Cardiopatía hipertensiva
Visión general
La cardiopatía hipertensiva se caracteriza por una serie de alteraciones en el ventrículo izquierdo, la aurícula izquierda y las arterias coronarias causadas por un aumento prolongado de la presión arterial. La hipertensión ejerce más presión sobre el corazón, causando alteraciones anatómicas y funcionales en el miocardio. Estas alteraciones incluyen el agrandamiento del ventrículo izquierdo, que puede conducir a insuficiencia cardíaca. Los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda tienen una morbilidad y mortalidad mucho más altas, aunque el tratamiento actual se adhiere a las recomendaciones típicas de hipertensión ya que se desconocen los efectos de la medicación sobre la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda.
La enfermedad cardíaca hipertensiva se subclasifica por la presencia o ausencia de insuficiencia cardíaca, ya que el tratamiento de la insuficiencia cardíaca requiere una terapia más intensiva dirigida a objetivos específicos. La enfermedad cardíaca hipertensiva puede provocar insuficiencia cardíaca diastólica, insuficiencia sistólica o una combinación de las dos. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones agudas como insuficiencia cardíaca descompensada, síndrome coronario agudo o muerte cardíaca súbita.
La hipertensión altera el sistema del endotelio, aumentando el riesgo de enfermedad arterial coronaria y enfermedad arterial periférica, y por lo tanto es un factor de riesgo sustancial para el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica. Sin embargo, la enfermedad cardíaca hipertensiva eventualmente incorpora todas las consecuencias directas e indirectas de la presión arterial alta persistente, como la insuficiencia cardíaca sistólica o diastólica, la arritmia de conducción, particularmente la fibrilación auricular, y un mayor riesgo de enfermedad de las arterias coronarias.
¿Qué tan común es la enfermedad cardíaca hipertensiva?
La hipertensión es una de las enfermedades más comunes en los Estados Unidos, que afecta a aproximadamente 75 millones de personas, o uno de cada tres adultos estadounidenses. Solo el 54% de estas personas con hipertensión tenían suficiente control de la presión arterial. La prevalencia mundial de la hipertensión es del 26,4 por ciento, lo que representa 1.100 millones de personas, sin embargo, solo una de cada cinco personas tiene su presión arterial bajo control. Según una investigación, la hipertensión crónica finalmente conduce a la insuficiencia cardíaca después de una media de 14,1 años.
Los metanálisis han revelado un vínculo logarítmico lineal entre la presión arterial alta y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, que crece significativamente con la edad:
- En pacientes de 45 a 54 años de edad, el 36,1% de los hombres, el 33,2% de las mujeres.
- En pacientes de 55 a 64 años, el 57,6% de los hombres y el 55,5% de las mujeres.
- En pacientes de 65 a 74 años, el 63,6% de los hombres y el 65,8% de las mujeres.
- En pacientes de 75 años o más, el 73,4% de los hombres y el 81,2% de las mujeres.
En comparación con los hombres, las mujeres tienen una prevalencia ligeramente mayor de hipertensión y un riesgo tres veces mayor de insuficiencia cardíaca (el doble). Las mujeres son más propensas que los hombres a tener presión arterial no controlada, y una nueva investigación sugiere que ciertos medicamentos antihipertensivos pueden ser menos útiles en las mujeres.
Ciertos grupos étnicos tienen una mayor predisposición a la hipertensión. La prevalencia de hipertensión entre la población afroamericana se encuentra entre las más altas de cualquier grupo étnico en el mundo, con un 45,0% para los hombres y un 46,3% para las mujeres.
La tasa es de 34,5% para los hombres caucásicos con 32,3% para las mujeres y 28,9% entre los hombres hispanos con 30,7% para las mujeres. Además de la tasa más alta de hipertensión, los estadounidenses negros tienen un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca, una presión arterial promedio más alta que se desarrolla a una edad más temprana y son menos susceptibles al tratamiento. Todos estos factores contribuyen al aumento de la mortalidad y a una mayor carga de morbilidad.
¿Cuáles son las causas de la enfermedad cardíaca hipertensiva?
