Ablación por radiofrecuencia

Descripción general

La ablación por radiofrecuencia implica el uso de una corriente eléctrica para quemar una pequeña región de tejido nervioso a fin de evitar que emita señales de dolor. Puede brindar alivio a largo plazo a los pacientes que sufren de dolor crónico, particularmente en la parte inferior de la espalda, el cuello y las articulaciones artríticas.

El uso de la ablación por radiofrecuencia para el dolor crónico se basa en la suposición de que pasar corrientes de radiofrecuencia cerca de las vías nociceptivas puede interrumpir las señales de dolor. La energía térmica asociada a la ablación por radiofrecuencia provoca daños en los tejidos, siendo el objetivo los nervios encargados de transmitir y/o modificar las sensaciones de dolor.

Definición de ablación por radiofrecuencia

La ablación por radiofrecuencia (RFA), también conocida como fulguración, es una técnica médica en la que se extirpa una parte del sistema de conducción eléctrica del corazón, tumor u otro tejido defectuoso utilizando calor generado por corriente alterna de frecuencia media.

Las corrientes eléctricas se han utilizado para inducir lesiones térmicas predecibles desde la década de 1950; sin embargo, el uso de la radiofrecuencia para el dolor crónico no apareció en la literatura hasta la década de 1970. La suposición básica es que las corrientes de radiofrecuencia se suministran a través de un electrodo colocado cerca de una vía nociceptiva para interrumpir las señales de dolor.

La energía térmica provoca una región predecible de muerte tisular que tiene como objetivo contener los nervios responsables de transmitir y/o regular la sensación de dolor. Hoy en día, existen varios tipos de métodos de ablación térmica basados en el supuesto básico descrito anteriormente.

Anatomía y fisiología

La energía térmica se usa comúnmente para tratar trastornos crónicos de dolor de espalda y cuello aplicándola cerca o sobre las fuentes nerviosas periféricas a lo largo de los niveles de la médula espinal. Se ha utilizado para tratar molestias en las articulaciones facetarias centrándose en la rama medial de la rama dorsal principal. También se ha utilizado para tratar el dolor de espalda discogénico dirigiéndose a la rama comunicante.

Los ganglios de la raíz dorsal son otro objetivo para el dolor de espalda radicular, y el nervio de la rama lateral es otro para la enfermedad sacroilíaca. La investigación también muestra efectividad en los síndromes de dolor facial, dolor torácico y síndromes de dolor pélvico anterior/posterior con menor frecuencia.

Indicaciones

Las lesiones formadas a 40 y 67 grados centígrados tienen poca relevancia clínica. Los autores especularon que las ventajas terapéuticas pueden atribuirse a las corrientes eléctricas más que a la temperatura. Esto resultó en la invención de la radiofrecuencia pulsada (PRF). Plantearon la hipótesis de que al aplicar corrientes de radiofrecuencia de mayor voltaje de manera pulsátil, pueden evitar temperaturas neurodestructivas, dando tiempo al calor para dispersarse y reduciendo el peligro de daño tisular térmico.

Después de la administración de PRF, las investigaciones de laboratorio revelaron signos de estrés cerebral y daño a la subestructura celular. Sin embargo, investigaciones posteriores demostraron que el tiempo de reacción deficiente de los instrumentos de medición de temperatura no podía excluir de manera confiable la posibilidad de picos de temperatura transitorios, lo que socavaría la función de las corrientes eléctricas en la producción de daño tisular.

Actualmente no hay evidencia clara de deterioro de la vía del dolor en respuesta a la corriente eléctrica de alta frecuencia. Se cree que las ventajas terapéuticas reportadas son el resultado de una combinación de daños eléctricos y térmicos. La PRF ha aumentado en popularidad y utilidad por encima de la ablación por radiofrecuencia convencional debido a su percepción de seguridad y eficacia terapéutica.

La PRF se ha utilizado para tratar el ganglio de la raíz dorsal en todos los niveles de la columna vertebral en una variedad de síndromes de dolor, incluido el dolor radicular, el dolor discogénico, el dolor facetogénico, la neuralgia posherpética, el dolor posamputación y el dolor posherniorrafia inguinal. También se puede utilizar junto con otros nervios periféricos, como el nervio de la rama medial, el nervio supraescapular, el nervio intercostal y el nervio pudendo.

