Rekonstrukce prsu

Datum poslední aktualizace: 14-Jun-2023

Původně napsáno v angličtině

Rekonstrukce prsu

Přehled

Rakovina prsu je nejčastější malignitou u žen a druhou nejčastější příčinou úmrtnosti na rakovinu. Mimořádná úzkost z deformující operace po diagnóze rakoviny hraje velkou roli v léčbě pacienta a celkovém psychologickém zotavení u pacientů s mastektomií. Jakmile je onkologická léčba dokončena, plastický chirurg ve spolupráci s pacientkou a jejím chirurgem prsu vymyslí strategii, jak obnovit obraz těla pacientky.

Chirurgická rekonstrukce prsu může být zvolena ženami, které podstoupily operaci jako součást léčby rakoviny prsu, aby obnovily tvar a vzhled prsu. Rekonstrukce prsu má za cíl vrátit jeden nebo oba prsy do téměř normálního tvaru, vzhledu, symetrie a velikosti po mastektomii, lumpektomii nebo vrozené deformitě. 

 

Co je rekonstrukce prsu?

mastectomy

Mnoho žen, které podstoupily mastektomii (chirurgické odstranění celého prsu k vyléčení nebo prevenci rakoviny prsu), může mít tvar odstraněného prsu rekonstruován.

Ženy, které chtějí obnovit prsa, to mohou udělat různými způsoby. Prsní implantáty mohou být použity k obnově ženských prsou (fyziologický roztok nebo silikon). Mohou být také opraveny autologní tkání (tkáň z jiných částí těla). K obnově prsu se někdy používají jak implantáty, tak autologní tkáň.

Operace rekonstrukce prsu může být provedena (nebo zahájena) v době mastektomie (nazývané okamžitá rekonstrukce) nebo po zhojení řezů mastektomie a dokončení léčby rakoviny prsu. Rekonstrukce může být zpožděna o měsíce nebo dokonce roky po mastektomii.

Pokud bradavka a dvorec nebyly po mastektomii zachráněny, mohou být znovu vytvořeny na přestavěném prsu v konečné fázi rekonstrukce. Operace rekonstrukce prsu může zahrnovat chirurgický zákrok na druhém nebo kontralaterálním prsu, aby se zajistilo, že obě prsa mají stejnou velikost a formu.

Rekonstrukce prsu obecně spadá do dvou kategorií: 

  • Rekonstrukce na bázi implantátu nebo 
  • Rekonstrukce klapky.  

Prsní implantáty se používají při rekonstrukci implantátu, aby pomohly vybudovat nový prsní kopec. Rekonstrukce laloku (nebo autologní) je typ rekonstrukce prsu, která využívá vlastní tkáň pacientky z jiného místa těla k vytvoření nového prsu. Při rozhodování o tom, která alternativa je vhodnější, je třeba zvážit různé proměnné:

  • Typ mastektomie
  • Léčba rakoviny
  • Typ těla pacienta

 

Anatomie a fyziologie

Breast Reconstruction

Stupeň ablativní operace bude do jisté míry určovat dostupné rekonstrukční možnosti. Ztráta kůže prsu, se ztrátou bradavek nebo bez ní, může být vysvětlena autologní opravou tkáně nebo expanzí tkáně. Vzhledem k tomu, že implantáty jsou nejkonzistentněji umístěny v submuskulární kapse, ztráta podkladového svalu (pectoralis major, pectoralis minor nebo obojí) nabízí komplikace pro obnovu založenou na implantátu.

 

Indikace rekonstrukce prsu

Indications of Breast Reconstruction

Načasování rekonstrukčních operací je důležitým faktorem v celé fázi plánování. Existují možnosti okamžité i opožděné opravy a rozhodnutí musí být přizpůsobeno každému pacientovi a jeho individuální onkologické situaci, aby byla zajištěna optimální bezpečnost, onkologická zdravost a konečný funkční a kosmetický výsledek. Okamžitá oprava se týká rekonstrukce prováděné současně s odstraněním rakoviny. To prodlužuje dobu strávenou v anestezii, ale má významnou výhodu, že umožňuje přirozenější kožní obálku pro rekonstrukční volby. Kožní obálka po mastektomii šetřící kůži / bradavky může mít za následek přirozenější pooperační prs.

