Mialgia

Visión general

La mialgia, a menudo conocida como dolor muscular, es un síntoma frecuente entre las personas que buscan atención médica. Casi todo el mundo sufrirá molestias musculares en algún momento de sus vidas. Entre las razones más prevalentes se incluyen niveles muy altos de esfuerzo, traumatismos e infecciones virales. Si bien muchas causas son inofensivas y autolimitadas, la mialgia puede ser un precursor de enfermedades con morbilidad grave.

Un examen físico detallado y una evaluación cuidadosa de la historia del paciente generalmente pueden restringir el número de causas probables de mialgia a un puñado manejable. Es posible que se requieran pruebas selectivas para detectar o eliminar ciertas enfermedades y para enfocar el tratamiento en casos con mialgia persistente o grave sin etiología conocida.

Es importante diferenciar la mialgia de la miopatía (enfermedad muscular) y la miositis (inflamación muscular). Aunque la miopatía y la miositis pueden causar mialgia, la mayoría de las personas con mialgia no tienen ninguna. También es útil separar los síntomas difusos de los localizados. 

Causas de la mialgia

Las etiologías de las mialgias se pueden dividir en función de los síntomas difusos frente a los focales.

Mialgias difusas:

Las causas más comunes de mialgia difusa son:

• Infección sistémica: incluyendo enfermedades virales, bacterianas y espiroquetales. Como ejemplo prominente, la fiebre del dengue a veces se llama "fiebre de los huesos rotos" debido al dolor muscular y articular severo asociado con este virus.
• Enfermedad reumática: especialmente polimialgia reumática (PMR), miopatía inflamatoria o enfermedad autoinflamatoria. 
• Condiciones no inflamatorias: como la fibromialgia y el síndrome de fatiga crónica (SFC), también conocido como enfermedad de intolerancia al esfuerzo sistémico (EIES). 
• Medicamentos: particularmente el uso de estatinas (con o sin elevación de la creatina quinasa), ciprofloxacina, bifosfonatos, inhibidores de la aromatasa o la retirada de la terapia antidepresiva. 
• Trastornos metabólicos: como la miopatía mitocondrial, la deficiencia de vitamina D y el escorbuto, pueden conducir a mialgias, aunque estas son causas mucho más raras. 
• Enfermedad hepática: como infección crónica y enfermedad autoinmune.
• Trastornos endocrinos: como la enfermedad tiroidea y la insuficiencia suprarrenal pueden provocar dolor miopático. Cabe destacar que la miopatía inducida por glucocorticoides a menudo conduce a debilidad muscular y desgaste sin dolor. 
• Psiquiátrica: como con las manifestaciones somáticas de la depresión.

Mialgias localizadas:

Las causas más comunes de la mialgia localizada son:

• Ejercicio inusualmente extenuante o uso excesivo.
• Enfermedad de los tejidos blandos (como bursitis, traumatismo o infección).
• Piomiositis.
• Síndrome de dolor miofascial.
• Infarto muscular o síndrome compartimental.

La mialgia puede ser multifactorial además de estas causas. Por ejemplo, un paciente puede tener artritis reumatoide, fibromialgia y síndrome de dolor de la pata de ganso, todo al mismo tiempo.

Síntomas y signos de mialgia

Los principales síntomas de la mialgia son el dolor muscular. La incomodidad se siente como un tirón muscular y puede empeorar tanto por el descanso como por la actividad. Los músculos también pueden estar sensibles e hinchados.

Los síntomas adicionales de la mialgia pueden incluir:

• Dolor muscular profundo en el área local o dolor generalizado.
• Dolor sordo o agudo.
• Dolor leve o intenso que puede durar minutos o ser constante.
• Fiebre y escalofríos si hay una infección.
• Dolor articular asociado con dolor muscular.
• Fatiga que interfiere con su actividad normal.
• Sentirse deprimido si el dolor es constante.

¿Cómo se puede diagnosticar la causa de la mialgia?