Esto permite el tratamiento de una amplia gama de enfermedades, desde dolor de hombro hasta meralgia parestésica. Los nervios esplácnicos se usan para las molestias pancreáticas, mientras que los nervios dorsales del pene se usan para la eyaculación precoz. También afecta el sistema nervioso central y los ganglios autónomos en caso de neuralgia del trigémino, el ganglio esfenopalatino en caso de dolor de cabeza y cuello y la cadena simpática lumbar en caso de síndrome de dolor regional complicado.

La ablación por radiofrecuencia refrigerada por agua (WCRF) es otro tipo de ablación por radiofrecuencia. Se utilizaron enfoques previos en electrofisiología cardíaca y ablación de tumores para desarrollar esta técnica. Si bien la idea sigue siendo sustancialmente la misma, WCRF usa un flujo continuo de agua para enfriar un electrodo multicanal.

Este método de enfriamiento activo evita que el electrodo alcance temperaturas excesivas en el tejido. Como resultado, la corriente de RF podría continuar fluyendo indefinidamente, causando una lesión térmica mayor. Además, la lesión WCRF produce una lesión distinta con una región esférica inmediata sustancialmente más fría, conocida como isoterma, alrededor de la sonda. Después de eso, hay una isoterma más caliente, seguida de isotermas de temperatura sucesivamente más bajas a medida que aumenta la distancia desde la sonda.

El tamaño de la lesión, como el de la ablación por radiofrecuencia tradicional, se ve afectado por el tamaño de la sonda, la temperatura del electrodo y la duración de la corriente. Los disipadores de calor activos y pasivos son dos elementos más que pueden influir en el tamaño y apariencia de la lesión. El flujo de sangre en el plexo venoso epidural y el flujo de líquido cefalorraquídeo en el saco tecal son disipadores de calor activos. Las estructuras musculares y óseas son ejemplos de disipadores de calor pasivos.

La crioneurolisis es un enfoque alternativo en el campo del tratamiento neurolítico térmico. Las ventajas de este método incluyen la ausencia de desarrollo de neuroma o hiperalgesia, que pueden ser efectos secundarios del corte quirúrgico, la ablación por radiofrecuencia o la neurólisis química. El proceso de crioneurolisis parece estar causado por una lesión en los conductos nerviosos de los conductos deferentes, que provoca edema endoneural, presión y muerte axonal.

Los nervios se regeneran a un ritmo de aproximadamente 1 a 1,5 milímetros por semana a partir de componentes de tejido conectivo preservados y lámina basal de células de Schwann. El tiempo que tardan los axones proximales en reinervar sus tejidos específicos determina la duración de la analgesia, que normalmente se extiende de semanas a meses. La aplicación más común de la crioneurólisis mencionada en la literatura es para el manejo del dolor postoracotomía.

Este éxito condujo a su uso en varios síndromes de dolor crónico, como la neuralgia del trigémino, el dolor facial atípico, los dolores de columna y de las extremidades, los síndromes de dolor abdominal y el dolor perineal atípico. La experiencia del procedimentalista parece ser la única restricción al rango de utilidad de la crioablación.

Tumores tratados con RFA

La RFA se puede usar para tratar tumores malignos en los pulmones, el hígado, los riñones y los huesos, así como, con menor frecuencia, en otros órganos del cuerpo. Una vez que se confirma el diagnóstico del tumor, se inserta una sonda RFA en forma de aguja en el tumor. Las ondas de radiofrecuencia que viajan a través de la sonda elevan la temperatura dentro del tejido tumoral, lo que da como resultado la eliminación del tumor. La RFA se puede usar para tratar cánceres diminutos, ya sea que se hayan originado dentro del órgano (tumores primarios) o se hayan diseminado al órgano (tumores secundarios) (metástasis). La idoneidad de la RFA para un determinado tumor está determinada por una serie de criterios.

La RFA normalmente se realiza como una operación ambulatoria, sin embargo, ocasionalmente puede requerir una breve estadía en el hospital. Para tratar el carcinoma hepatocelular, la RFA puede combinarse con quimioterapia administrada localmente (cáncer de hígado primario). Como terapia para el carcinoma hepatocelular, una técnica ahora en ensayos de fase III emplea el calor de bajo nivel de la sonda RFA (hipertermia) para estimular la liberación de medicamentos quimioterapéuticos concentrados de los liposomas sensibles al calor en los márgenes alrededor del tejido ablacionado (HCC). La ablación por radiofrecuencia también se emplea en el tratamiento del cáncer de páncreas y de las vías biliares.