Onkologické faktory, včetně stadia a stavu mutace BRCA, jsou důležité při rozhodování, zda je to životaschopná volba. Požadavek na adjuvantní terapii, zejména radiační terapii, má dopad na okamžitou rekonstrukci. Přítomnost cizího tělesa v vyzařované oblasti zvyšuje rozpad rány a související problémy. Pacientům, kteří vyžadují adjuvantní radioterapii, často nejlépe poslouží autologní tkáňová reparace, ať už pedikovaná nebo volná lalok.

Zpožděná rekonstrukce nastane, když pacient podstoupí plánovanou mastektomii a poté se vrátí na operační sál, aby později dokončil rekonstrukční složku léčby. Tato možnost je přístupná pro lidi, kteří si nevybrali, zda chtějí rekonstrukci prsu nebo kteří potřebují adjuvantní radiační terapii ke zlepšení svých výsledků. Rekonstrukcí prsu pomocí aloplastických implantátů se věnuje pozdější článek a je stále možností pro mnoho pacientek.

 

Jaké faktory mohou ovlivnit výběr metody rekonstrukce prsu?

breast reconstruction method

Volba rekonstrukční chirurgie u ženy může být ovlivněna řadou proměnných. Mezi tato kritéria patří velikost a forma rekonstruovaného prsu, věk a zdravotní stav ženy, její historie předchozích operací, chirurgické rizikové faktory (jako je kouření a obezita), dostupnost autologní tkáně a umístění nádoru v prsu. Ženy, které již podstoupily operaci břicha, nemusí být způsobilé pro opravu břišní klapky.

Před rozhodnutím o formě rekonstrukce by měla dáma zvážit mnoho proměnných.

 

Jaké faktory mohou ovlivnit načasování rekonstrukce prsu?

timing of breast reconstruction

Požadavek na radiační terapii je jedním z aspektů, které mohou ovlivnit načasování rekonstrukce prsu. Vzhledem k tomu, že radiační terapie může příležitostně způsobit problémy s hojením ran nebo infekce v přestavěných prsou, některé ženy mohou chtít odložit rekonstrukci až po ukončení radiační terapie. Vzhledem k pokroku v chirurgických a radiačních metodách je však rychlá rekonstrukce s implantátem často stále možností pro ženy, které budou vyžadovat radiační terapii. Autologní tkáňová rekonstrukce prsu je často vyhrazena pro následnou radiační terapii, takže radiací poškozená tkáň prsu a hrudní stěny může být nahrazena zdravou tkání z jiných částí těla.

Dalším aspektem je druh rakoviny prsu. Ve většině případů ženy se zánětlivým karcinomem prsu vyžadují rozsáhlejší kožní excizi. To může ztížit okamžitou rekonstrukci, proto může být rekonstrukce zvážena po dokončení adjuvantní terapie.

I když má žena nárok na rychlou rekonstrukci, může se rozhodnout pro odloženou rekonstrukci. Například některé ženy se rozhodnou počkat, až se uzdraví z mastektomie a po adjuvantní léčbě, než se rozhodnou pro druh rekonstrukce. Ženy, které odkládají rekonstrukci (nebo se rozhodnou, že ji vůbec nepodstoupit), mohou využít vnější prsní protézu, známou také jako prsní formy, aby poskytly vzhled prsou.

 

Jak chirurgové používají implantáty k rekonstrukci ženského prsu?

mastectomy surgery

Po mastektomii jsou implantáty umístěny pod kůži nebo do hrudního svalu. Většina mastektomií se provádí metodou známou jako mastektomie šetřící kůži, při které je většina kůže prsu ušetřena pro použití při rekonstrukci prsu.

Implantáty jsou obvykle umístěny jako součást dvoustupňového postupu.

  • V první fázi chirurg umístí zařízení nazývané tkáňový expandér pod kůži, která zůstává po mastektomii nebo pod hrudní sval. Expandér se pomalu plní fyziologickým roztokem  během pravidelných návštěv lékaře po operaci.
  • Ve druhé fázi, poté, co se hrudní tkáň dostatečně uvolní a zhojí, je expandér odstraněn a nahrazen implantátem. Hrudní tkáň je obvykle připravena k implantátu 2 až 6 měsíců po mastektomii.

