Hypertensive Herzkrankheit

Überblick 

Hypertensive Herzkrankheit wird durch eine Reihe von Veränderungen im linken Ventrikel, linken Vorhof und den Koronararterien verursacht, die durch eine langanhaltende Erhöhung des Blutdrucks hervorgerufen werden. Bluthochdruck belastet das Herz stärker und verursacht anatomische und funktionelle Veränderungen im Myokard. Diese Veränderungen umfassen eine Vergrößerung des linken Ventrikels, die zu Herzinsuffizienz führen kann. Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie haben eine viel höhere Morbidität und Mortalität, obwohl die aktuelle Behandlung den typischen Empfehlungen bei Bluthochdruck entspricht, da die Auswirkungen von Medikamenten auf die Regression der linksventrikulären Hypertrophie unbekannt sind.

Die hypertensive Herzkrankheit wird anhand des Vorhandenseins oder Fehlens von Herzinsuffizienz unterteilt, da die Behandlung von Herzinsuffizienz eine intensivere zielgerichtete Therapie erfordert. Die hypertensive Herzkrankheit kann entweder zu diastolischer Herzinsuffizienz, systolischer Insuffizienz oder einer Kombination aus beiden führen. Solche Patienten haben ein höheres Risiko, akute Komplikationen wie dekompensierte Herzinsuffizienz, akutes Koronarsyndrom oder plötzlichen Herztod zu entwickeln.

Bluthochdruck beeinträchtigt das Endothelsystem, erhöht das Risiko für koronare Herzkrankheit und periphere arterielle Erkrankungen und ist somit ein wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung von Atherosklerose. Die hypertensive Herzkrankheit umfasst jedoch letztendlich alle direkten und indirekten Folgen eines anhaltend hohen Blutdrucks, wie systolische oder diastolische Herzinsuffizienz, Leitungsarrhythmie, insbesondere Vorhofflimmern, und ein erhöhtes Risiko für koronare Herzkrankheit.

Wie häufig ist hypertensive Herzkrankheit?

Bluthochdruck ist eine der häufigsten Krankheiten in den Vereinigten Staaten und betrifft etwa 75 Millionen Menschen oder jeden dritten Erwachsenen in den USA. Nur 54% dieser Personen mit Bluthochdruck hatten eine ausreichende Blutdruckkontrolle. Die weltweite Prävalenz von Bluthochdruck beträgt 26,4 Prozent und betrifft 1,1 Milliarden Menschen, doch nur jeder fünfte Mensch hat seinen Blutdruck unter Kontrolle. Nach einer Studie führt chronischer Bluthochdruck schließlich nach einer medianen Dauer von 14,1 Jahren zu Herzinsuffizienz.

Metaanalysen haben eine logarithmisch-lineare Verbindung zwischen hohem Blutdruck und einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen aufgedeckt, die mit dem Alter signifikant steigt:

• Bei Patienten im Alter von 45-54 Jahren beträgt das Risiko bei Männern 36,1% und bei Frauen 33,2%.
• Bei Patienten im Alter von 55-64 Jahren beträgt das Risiko bei Männern 57,6% und bei Frauen 55,5%.
• Bei Patienten im Alter von 65-74 Jahren beträgt das Risiko bei Männern 63,6% und bei Frauen 65,8%.
• Bei Patienten im Alter von 75 Jahren oder älter beträgt das Risiko bei Männern 73,4% und bei Frauen 81,2%.

Im Vergleich zu Männern haben Frauen eine etwas höhere Prävalenz von Bluthochdruck und ein dreifach höheres Risiko für Herzinsuffizienz (zweifach). Frauen haben häufiger unkontrollierten Blutdruck und neue Forschungsergebnisse legen nahe, dass bestimmte blutdrucksenkende Medikamente bei Frauen weniger hilfreich sein können.

Bestimmte ethnische Gruppen haben eine höhere Veranlagung für Bluthochdruck. Die Prävalenz von Bluthochdruck bei der afroamerikanischen Bevölkerung ist eine der höchsten weltweit mit 45,0% bei Männern und 46,3% bei Frauen.

