metastázách (M) se používají k stadiu nádorů hlavy a krku. Stav HPV je také zohledněn, pokud jde o orofaryngeální rakovinu. Zobrazování s CT, MRI, nebo obojí, stejně jako PET skenování, je často vyžadováno pro staging.

Výsledky fyzikálního vyšetření a testů provedených před operací se používají ke stanovení klinického stagingu (cTNM). Patologická staging (pTNM) je určena patologickými rysy původního nádoru a počtem pozitivních uzlin objevených během operace.

Extranodální rozšíření je zařazeno do kategorie "N" pro nádor , který se rozšířil do krčních uzlin. Extranodální rozšíření je diagnostikováno klinicky, pokud existují důkazy o hrubém extranodálním rozšíření během lékařského hodnocení, stejně jako zobrazovací testy, které potvrzují pozorování. Histologický důkaz nádoru v lymfatické uzlině procházející lymfatickým uzlinovým pouzdrem do okolní vláknité tkáně, se souběžnou stromální reaktivitou nebo bez ní se označuje jako patologické extranodální rozšíření.

 

Léčba rakoviny hlavy a krku

Treatment for Head and Neck Cancers

Chirurgie a ozařování jsou nejčastější léčbou nádoru hlavy a krku. Tyto léčby mohou být použity samostatně nebo ve spojení s chemoterapií a mohou být použity s chemoterapií nebo bez ní. Mnoho nádorů se chová stejně jako chirurgie a radiační terapie bez ohledu na místo, což umožňuje dalším faktorům, jako je preference pacienta nebo místně specifická morbidita, ovlivnit výběr terapie.

Na konkrétních místech však jedna modalita jasně překonává ostatní. Například chirurgie je vhodnější než radioterapie pro časné stadium nádoru ústní dutiny , protože radiační terapie způsobuje mandibulární osteoradionekrózu. Endoskopická chirurgie je stále populárnější; U některých nádorů hlavy a krku má míru vyléčení, která je srovnatelná nebo lepší než otevřená operace nebo ozařování, a má mnohem menší morbiditu. Endoskopické techniky se nejčastěji používají pro chirurgii hrtanu a řezy se obvykle provádějí laserem. Endoskopické techniky se také používají k léčbě některých sinonasálních nádorů.

Pokud je jako primární léčba zvolena radioterapie, podává se do primárního místa a také do cervikálních lymfatických uzlin na obou stranách. Hlavní místo, histologická kritéria a riziko onemocnění uzlin ovlivňují, zda jsou lymfatiky léčeny radioterapií nebo chirurgicky. Časné stadium nádorů zřídka vyžaduje léčbu lymfatických uzlin, zatímco pokročilejší nádory ano. Místa s velkým množstvím lymfatik (jako je orofarynx a supraglottis) často potřebují radioterapii lymfatických uzlin bez ohledu na stadium nádoru, zatímco místa s malou lymfatikou (jako hrtan) obvykle nepotřebují (pro časné stádium). Intenzita modulovaná radiační terapie (IMRT) se zaměřuje na malou oblast těla zářením, což potenciálně minimalizuje vedlejší účinky při zachování kontroly nádoru.

Nádor v pokročilém stádiu (stadia III a IV) často vyžadují multimodální přístup, který zahrnuje kombinaci chemoterapie, radioterapie a chirurgie. Invaze kostí nebo chrupavek vyžaduje chirurgické odstranění hlavního místa a ve většině případů regionálních lymfatických uzlin (kvůli vysokému potenciálu uzlových metastáz). Pokud je primární místo chirurgicky léčeno, jsou pooperační radioterapií cervikálních lymfatických uzlin léčeny vysoce rizikové charakteristiky, jako jsou četné lymfatické uzliny s malignitou nebo extrakapsulární šíření. Vzhledem k tomu, že ozářené tkáně se hojí špatně, je pooperační záření obvykle vhodnější než předoperační záření.

Nedávný výzkum zjistil, že kombinace chemoterapie s adjuvantní radioterapií krku zvyšuje regionální kontrolu nádoru a přežití. Protože však tato technika má závažné vedlejší účinky, jako je exacerbace dysfagie a potlačení kostní dřeně, je důležité pečlivě zvážit, zda přidat chemoterapii.

Kombinovaná chemoterapie a radioterapie se často používají k léčbě pokročilého spinocelulárního karcinomu bez postižení kostí. Kombinace chemoterapie a radioterapie, přestože je prezentována jako orgánově šetřící, zdvojnásobuje pravděpodobnost akutní toxicity, včetně významné dysfagie. U oslabených pacientů s těžkým onemocněním, kteří nemohou odolat vedlejším účinkům chemoterapie a jsou příliš riskantní pro celkovou anestezii, může být záření podáno samostatně.