V určitých situacích může být implantát vložen do prsu během stejné operace jako mastektomie, což eliminuje potřebu tkáňového expandéru. Acelulární dermální matrix je stále více používána chirurgy jako lešení nebo "závěs" pro podporu tkáňových expandérů a implantátů. Acelulární dermální matrix je typ síťky vyrobené z darované lidské nebo prasečí kůže, která byla vyčištěna a zpracována tak, aby byly odstraněny všechny buňky, aby se snížilo riziko odmítnutí a infekce.

 

Chirurgie a zotavení

  • Po mastektomii musí zůstat dostatek kůže a svalů k pokrytí implantátu.
  • Kratší chirurgický zákrok než autologní rekonstrukce tkáně; menší ztráta krve
  • Doba zotavení může být ve srovnání s autologní opravou zkrácena.
  • Může být zapotřebí mnoho následných schůzek k nafouknutí expandéru a umístění implantátu.

 

Možné komplikace

  • Nákaza
  • Akumulace čiré tekutiny způsobující hmotu nebo bulku (serom) v rekonstruovaném prsu
  • Sdružování krve (hematom) v rekonstruovaném prsu
  • Krevní sraženiny
  • Vysunutí implantátu (implantát prorazí kůži)
  • Prasknutí implantátu (implantát se rozbije a fyziologický roztok nebo silikon pronikne do okolní tkáně)
  • Tvorba tvrdé jizvy kolem implantátu (známá jako kontraktura)
  • Obezita, cukrovka a kouření mohou zvýšit míru komplikací
  • Možné zvýšené riziko vzniku velmi vzácné formy rakoviny imunitního systému nazývané anaplastický velkobuněčný lymfom 

 

Jak chirurgové používají tkáň z vlastního těla ženy k rekonstrukci prsu?

Breast reconstruction flaps

Kus tkáně včetně kůže, tuku, krevních cév a příležitostně svalů je extrahován z jiných částí ženského těla a použit k obnově prsu při autologní rekonstrukci tkáně. Tato část tkáně se označuje jako klapka.

Klapky pro rekonstrukci prsu mohou pocházet z různých míst v těle. Rekonstrukční klapky prsu jsou často odvozeny od břicha nebo zad. Mohou však být extrahovány ze stehna nebo hýždí.

V závislosti na jejich zdroji mohou být klapky pedikované nebo volné.

  • Tkáň a krevní cévy jsou přenášeny společně přes tělo do oblasti prsu pomocí pedikované klapky. Krevní cévy nemusí být znovu spojeny po přemístění tkáně, protože přívod krve do tkáně použité pro rekonstrukci je ponechán neporušený.
  • Tkáň je odříznuta od krevního zásobení pomocí volných klapek. Musí být spojen s novými krevními tepnami v prsu pomocí procesu známého jako mikrochirurgie. To zajišťuje krevní oběh přestavěného prsu.

 

Chirurgie a zotavení

  • Delší chirurgický zákrok než u implantátů
  • Počáteční doba zotavení může být delší než u implantátů
  • Oprava pedikované klapky je často kratší procedura než volná rekonstrukce klapky a vyžaduje méně hospitalizace.
  • Ve srovnání s opravou pedicled laloku, která potřebuje chirurga s mikrochirurgickými dovednostmi k opětovnému připojení krevních cév, je rekonstrukce volných laloků zdlouhavějším a obtížnějším postupem.

 

Možné komplikace

  • Nekróza (smrt) přenesené tkáně
  • Krevní sraženiny mohou být častější u některých zdrojů laloků
  • Bolest a slabost v místě, ze kterého byla odebrána dárcovské tkáně
  • Obezita, cukrovka a kouření mohou zvýšit míru komplikací

 

Jak chirurgové rekonstruují bradavku a dvorec?

nipple and areola

Chirurg může obnovit bradavku a dvorec, když se hrudník uzdravil po rekonstrukční operaci a umístění prsního kopce na hrudní stěně se stabilizovalo. Typicky je nová bradavka tvořena řezáním a transportem drobných kousků kůže z rekonstruovaného prsu do místa bradavky, kde jsou tvarovány do nové bradavky. Chirurg může znovu vytvořit dvorec několik měsíců po opravě bradavky. K tomu se obvykle používá tetovací inkoust. Ve vzácných situacích však mohou být kožní štěpy z třísla nebo břicha odstraněny a připojeny k prsu, aby se během rekonstrukce bradavky vytvořila dvorec.