Die Rate beträgt 34,5% bei kaukasischen Männern mit 32,3% bei Frauen und 28,9% bei hispanischen Männern mit 30,7% bei Frauen. Neben der höchsten Rate von Bluthochdruck haben Afroamerikaner auch ein höheres Risiko für die Entwicklung von Herzinsuffizienz, einen höheren durchschnittlichen Blutdruck, der in einem früheren Alter auftritt, und sind weniger empfänglich für eine Behandlung. All diese Faktoren tragen zu einer höheren Sterblichkeit und einer höheren Krankheitsbelastung bei.

Was sind die Ursachen für hypertensive Herzerkrankungen?

Chronisch erhöhter Blutdruck verursacht die hypertensive Herzkrankheit. Gemäß den Empfehlungen der American Cardiology Association/American Heart Association aus dem Jahr 2017 wird Bluthochdruck definiert als ein systolischer Blutdruck von mehr als 120 mmHg oder ein diastolischer Blutdruck von mehr als 80 mmHg. Jeder Anstieg des systolischen Blutdrucks um 20 mmHg und des diastolischen Blutdrucks um 10 mmHg über einen Baseline-Blutdruck von 115/75 verdoppelt das Risiko eines kardiovaskulären Todes.

Die große Mehrheit der hypertensiven Personen (90 bis 95%) wird als primärer oder essentieller Bluthochdruck eingestuft. Die Ursache für primären Bluthochdruck ist unbekannt. Es handelt sich jedoch höchstwahrscheinlich um eine komplizierte Kombination aus genetischen und Umwelteinflüssen. Ein höheres Alter, familiäre Vorbelastung, Fettleibigkeit, salzreiche Ernährung (mehr als 3 g/Tag), körperliche Inaktivität und übermäßiger Alkoholkonsum sind alles Risikofaktoren für die Entwicklung von Bluthochdruck. Bluthochdruck tritt im Durchschnitt 14,1 Jahre vor dem Beginn der Herzinsuffizienz auf.

Die hypertensive Herzkrankheit macht etwa ein Viertel aller Ursachen für Herzinsuffizienz aus. Wenn bestimmte Risikofaktoren und das Alter berücksichtigt werden, ergab die Framingham Heart Study, dass Bluthochdruck das Risiko der Entwicklung von Herzinsuffizienz bei Männern um das Doppelte und bei Frauen um das Dreifache erhöht.

Die SPRINT-Studie von 2015 ergab ein geringeres Risiko für den Fortschritt der Herzinsuffizienz bei Personen mit intensiverer Blutdruckkontrolle und einem Ziel-Systolischen Blutdruck von 120 mmHg (1,3%) im Vergleich zu 140 mmHg (2,1%). Eine ordnungsgemäße Kontrolle von Bluthochdruck ist mit einer 64%igen Abnahme der Entwicklung von Herzinsuffizienz verbunden.

Symptome und Anzeichen einer hypertensiven Herzerkrankung

Da die meisten Patienten mit Bluthochdruck erst spät im Verlauf Symptome entwickeln, sind die Anamnese und die körperliche Untersuchung entscheidende Bestandteile der Therapie bei hypertensiver Herzkrankheit. Patienten mit linksventrikulärer Hypertrophie sind asymptomatisch, dennoch kann aufgrund des höheren Sauerstoffbedarfs, der von den hypertrophierten Myokardiocyten benötigt wird, eine linksventrikuläre Hypertrophie Angina pectoris/ischämische Brustbeschwerden verursachen.

Patienten mit Angina oder koronarer Herzkrankheit können sich mit belastungsabhängigen Brustschmerzen manifestieren. Einige Patienten mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz können sich anfänglich mit Atemnot manifestieren. Patienten mit hohem Blutdruck haben ein höheres Risiko, Vorhofflimmern zu entwickeln. Patienten können aufgrund von Leitungsstörungen Palpitationen, Schlaganfälle, Schwindel, Synkopen oder sogar plötzlichen Herztod entwickeln.