La presión arterial elevada de forma crónica causa enfermedad cardíaca hipertensiva. De acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Americana de Cardiología/Asociación Americana del Corazón de 2017, la hipertensión se define como la presión arterial con una presión sistólica superior a 120 mmHg o una presión diastólica superior a 80 mmHg. Cada aumento de la presión sistólica de 20 mmHg y diastólica de 10 mmHg por encima de una presión arterial basal de 115/75 duplica el riesgo de muerte cardiovascular.
La gran mayoría de los individuos hipertensos (90 a 95 %) se clasificarán como hipertensos primarios o esenciales. La causa de la hipertensión primaria sigue siendo desconocida. Sin embargo, lo más probable es que sea una combinación complicada de influencias genéticas y ambientales. El aumento de la edad, los antecedentes familiares, la obesidad, las dietas altas en sal (más de 3 g/día), la inactividad física y la ingesta excesiva de alcohol son factores de riesgo para el desarrollo de hipertensión. Se ha observado que la hipertensión ocurre 14,1 años antes del inicio de la insuficiencia cardíaca.
La enfermedad cardíaca hipertensiva representa aproximadamente una cuarta parte de todas las causas de insuficiencia cardíaca. Cuando se tienen en cuenta los factores de riesgo particulares y la edad, el Estudio del Corazón de Framingham encontró que la hipertensión aumenta el desarrollo de insuficiencia cardíaca en una proporción de dos en los hombres y un factor de tres en las mujeres.
El estudio SPRINT de 2015 encontró un menor riesgo de progresión de la insuficiencia cardíaca en individuos con un manejo más intenso de la presión arterial, con una presión arterial sistólica objetivo de 120 mmHg (1,3 %) en comparación con 140 mmHg (2,1 %). El control adecuado de la hipertensión se asocia con una disminución del 64% en el desarrollo de insuficiencia cardíaca.
Síntomas y signos de la enfermedad cardíaca hipertensiva
Debido a que la mayoría de los pacientes con hipertensión no tienen síntomas hasta el final del curso, la historia y el examen físico son componentes críticos de la terapia de la enfermedad cardíaca hipertensiva. Los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda son asintomáticos; sin embargo, debido a la mayor demanda de oxígeno requerida por los miocardiocitos hipertrofiados, la hipertrofia ventricular izquierda puede causar molestias torácicas anginosas/isquémicas.
Los pacientes con angina de pecho o enfermedad de las arterias coronarias pueden manifestarse con dolor torácico por esfuerzo. Algunas personas con insuficiencia cardíaca agudamente descompensada pueden manifestarse inicialmente con dificultad para respirar. Los pacientes con presión arterial alta corren el riesgo de desarrollar fibrilación auricular. Los pacientes pueden tener palpitaciones, accidente cerebrovascular, mareos, síncope o incluso muerte cardíaca abrupta como resultado de anomalías de la conducción.
La historia debe centrarse en la gravedad, la duración y la terapia actual de la hipertensión. La hipertensión es un factor de riesgo importante para el desarrollo de una variedad de trastornos cardiovasculares, incluida la enfermedad de las arterias coronarias, la insuficiencia cardíaca congestiva, la fibrilación auricular, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad arterial periférica, el aneurisma aórtico y la enfermedad renal crónica. Otros factores de riesgo cardiovascular modificables importantes, como la hiperlipidemia, la diabetes, el consumo de alcohol, el tabaquismo, el consumo de drogas y otras enfermedades concomitantes como la enfermedad renal crónica o la enfermedad pulmonar, deben evaluarse en los pacientes.
La diabetes está bastante extendida en este grupo de pacientes y sirve como análogo cardiovascular para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares o enfermedades renales crónicas. El control glucémico puede determinarse mediante la hemoglobina A1c. La apnea del sueño, ciertos medicamentos, los cigarrillos, la obesidad y el consumo de alcohol agravan la hipertensión y, si no se tratan, pueden convertirse en hipertensión resistente al tratamiento.
La mortalidad cardiovascular prematura, la muerte súbita cardíaca, la enfermedad valvular, la enfermedad metabólica, el accidente cerebrovascular o la insuficiencia cardíaca siempre deben evaluarse utilizando una historia familiar detallada.