Mastrektomie šetřící bradavky, která udržuje vlastní ženskou bradavku a dvorec, může být pro některé ženy možností v závislosti na velikosti a umístění rakoviny prsu, stejně jako na tvaru a velikosti prsou. 

 

Jaký typ následné péče a rehabilitace je potřeba po rekonstrukci prsu?

after breast reconstruction

Ve srovnání se samotnou mastektomií zvyšuje jakýkoli druh rekonstrukce množství negativních účinků, se kterými se žena může setkat. Ženský lékařský tým ji bude pravidelně sledovat kvůli problémům, které se mohou vyvinout měsíce nebo dokonce roky po operaci.

Ženy, které podstoupily autologní tkáň nebo rekonstrukci založenou na implantátu, mohou mít prospěch z fyzikální terapie ke zvýšení nebo udržení rozsahu pohybu ramen nebo k zotavení ze slabosti, která se vyskytla v místě dárce, jako je břišní slabost. Fyzioterapeut může pomoci ženě znovu získat sílu, přizpůsobit se novým fyzickým limitům a určit nejbezpečnější metody provádění každodenních činností.  

 

Má rekonstrukce prsu vliv na schopnost kontrolovat recidivu rakoviny prsu?

mammogram

Rekonstrukce prsu nezvyšuje pravděpodobnost opakování rakoviny prsu ani neztěžuje detekci recidivy pomocí mamografie, podle výzkumu.

Mamografy druhého prsu budou prováděny u žen, kterým byl jeden prs odstraněn mastektomií. Ženy, které podstoupily mastektomii šetřící kůži nebo jsou vystaveny vysokému riziku recidivy rakoviny prsu, mohou mít mamografy přestavěného prsu, pokud byla rekonstruována pomocí autologní tkáně. Mamografy se často neprovádějí na prsou, která byla přestavěna implantátem po mastektomii.

Před mamografií by žena s prsním implantátem měla informovat radiologického technika o svém implantátu. Může být vyžadována speciální léčba pro zvýšení přesnosti mamografie a minimalizaci poškození implantátu.

 

Okamžitá vs. opožděná rekonstrukce prsu

Delayed breast reconstruction

Okamžitá rekonstrukce prsu

Rychlá rekonstrukce vám okamžitě zajistí nový prs. Chirurgové se pokusí sladit rekonstruovaný prs s vaším druhým prsem, ale nebude identický.

Náhradní prsa se bude cítit a vypadat jinak než ta, která byla odstraněna. Některé ženy však zjišťují, že rychlá rekonstrukce jim pomáhá snadněji se vyrovnat s myšlenkami na ztrátu prsou.

Výhody

  • Když se probudíte z mastektomie nebo operace zachování prsu, budete mít své nové přestavěné prsy.
  • Protože existuje méně procedur, existuje méně anestetik.
  • Vzhledem k tomu, že chirurg může obecně použít stávající kůži prsu, vaše dokončená prsa mohou vypadat lépe.
  • Budete mít minimální jizvy na samotném rekonstruovaném prsu; Můžete mít malý kousek kůže, kde bývala vaše bradavka, s jizvou kolem ní. Chirurg však nemusí vždy odstranit bradavku.

 

Nevýhody

  • Možná nebudete mít tolik času na plánování obnovy, kterou si přejete.
  • Pokud dostanete záření po operaci, může to ovlivnit vzhled rekonstrukce.
  • Pokud dostáváte záření, Váš lékař může naléhat, abyste neměli rekonstrukci implantátu. Můžete však mít dočasný implantát při ozařování a poté druhý rekonstrukční postup.
  • Ve srovnání se samotnou mastektomií je doba zotavení po operaci delší s rekonstrukcí.
  • Druh rekonstrukce, kterou máte, může mít za následek další jizvy na vašem těle.
  • Očekává se další chirurgický zákrok; Jedná se obecně o malý chirurgický zákrok, který má co největší estetický dopad, a může znamenat vytvoření nové bradavky.
  • Pokud trpíte obtížemi po operaci, vaše chemoterapie nebo ozařování může být zpožděno.