Die Anamnese sollte sich auf die Schwere, Dauer und aktuelle Therapie des Bluthochdrucks konzentrieren. Bluthochdruck ist ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung verschiedener kardiovaskulärer Erkrankungen, einschließlich koronarer Herzkrankheit, chronischer Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, zerebrovaskulärer Erkrankung, peripherer arterieller Erkrankung, Aortenaneurysma und chronischer Nierenerkrankung. Andere wichtige modifizierbare kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hyperlipidämie, Diabetes, Alkoholkonsum, Rauchen, Drogenkonsum und andere begleitende Erkrankungen wie chronische Nieren- oder Lungenerkrankungen sollten bei den Patienten bewertet werden.

Diabetes ist in dieser Patientengruppe weit verbreitet und dient als kardiovaskuläres Analogon zur Entwicklung von kardiovaskulären Erkrankungen oder chronischer Nierenerkrankung. Die glykämische Kontrolle kann durch das Hämoglobin A1C bestimmt werden. Schlafapnoe, bestimmte Medikamente, Zigaretten, Fettleibigkeit und Alkoholkonsum verschlimmern alle den Bluthochdruck und können, wenn sie unbehandelt bleiben, zu einer behandlungsresistenten Hypertonie führen.

Eine detaillierte Familienanamnese sollte immer zur Bewertung von vorzeitigem kardiovaskulärem Tod, plötzlichem Herztod, Klappenerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen, Schlaganfällen oder Herzinsuffizienz herangezogen werden.

Was kann die klinische Untersuchung ergeben?

Mit Ausnahme schwerwiegender kardiovaskulärer Erkrankungen wird die körperliche Untersuchung in der Regel regelmäßig durchgeführt. Während der Herzuntersuchung können ein S3 oder S4 entdeckt werden. Ein abnormer S4-Klang weist auf steife, hypertrophe Ventrikel hin und ist äußerst spezifisch für die hypertensive Herzkrankheit. Ein abnormer S3-Klang deutet auf eine dünne, exzentrische Hypertrophie mit systolischer kardialer Insuffizienz hin.

Karotisgeräusche oder reduzierte periphere Pulse können bei Patienten auftreten, die ein erhöhtes Risiko für arteriosklerotische Erkrankungen haben. Es sollten bilaterale Blutdruckmessungen durchgeführt werden, insbesondere bei Patienten mit akuten symptomatischen Erkrankungen, um eine Aortendissektion auszuschließen. Jeder Besuch sollte eine Blutdruckmessung beinhalten, und eine ambulante Heimblutdrucküberwachung wird empfohlen.

Die ophthalmologische Untersuchung wird in der klinischen Praxis häufig vernachlässigt, obwohl sie Informationen über die Menge und Dauer des Bluthochdrucks liefern kann. Die ophthalmologische Untersuchung sollte auf AV-Verengung oder Nicking, Cotton-Wool-Spots, Exsudate und Blutungen sowie Papillenödem achten. Zur Klassifizierung der hypertensiven Retinopathie wird häufig die Keith-Wagener-Barker-Klassifikation verwendet:

• Grad 1: Leichte nichtproliferative Retinopathie: leichte Verengung oder Tortuositas der retinalen Arteriolen, was auf eine milde, asymptomatische Hypertonie hinweist.
• Grad 2: Mäßige nichtproliferative Retinopathie: Definite Verengung oder Konstriktion mit AV-Nicking oder Sklerose, was oft auf erhöhten, aber wahrscheinlich asymptomatischen chronischen Bluthochdruck hinweist.
• Grad 3: Schwere nichtproliferative Retinopathie: zeigt Blutungen und exsudative Cotton-Wool-Spots - der Blutdruck ist oft signifikant erhöht und symptomatisch, aber die Endorganschäden sind minimal und in der Regel reversibel.
• Grad 4: Schwere proliferative Retinopathie: zeigt zusätzlich Papillenödem und Netzhautödem - der Blutdruck ist anhaltend erhöht, und die Patienten werden Symptome wie Kopfschmerzen, Sehstörungen, Malaise oder Dyspnoe aufweisen; diese Patienten benötigen dringend eine Bewertung und engmaschige Überwachung, da sie eine signifikante kardiovaskuläre Mortalität haben.