Cuando los pacientes aparecen con mialgia, es típico que el diagnóstico no pueda confirmarse durante la visita inicial. Esto podría estar relacionado con el requisito de monitorear los síntomas a lo largo del tiempo y buscar pruebas de laboratorio u otras pruebas de diagnóstico. De hecho, el seguimiento de la progresión de los síntomas y signos a lo largo del tiempo puede ser bastante beneficioso.

La mialgia está relacionada con una amplia gama de trastornos médicos. En las personas que tienen un patrón consistente de síntomas, el diagnóstico se puede hacer rápidamente. Sin embargo, la ambigüedad significativa es habitual después de la revisión inicial. Es posible que se requieran pruebas selectivas y un monitoreo cercano durante varios meses para limitar el número de posibles explicaciones.

El médico debe tratar de identificar a los pacientes con una condición significativa o potencialmente mortal al principio del examen de los pacientes con mialgia. Las condiciones que causan mialgia pueden producir dolor sustancial, sin embargo, las crisis médicas graves con mialgia son poco comunes. Las infecciones bacterianas, particularmente la endocarditis y la sepsis, requieren un diagnóstico y tratamiento rápidos, ya que pueden causar mialgia generalizada, fiebre, escalofríos, artralgia, letargo y dolor de espalda. En situaciones extremas, la rabdomiólisis puede causar mialgias generalizadas, insuficiencia renal y/o síndrome compartimental.

Historial médico: 

La historia del paciente proporciona un punto de partida útil para reducir la larga lista de posibles causas de la mialgia. Se debe prestar especial atención al modo de inicio, la ubicación del dolor y los síntomas asociados.

El primer paso para resolver la causa de la mialgia es comprender la naturaleza específica del dolor muscular del paciente:

1. ¿El dolor muscular comenzó repentina o gradualmente? Si es de inicio repentino, ¿siguió a un traumatismo o a una actividad inusualmente extenuante? ¿El dolor muscular empeora por la mañana?

• El inicio agudo con síntomas constitucionales prominentes, por ejemplo, sugiere infección (como sepsis bacteriana, piomiositis, influenza o hepatitis B aguda). La polimialgia reumática (PMR) se caracteriza por la aparición aguda de mialgia en el cuello, los hombros, la parte superior de los brazos, las nalgas y los muslos en un adulto mayor, especialmente si se acompaña de rigidez matutina.
• La mialgia subaguda es común en causas inducidas por medicamentos (como la mialgia inducida por estatinas) y puede aparecer semanas o meses después de comenzar el tratamiento.
• El inicio insidioso y los síntomas persistentes de la infección crónica por hepatitis C, el hipotiroidismo, la hipercalcemia y la insuficiencia de vitamina D son prevalentes. Esta es también una tendencia común en las personas que sufren de fibromialgia, síndrome de fatiga crónica (SFC), también conocido como enfermedad de intolerancia al esfuerzo sistémico (EIES), síndrome de dolor miofascial y una condición de somatización. Además, el dolor muscular matutino y la rigidez son fuertemente predictivos de PMR u otra artritis inflamatoria.

2. ¿El dolor muscular está asociado con el dolor en otro lugar? ¿Está cerca de las articulaciones? Si es así, ¿son articulaciones axiales, como el hombro y las caderas?

• La patología del hombro y la cadera, en particular, tiende a causar dolor referido a los músculos proximales. El dolor referido explica la mialgia prominente descrita por pacientes con PMR y artritis reumatoide que involucra los hombros.

3. ¿Existe una distribución particular del dolor muscular? 

• La mialgia inducida por estatinas generalmente se presenta como debilidad y dolor muscular proximal y simétrico. En contraste, la mialgia difusa, la fiebre, el dolor de cabeza, el malestar general y la tos no productiva son típicos de una infección viral, como la influenza. 

4. ¿Hay enrojecimiento, hinchazón o calor en el área del dolor muscular? ¿Es doloroso tocar el músculo? 

• La piomiositis, el absceso, el infarto muscular o el síndrome compartimental pueden causar sensibilidad muscular focal. La piomiositis y el absceso también pueden causar hallazgos inflamatorios localizados.

5. ¿La mialgia está asociada con debilidad muscular? ¿Es difícil levantarse de una silla o estirar los brazos por encima de la cabeza? 