La RFA ha ganado importancia en el tratamiento de tumores óseos benignos, en particular los osteomas osteoides. Desde su introducción en la década de 1990 para el tratamiento de los osteomas osteoides, numerosos estudios han demostrado que el procedimiento es menos invasivo y costoso, produce menos destrucción ósea y tiene una seguridad y eficacia comparables a las técnicas quirúrgicas, con 66 a 95 porcentaje de personas que informaron alivio de los síntomas.

Si bien la RFA tiene una alta tasa de éxito inicial, se ha registrado la recurrencia de los síntomas después de la terapia con RFA, y algunos estudios revelan una tasa de recurrencia comparable al tratamiento quirúrgico. La RFA también se utiliza con más frecuencia en el tratamiento paliativo de la enfermedad ósea metastásica dolorosa en pacientes que no son elegibles para los tratamientos estándar o no responden a ellos.

Energía de radiofrecuencia para enfermedades del corazón

La radiación de radiofrecuencia se utiliza para eliminar vías eléctricas aberrantes que contribuyen a las arritmias cardíacas en el tejido cardíaco o en partes normales. Se utiliza para tratar el aleteo auricular recurrente (Afl), la fibrilación auricular (FA), la taquicardia supraventricular (SVT), la taquicardia auricular, la taquicardia auricular multifocal (MAT) y ciertas arritmias ventriculares. La sonda emisora de energía (electrodo) se conecta a la punta de un catéter, que se inserta en el corazón a través de una vena. Este catéter se conoce como ablator.

Antes de retirar el tejido responsable, el médico "mapea" una región del corazón para encontrar la actividad eléctrica aberrante (investigación de electrofisiología). Actualmente, la ablación es el tratamiento convencional para la TSV y el aleteo auricular normal, y también se puede usar en la fibrilación auricular, ya sea para bloquear el nódulo auriculoventricular después de la colocación de un marcapasos o para interrumpir la conducción dentro de la aurícula izquierda, particularmente alrededor de las venas pulmonares.

En algunos casos, como las formas de reentrada intranodal (el tipo más común de TSV), también conocida como taquicardia por reentrada del nódulo auriculoventricular o AVNRT, la ablación se puede lograr mediante crioablación (congelación de tejido usando un refrigerante que fluye a través del catéter ), lo que evita el riesgo de bloqueo cardíaco completo, que puede ser una complicación de la ablación por radiofrecuencia en esta condición.

La crioablación, por otro lado, tiene una mayor tasa de recurrencia. La ablación por microondas, en la que el tejido es ablacionado por la energía de microondas que "fríe" el tejido cercano, la ablación ultrasónica, en la que la vibración mecánica crea un efecto de calentamiento, y la ablación con láser también se han creado pero no se usan ampliamente.

Contraindicaciones

La ablación por radiofrecuencia tiene solo algunas contraindicaciones. La negativa del paciente, la presión intracraneal elevada y la infección local son contraindicaciones absolutas. Debido a que numerosas operaciones se realizan cerca de la columna vertebral, se debe utilizar un juicio clínico sólido y un estándar de atención cuando se trata de medicamentos anticoagulantes y diátesis hemorrágica.

Los estudios de coagulación deben revisarse según sea necesario. La bacteriemia y la anatomía quirúrgica o congénita anormal son contraindicaciones relativas. Debido a que estas son operaciones electivas, es fundamental considerar los riesgos y beneficios, así como documentar el acuerdo y la comprensión del paciente.

El procedimiento

Equipo

Al igual que con muchas operaciones, desde el principio se requiere un espacio adecuado para apoyar el material y los empleados necesarios. Entre los componentes más grandes se encuentran una mesa/cama para procedimientos que soportará cómodamente al paciente y limitará los daños por posicionamiento, un equipo de imágenes fluoroscópicas y una mesa para colocar los instrumentos quirúrgicos de manera estéril.

Se deben utilizar monitores para controlar la oxigenación, la respiración, la circulación y la temperatura del paciente, especialmente si se considera la sedación. También debe estar presente un anestesista calificado si es necesaria una sedación profunda o anestesia general. Durante el proceso se utilizan agujas introductoras, catéteres con electrodos y una interfaz de equipo. El oxígeno suplementario, la succión y un carro de código deben estar cerca y fácilmente accesibles.