Diagnose einer hypertensiven Herzerkrankung

Die Untersuchung auf hypertensive Herzkrankheit sollte sich auf die Überprüfung möglicher Endorganschäden, die Bewertung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren und die Bewertung möglicher sekundärer Ursachen von Bluthochdruck konzentrieren, wenn klinische Symptome oder eine körperliche Untersuchung darauf hinweisen.

Die Patienten sollten auf das Vorhandensein von Nierenerkrankungen, Diabetes und glykämischer Kontrolle, Hyperlipidämie, Lungenkrankheiten und anderen begleitenden Erkrankungen, einschließlich Baseline-Kreatinin, untersucht werden. Übergewichtige männliche Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Schlafapnoe und sollten mit STOP-BANG getestet werden und bei Bedarf zur Untersuchung auf Schlafapnoe überwiesen werden. Zur Messung ihres kardiovaskulären Risikos und zur Festlegung des erforderlichen Eingriffs sollten alle Patienten mit einem 10-Jahres-Kardiovaskulär-Risikorechner bewertet werden.

• Das EKG ist die Empfehlung für die initiale Bewertung der hypertensiven Herzkrankheit - es kann eine Ventrikuläre Hypertrophie, Linksachsenabweichung oder Leitungsstörungen aufzeigen. EKGs haben eine hohe Spezifität (75 bis 95 %), aber eine niedrige Sensitivität (25 bis 61 %) für die Erkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
• Grundlegende Stoffwechselanalyse - Natrium, Kalium, Calcium, Blutharnstoff-Stickstoff, Kreatinin
• Lipidprofil
• CBC
• Urinalyse unter Berücksichtigung der Überprüfung des Albumin-Protein-Verhältnisses im Urin
• TSH insbesondere bei Vorliegen von Vorhofflimmern

Eine Echokardiographie ist für die regelmäßige Bewertung von Bluthochdruck nicht angezeigt, da das Vorhandensein von LVH die Therapie nicht verändert. Eine Echokardiographie sollte bei Patienten mit Anzeichen von Herzinsuffizienz, bei Kindern unter 18 Jahren und bei Personen mit chronischem, unkontrolliertem Bluthochdruck erwogen werden.

Behandlung von hypertensiven Herzerkrankungen

 Die American Cardiology Association/American Heart Association hat die früheren JNC8-Empfehlungen überarbeitet und im Jahr 2017 aktualisierte Leitlinien veröffentlicht, die den Blutdruck in eine von vier Kategorien einteilen: normal, erhöht, Stufe 1 Hypertonie oder Stufe 2 Hypertonie.

• Ein normaler Blutdruck wird definiert als ein systolischer Blutdruck unter 120 mm Hg und ein diastolischer Blutdruck unter 80 mm Hg.
• Erhöhter Blutdruck tritt auf, wenn der systolische Druck zwischen 120-129 mmHg liegt und der diastolische Druck unter 80 mmHg liegt.
• Stufe 1 Hypertonie wird definiert als ein systolischer Druck zwischen 130-139 mmHg oder ein diastolischer Blutdruck zwischen 80-89 mmHg.
• Stufe 2 Hypertonie hat einen systolischen Blutdruck von mehr als 140 mmHg oder einen diastolischen Blutdruck von 90 mmHg oder höher.