¿Qué puede revelar el examen clínico?
Excepto en el caso de una enfermedad cardiovascular grave, el examen físico generalmente se realiza de forma regular. Se puede descubrir un S3 o S4 durante una auscultación cardíaca. Un sonido S4 anormal indica ventrículos rígidos e hipertróficos y es extremadamente específico para la enfermedad cardíaca hipertensiva. Un S3 anormal implica hipertrofia delgada y excéntrica con insuficiencia cardíaca sistólica.
Los soplos carotídeos o pulsos periféricos reducidos pueden ocurrir en pacientes con riesgo de enfermedad aterosclerótica. Se deben tomar lecturas bilaterales de la presión arterial, especialmente en individuos con enfermedad sintomática aguda, para descartar la disección aórtica. Cada visita debe incluir un control de la presión arterial, y se recomienda el monitoreo ambulatorio de la presión arterial en el hogar.
El examen oftálmico se descuida con frecuencia en la práctica clínica, a pesar del hecho de que podría dar información sobre la cantidad y la duración de la hipertensión. El examen oftálmico debe buscar estrechamiento o mellas AV (arteriovenosas), manchas de algodón, exudados,hemorragia, y papiledema. La clasificación de Keith-Wagener-Barker se usa comúnmente para clasificar la retinopatía hipertensiva:
- Grado 1: Retinopatía no proliferativa leve: estrechamiento o tortuosidad leve de las arteriolas de la retina que indica hipertensión leve y asintomática.
- Grado 2: Retinopatía no proliferativa moderada: estrechamiento o constricción definitiva con mella AV o esclerosis presente que a menudo indica hipertensión crónica más elevada pero probablemente asintomática.
- Grado 3: Retinopatía no proliferativa grave: muestra hemorragia y manchas exudativas de algodón: la presión arterial a menudo es significativamente elevada y sintomática, pero el daño a los órganos diana es mínimo y generalmente reversible.
- Grado 4: Retinopatía proliferativa grave: además, demuestra papiledema y edema de retina: la presión arterial está persistentemente elevada y los pacientes presentarán síntomas como dolor de cabeza, trastornos visuales, malestar general o disnea; estos pacientes necesitan una evaluación urgente y un seguimiento cercano, ya que tienen una mortalidad cardiovascular significativa.
Diagnóstico de la cardiopatía hipertensiva
El estudio para la enfermedad cardíaca hipertensiva debe centrarse en verificar el probable daño en los órganos diana, evaluar otros factores de riesgo cardiovascular y evaluar las posibles causas secundarias de hipertensión si los síntomas clínicos o un examen físico lo sugieren.
Los pacientes deben ser evaluados para detectar la existencia de enfermedad renal, diabetes y control glucémico, hiperlipidemia, enfermedad pulmonar y otras enfermedades concomitantes, incluida la creatinina basal. Los pacientes masculinos obesos tienen un mayor riesgo de apnea del sueño y deben ser examinados con el cuestionario STOP-BANG y remitidos para un examen de apnea del sueño si es necesario. Para medir su riesgo cardiovascular y establecer la cantidad de intervención requerida, todos los pacientes deben ser evaluados utilizando una calculadora de riesgo cardiovascular a 10 años.
- El ECG es la recomendación para la evaluación inicial de la enfermedad cardíaca hipertensiva: puede demostrar hipertrofia ventricular, desviación del eje izquierdo o anomalías de la conducción, los ECG tienen una alta especificidad (75 a 95%) pero baja sensibilidad (25 a 61%) para la detección de enfermedades cardiovasculares
- Panel metabólico básico - sodio, potasio, calcio, nitrógeno ureico en sangre, creatinina
- Panel de lípidos
- Hemograma completo
- Análisis de orina con consideración para verificar la proporción de proteína albúmina en la orina
- TSH especialmente en el contexto de la fibrilación auricular
Una ecocardiografía no está indicada para la evaluación regular de la hipertensión porque la presencia de HVI (hipertrofia ventricular izquierda) no modifica la terapia. Se debe realizar una ecocardiografía en pacientes con signos de insuficiencia cardíaca, en niños y jóvenes menores de 18 años y en individuos con hipertensión crónica no controlada.