• La debilidad muscular objetiva no se espera con la fibromialgia, el síndrome de dolor miofascial o PMR; estas causas comunes de dolor muscular se pueden colocar más abajo en la lista de posibilidades frente a la debilidad muscular demostrable. 

6. ¿Ha habido calambres musculares? 

La etiología de los calambres musculares a menudo no se encuentra, pero puede ser causada por varias afecciones:

• Trastornos estructurales como pies planos.
• Posicionamiento inusual durante el trabajo o el sueño.
• Trastornos neurológicos como la enfermedad de Parkinson.
• Lesión muscular como traumatismo o caída.
• Deshidratación.
• Calambres musculares asociados al ejercicio.
• Anomalías electrolíticas.
• Medicamentos como diuréticos, estatinas y agonistas beta.
• Los calambres en las piernas que ocurren por la noche se discuten por separado. 

Otros antecedentes: la causa de la mialgia puede no ser evidente hasta que se revelen detalles adicionales del historial médico del paciente. Estos incluyen:

1. Preguntar sobre los síntomas asociados: la presencia o ausencia de síntomas asociados puede ser muy útil para apuntar hacia o en contra de una causa en particular. El médico debe realizar una revisión detallada de los sistemas con especial atención a:

• Estreñimiento.
• Depresión.
• Fatiga.
• Fiebre.
• Dolor o hinchazón en las articulaciones.
• Parestesias.
• Erupción o hiperpigmentación.
• Cambio de peso.
• Náuseas, vómitos o diarrea.

El estreñimiento, el letargo y el aumento de peso son síntomas frecuentes de hipotiroidismo, pero la erupción o la hiperpigmentación indican infección o insuficiencia suprarrenal, respectivamente. La fiebre indica infección o enfermedad reumática sistémica (como el lupus eritematoso sistémico) o enfermedad autoinflamatoria (como la fiebre mediterránea familiar), mientras que la hinchazón de las articulaciones indica artritis inflamatoria. Las parestesias pueden indicar una enfermedad neuropática que causa mialgia debido al dolor referido o la presencia de un proceso vasculítico.

2. Demografía del paciente: como edad y sexo. Por ejemplo, el lupus eritematoso sistémico recién diagnosticado y la artritis reumatoide son más comunes entre las mujeres adultas jóvenes, mientras que la PMR se observa exclusivamente entre los adultos mayores de 55 años.
3. Antecedentes médicos: como un diagnóstico previo de enfermedad tiroidea, hepatitis C, diabetes o hiperparatiroidismo.
4. Traumatismos: un cambio en la actividad o función, una lesión reciente o un ejercicio inusualmente extenuante pueden desencadenar dolor muscular, que generalmente se localiza.
5. Evaluación psicológica: puede ayudar en el diagnóstico de depresión o un trastorno de somatización como causa de mialgia.

Examen físico:

Si bien la historia puede dar pistas vitales sobre la causa de la mialgia, el examen físico puede proporcionar evidencia sólida y objetiva de la miopatía (enfermedad muscular) u otra explicación para los síntomas.

Aunque a un paciente con mialgia puede resultarle difícil participar plenamente con una prueba muscular, el descubrimiento de debilidad puede ser muy útil para limitar la lista de causas probables de los síntomas al descartar muchos. Por ejemplo, si un paciente con mialgia desarrolla debilidad muscular proximal en las cuatro extremidades, el enfoque de las investigaciones diagnósticas debe cambiar a la miopatía inflamatoria (como la polimiositis), el hipotiroidismo, la miopatía inducida por medicamentos o la hipercalcemia. Es fundamental reconocer la debilidad objetiva ya que la debilidad (con o sin mialgia) es una queja común incluso en ausencia de pérdida aparente de la función motora.

Incluso los pacientes con dolor intenso generalmente pueden ejercer un esfuerzo completo durante un período de tiempo limitado para proporcionar al examinador una sensación de si la fuerza muscular es normal. Además de evaluar la fuerza muscular en los grupos musculares proximales y distales habituales (como los deltoides, los extensores de muñeca, el agarre, los flexores del muslo y los flexores y extensores del tobillo), evaluar la fuerza del flexor del cuello puede ser beneficioso porque estos músculos son un grupo muscular proximal poderoso y a menudo pasado por alto.