Die Behandlung von Hypertonie beinhaltet den Einsatz von antihypertensiven Medikamenten:

• Thiaziddiuretika, insbesondere Chlorthalidon, sind die erste Wahl bei Hypertonie - Diuretika sind bei Patienten mit resistenter hypertensiver Erkrankung notwendig.
• Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer / Angiotensin-Rezeptor-Blocker sind die erste Wahl bei Hypertonie, insbesondere bei Patienten mit Diabetes oder chronischer Nierenerkrankung.
• Calciumkanalblocker sind die erste Wahl bei Hypertonie.
• Betablocker sind derzeit keine Empfehlung für den Einsatz bei isolierter Hypertonie - sie sind die erste Wahl für den Einsatz bei Herzinsuffizienz, ischämischer Herzerkrankung, Vorhofflimmern.
• Vasodilatatoren wie Hydralazin sind nicht die erste Wahl und sollten nur dann hinzugefügt werden, wenn ein drittes oder viertes Medikament für schwer zu kontrollierende Hypertonie benötigt wird oder wenn Kontraindikationen für Erstlinienmedikamente vorliegen.

Zur optimalen Behandlung sind in der Regel zwei oder mehr antihypertensive Medikamente erforderlich, insbesondere bei Personen mit einer Hypertonie im Stadium 2. Patienten mit einer Hypertonie im Stadium 2 sollten mit zwei antihypertensiven Medikamenten beginnen und nach 30 Tagen überprüft werden, ob eine Wirkung der Medikamente eingetreten ist. Es wird nicht empfohlen, zwei Medikamente aus derselben Klasse gleichzeitig einzunehmen, wie z. B. ein ACE-Hemmer und ein ARB. Herzinsuffizienz sollte gemäß einer zielgerichteten medizinischen Therapie behandelt werden.

Was ist das Ergebnis einer hypertensiven Herzkrankheit?

Die hypertensive Herzkrankheit ist eine chronisch-progressive Erkrankung, die das Risiko für kardiovaskuläre Mortalität dramatisch erhöht. Hypertonie ist ein bedeutender Risikofaktor für die Entwicklung verschiedener kardiovaskulärer Erkrankungen, einschließlich koronarer Herzkrankheit, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, zerebrovaskulärer Erkrankung, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Aortenaneurysma und chronischer Nierenerkrankung.

Die Prognose der hypertensiven Herzkrankheit ist vielfältig und variiert je nach spezifischen Manifestationen der Erkrankung, Vorliegen von begleitenden kardiovaskulären Erkrankungen oder Risikofaktoren und anderen Begleiterkrankungen. Es gibt zugängliche kardiovaskuläre Risikorechner und Individuen sollten als hoch- oder niedriges Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse eingestuft werden. Spezifische Formen der hypertensiven Herzkrankheit, wie Herzinsuffizienz oder Vorhofflimmern, sind mit einem signifikant erhöhten Risiko für kardiovaskulären Tod assoziiert.

Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz haben das gleiche Risiko und die gleiche Morbidität wie Patienten mit Herzinsuffizienz und reduzierter Ejektionsfraktion, mit Todesraten von bis zu 16% innerhalb von sechs Monaten.

Komplikationen der hypertensiven Herzkrankheit

Hypertensive Herzkrankheit ist eine Komplikationserkrankung im Zusammenhang mit den kardiovaskulären Problemen, die mit anhaltender Hypertonie verbunden sind. Bluthochdruck ist der häufigste modifizierbare Risikofaktor für frühe Herz-Kreislauf-Erkrankungen und kardiovaskulären Tod und erfordert eine kontinuierliche Überwachung, um Probleme zu erkennen und ihr Fortschreiten zu verzögern.

Verlängerte Hypertonie erhöht die linksventrikuläre Hypertrophie, die zu Herzinsuffizienz (sowohl systolisch als auch diastolisch) führt. Exzentrische Hypertrophie führt dazu, dass der Sauerstoffbedarf des Myokards ansteigt, was zu Angina pectoris oder Ischämiesymptomen führen kann. Muskelhypertrophie kann die Leitungsbahnen verändern, was zu Vorhofflimmern und ischämischem Schlaganfall führt.

Akute Blutdruckveränderungen können Personen für intrazerebrale Blutungen oder Retinopathie prädisponieren. Verlängerte Hypertonie ist der häufigste Risikofaktor für die Entwicklung von Herzerkrankungen, zu denen atherosklerotische Erkrankungen, Herzinsuffizienz, Herzklappenerkrankungen, Vorhofflimmern und zerebrovaskuläre Erkrankungen, chronische Nierenerkrankungen, Netzhauterkrankungen und Stoffwechselerkrankungen gehören. Anhaltende Hypertonie ist für mehr als die Hälfte aller Schlaganfälle und ischämischen Herzerkrankungen verantwortlich.

