Ablación de fibrilación auricular híbrida

Hasta el 5% de la población general se ve afectada por fibrilación auricular(FA), una afección difícil que puede provocar complicaciones potencialmente mortales, como accidente cerebrovascular embólico y miocardiopatía inducida por taquicardia. En la atención inicial se utilizan anticoagulantes y fármacos antiarrítmicos (DAA). Algunas personas pueden ser candidatas a la ablación con catéter; sin embargo, son vulnerables a la FA recurrente. A los pacientes que se someten a una cirugía cardíaca concurrente generalmente se les realizan tratamientos ablativos quirúrgicos abiertos. Existe un apoyo creciente para el uso de nuevas fuentes de energía para realizar variaciones del conjunto de lesiones Cox-maze III en el contexto de la FA solitaria. Los investigadores han desarrollado un conjunto de lesiones similar al Cox-maze III sin la necesidad de una esternotomía o derivación cardiopulmonar utilizando un método híbrido toracoscópico-epicárdico y endocárdico basado en catéter. Este método también facilita la exclusión de la orejuela auricular izquierda, lo que ofrece cierta protección contra eventos embólicos en caso de que reaparezcan las arritmias auriculares .

¿Qué es la ablación de fibrilación auricular híbrida?

Un tipo frecuente de arritmia cardíaca ( ritmo cardíaco anormal ) conocida como fibrilación auricular (FA o FA) se caracteriza por latidos cardíacos irregulares y, por lo general, más rápidos. Aunque la FA puede no representar un problema que ponga en peligro la vida, debe tratarse para evitar daños cardíacos. En ciertos casos se utilizan medicamentos y cardioversión (descargas eléctricas) para detener la arritmia. Por lo general, la irregularidad desaparece por sí sola. Si este enfoque no logra controlar exitosamente su arritmia, usted puede ser candidato para la ablación . La ablación introduce un catéter a través de la ingle hasta el corazón y forma una barrera de tejido cicatricial para bloquear las señales eléctricas aberrantes. Aunque ocasionalmente se requieren múltiples procedimientos, frecuentemente una ablación es suficiente. El siguiente paso es una ablación híbrida si la arritmia persiste durante algún tiempo o si continúa incluso después de varias ablaciones.

Beneficios de la ablación de la fibrilación auricular híbrida

Las siguientes son las ventajas de la ablación híbrida de FA:

• Mayor probabilidad de eficacia para reducir los síntomas de la FA
• Un procedimiento mínimamente invasivo que utiliza incisiones de menos de una pulgada
• Para la mayoría de los pacientes, los tiempos de hospitalización y recuperación son cortos.

Indicaciones de ablación de fibrilación auricular híbrida

La gran mayoría de los pacientes con FA paroxística y un corazón estructuralmente sano experimentarán una supresión eficaz de la FA con ablación con catéter que emplea radiación por radiofrecuencia (calor enfocado) que solo se dirige a las venas pulmonares (aislamiento de las venas pulmonares o PVI). Un electrofisiólogo cardíaco realiza este procedimiento, que a menudo solo requiere pasar la noche en el hospital. Cuando esto tiene éxito, la calidad de vida del paciente mejora ya que los síntomas están bajo control y no se requiere medicación antiarrítmica. Cuando los médicos suponen que la FA es desencadenada y mantenida por áreas disfuncionales fuera de las venas pulmonares, se considera la ablación híbrida. La mayoría de los pacientes candidatos a la ablación híbrida tienen FA persistente (FA que dura continuamente más de 7 días) o han tenido intentos fallidos de PVI en el pasado. El médico identifica a los pacientes que probablemente se beneficiarán de la técnica híbrida. Debido a que sus fuentes de FA son distintas o están lejos de las venas pulmonares , estos pacientes típicamente representan el extremo difícil del espectro de la FA. La ablación híbrida no es apropiada para todos los pacientes con FA.

Antes de la ablación por fibrilación auricular híbrida

Para determinar si un paciente es un buen candidato para esta cirugía, el especialista y el cirujano cardíaco programarán reuniones separadas con el paciente. Se realizan varias pruebas como parte del estudio del procedimiento, que incluyen, entre otras, análisis de sangre, radiografías de tórax y tomografías computarizadas cardíacas.

