Thorakoplastik

Das als Thorakoplastik bekannte Verfahren wurde in der Vergangenheit angewendet, um Wirbelsäulendeformitäten zu behandeln und gleichzeitig die Ästhetik der hinteren Brustwand zu verbessern. Sowohl posteriore als auch vordere Wirbelsäulenchirurgie kann Thorakoplastik umfassen. Die Methode wurde auch angewendet, um die Rippenhöckerdeformität ohne Wirbelsäulenfusion zu korrigieren und die verbleibende Brustwandverzerrung in einer Wirbelsäule zu korrigieren, die bereits einer Wirbelsäulenfusion unterzogen wurde. Bei der Mehrheit der Patienten mit leichter bis mittelschwerer Deformität wurde der Einsatz der Thorakoplastik dank des Erfolgs der Pedikelschraubenfixierung in Kombination mit direkten spinalen Derotationsverfahren signifikant reduziert. Als die Chirurgen sich ihrer Fähigkeit bewusst wurden, Deformitäten effektiv zu beheben, entschieden sie, dass das zusätzliche chirurgische Risiko und die möglichen Auswirkungen der Lungenfunktion durch das Eindringen in die Brustwand nicht notwendig waren.

Interessanterweise wurden Costotransversektomie-Methoden mit Rippenkopfexzision als Teil der Methode für Pedikelsubtraktionsosteotomien oder Säulenresektionsverfahren bei pädiatrischen Patienten immer beliebter, da sich die Chirurgen sowohl von der Thorakoplastik als auch von der Frontzahnchirurgie entfernten, da Bedenken hinsichtlich einer Abnahme der Lungenfunktion bei Brustwandverletzungen bestehen. Bei der Behandlung schwerer Anomalien bei idiopathischen Patienten können Chirurgen eine hervorragende dreidimensionale Korrektur erzielen, indem sie Thorakoplastik-Verfahren mit Traktion und direkter Pedikelschraubenmanipulation kombinieren. Ein Chirurg kann konvexe und konkave Thorakoplastiken als nützliche Werkzeuge verwenden, um die Wirbelsäule bei Deformitätskorrekturen nach Bedarf zu mobilisieren.

 

Was ist Thorakoplastik?

Der Begriff Thorakoplastik (TPL) bezieht sich auf eine Reihe von Verfahren, die das Volumen eines Hemithorax verringern sollen. Dies wird erreicht, indem viele Rippen entfernt werden, wodurch die Brustwand zusammenbricht und das Parietal an der viszeralen oder mediastinalen Pleura haftet. Diese Techniken wurden verwendet, um Postpneumonektomie Empyem zu behandeln, einen septischen Pleuraraum zu vernichten, der eine nicht expandierbare Lunge bedeckt, zu komprimieren kavitäre Lungentuberkulose und die Pleuralücke zu minimieren, wenn sich die Restlunge nach der Lungenresektion nicht ausreichend ausdehnt.

 

Thorakotomie vs Thorakoplastik

Eine Thorakotomie ist eine chirurgische Technik, die verwendet wird, um den Pleurabereich der Brust zu öffnen. Um Zugang zu den Thoraxorganen, am häufigsten Herz, Lunge oder Speiseröhre, oder zur thorakalen Aorta oder zur vorderen Wirbelsäule zu erhalten, wird es von Chirurgen (in einigen Fällen Notärzten oder Sanitätern) durchgeführt. Eine Thorakostomie ist ein kleiner Einschnitt in die Brustwand, der das Drainageloch offen hält. Es wird am häufigsten zur Behandlung von Pneumothorax eingesetzt.

 

Thorakoplastik Indikationen

TPL war eine Operation, die für Hohlräume im oberen Teil der Lunge geeignet war, typischerweise den oberen Teil des unteren Lappens und die apikalen und hinteren Teile des oberen Lappens. Große Hohlräume in der paravertebralen Dachrinne und solche, die sich medial in der Lungenspitze befinden, erschweren den Kollaps von TPL. TPL versiegelte häufig keine Hohlräume mit einem Durchmesser von weniger als 5 cm und reagierte auch häufig nicht auf Hohlräume, die aufgrund einer partiellen Bronchialobstruktion (Spannungshohlräume) aufgebläht waren. Eine weitere Bedingung, die TPL ausschließt, ist tuberkulöse Bronchiektasen. Obwohl selten durchgeführt, kann bilaterale TPL möglich sein, wenn nur drei bis fünf Rippen auf jeder Seite beteiligt sind. Alexander berichtete von einer Sterblichkeitsrate von 10% und einer kavitären Schließung bei 93% der Überlebenden.