Tratamiento de la cardiopatía hipertensiva
La Asociación Americana de Cardiología/Asociación Americana del Corazón revisó las recomendaciones anteriores de JNC8 y publicó pautas actualizadas de 2017, clasificando la presión arterial en una de cuatro categorías: normal, elevada, hipertensión en etapa 1 o hipertensión en etapa 2.
- La presión arterial normal se define como la presión arterial como una presión arterial sistólica por debajo de 120 mmHg y una presión diastólica inferior a 80 mmHg.
- La presión arterial elevada ocurre cuando la presión sistólica varía de 120-129 mmHg con una presión diastólica inferior a 80 mmHg.
- La hipertensión en etapa 1 se define como la presión sistólica varía de 130-139 mmHg o la presión arterial diastólica entre 80-89 mmHg.
- La hipertensión en etapa 2 tiene una presión arterial sistólica superior a 140 mmHg o una presión arterial diastólica de 90 mmHg o superior.
El tratamiento de la hipertensión implica el uso de medicamentos antihipertensivos:
- Los diuréticos tiazídicos, especialmente la clortalidona, son la primera línea para la hipertensión: los diuréticos son necesarios para los pacientes con enfermedad hipertensiva resistente.
- Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina son la primera línea para la hipertensión, especialmente en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica.
- Los bloqueadores de los canales de calcio son la primera línea para la hipertensión.
- Los betabloqueantes no son actualmente una recomendación para su uso en la hipertensión aislada: son de primera línea para su uso en insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica y fibrilación auricular.
- Los vasodilatadores como la hidralazina no son de primera línea y solo deben agregarse cuando se necesita un tercer o cuarto medicamento para la hipertensión difícil de controlar o cuando existen contraindicaciones para los medicamentos de primera línea.
Por lo general, se requieren dos o más antihipertensivos para un manejo óptimo, especialmente en individuos con hipertensión en etapa 2. Los pacientes con hipertensión en estadio 2 deben comenzar con dos antihipertensivos y ser revisados en treinta días para ver si están respondiendo a la medicación. No se recomienda tomar dos medicamentos de la misma clase al mismo tiempo, como un IECA y un ARA II. La insuficiencia cardíaca debe manejarse de acuerdo con la terapia médica dirigida a objetivos.
¿Cuál es el resultado de la enfermedad cardíaca hipertensiva?
La cardiopatía hipertensiva es una enfermedad crónica y progresiva que aumenta drásticamente el riesgo de mortalidad cardiovascular. La hipertensión es un factor de riesgo importante para el desarrollo de una variedad de trastornos cardiovasculares, incluida la enfermedad de las arterias coronarias, la insuficiencia cardíaca congestiva, la fibrilación auricular, la enfermedad cerebrovascular, la enfermedad arterial periférica, el aneurisma aórtico y la enfermedad renal crónica.
El pronóstico general de la enfermedad cardíaca hipertensiva es diverso y varía según una serie de circunstancias, incluidas las manifestaciones específicas de la enfermedad, la existencia de enfermedad cardiovascular concurrente o factores de riesgo y otros trastornos comórbidos. Las calculadoras de riesgo cardiovascular son accesibles, y las personas deben clasificarse como de alto o bajo riesgo de eventos cardiovasculares. Las formas específicas de la EAH, como la insuficiencia cardíaca o la fibrilación auricular, se asocian con un riesgo significativamente elevado de muerte cardiovascular.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica tienen el mismo riesgo y morbilidad que aquellos con insuficiencia cardíaca de eyección baja, con tasas de mortalidad a los 6 meses tan altas como el 16%.
Complicaciones de la cardiopatía hipertensiva
La enfermedad cardíaca hipertensiva es una afección de complicación relacionada con los problemas cardiovasculares asociados con la hipertensión persistente. La hipertensión es el factor de riesgo modificable más común para la enfermedad cardiovascular temprana y la muerte cardiovascular, y necesita un seguimiento continuo para detectar problemas y retrasar su progresión.