Wie kann hypertensive Herzkrankheit verhindert werden?

Menschen mit hohem Blutdruck können sich ihrer Krankheit möglicherweise nicht bewusst sein, da es keine Symptome gibt. Eine frühzeitige Erkennung von hohem Blutdruck kann dazu beitragen, Herzerkrankungen, Schlaganfälle, Sehprobleme und chronische Nierenerkrankungen zu vermeiden.

Lebensstiländerungen wie Ernährungsberatung, Gewichtsreduktion und regelmäßige aerobe Aktivität, Einschränkung des Alkoholkonsums und Raucherentwöhnung können das Risiko von kardiovaskulären Erkrankungen und Sterblichkeit verringern. Die Kontrolle des Bluthochdrucks und die Senkung des Risikos von kardiovaskulären Erkrankungen erfordern möglicherweise auch eine medikamentöse Therapie, ebenso wie die Behandlung von Herzinsuffizienz oder die Kontrolle von Herzrhythmusstörungen.

Patienten mit hypertensiver Herzerkrankung sollten auf die Verwendung von nichtsteroidalen Entzündungshemmern (NSAIDs), Hustenunterdrückern und schleimlösenden Medikamenten mit Sympathomimetika verzichten, es sei denn, ihr Arzt hat es anders angeordnet, da sie den Bluthochdruck und die Herzinsuffizienz verschlimmern können.

Gemäß JNC 7 sollten die Blutdruckziele wie folgt sein:

• Unter 140/90 mm Hg bei Patienten mit unkomplizierter Hypertonie.
• Unter 130/85 mm Hg bei Patienten mit Diabetes und solchen mit Nierenerkrankungen mit weniger als 1 g/24 Stunden Proteinurie.
• Unter 125/75 mm Hg bei Patienten mit Nierenerkrankungen und mehr als 1 g/24 Stunden Proteinurie.

Schlussfolgerung

Hypertensive Herzkrankheit bezieht sich auf eine Gruppe von Bluthochdruckproblemen, die das Herz schädigen. Wenn auf der Todesurkunde eine ursächliche Verbindung zwischen Herzerkrankungen und Hypertonie angegeben oder angedeutet wird, umfasst der Begriff Herzinsuffizienz und andere kardiale Folgen von Bluthochdruck. Im Jahr 2013 tötete die hypertensive Herzkrankheit insgesamt 1,07 Millionen Menschen.

Die hypertensive Herzkrankheit ist durch physische Veränderungen sowie veränderte Physiologie des Herzmuskels, der Koronararterien und der großen Gefäße gekennzeichnet. Die linksventrikuläre Hypertrophie ist der stärkste kardiovaskuläre Risikofaktor sowie eine Zielorganantwort auf zunehmende Nachlast. Eine Regression der Hypertrophie senkt die Morbidität und die Sterblichkeit.

Herzinsuffizienz kann auch ohne Abnahme der myokardialen Kontraktilität auftreten. Ischämische Herzkrankheit entwickelt sich, wenn keine epikardiale Koronarerkrankung vorliegt. Es besteht ein Zusammenhang zwischen der Größe des linken Vorhofs und Vorhofflimmern. Hypertensive Personen sind eher dazu neigen, potenziell tödliche ventrikuläre Arrhythmien und plötzlichen Herztod zu erleiden.

Die Assoziation zwischen Aortenwurzelgröße und Blutdruck ist schwächer als erwartet. Der Zusammenhang zwischen Aortendissektion und Blutdruck ist jedoch stärker. Eine sorgfältige Überwachung und Behandlung der linksventrikulären Hypertrophie, Herzinsuffizienz, ischämischen Herzkrankheit und Vorhofflimmern kann das Überleben verbessern.