Cirugía de bypass de arteria coronaria pediátrica 

Descripción general 

La cirugía de derivación de arteria coronaria, comúnmente conocida como cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) e informalmente como derivación cardíaca o cirugía de derivación, es una operación quirúrgica que se usa para restaurar el flujo sanguíneo normal a una arteria coronaria obstruida. Una arteria coronaria saludable lleva sangre directamente al músculo cardíaco, no a través del sistema circulatorio. 

La cirugía de derivación coronaria desvía la sangre alrededor de una sección de la arteria bloqueada o parcialmente bloqueada de su corazón. Se toma una arteria sanguínea sana de la pierna, el brazo o el pecho del paciente y se conecta por debajo y por encima de las arterias bloqueadas en el corazón. El flujo de sangre al músculo cardíaco mejora con una nueva vía. 

La afección cardíaca que causó los bloqueos, como la enfermedad de Kawasaki  o la enfermedad cardíaca congénita , no se cura con una cirugía de derivación coronaria. Sin embargo, puede aliviar síntomas como molestias en el pecho y dificultad para respirar. Esta cirugía puede mejorar la función cardíaca y reducir la posibilidad de morir de enfermedad cardíaca en ciertos pacientes. 

La cirugía de bypass de arteria coronaria pediátrica (PCABS, por sus siglas en inglés) para enfermedades cardíacas congénitas se ha vuelto más importante en bebés y niños que se someten a procedimientos quirúrgicos cardíacos actuales debido a su potencial para salvar vidas en operaciones de transferencia coronaria fallidas. 

Debido a que las indicaciones convincentes son poco comunes, la cirugía de bypass de arteria coronaria pediátrica (PCABS) para la enfermedad cardíaca congénita (CHD) se realiza con poca frecuencia. Sin embargo, la introducción de operaciones más radicales que requieren una transferencia coronaria, como la operación de cambio arterial (ASO) para la transposición completa de las grandes arterias (TGA) y el procedimiento de reimplantación aórtica por origen anómalo de la arteria coronaria izquierda de la arteria pulmonar (ALCAPA), ha introducido nuevas complicaciones quirúrgicas. La importancia de PCABS en recién nacidos, bebés y niños ha aumentado cada vez más debido al desarrollo inmediato o tardío infrecuente pero crítico de problemas miocárdicos isquémicos asociados con el procedimiento de transferencia coronaria. 

PCABS debe considerarse distinta de la cirugía de derivación para adultos, ya que los individuos se desarrollan rápidamente, con una demanda creciente de capacidad de ejercicio y se prevé que la permeabilidad del injerto dure más de 50 años. 

  ¿Cómo es el bypass de la arteria coronaria? 

Evaluación prequirúrgica: 

• El médico describirá el procedimiento y permitirá que los padres hagan preguntas antes de pedirles que firmen un formulario de consentimiento otorgando permiso para realizar la prueba. Deben estudiar cuidadosamente el formulario y hacer preguntas si hay algo confuso. 
• Junto con una revisión del historial médico del paciente, el médico realizará un examen físico completo para asegurarse de que el niño esté sano antes de proceder con la cirugía. Se pueden realizar análisis de sangre y otros procedimientos de diagnóstico. 
• Informe al médico sobre todos los medicamentos recetados y de venta libre, vitaminas, hierbas y suplementos que esté tomando el bebé.
• Informe al médico si el niño tiene antecedentes de problemas de sangrado o está usando medicamentos anticoagulantes, aspirina u otros medicamentos para la coagulación de la sangre. Algunos de estos medicamentos pueden suspenderse antes de la operación. 

  
Procedimiento: 

Se requiere una estadía en el hospital para la cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG). El procedimiento puede diferir según la salud del paciente y las prácticas del médico. 

Generalmente, CABG sigue este proceso: 

1. Durante la cirugía, el anestesiólogo controlará continuamente la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la respiración y el nivel de oxígeno en la sangre del paciente. Una vez que el paciente ha sido sedado (dormido), se insertará un tubo de respiración en la garganta del paciente y se conectará al paciente a un ventilador, que respirará por el paciente durante la cirugía. 
2. Un proveedor de atención médica colocará una vía intravenosa (IV) en el brazo o la mano del paciente. Se colocarán otros catéteres en el cuello y la muñeca para monitorear el corazón y la presión arterial y para recolectar muestras de sangre. 
3. Se usará una solución antiséptica para limpiar la piel sobre el sitio de la cirugía. 
4. Una vez que todos los tubos y monitores estén colocados, el médico hará incisiones (cortes) en uno o ambos lados del tórax para acceder a los vasos sanguíneos que se utilizarán para los injertos. Él o ella extraerá el vaso o vasos y sellará las incisiones. 
5. El médico creará una incisión (corte) desde la nuez de Adán hasta justo encima del ombligo. 
6. El médico cortará el esternón (esternón) por la mitad a lo largo. Él o ella dividirá las mitades del esternón y las separará para revelar el corazón. 
     