Chemoterapie je zřídka používán jako první linie léčby rakoviny. Primární chemoterapie se používá pouze u chemosenzitivních nádorů, jako je Burkittův lymfom, nebo u jedinců s rozsáhlými metastázami (např. postižení jater nebo plic). Cisplatina, fluorouracil a methotrexát patří mezi léky používané k úlevě od bolesti a zmenšení nádorů u pacientů, kteří nemohou být léčeni konvenční léčbou. Odpověď může být zpočátku příznivá, ale není dlouhodobá a nádor se téměř vždy znovu objeví. U některých pacientů se místo standardní chemoterapeutické léčby stále častěji používají cílené léky, jako je cetuximab, avšak údaje o účinnosti jsou nedostatečné.

Vzhledem k tomu, že léčba nádorů hlavy a krku je tak komplikovaná, je nutné interdisciplinární plánování léčby. Každý pacient by měl být přezkoumán nádorovou komisí složenou ze zástupců všech ošetřujících profesí, jakož i radiologů a patologů, aby se dosáhlo konsensu o nejlepší možnosti léčby. Tým ušních, nosních a krčních a rekonstrukčních chirurgů, radiačních a lékařských onkologů, řečových a jazykových patologů, zubních lékařů a odborníků na výživu je nejvhodnější pro zajištění léčby, jakmile byla stanovena.

Vzhledem k tomu, že použití volných tkáňových přenosových klapek umožnilo funkční a kosmetickou rekonstrukci deformit a výrazně zlepšit kvalitu života pacienta po zákrocích, které dříve způsobovaly nadměrnou morbiditu, hrají plastičtí a rekonstrukční chirurgové stále důležitější roli. Fibula (typicky používaná k rekonstrukci čelisti), radiální předloktí (často používané pro jazyk a podlahu úst) a přední boční stehno jsou také častými místy dárce (často se používají pro rekonstrukci hrtanu nebo hltanu).

 

Léčba recidivy nádorů hlavy a krku

Head and Neck Tumor Recurrence Treatment

Řízení opakujících se nádorů po léčbě je obtížné a spojené s riziky. Po léčbě hmatatelná hmota nebo ulcerovaná léze v počátečním místě s edémem nebo bolestí silně indikuje přetrvávající nádor. CT (s tenkými plátky) nebo MRI jsou pro tyto pacienty vyžadovány.

Všechny roviny jizev a rekonstrukční klapky, stejně jako jakýkoli zbývající nádor, jsou odstraněny v případě lokální recidivy po chirurgickém zákroku. Radioterapie, chemoterapie, nebo kombinace obou mohou být použity, ale jejich účinnost je omezená. Chirurgie je nejlepší léčbou pro pacienty, kteří mají recidivu po radioterapii. Další radiační léčba může být přínosem pro některé pacienty, ale tato strategie nese významné riziko vedlejších účinků a měla by být používána s opatrností. Pembrolizumab a nivolumab, inhibitory kontrolních imunitních bodů, jsou schváleny pro rekurentní nebo metastatické nádory rezistentní na chemoterapii na bázi platiny, nicméně důkazy o účinnosti prokazující zlepšení jsou omezeny na malé studie.

 

Léčba nádorů hlavy a krku vedlejší účinky

Head and Neck Tumor Treatment Side Effects

Každá léčba rakoviny má potenciál pro problémy a vedlejší účinky. Vzhledem k tomu, že mnoho léčebných postupů má srovnatelnou míru vyléčení, výběr modality je většinou závislý na skutečných nebo vnímaných rozdílech v vedlejších účincích.

Ačkoli chirurgie je obvykle považována za příčinu nejvyšší morbidity, různé léčby mohou být prováděny s malým nebo žádným účinkem na estetiku nebo funkci. Protézy, štěpy, regionální pedikulární klapky a komplexní volné klapky, kromě jiných složitějších rekonstrukčních operací a technik, mohou často obnovit funkci a vzhled na téměř normální úroveň.

Letargie, významná nevolnost a zvracení, mukozitida, přechodná ztráta vlasů, gastroenteritida, hematologické a imunologické potlačení a infekce jsou toxické důsledky chemoterapie.

Radiační terapie pro nádor hlavy a krku má řadu vedlejších účinků. Dávka kolem 40 Gray trvale ničí funkci jakékoli slinné žlázy v poli, což vede k xerostomii, což výrazně zvyšuje riziko zubního kazu. V některých případech může novější radiační léčba, jako je intenzita modulovaná radiační terapie (IMRT), snížit nebo eliminovat nebezpečné dávky příušních žláz.