Seit der Entwicklung der Dekortikation für unexpandierte Lunge, der intrathorakalen Muskellappentransposition für die Behandlung von Empyemen und bronchopleuraler Fistel sowie der Antibiotikatherapie und Lungenresektion bei Tuberkulose sind die Indikationen für TPL signifikant zurückgegangen. Diese Ansätze könnten jedoch nicht funktionieren. Zum Beispiel, wenn die Lunge fibrotisch und unexpandierbar ist, wird die Dekortikation versagen. TPL kann eine einfache einstufige Lösung für ein herausforderndes Problem anbieten. Die Entscheidung zwischen Muskellappenoperationen und TPL muss berücksichtigt werden, wenn eine Lungenresektion bei fortgeschrittenem Lungenkrebs durchgeführt und durch bronchopleurale Fistel oder Empyem erschwert wurde. Eine einstufige TPL kann für einen Patienten mit schlechten Langzeitaussichten vorteilhafter sein als eine mehrstufige Muskellappenoperation und ein längerer Krankenhausaufenthalt.

Die parietale Pleura muss dünn und flexibel sein, damit die konventionelle extrapleurale TPL die Pleuralücke wirksam verödet. Bei der Behandlung von früher bronchopleuraler Fistel (BPF) und Empyem ist dies kein relevantes Problem. Egal wie gut das chronische Empyem entwässert ist, eine Raumverödung ist unmöglich, da die parietale Pleura zu dick und starr geworden ist. Infolgedessen entwickelte sich die TPL zu den Grow-, Kergin- und Andrews-Modifikationen.

 

Thorakoplastik Vorbereitung

Wenn eine präoperative Entscheidung für die Anwendung der Technik getroffen wird, wird die Thorakoplastik am effektivsten durchgeführt. Der Chirurg kann die verbleibende Brustwandkontur beurteilen, nachdem die Anomalie im Operationssaal repariert wurde, bevor er entscheidet, ob die Methode angewendet werden soll. Mit der Instrumentierung vor Ort ist der Prozess schwieriger durchzuführen, und die sekundäre Verstärkung einer größeren Primärkurvenkorrektur geht verloren. Darüber hinaus ist es wichtig, die Anwendung der Technik vor der Operation mit der Familie des Patienten zu besprechen. Der Patient sollte die zusätzliche Operation, die für den Ansatz erforderlich ist, und mögliche Nebenwirkungen besprechen. Es ist wichtig, die wahrscheinliche vorübergehende Abnahme der Lungenfunktion zu erwähnen . Wenn Patienten gut informiert sind, wird der Chirurg häufig ein gutes Verständnis dafür haben, was die Patienten von den chirurgischen Ergebnissen erwarten, was bei der Entscheidungsfindung helfen kann. Unerwarteterweise entscheiden sich viele Patienten für Thorakoplastik-Techniken, wenn der Chirurg der Meinung ist, dass sie eine signifikante Verbesserung der Brustwandkontur bieten. Dies liegt daran, dass die hervorragenden Röntgenergebnisse, die mit Pedikelschraubenkonstrukten erzielt werden, nicht immer der Zufriedenheit des Patienten mit seiner Brustwandform entsprechen.

Bei der Behandlung von Anomalien sollte die Thorakoplastik so geplant werden, dass sie auf den Bereich mit den prominentesten Rippen abzielt, die der Spitze der Deformität am nächsten sind. Kleine Stücke der apikalen 5 Rippen können entfernt werden, was die Form der Brustwand deutlich verbessert. Die zehnte Rippe ist typischerweise die unterste entfernte Rippe. Aufgrund ihrer natürlichen Beweglichkeit und Entfernung von der Spitze der meisten Anomalien führt die Thorakoplastik an der 11. oder 12. Rippe zu einer geringeren Verbesserung. Darüber hinaus kann bei Jugendlichen, die auf Schulstühlen mit harter Rückenlehne sitzen, die 10. Rippe hervorstehen und zu einer unangenehmen Prominenz werden, wenn die Thorakoplastik an der 9. Rippe endet.

Der Chirurg muss eine Thoraxröhre vorbereiten und die Familie über die Möglichkeit informieren. Selbst wenn die Resektion extrapleural ist, kann das lokale hintere Hämatom die Pleura passieren und einen großen Erguss verursachen, der einige Tage nach der Operation das Einführen einer Thoraxröhre erforderlich machen kann. Die Familie des Patienten und der Chirurg sind beide ziemlich enttäuscht, wenn sich die Installation des Thoraxschlauchs verzögert und dies die Entlassung des Patienten verzögert.