   Procedimiento de cirugía con bomba de injerto de derivación de arteria coronaria: 

1. El médico deberá detener momentáneamente su corazón para coser los injertos en las arterias coronarias muy estrechas. Se utilizará una máquina de circulación extracorpórea para bombear sangre por todo el cuerpo a través de tubos colocados en el corazón.

2. Después de desviar la sangre a la máquina de derivación para su bombeo, el médico detendrá el corazón inyectándole una solución fría. 
3. Después de detener el corazón, el médico suturará un extremo de una porción de arteria o vena sobre una pequeña abertura hecha en la aorta y el otro extremo sobre una pequeña abertura hecha en la arteria coronaria justo debajo de la obstrucción para realizar el injerto de derivación. cirugía. 
4. Según la cantidad de obstrucciones y su ubicación, el paciente puede necesitar más de un injerto de derivación. Una vez que se hayan colocado todos los injertos, el médico los examinará cuidadosamente mientras la sangre fluye a través de ellos para asegurarse de que funcionen correctamente. 
5. Una vez que se hayan evaluado los injertos de derivación, el médico dejará que la sangre que circula por la máquina de derivación regrese al corazón del paciente y retirará los tubos de la máquina. El corazón puede reiniciarse solo o con la ayuda de una pequeña descarga eléctrica. 
6. El médico puede insertar cables de marcapasos temporales en el corazón. Estos cables se pueden conectar a un marcapasos y, si es necesario, se puede estimular el corazón durante la fase de recuperación temprana. 
  

Procedimiento de cirugía sin circulación extracorpórea de derivación de la arteria coronaria: 

1. Una vez que el médico haya abierto el tórax, utilizará un dispositivo específico para estabilizar la región que rodea la arteria que se va a derivar. 
2. El resto del corazón continuará latiendo y haciendo circular la sangre por todo el cuerpo.
3. La máquina de circulación extracorpórea y la persona que la opera pueden mantenerse en espera en caso de que el tratamiento requiera derivación. 
4. La operación de injerto de derivación se realizará cosiendo un extremo de una porción de vena o arteria sobre un pequeño orificio en la aorta y el otro extremo sobre una pequeña abertura en la arteria coronaria justo debajo de la obstrucción.
5. Según la cantidad de obstrucciones y su ubicación, el paciente puede necesitar más de un injerto de derivación.
6. Antes de cerrar el tórax, el médico evaluará cuidadosamente los injertos para asegurarse de que sean funcionales. 

  
Finalización del procedimiento para ambos métodos: 

1. El médico usará alambres delgados para coser el esternón (como los que a veces se usan para reparar un hueso roto). 
2. Él o ella colocará tubos en el tórax para extraer sangre y otros líquidos del área que rodea el corazón. 
3. El médico suturará la piel del esternón para unirla nuevamente. 
4. El médico insertará un catéter en el estómago a través de la boca o la nariz para eliminar los jugos estomacales. 

5.A continuación, colocará un vendaje estéril o un vendaje sobre la herida. 
  
¿Cuáles son las indicaciones para la cirugía de derivación arterial coronaria pediátrica (PCABS)? 

La cirugía pediátrica de revascularización coronaria (PCABS, por sus siglas en inglés) rara vez se realizaba antes de la década de 1970 debido a la falta de una justificación quirúrgica convincente. La aparición de complicaciones arteriales coronarias en procedimientos recientemente desarrollados para enfermedades cardíacas congénitas complejas, como la operación de cambio arterial para transposiciones completas de las grandes arterias y la corrección temprana de malformaciones coronarias intrínsecas durante el período infantil, hizo necesario el desarrollo de PCABS. 

Las siguientes son las cinco indicaciones congénitas más comunes para la cirugía de bypass de arteria coronaria pediátrica: 

• Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda desde la arteria pulmonar 
• Atresia del tronco coronario principal izquierdo 
• Eventos coronarios agudos y tardíos en la operación de switch arterial para transposición de grandes arterias 
• La operación de Ross para la estenosis aórtica congénita complicada con endocarditis infecciosa destructiva
• Lesión involuntaria de la arteria coronaria durante una operación cardíaca.  