La hipertensión prolongada aumenta la hipertrofia ventricular izquierda, lo que conduce a insuficiencia cardíaca (tanto sistólica como diastólica). La hipertrofia excéntrica hace que la demanda de oxígeno del miocardio aumente, lo que podría provocar síntomas de angina o isquemia. La hipertrofia muscular puede alterar las vías de conducción, lo que lleva a la fibrilación auricular y al accidente cerebrovascular isquémico.
Los cambios agudos en la presión arterial pueden predisponer a las personas a hemorragias intracerebrales o retinopatía. La hipertensión prolongada es el factor de riesgo más común para el desarrollo de enfermedades cardíacas, que incluyen enfermedad aterosclerótica, insuficiencia cardíaca, enfermedad valvular, fibrilación auricular y enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal crónica, enfermedad de la retina y enfermedad metabólica. La hipertensión sostenida es responsable de más de la mitad de todos los accidentes cerebrovasculares y la cardiopatía isquémica.
¿Cómo se puede prevenir la enfermedad cardíaca hipertensiva?
Las personas con presión arterial alta pueden no ser conscientes de su enfermedad ya que no hay síntomas. La detección temprana de la presión arterial alta puede ayudar a evitar enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares, problemas de visión y enfermedad renal crónica.
Los cambios en el estilo de vida, como el asesoramiento dietético, el fomento de la reducción de peso y la actividad aeróbica regular, la moderación de la ingesta de alcohol y el abandono del hábito de fumar, pueden minimizar el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad. Controlar la hipertensión y reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular también puede requerir terapia farmacológica, al igual que controlar la insuficiencia cardíaca o controlar las arritmias cardíacas.
Los pacientes con enfermedad cardíaca hipertensiva deben evitar el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), supresores de la tos y descongestionantes que contengan simpaticomiméticos a menos que su médico indique lo contrario, ya que podrían agravar la hipertensión y la insuficiencia cardíaca.
De acuerdo con JNC 7, los objetivos de la presión arterial deben ser los siguientes:
- Menos de 140/90 mmHg en pacientes con hipertensión no complicada.
- Menos de 130/85 mmHg en pacientes con diabetes y aquellos con enfermedad renal con menos de 1 g/24 horas de proteinuria.
- Menos de 125/75 mmHg en pacientes con enfermedad renal y más de 1 g/24 horas de proteinuria.
Conclusión
La enfermedad cardíaca hipertensiva se refiere a un grupo de problemas de presión arterial alta que dañan el corazón. Cuando se indica o sugiere una asociación causal entre la enfermedad cardíaca y la hipertensión en el certificado de defunción, el término abarca la insuficiencia cardíaca y otras consecuencias cardíacas de la hipertensión. En 2013, la enfermedad cardíaca hipertensiva mató a un total de 1,07 millones de personas.
La enfermedad cardíaca hipertensiva se caracteriza por alteraciones físicas, así como por cambios en la fisiología del músculo cardíaco, las arterias coronarias y los grandes vasos. La hipertrofia ventricular izquierda es el factor de riesgo cardiovascular más potente, así como una respuesta del órgano diana al aumento de la poscarga. La regresión de hipertrofia reduce la morbilidad y la muerte.
La insuficiencia cardíaca puede ocurrir en ausencia de una disminución de la contractilidad miocárdica. La cardiopatía isquémica se desarrolla cuando no hay enfermedad coronaria epicárdica. Existe un vínculo entre el tamaño de la aurícula izquierda y la fibrilación auricular. Los individuos hipertensos son más propensos a experimentar arritmias ventriculares potencialmente fatales y muerte cardíaca abrupta.
La asociación entre el tamaño de la raíz aórtica y la presión arterial es más débil de lo previsto; sin embargo, la relación entre la disección aórtica y la presión arterial es mayor. La supervivencia mejorará con un monitoreo y tratamiento cuidadosos de la hipertrofia ventricular izquierda, la insuficiencia cardíaca, la cardiopatía isquémica y la fibrilación auricular.