 

Chemoterapie a ozařování mohou příležitostně narušit schopnost těla se opravit. Takže pokud máte po operaci obavy z rány, nebudete moci zahájit tyto terapie, dokud se rány nezhojí. Radioterapie nebo chemoterapie v této době by zastavila hojení ran a zvýšila riziko infekce.

Chemoterapie musí být podána ve správný čas. Chemoterapie funguje nejlépe, když je zahájena do 6 týdnů po operaci rakoviny, podle studie. To by nemuselo být životaschopné, pokud přestavba nepůjde podle plánu.

 

Zpožděná rekonstrukce prsu

Některé ženy se rozhodnou počkat, dokud se nezotaví z mastektomie a léčby rakoviny prsu, než začnou uvažovat o rekonstrukci.

Výhody

  • Nyní máte více času na zvážení svých alternativ a konzultaci s kvalifikovaným chirurgem.
  • Vaše léčba rakoviny prsu bude dokončena a vaše rekonstrukční operace na ni nebude mít žádný vliv.
  • Protože máte čas připravit se na operaci, vaše zotavení bude rychlejší.

 

Nevýhody

  • Pokud nemáte po mastektomii žádnou prsní tkáň, můžete se rozhodnout nosit umělý prs (protézu).
  • Můžete mít větší jizvu na přestavěném prsu než předtím.
  • Možná budete potřebovat další chirurgický zákrok, abyste dosáhli uspokojivého estetického výsledku. Jedná se obecně o minimální chirurgický zákrok, který může být proveden jako ambulantní postup.

 

Rekonstrukce po operaci zachování prsu

Reconstruction after breast conserving surgery

Operace zachování prsu zahrnuje odstranění pouze části prsu. Prsa obvykle vypadají skvěle po tomto druhu operace, která je následována zářením.

Když je odstraněna pouze část ženského prsu, jen málo žen vyžaduje rekonstrukční chirurgii. Některé ženy však mohou vyžadovat rekonstrukci zbylé prsní tkáně. Lze dosáhnout částečné rekonstrukce nebo přetvarování prsou.

  • Částečná rekonstrukce

Některé ženy budou vyžadovat větší množství prsní tkáně, která má být odstraněna, jako je kvadrantektomie. To znamená, že chirurg odstraní přibližně čtvrtinu prsní tkáně. Tato forma operace způsobuje důlek v prsu, takže ošetřený prs je menší než druhý. Příležitostně je však možné obnovit obrys prsu částečnou obnovou vyplněním zubu malou oblastí živé tkáně.

Chcete-li vyplnit zub, chirurg může použít tkáň ze zad. Toto je známé jako lalok latissimus dorsi (LD klapka). Existují alternativní přístupy. Ty vám vysvětlí váš chirurg. Chcete-li snížit nebezpečí návratu rakoviny, budete potřebovat záření do zbývající prsní tkáně.

 

  • Přetváření prsu

Pokud potřebujete odstranit část prsu a máte obrovské prsy, může být možné přetváření. To je známé jako terapeutická mammoplastika. Nádor a oblast zdravé tkáně, která ho obklopuje, chirurg odstraní. Zbylá prsní tkáň se pak přetvaruje tak, aby vytvořila menší prsa.

Chcete-li snížit nebezpečí návratu rakoviny, budete potřebovat záření do této zbytkové prsní tkáně. Můžete podstoupit operaci, aby se vaše druhé prso zmenšilo (zmenšení prsou) současně s rekonstrukční operací, takže odpovídají velikosti. Můžete se také rozhodnout, že to budete mít později.

 

Závěr 

Chirurgie rekonstrukce prsu se používá k opravě prsou po mastektomii. Rekonstrukce prsu může být provedena různými způsoby. Implantáty se používají v některých postupech. Jiní využívají tkáň z vašeho těla (například žaludek) k vytvoření prsu. Rekonstrukce prsu může proběhnout bezprostředně po mastektomii nebo o několik let později.