La mialgia puede tener sus orígenes fuera de los músculos. Debido a esto, así como al hecho de que los trastornos que causan mialgia pueden afectar a otros sistemas de órganos, se debe realizar un examen físico completo, con especial atención a la existencia de los siguientes hallazgos físicos:

• Fiebre (que puede sugerir infección viral, piomiositis, endocarditis o sepsis inminente).
• Hipotensión (como se puede encontrar en pacientes con sepsis).
• Hiperpigmentación e hipotensión postural (como puede estar presente en la insuficiencia suprarrenal).
• Lesiones cutáneas (como las que se encuentran en el lupus eritematoso sistémico, la vasculitis, la enfermedad de Lyme, la psoriasis o la endocarditis).
• Equimosis (sugestivo de trauma reciente).
• Rango de movimiento limitado del hombro y la cadera (consistente con PMR) o enfermedad espinal (como se puede observar en pacientes con espondiloartropatía).
• Inflamación articular (hinchazón, calor, calor y/o movimiento limitado) en las articulaciones periféricas (como es típico de la artritis reumatoide, la artritis psoriásica o el lupus eritematoso sistémico).
• Sensibilidad bursal o tendinosa con más limitación del movimiento activo que del movimiento pasivo (compatible con bursitis o tendinitis).
• Puntos sensibles (como con la fibromialgia) o puntos gatillo (sugestivos del síndrome de dolor miofascial), aunque la capacidad de distinguir los puntos sensibles y los puntos gatillo es controvertida. Si bien la presencia de múltiples puntos sensibles en lugares característicos es altamente sugestiva de fibromialgia, su ausencia no excluye el diagnóstico.
• El dolor muscular focal severo debe sugerir la posibilidad de infarto muscular, síndrome compartimental o piomiositis.
• Retraso en la relajación de los reflejos, habla lenta, piel seca, voz ronca u otros signos de hipotiroidismo.
• Afecto deprimido o aplanado (como una indicación de depresión o como asociado con un trastorno de somatización).

Estudios de laboratorio:

La espera vigilante sin exámenes de laboratorio puede ser adecuada para síntomas menores, ya que los síntomas generalmente mejoran por sí solos con el tiempo. Sin embargo, para síntomas más graves (por ejemplo, dolor agudo o debilidad muscular), algunas pruebas de laboratorio pueden ser muy útiles para descartar o descartar enfermedades que permanecen en el diagnóstico diferencial después de una historia completa y un examen físico.

Para la mayoría de los pacientes con mialgia sustancial, se recomienda un hemograma completo, análisis de orina y pruebas de función renal y hepática como examen inicial. Los niveles séricos de calcio, albúmina, fosfato, TSH, CK y 25-hidroxivitamina D pueden ser relevantes para examinar dependiendo de los síntomas específicos, los factores de riesgo y los hallazgos físicos.

Las siguientes pruebas también pueden resultar útiles en ciertas situaciones clínicas:

• Hemocultivos y pruebas serológicas para agentes infecciosos (como parvovirus y hepatitis viral)
• VSG, PCR: Estos pueden ser útiles para identificar la presencia de inflamación sistémica, como con la infección y la enfermedad reumática sistémica (especialmente PMR y miopatía inflamatoria). Por otro lado, una VSG normal es el hallazgo esperado en pacientes con fibromialgia. Sin embargo, se debe tener precaución al interpretar estos resultados de la prueba, ya que las elevaciones en la VSG y la PCR no son específicas. Además, los resultados normales o poco impresionantes rara vez descartan una causa particular de mialgia.
• Autoanticuerpos: Los autoanticuerpos, como los anticuerpos antinucleares (ANA) para la sospecha de lupus eritematoso sistémico, los anticuerpos citoplasmáticos anti-neutrofílicos (ACAN) para la sospecha de vasculitis asociada a ANCA, y los anticuerpos del factor reumatoide (FR) y el péptido citrulinado anticíclico (anti-PCC) para la sospecha de artritis reumatoide, deben limitarse a pacientes con una artritis reumatoide moderada El uso generalizado de estas pruebas de autoanticuerpos para todos los pacientes con mialgia es probable que resulte en una incidencia inaceptablemente alta de resultados falsos positivos.
• Las pruebas de producción de cortisol, como el cortisol sérico matutino o la prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), son útiles para diagnosticar o descartar la insuficiencia suprarrenal.