 

Thorakoplastik Verfahren

Eine gründliche subperiostale Dissektion der Wirbelsäule wird durchgeführt, wobei der Patient auf dem Rücken liegt. Die auffälligsten Rippen sind auf der konvexen Seite der Fehlbildung zu sehen, typischerweise vier bis fünf Rippen. Wenn proximale Rippensegmente eliminiert werden, können alle distalen Rippen, die zur posterioren Prominenz beitragen, klinisch deutlicher werden. Die Ebene über den Muskeln erector spinae und unterhalb der thorakolumbalen Faszie wird mit einer Mischung aus Elektrokauterisation und stumpfer Dissektion entwickelt. Wenn Brückennerven vorhanden sind, ist Vorsicht geboten, um sie zu schützen. Eine Ebene entsteht durch stumpfe Dissektion zwischen dem Musculus longissimus (medial) und dem Musculus iliocostalis (lateral). Die dorsale Spitze der Rippenprominenz ist durch diese Muskelebene zu sehen.

Um das Periost einzuschneiden, wird die Elektrokauterisation 1 cm seitlich und 2 bis 3 cm medial zur dorsalen Spitze der Prominenz in Übereinstimmung mit der Rippe verwendet. Mit einem trockenen Schwamm oder einem Alexanderdissektor wird das Periost in kranialer und kaudaler Richtung geschält. Dieses Verfahren wird um die ventrale Seite der Rippe durchgeführt. Dazu kann ein Doyen-Retraktor verwendet werden. Das neurovaskuläre Bündel inferior und die ventrale Pleura müssen besonders sorgfältig geschützt werden. Um eine unbeabsichtigte Verletzung des interkostalen neurovaskulären Bündels zu vermeiden, wird ein Rippenschneider sanft von untergeordnet nach überlegen um die Rippe bewegt. Zuerst wird der seitliche Rippenschnitt gemacht. Der mediale Schnitt erfolgt dann, sobald die Rippe eingespannt wurde.

In Anbetracht der Tatsache, dass die Spitze der Rippenprominenz typischerweise ausreichend seitlich zu diesem Gelenk platziert ist, besteht keine Notwendigkeit, die costotransversale Artikulation zu stören. Nach der Wirbelderotation wird das verbleibende Rippensegment medial zur Thorakoplastikstelle selten sichtbar. In diesem Stadium wird eine gründliche Untersuchung der Thorakoplastikstelle empfohlen. Die geringfügigen spongiösen Knochenblutungen, die häufig an den abgeschnittenen Enden der Rippe auftreten, können typischerweise ignoriert werden. Resorbierbares Knochenwachs kann verwendet werden, wenn die spongiöse Knochenblutung ausgedehnt wird. Tamponade oder bipolare Kauterisation sollten verwendet werden, um Gefäßblutungen zu kontrollieren. Eine Thoraxröhre wird verwendet, um Pleuraverletzungen zu behandeln. Ein Thoraxschlauch wird jedoch nicht routinemäßig eingeführt. Die Periosthülse lässt die Enden der Rippen frei. Die Muskulatur erector spinae wird dann wieder an die thorakolumbale Faszie angenähert, die anschließend mit einer laufenden, selbsthemmenden Polydioxanonnaht in Größe 0 genäht wird. Sie können stattdessen auch Polyglactin mit Nr. 0 verwenden. In einer Knochenmühle werden die Rippensegmente abgebaut und als körpereigenes Knochentransplantat verwendet. Postoperativ ist keinerlei Orthese notwendig. Nach etwa 3 Monaten treten normalerweise radiologische Anzeichen einer Rippenrekonstitution und eines Umbaus auf.

 

Was passiert nach der Thorakoplastik?

Nach der Thorakoplastik verbringen Sie etwa eine Woche im Krankenhaus. Mindestens ein paar Tage werden vergehen, wenn der Brustschlauch an Ort und Stelle ist. Ihr medizinisches Team wird Sie motivieren, kurze, unterstützte Spaziergänge zu machen, zu husten und das Incentive-Spirometer zu nutzen. Ihr Team hilft Ihnen bei der Bewältigung Ihrer Schmerzen. Ihr Arzt wird Sie über die Ergebnisse einer Thorakoplastik informieren, die zur Diagnose einer Erkrankung durchgeführt wird, sowie über mögliche nächste Maßnahmen.