Personal

Los métodos de ablación nerviosa térmica solo deben ser utilizados por profesionales altamente experimentados que tengan experiencia previa en la realización de cirugías de columna bajo fluoroscopia. A menudo, estos son especialistas en medicina del dolor certificados por la junta y capacitados en becas con antecedentes en anestesiología, medicina física y rehabilitación (PM&R), medicina familiar, neurología, medicina de emergencia y psiquiatría.

Una enfermera circulante suele estar presente para ayudar con el equipo y el apoyo al paciente, como es el caso con muchas otras operaciones. Un técnico de radiología también ayuda con las imágenes radiográficas.

TTécnica

Para inhibir las señales de dolor, se administran corrientes de radiofrecuencia guiadas por catéter a través de un electrodo colocado cerca de una ruta nociceptiva. Esto se hace con el uso de un fluoroscopio. Sorprendentemente, las corrientes calientan el tejido alrededor del electrodo mientras que el propio electrodo es calentado pasivamente por el tejido circundante.

Cuando se alcanza la temperatura objetivo, la corriente se apaga en un procedimiento estándar de radiofrecuencia. Luego se enciende la corriente para mantener la temperatura del tejido en un nivel específico.

El ciclo de corrientes de encendido y apagado mantiene constante la temperatura específica del tejido. El tejido nervioso comienza a dañarse a temperaturas superiores a los 45 grados centígrados; sin embargo, se debe tener cuidado de no elevar las temperaturas por encima del punto de producción de gas tisular (80 a 90 grados Celsius). Si bien las primeras investigaciones mostraron que las fibras C- y A-delta amielínicas se destruyeron selectivamente a temperaturas particulares, los datos posteriores demostraron que todas las fibras nerviosas se destruyeron de manera indiferenciada después del tratamiento con radiofrecuencia.

La ablación por radiofrecuencia de alta temperatura generalmente se ha limitado a la denervación facetaria para minimizar el daño térmico a las fibras sensoriales y motoras; sin embargo, se emplea un rango arbitrario de 55 a 70 grados Celsius para la lesión del ganglio de la raíz dorsal. Las corrientes de radiofrecuencia se ciclan durante 20 milisegundos a 2 Hz durante 120 segundos durante la PRF. El voltaje se establece de modo que la temperatura máxima se mantenga por debajo de los 42 grados centígrados.

Actualmente, el uso de radiofrecuencia refrigerada por agua (WCRF) está restringido a presentaciones clínicas en las que se cree que el generador de dolor tiene muchas fuentes de inervación. WCRF tiene dos enfoques fundamentales. Para la disfunción de la articulación sacroilíaca se emplea el abordaje monopolar, mientras que para el dolor discogénico se utiliza la técnica bipolar. Se utilizó un electrodo de calibre 17 con una punta activa de 4 milímetros para aplicar 150 segundos de corriente con un objetivo de temperatura de 60 grados centígrados para la disfunción de la articulación sacroilíaca.

Se sabe que los procedimientos de enfriamiento promueven la analgesia desde la antigüedad; sin embargo, se debe alcanzar un umbral de temperatura de -20 grados centígrados para lograr efectos neurolíticos a largo plazo. Además, la eficacia se ve afectada no solo por la temperatura, sino también por la duración de la criosección, el tamaño de la sonda, la proximidad de la sonda al nervio objetivo y la cantidad de ciclos de congelación utilizados. La criosonda contemporánea es un tubo de aluminio de doble luz que se conecta a una fuente de gas de dióxido de carbono u óxido nitroso. Por lo general, el objetivo de temperatura de la sonda oscila entre -50 y -70 grados centígrados.

Complicaciones

El sangrado, la infección, la lesión del nervio inducida por la inserción de la aguja, la colocación y las quemaduras producidas por la mala colocación de la almohadilla de conexión a tierra son todos efectos secundarios potenciales de la lesión térmica. El problema más frecuente es el dolor posterior al procedimiento, que afortunadamente es temporal. Aunque existe una probabilidad menor de desarrollo de neuroma y regeneración nerviosa después de la crioneurólisis, el dolor neuropático es la consecuencia más común.