Estudios de imagen:

Las radiografías, resonancias magnéticas y otras pruebas de imagen no se usan con frecuencia para diagnosticar la mialgia. La evaluación de la artritis erosiva (artritis reumatoide y otras), fractura, enfermedad muscular inflamatoria o enfermedad muscular localizada está restringida (piomiositis, infarto muscular).

Estudios de neurofisiología:

Un electromiograma (EMG) combinado con estudios de conducción nerviosa (NCS) puede ser útil para confirmar el diagnóstico de miopatía inflamatoria o metabólica, así como un proceso neuropático.

Muestreo de tejidos (por ejemplo, aspiración o biopsia):

La mayoría de los pacientes con mialgia no requerirán muestras de tejido. Sin embargo, puede ser diagnóstico para pacientes con sospecha de absceso, miopatía inflamatoria, vasculitis o lupus eritematoso sistémico.

Manejo de la mialgia

No hay pautas de tratamiento definidas o consenso profesional sobre cómo tratar la mialgia. La historia, el examen físico y las pruebas seleccionadas pueden ser muy útiles para determinar la etiología que guiará el manejo.

Si se sospecha de mialgia inducida por medicamentos, se recomienda un ensayo sin medicamentos, pero solo después de sopesar el beneficio terapéutico de dicho ensayo contra los peligros de suspender el medicamento. Sin embargo, puede tomar semanas o incluso meses determinar si la mialgia fue causada por un medicamento. Una excepción prominente es la polimialgia reumática, un trastorno que a menudo mejora rápida y dramáticamente después de unos días de terapia con corticosteroides en dosis bajas. De hecho, esta pronta respuesta a la terapia podría ayudar en la confirmación del diagnóstico.

Cuando no se puede determinar la razón subyacente, los pacientes deben ser monitoreados continuamente y tratados sintomáticamente. El calor, el reposo, el paracetamol, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y/o relajantes musculares se pueden usar como terapia empírica en ausencia de contraindicaciones particulares.

La sospecha de una dolencia específica para la que está indicado un tratamiento especializado (por ejemplo, la derivación a un reumatólogo por sospecha de PMR) o síntomas graves y funcionalmente limitantes, particularmente si empeoran o son crónicos, son indicaciones para la derivación.

Conclusión

La mialgia es el término médico para el dolor muscular. El dolor muscular es un signo de una variedad de enfermedades y trastornos. La mialgia puede ser aguda (a corto plazo) o persistente (a largo plazo). El malestar muscular es el síntoma más común de la mialgia. La incomodidad es similar a un músculo desgarrado, y puede empeorar tanto por el descanso como por la actividad. Los músculos también pueden sentirse dolorosos e hinchados. La mialgia también puede causar dolor muscular profundo en la ubicación local o dolor generalizado. Un dolor punzante sordo o severo, dolor leve a severo que puede durar minutos o ser persistente Si tiene fiebre y escalofríos, probablemente tenga una infección. Puede tener también molestias articulares que se acompañan de dolor muscular, fatiga que interfiere con sus actividades diarias o sentirse abatido si el dolor es continuo.

El uso excesivo, las lesiones o la tensión son las causas más frecuentes de mialgia. La mialgia, por otro lado, puede ser causada por infecciones, medicamentos o como reacción a una vacuna. La deshidratación puede causar dolor muscular, especialmente en personas que realizan actividad física extenuante, como hacer ejercicio. También es una indicación de rechazo agudo después de la cirugía de trasplante de corazón. La mialgia debe tratarse sintomáticamente si se desconoce la etiología. El calor, el descanso, el paracetamol, los AINE y los relajantes musculares son tratamientos comunes.