En la mayoría de los casos se prefirió el reimplante coronario directo (transferencia coronaria) y los tratamientos quirúrgicos angioplásticos; sin embargo, la PCABS con injertos de arteria torácica interna (ITA) puede salvar vidas en situaciones de emergencia o hipoperfusión miocárdica severa. Debido a que los injertos de vena safena tienen menor permeabilidad que los injertos de ITA, deben evitarse en niños en desarrollo. Usando lupas de alta potencia o un microscopio quirúrgico, la técnica se puede realizar de manera segura en recién nacidos, bebés y niños pequeños. 

¿Qué vaso se utiliza en la cirugía de bypass de arteria coronaria pediátrica (PCABS)? 

Aunque PCABS para CHD se realizó por primera vez con injertos autólogos de vena safena (SVG), el destino tardío del SVG no fue bueno en bebés con cardiopatía congénita y secuelas inflamatorias de la arteria coronaria de la enfermedad de Kawasaki (KD). 

Las observaciones de seguimiento del injerto a largo plazo se realizaron en gran medida en niños con KD, lo que arrojó los siguientes resultados, que probablemente también se apliquen a la CHD.  

1. La permeabilidad a largo plazo de los SVG en pacientes pediátricos mayores de 30 años es subóptima, particularmente cuando se utiliza en niños pequeños. 
2. La permeabilidad a largo plazo de los injertos de arteria torácica interna (ITA) después de 30 años en pacientes pediátricos es buena, especialmente en niños pequeños. 
3. Los injertos de ITA in situ pueden expandirse en longitud (longitudinalmente) y diámetro (circunferencialmente) con el crecimiento somático de los niños; el injerto ITA es un conducto vivo. 
4. Los SVG autólogos pero aislados responden mal al crecimiento corporal de los niños y no se expanden en longitud. La hiperplasia de la íntima y las alteraciones degenerativas como estenosis, elongación, bloqueos y dilatación aneurismática son comunes en los SVG y pueden provocar aterosclerosis en 10 a 20 años. 
5. Los injertos de ITA pueden expandirse o contraerse en diámetro según los requisitos de flujo sanguíneo del área regional del corazón. 
6. Aunque la ITA en forma de cuerda causada por la competencia de flujo entre la arteria coronaria nativa y el injerto se considera con frecuencia como un fracaso y una desventaja del injerto ITA, en ocasiones puede recanalizarse y reanudar la función del injerto en niños a medida que progresa la estenosis de las lesiones coronarias nativas.
7. El cierre del injerto ITA debido a la competencia del flujo rara vez produce isquemia o síntomas isquémicos al principio, pero puede hacerlo más tarde debido a la trombosis del injerto y al desarrollo de lesiones en las arterias coronarias, lo que requiere una nueva operación. 

Debido a la adaptabilidad excepcional de la ITA, una ITA trasplantada a una edad temprana puede mantener la permeabilidad incluso en la madurez, como lo demuestran las buenas tasas de supervivencia en personas con KD hasta 30 años después de la cirugía. 

PCABS con injertos ITA para problemas coronarios durante o después de la cirugía de cardiopatía coronaria en la infancia o los niños también pueden funcionar bien durante períodos prolongados de tiempo, porque, a diferencia de KD, no hay enfermedad distal de la arteria coronaria en la cardiopatía coronaria y, por lo tanto, coronaria tardía. los eventos pueden ser menos. Además, cuando se utilizan injertos de ITA, no se requiere una terapia de anticoagulación a largo plazo. 

PCABS en Origen anómalo de la arteria coronaria izquierda desde la arteria pulmonar 

El primer PCABS para anomalías coronarias congénitas se realizó en ALCAPA para crear un sistema de doble arteria coronaria. Una investigación publicada en 1973 describió 6 lactantes con ALCAPA que fueron tratados mediante ligadura o cierre del origen de la arteria coronaria izquierda en la arteria pulmonar, así como injerto de vena safena. Sin embargo, los resultados tardíos fueron insatisfactorios. El estudio informó que se descubrió que dos injertos estaban ocluidos, dos injertos desarrollaron estenosis en el punto de la anastomosis de la arteria coronaria y uno mostró dilatación distal del SVG entre los seis pacientes tratados con SVG. 

Estos hallazgos sugieren que los SVG utilizados en pediatría tienen poca permeabilidad a largo plazo y tienden a cerrarse repentinamente, con o sin manifestaciones clínicas. El primer síntoma del fracaso del trasplante podría ser la muerte súbita. En consecuencia, se debe limitar o evitar el uso de SVG en pacientes jóvenes, independientemente de la causa de la afección cardíaca. 