 

Thorakoplastik Wiederherstellung

Nach der Operation können Sie Ihre normale Essroutine wieder aufnehmen. Um Verstopfung vorzubeugen, möchten Sie vielleicht jeden Tag ein Ballaststoffpräparat einnehmen. Wenn Ihr Arzt Ihnen nicht rät, Ihre Flüssigkeitsaufnahme zu begrenzen, sollten Sie in der Lage sein, so viel zu trinken, wie Sie möchten. Nehmen Sie Ihre Schmerzmittel wie vorgeschrieben ein. Halten Sie nicht den Atem an, da dies eine Lungenentzündung verursachen könnte. Nach einer Thorakoplastik bleiben Sie etwa eine Woche im Krankenhaus. Nach diesem Eingriff können Sie jedoch etwa zwei Monate Arbeit verpassen. Sie müssen sich an die Anweisungen Ihres medizinischen Teams halten, wann Sie sexuelle Aktivitäten, schweres Heben und sportliche Aktivität wieder aufnehmen können. Sie müssen Ihre Versuche fortsetzen, die Atmung zu verbessern, wenn Sie zu Hause sind, was tiefes Atmen, Husten und die Verwendung des Anreizspirometers beinhaltet. Darüber hinaus kann Ihr Arzt Arm- und Schulterübungen empfehlen.

 

Thorakoplastik Komplikationen

Die Auswirkungen der Thorakoplastik auf die Lungenfunktion können über die zuvor in diesem Kapitel behandelten hinausgehen und mehrere andere gut erläuterte potenzielle Probleme umfassen. Eine der häufigsten postoperativen Folgen ist eine Pleuraverletzung. Die Inzidenz wurde immer auf etwa 5% geschätzt, aber patienten- und technikbezogene Faktoren beeinflussen dies ausnahmslos. Es wird nicht empfohlen, eine Reparatur zu versuchen, wenn eine große Pleuraruptur verursacht wurde. Eine Alternative wäre, einen Thoraxschlauch über den Pleuradefekt einzuführen. Ein Hämothorax oder Pneumothorax kann aus einer unsachgemäßen Pflege einer Pleuraverletzung resultieren.

Der Nachweis von Pleuraerguss während des Heilungsprozesses ist nicht ungewöhnlich. Manchmal kann dies eine Pleuraverletzung sein, die während der Operation übersehen wurde. Es wird häufiger durch weit verbreitete Pleurareizung verursacht. Röntgenbeobachtung und klinische Korrelation sind in den allermeisten Fällen ausreichend. Eine Thorakozentese kann jedoch erforderlich sein, wenn der Erguss größer wird. Das Einführen einer Thoraxröhre wird empfohlen, wenn eine Thorakozentese das Problem nicht behebt.

Nach der Thorakoplastik ist eine Interkostalneuralgie möglich. Obwohl länger anhaltende Symptome berichtet wurden, ist es typischerweise vorübergehend. Dieses Problem sollte weniger häufig auftreten, wenn das Periost erhalten bleibt, wenn die Rippe freigelegt wird und das interkostale neurovaskuläre Bündel sorgfältig geschützt wird.

 

Ist Thorakoplastik schmerzhaft

Zweifellos tut eine Thorakoplastik weh. Die Beschwerden können Atemprobleme hervorrufen, die letztendlich zu Lungenentzündung oder Atelektase führen können. Es gibt mehrere Methoden, die Ihr medizinisches Team verwenden kann, um die Beschwerden zu behandeln. Dazu können Methoden wie die Einnahme von oralen Schmerzmitteln, die Einnahme von Schmerzmitteln durch eine IV oder das Einführen eines Epiduralkatheters gehören, um nur einige zu nennen. Das Unbehagen kann lange anhalten. Post-Thorakotomie-Schmerzsyndrom ist der Begriff dafür.

 

Schlussfolgerung

Die Thorakoplastik wird seit vielen Jahren in Verbindung mit Skolioseoperationen zur Verbesserung der postoperativen Ästhetik und als Quelle für autologe Knochentransplantationen eingesetzt. Skoliosechirurgen sind nun in der Lage, eine wesentlich bessere dreidimensionale Deformitätskorrektur zu erreichen, die die Kosmetik verbessert hat, dank Verbesserungen bei der Wirbelsäuleninstrumentierung (z. B. segmentale Pedikelschrauben) und Deformitätskorrekturmethoden (z. B. direkte Wirbelkörperderotation). Durch die Minimierung der verbleibenden asymmetrischen hinteren Rippenprominenz bietet die Thorakoplastik jedoch eine signifikante Verbesserung des klinischen Erscheinungsbildes. Ob die Thorakoplastik die Lungenfunktion klinisch bedeutsam beeinflusst, steht noch zur Debatte.