Después de su evaluación ambulatoria con un cirujano cardíaco, se le proporcionará información sobre el proceso de admisión. En una clínica, antes del ingreso, una enfermera lo examinará. Se realizarán algunos análisis de sangre antes del procedimiento. Por lo general, pasará la noche en el hospital antes de la cirugía. El anestesista cardíaco estará disponible para consultar con el paciente antes del procedimiento. Para este procedimiento, las instrucciones y preparativos específicos pueden incluir suspender temporalmente los medicamentos, ayunar y usar un jabón especial.

La medicación anticoagulante debe suspenderse entre 48 y 72 horas antes de la operación. Antes del procedimiento, debe comentar esto con el cirujano. Debido a un mayor riesgo de sangrado, no dejar de tomar estos medicamentos podría provocar la cancelación del tratamiento.

Evaluación de ablación de fibrilación auricular híbrida

Son elegibles los pacientes con FA crónica o de larga duración, antecedentes de al menos una ablación con catéter fallida, limitaciones anatómicas para la ablación con catéter (incluida la vena cava inferior interrumpida) y aquellos que han probado sin éxito al menos un fármaco antiarrítmico. Los pacientes con antecedentes claros de FA no necesitan pruebas electrofisiológicas adicionales a las realizadas durante ablaciones previas con catéter. Para evaluar la fracción de eyección, descartar enfermedad cardíaca estructural valvular u otra posible contribución y estimar el tamaño de la aurícula izquierda, se utiliza la ecocardiografía transtorácica. Para excluir enfermedad de las arterias coronarias, cateterismo cardíaco o TC coronaria preoperatoria se utilizan con frecuencia. Los pacientes con antecedentes de esternotomía, trombo auricular izquierdo o enfermedad cardíaca estructural grave no se consideran candidatos para este tratamiento. No se recomienda que los pacientes con miocardiopatía grave, una fracción de eyección (FE) inferior al 25 % o una aurícula izquierda muy grande ([LA]; superior a 6,5 ​​cm) se sometan a esta operación debido a la mínima posibilidad de beneficio.

Procedimiento de ablación de fibrilación auricular híbrida

La toracoscopia derecha e izquierda videoasistida (VATS) y la ablación con catéter son las tres etapas principales del tratamiento híbrido de la FA.

Preparación y posicionamiento

Para dormir al paciente se utiliza un tubo endotraqueal de doble luz, un acceso intravenoso de gran calibre y una vía arterial. No es necesario un catéter en la arteria pulmonar, lo que también evitaría que se desarrolle la vena cava superior que rodea la lesión. Para descartar la presencia de un trombo en la orejuela izquierda u otra estructura cardiaca problemas, se realiza una ecocardiografía transesofágica (ETE). Si es urgentemente necesario, se implantan vainas de acceso venoso y arterial femoral para proporcionar derivación cardiopulmonar. Para permitir la elevación selectiva de los hemitórax derecho e izquierdo, se coloca al paciente en decúbito supino con los brazos doblados y se colocan dispositivos de posicionamiento inflables debajo de cada escápula. Si es necesario, se colocan electrodos de desfibrilador externo estériles fuera del campo operatorio para ayudar en la cardioversión.