También se han registrado alopecias y anomalías en la pigmentación, lo que es especialmente problemático cuando las lesiones térmicas se realizan cerca de la cara. Afortunadamente, los efectos secundarios y los problemas del tratamiento con neurolíticos térmicos son poco comunes. La técnica adecuada, la guía radiográfica, el procedimiento estéril, las listas de verificación previas al procedimiento adecuadas y una mayor experiencia en el procedimiento pueden reducir el riesgo y la incidencia.

Significación clínica

Examinar la efectividad clínica de varios métodos de tratamiento puede ayudar en el desarrollo de una técnica exitosa. La aplicación más común de la radiofrecuencia pulsada ha sido para el tratamiento del dolor radicular cervical o lumbar. También se ha demostrado que PRF es eficaz en el tratamiento del síndrome facetario.

Se ha demostrado que PRF es clínicamente eficaz en el tratamiento de la neuralgia del trigémino, y varios estudios de casos han descrito su uso para el dolor de hombro. Otras soluciones de PRF se han basado en informes de casos únicos o series de casos. A pesar de que los estudios observacionales sugieren su utilidad, se requieren ensayos controlados más grandes porque los datos actuales revelan una eficacia variable para diversas enfermedades informadas. Además, la eficacia declarada fue principalmente a corto plazo.

Una serie de casos de 15 pacientes indicó eficacia clínica para la ablación por radiofrecuencia refrigerada por agua (WCRF) en pacientes con dolor discogénico. Otros informes de casos respaldan su uso y demuestran cómo la eficacia clínica aún se encuentra en sus primeras etapas. Como se señaló anteriormente, la mayoría del uso registrado de la crioablación es en el dolor posterior a la toracotomía, con muchos datos que datan de la década de 1980.

El enfoque se utilizó debido a una mayor prevalencia de dolor neuropático en el grupo de investigación. Ha habido varios informes de crioablación por molestias en la cabeza, la cara y el cuello.

El uso de crioablación en el dolor posoperatorio después de una herniorrafia disminuyó el uso de analgésicos posoperatorios por parte del grupo de investigación. Los otros dos ensayos no encontraron diferencias estadísticamente significativas en el uso de analgésicos ni en las calificaciones del dolor, pero sí encontraron una mayor incidencia de trastornos sensoriales en el brazo de tratamiento.

El dolor crónico sigue siendo uno de los trastornos más difíciles de manejar. Como resultado de su carácter multifactorial, la terapia es multimodal y abarca tratamientos médicos, físicos e intervencionistas. Mientras la comunidad médica lucha por limitar el uso de narcóticos en el tratamiento del dolor crónico, el uso de procedimientos intervencionistas seguirá siendo una opción terapéutica importante en la lucha contra el dolor intratable. La ablación por radiofrecuencia, cuando se realiza correctamente, ha ayudado clínicamente a aliviar los síntomas y ha reducido la dependencia farmacéutica en este diagnóstico complejo.

Conclusión

La ablación por radiofrecuencia se usa comúnmente para tratar el dolor y una variedad de otras enfermedades. Cabe señalar que este enfoque es solo una forma de control del dolor y tiene sus inconvenientes. No es un reemplazo de otras formas de alivio del dolor, sino una terapia complementaria. Un enfoque interprofesional que incluya enfermeras y farmacéuticos puede ayudar en la selección de los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de este tratamiento. Una vez elegida, la técnica necesita la colaboración interprofesional para tener éxito.

Por lo general, participan el cirujano, un técnico de ultrasonido y una enfermera. El técnico de ultrasonido ayudará con el posicionamiento y la confirmación. Debido a que el paciente normalmente está despierto durante la cirugía, la enfermera ayudará a monitorear los signos vitales y aliviar la ansiedad. Cualquier medicamento ampliamente utilizado debe estar disponible para la enfermera. El equipo interprofesional debe ser consciente y estar preparado para afrontar cualquier incidencia que pueda surgir.

Además, los miembros del equipo deben comunicar rápidamente cualquier inquietud al cirujano quirúrgico que realiza el procedimiento. La supervisión de enfermería se mantendrá después de la terapia. Además, con frecuencia se requiere educación del paciente, y las preocupaciones del paciente que la enfermera no puede abordar se transmiten al cirujano para una discusión adicional. Un enfoque de equipo interprofesional produce los mejores resultados con la ablación por radiofrecuencia.