Kromě toho dávky > 60 Gray zhoršují průtok krve kostí, zejména v čelisti, a může dojít k osteoradionekróze. Místa extrakce zubů v tomto stavu degenerují, odlupují kosti a měkké tkáně. V důsledku toho by všechny nezbytné zubní práce, jako je škálování, plomby a extrakce, měly být dokončeny před radioterapií. Všechny zuby, které jsou ve špatném stavu a nelze je zachránit, by měly být extrahovány.

Orální mukositida a dermatitida v překrývající se kůži jsou také možnými vedlejšími účinky radioterapie, které mohou vést k dermální fibróze. Ztráta chuti a snížený pocit čichu jsou běžné, ale obvykle pouze dočasné.

 

Prognóza nádoru hlavy a krku

Head and Neck Tumor Prognosis

Velikost nádoru, počáteční umístění, původ a přítomnost regionálních nebo vzdálených metastáz ovlivňují prognózu rakoviny hlavy a krku. Obecně platí, že pokud je nádor detekován včas a léčen okamžitě a vhodně, prognóza je vynikající.

Nádory hlavy a krku zpočátku napadají místní oblast a pak se šíří do okolních cervikálních lymfatických uzlin. Rozšíření nádoru na regionální lymfatiky je spojeno s velikostí nádoru, rozsahem a agresivitou a snižuje celkové přežití o polovinu. U pacientů s pokročilým stádiem nádoru je větší pravděpodobnost vzniku vzdálených metastáz (nejčastěji do plic). Vzdálené metastázy mají významný vliv na přežití a jsou prakticky vždy nevyléčitelné.

Míra vyléčení je také dramaticky snížena u pokročilých lokálních onemocnění (kritérium pro pokročilé stadium T) s invazí svalů, kostí nebo chrupavek. Perineurální šíření, jak je indikováno bolestí, paralýzou nebo necitlivostí, naznačuje velmi agresivní nádor, je spojen s nodálními metastázami a má špatnou prognózu ve srovnání s podobnou lézí, která nemá perineurální invazi.

5letá míra přežití pro nádory ve stadiu I může být až 90 procent, 70 až 80 procent pro nádory ve stadiu II, 50 až 75 procent pro nádory ve stadiu III a až 50 procent pro některé nádory stadia IV s odpovídající terapií. V závislosti na primárním umístění a příčině se míra přežití podstatně liší. Ve srovnání s jinými nádory má karcinom hrtanu I. stupně vysokou míru přežití. Ve srovnání s orofaryngeálními rakovinami způsobenými cigaretami nebo alkoholem mají orofaryngeální karcinomy související s HPV mnohem lepší prognózu. Protože se prognóza HPV-pozitivních a HPV-negativních orofaryngeálních malignit liší, měly by být všechny orofaryngeální nádory pravidelně vyšetřovány na HPV .

 

Prevence nádorů hlavy a krku

Lidé, kteří jsou ohroženi nádory hlavy a krku, zejména ti, kteří kouří, by měli mluvit se svým lékařem o možnostech přestat kouřit a snížit riziko.

HPV-související nádory hlavy a krku mohou být sníženy tím, že se zabrání orální HPV infekce. Úřad pro kontrolu potravin a léčiv udělil v červnu 2020 vakcíně proti HPV Gardasil 9 rychlé schválení pro prevenci orofaryngeálních a jiných nádorů hlavy a krku způsobených kmeny HPV 16, 18 a 58 u lidí ve věku 10 až 45 let.

Ačkoli neexistuje žádný standardizovaný nebo rutinní screeningový test pro nádory hlavy a krku, zubní lékaři mohou hledat charakteristické znaky rakoviny v ústní dutině během rutinní prohlídky.

 

Závěr

Head and neck tumor

Navzdory skutečnosti, že nádor hlavy a krku je spojen s bolestí, znetvořením, dysfunkcí, emocionálním utrpením a smrtí, nedávný vývoj vedl k významnému zlepšení výsledků. Inhibitory kontrolních imunitních bodů byly zavedeny pro léčbu recidivujících nebo pokročilých nádorů hlavy a krku a někteří pacienti zaznamenali významné zlepšení. Zlepšení standardní terapie, jako jsou minimálně invazivní chirurgické zákroky šetřící orgány, průlomy v ozařování a léčebné multimodální terapie, zlepšily funkci a zároveň snížily morbiditu a mortalitu. Zvýšené povědomí a detekce orofaryngeálního karcinomu spojeného s lidským papilomavirem (HPV), stejně jako snížení malignit hlavy a krku souvisejících s tabákem, mění chápání onemocnění, jeho léčbu a prognózu pro ty, kteří jsou postiženi.