Componente toracoscópico derecho asistido por video

Con el componente VATS apropiado, comenzamos. Se inserta un trocar de 12 mm en el cuarto espacio intercostal de la línea axilar anterior después de desinflar el pulmón derecho. Para insertar el toracoscopio, se emplea insuflación de dióxido de carbono a 5-8 mmHg. Se coloca un puerto de la línea axilar media de 12 mm en el tercer o cuarto espacio intermedio y un trócar de la línea clavicular media de 5 mm en el segundo o tercer espacio intermedio. El dispositivo LigaSure, un sistema de sellado de tejido bipolar electrotérmico, se utiliza para abrir el pericardio 3 cm por delante del nervio frénico, por encima del reflejo pericárdico y por debajo más allá del seno oblicuo. Para mejorar la visión, se aplican suturas pericárdicas al pericardio lateral y se pasan a través de diferentes puñaladas. Los senos oblicuos y transversos se abren bruscamente. Luego, el domo LA se separa abruptamente del tejido blando que lo rodea. El disector iluminado Lumitip se inserta cuidadosamente detrás de las venas pulmonares derechas (VPR) de inferior a superior, empujando el tejido entre las venas pulmonares y la arteria pulmonar derecha contra el disector iluminado hasta que la punta del instrumento esté por encima de la vena pulmonar superior derecha. y Los Ángeles. Este procedimiento se repite hasta que las venas pulmonares derechas (VPR) estén suficientemente disecadas. Después de retirar el disector y comprobar si las venas pulmonares están obstruidas, se envuelve cinta vascular sobre ellas para mantener el control. A continuación, se pasa la pinza bipolar AtriCure Synergy de inferior a superior y se cierra suavemente alrededor de la AI, tan medial a la AI y tan lejos de las venas pulmonares como sea posible, una vez que se hayan aislado las RPV. Alrededor de los RPV, la energía de radiofrecuencia (RF) deja una cicatriz ablativa . Hay de cuatro a seis ablaciones que se suceden. Luego se utiliza la pluma multifuncional AtriCure para probar las RPV, la estimulación y la detección para garantizar un bloqueo bidireccional completo a lo largo de la línea de ablación después de que se haya liberado la pinza. La pluma también se utiliza para probar los plexos ganglionares (GP) en el área; cuando se estimulan estas áreas, una reacción bradicárdica es una señal de que los médicos de cabecera están activos y, como resultado, se eliminan. Las líneas de techo y piso de la aurícula izquierda que interconectan las líneas de aislamiento RPV y LPV cerca de las venas pulmonares superiores se terminan utilizando el dispositivo de ablación Coolrail. La pluma multiuso crea una lesión desde la línea PVI izquierda hasta la punta de la orejuela auricular izquierda (OAI). La orejuela auricular izquierda se aborda después de una ablación exitosa. El instrumento de medición AtriClip se utiliza para medir toracoscópicamente la OAI. Se tira suavemente del apéndice entre los brazos del clip de un dispositivo AtriClip del tamaño adecuado. Antes del despliegue formal, se cierra el clip y se utiliza TOE para confirmar que el apéndice se ha excluido por completo. El clip se puede modificar si se ve la exclusión incompleta en TOE. Después de eso, la pluma se cambia por un dispositivo de ablación lineal Coolrail (Atricure), que se utiliza para iniciar una línea de ablación desde la vena pulmonar superior derecha a lo largo de la cúpula de la AI, para finalizar desde la técnica VATS izquierda, así como el piso de la aurícula izquierda desde la vena pulmonar inferior derecha hacia las venas izquierdas. La pluma multiuso se utiliza para trazar una línea a lo largo de la aurícula derecha desde la vena cava superior (SVC) hasta la vena cava inferior (IVC). Al colocar cuidadosamente la pinza muy por encima del sitio del nódulo sinoauricular, la pinza bipolar se utiliza para producir una lesión que encierra la VCS. Para mejorar la visualización durante la fase de ablación con catéter de la operación híbrida, los puntos de unión entre las líneas LA superior e inferior y la línea PVI se indican con un clip de 5 mm. Se utiliza una sutura interrumpida para sellar el pericardio. Una de las incisiones del puerto se utiliza para instalar un drenaje canalizado de 24 Fr y luego se cosen las incisiones restantes. El componente VATS derecho del procedimiento ya está finalizado.

Componente toracoscópico izquierdo asistido por video

Para acceder al tórax izquierdo se utilizan tres puertos que reflejan las incisiones del tórax derecho , aunque se mueven hacia atrás para tener en cuenta la ubicación del ventrículo izquierdo. El ligamento de Marshall se separa utilizando el dispositivo LigaSure después de cortar el pericardio por detrás del nervio frénico. Las venas pulmonares izquierdas (LPV) se separan del tejido blando cercano, al igual que el lado derecho, y luego se rodean con el disector iluminado y la cinta vascular. La confluencia de las LPV está rodeada por una pinza bipolar, que se utiliza para realizar la ablación y confirmar el bloqueo bidireccional. Los médicos de cabecera son examinados y, si están activos, sometidos a ablación. El clip se coloca en su lugar y se retira una vez que se ha determinado la posición ideal. Con las incisiones cerradas como en el lado derecho, se termina el componente VATS izquierdo. Se deja un drenaje canalizado en el espacio pleural izquierdo .

Ablación basada en catéter

Después de la ablación quirúrgica, el equipo realiza la ablación con catéter, generalmente durante la misma hospitalización, pero ocasionalmente con ingreso por separado. También permite completar el conjunto de lesiones restantes, que consta de la línea del seno coronario y la línea del istmo cavotricuspídeo, y la confirmación de las lesiones de ablación quirúrgica. El laboratorio de electrofisiología recibe a los pacientes, a quienes se les aplica sedación consciente. Los catéteres se insertan en varios lugares, como el ventrículo derecho, el seno coronario, el haz de His y la aurícula derecha, después de obtener el acceso femoral. Se utiliza un catéter con punta irrigada para realizar ablaciones cuando se realiza ecocardiografía intracardíaca.se utiliza. Cada paciente pasa por tres pasos. Primero, se verifica la línea de aislamiento del SVC. El siguiente paso es la creación y prueba de bloqueo bidireccional de una línea del istmo cavotricuspídeo. Utilizando la ecocardiografía intracardíaca para verificar la extensión hacia el lado auricular izquierdo, luego se lleva a cabo la ablación del seno coronario. La infusión de isoproterenol se administra después de estos primeros tres pasos para inducir cualquier arritmia auricular. Los abordajes transeptales se utilizan si hay FA o aleteo. La heparina se administra hasta un tiempo de coagulación activado por objetivo de 350 s para pacientes que requieren el abordaje transeptal; este procedimiento anticoagulante es bien tolerado porque la ablación con catéter sigue a la operación toracoscópica durante varios días. Después del mapeo y la ablación de los aleteos inducidos, se prueban el bloque de la línea del techo y el aislamiento de la vena pulmonar (PV). Se vuelve a administrar para asegurarse de que no haya más aleteos. El tratamiento de la FA inducida implica pruebas de aislamiento de PV, imágenes de la línea del istmo mitral y electrogramas auriculares fraccionados complejos. No se realizaron nuevas pruebas de isoproterenol en pacientes con FA provocada. La operación finaliza después del establecimiento de la línea del istmo cavotricuspídeo y la ablación del seno coronario en pacientes que no experimentan aleteo auricular o fibrilación provocada por el isoproterenol. Tras la ablación con catéter, se reinicia la anticoagulación terapéutica del paciente y, tras recibir un estrecho seguimiento ambulatorio para el manejo de sus fármacos antiarrítmicos y anticoagulantes, se le da el alta.

Después de la ablación de fibrilación auricular híbrida

Después del procedimiento, el paciente pasará las siguientes 24 horas en la unidad de cuidados intensivos antes de ser trasladado al departamento de cirugía cardíaca durante 2 o 3 días más. Durante este período se vigilará de cerca el corazón. Se inspeccionarán periódicamente la presión arterial, la saturación de oxígeno, la frecuencia cardíaca y el ritmo cardíaco. Entre 24 y 48 horas después de la cirugía, se retirará un tubo que se usó para drenar el líquido alrededor del corazón. Se administrarán líquidos por vía intravenosa y se le proporcionarán analgésicos para ayudar con el malestar. La enfermera de sala evaluará su dolor en una escala del 1 al 10 y le administrarán la cantidad adecuada de analgésicos. Si necesita más analgésicos y tiene dolor, por favor pregunte. Su personal de enfermería lo ayudará a sentarse en una silla y moverse por el hospital al día siguiente del procedimiento. Esto ayudará en su recuperación quirúrgica. Al día siguiente, el cirujano cardíaco revisará contigo la operación y resolverá cualquier duda que tengas. Su médico administrará activamente sus medicamentos para la arritmia y lo visitará en el hospital después del procedimiento. Es posible que los latidos de su corazón sean regulares en este momento, pero si todavía tiene FA, no se desanime.

Se le informará la fecha y hora de su alta con un día de anticipación. Se le aplicará un vendaje en el pecho, que usted o su médico podrán retirar después de dos semanas. Saldrá del hospital con 2 puntos en el lado izquierdo del pecho, que su médico le quitará en 5 días. Se le entregará una lista de medicamentos, junto con derivaciones para una ecocardiografía que se realizará en dos semanas y una tomografía computarizada cardíaca que se realizará en cuatro. Después del procedimiento, ya tendrás una cita programada para ver a tu médico en su consultorio. Después de cuatro semanas, el cirujano cardíaco lo reevaluará.

En las heridas, evite el uso de cremas o ungüentos. Visite a su médico de cabecera con bastante rapidez e infórmele al cirujano cardíaco si tiene alguna molestia o enrojecimiento inusual. Tomar una ducha. Puede repasar las precauciones de seguridad en la ducha con la enfermera antes de que le den el alta.

Espere pacientemente hasta que las heridas hayan sanado por completo, al menos dos o tres semanas, antes de ir a nadar o bañarse. Sigue moviéndote en casa. Entre actividades, descansar. Es típico fatigarse fácilmente, pero su resistencia debería aumentar gradualmente. Durante 3 semanas después del tratamiento, evite levantar más de 5 kg. Durante dos semanas, no utilice un vehículo motorizado.

Resultados de la ablación de la fibrilación auricular híbrida

Las circunstancias específicas del paciente tienen un impacto significativo en la tasa de éxito de la ablación híbrida. Los médicos son conscientes de que mantener un peso saludable mediante dieta y ejercicio, tratar la apnea del sueño si está presente, controlar activamente cualquier enfermedad cardiovascular y controlar estrictamente la presión arterial y el azúcar en sangre aumentan considerablemente la tasa de éxito de cualquier intervención en FA para los pacientes. Como regla general, los médicos esperan que cada paciente considerado para este tratamiento tenga una tasa de éxito mínima del 70%. Algunas personas serían rechazadas porque presentan características clínicas que apuntan a malos resultados. Es importante destacar que el tejido cicatricial ha impedido que se vuelva a realizar la parte quirúrgica de la ablación híbrida. Si es necesario, los pacientes pueden someterse a una ablación adicional con catéter después de la ablación híbrida.

Riesgos de la ablación de la fibrilación auricular híbrida

Afortunadamente, considerando la naturaleza de la cirugía, son poco frecuentes. Estas cuestiones son las más importantes:

• Perforación o daño cardíaco. Este riesgo es real con cualquier procedimiento que involucre al corazón . Aunque es una consecuencia muy poco común, debe tratarse con una esternotomía (corte del esternón) y reparación de la lesión. Dado que el cirujano cardíaco realiza el primer paso del tratamiento, está bien preparado para manejar eficazmente dicho problema en caso de que surja.
• Pericarditis.  Membrana que rodea el corazón, el pericardio. El cirujano hará una incisión en el saco para acceder al corazón, y las herramientas y el catéter utilizados en el procedimiento pueden rozar el saco. Esta parte de la cirugía, junto con otras, provoca pericarditis , una inflamación del saco (inflamación del pericardio). Estos problemas pueden presentarse como malestar, fiebre o acumulación de líquido en el saco pericárdico.
• Ataque. Aunque es extremadamente raro, es importante destacarlo. El desarrollo de pequeños coágulos en la aurícula puede ocurrir durante o después del tratamiento. Para comprobar si hay alguno y confirmar que no hay ninguno antes del procedimiento, se le realizará una ecocardiografía transesofágica intraoperatoria. Comenzará a tomar anticoagulantes poco después de la cirugía para evitar la formación de coágulos cardíacos .
• El derrame pericárdico es la acumulación de líquido que rodea el corazón. La inflamación del pericardio puede ser la causa secundaria de esto. Los médicos pueden observarlo o usar una aguja para aspirarlo, según su tamaño. Esto podría suceder después de que le hayan dado el alta. Esto puede provocar dificultad para respirar, fiebre, síntomas similares a los de la gripe, sudoración y taquicardia. Si sufre alguno de estos síntomas, por favor póngase en contacto con su médico.
• Hernia incisional. En algunos pacientes se puede desarrollar  una hernia debajo de la incisión. Esto podría hacer que los tejidos abdominales, como los intestinos, se muevan de forma intermitente debajo de la incisión en la piel (hernia). Si ve tal evolución, comuníquese con su cirujano cardíaco.

Conclusión

Con tasas de complicaciones equivalentes a las de la técnica temprana de ablación con catéter, el procedimiento de ablación híbrida para la FA produce resultados positivos. Dados los resultados insatisfactorios de la técnica basada en catéter en aquellos con una forma más persistente de arritmia, los primeros resultados apuntan a un posible papel de esta estrategia innovadora en un subconjunto de pacientes con FA. Para identificar el enfoque de ablación híbrida ideal y los resultados a largo plazo, se requiere más investigación.