En 1998, una investigación demostró el uso efectivo de injertos ITA para recién nacidos con ALCAPA. De 11 meses a 2 años después de la cirugía, se encontró que todos los injertos de ITA eran permeables. Otra investigación publicada en 2010 encontró que dos bebés con ALCAPA que desarrollaron estenosis crítica después de la reimplantación coronaria fueron tratados de manera efectiva con un bypass de la arteria descendente anterior (LAD) izquierda ITA. De acuerdo con estos resultados, la PCABS con injertos ITA podría usarse en situaciones de transferencia coronaria fallida o problemática. 

Según un estudio reciente, la reimplantación directa puede ser más difícil en adultos que en niños debido a la mayor friabilidad de las arterias coronarias y la menor flexibilidad para movilizarse. Cuando la reimplantación directa es problemática en personas con ALCAPA, se puede optar por un bypass coronario. En conclusión, si bien se debe priorizar el reimplante coronario directo (transferencia) a la aorta, la conversión a un bypass con injertos ITA es apropiada tanto para niños como para adultos con ALCAPA. 
  
PCABS en atresia congénita del tronco de la arteria coronaria principal izquierda 

Esta es una anormalidad poco común que frecuentemente se acompaña de insuficiencia mitral. Debido a la alta probabilidad de mortalidad súbita o la aparición de insuficiencia cardíaca y síntomas, se recomienda encarecidamente una cirugía de revascularización de la arteria coronaria inmediata para todos los pacientes. Dependiendo de la longitud de la lesión atrésica o estenótica desde el ostium de la coronaria izquierda hasta la bifurcación de la coronaria izquierda, se utilizó angioplastia quirúrgica con diferentes materiales de parche o PCABS con injerto de ITA. 

En 1992 se publicaron dos estudios sobre niños tratados con injerto de derivación ITA-LAD izquierdo. Los injertos mostraron una permeabilidad temprana excelente. El estudio postoperatorio de 6 meses demostró que el injerto ITA, que perfundió todo el ventrículo izquierdo, tenía una permeabilidad sobresaliente. 

De acuerdo con los numerosos hallazgos sobre la atresia congénita del tronco principal izquierdo (TMI), el injerto único de ITA-LAD podría ser adecuado, particularmente para pacientes pediátricos, debido a la alta adaptación del injerto de ITA al requerimiento de flujo del ventrículo izquierdo en niños en crecimiento. Se han registrado muchos PCABS exitosos para esta entidad, y la mayoría de los cirujanos sienten que ITA-PCABS es útil para este problema. 

Sin embargo, otros cirujanos enfatizaron que la angioplastia quirúrgica se puede realizar en muchos pacientes con esta anomalía, guardando la ITA para uso futuro. Esta es una idea realista, y la elección quirúrgica está influenciada en parte por la longitud del tronco coronario atrésico. 

  PCABS en estenosis y obstrucción coronaria durante y después de ASO por complejo TGA 

La operación de cambio arterial (ASO) se ha convertido en el método de elección para la corrección de TGA con o sin comunicación interventricular y algunos tipos de ventrículo derecho de doble salida (malformación de Taussig-Bing). La calidad de la transferencia de la arteria coronaria determina el éxito de la cirugía de cambio arterial. 

Los problemas coronarios posteriores a ASO fueron responsables de al menos el 50% de las muertes tempranas y casi el 100% de las muertes tardías. Los tratamientos de estiramiento, retorcimiento, compresión y destechamiento pueden producir hiperplasia de las células del músculo liso de la íntima, lo que conduce a estenosis y bloqueo, especialmente en recién nacidos y bebés. 

El origen y el curso coronario del complejo TGA se desvían de lo normal de varias formas. Algunos estudios no encontraron relación entre las tasas de mortalidad y las diferencias anatómicas de las arterias coronarias. Sin embargo, un estudio realizado en 1999 encontró una relación significativa entre los patrones de las arterias coronarias y los resultados quirúrgicos en 290 pacientes con ASO. El estudio descubrió que una sola arteria coronaria derecha, patrones invertidos de la arteria coronaria y arterias coronarias intramurales causaron desafíos técnicos para la ASO, y que en el 8 % de estos pacientes, la técnica se modificó a derivación durante la cirugía para evitar la transferencia coronaria. 

La causa más común de mortalidad durante la ASO es la insuficiencia miocárdica isquémica causada por transferencia coronaria, que resulta en hipoperfusión coronaria. El evento más frecuente que conduce a la muerte perioperatoria reciente de alrededor del 7% es la dificultad para desconectarse de una máquina de derivación cardiopulmonar. Un bypass de emergencia con un injerto ITA, apoyado por una angiografía intraoperatoria, cuando sea posible, es un tratamiento crítico que salva vidas en este escenario. 
Desde 1989, varias publicaciones sobre problemas agudos de transferencia coronaria durante ASO han demostrado que la arteria subclavia o la ITA pueden utilizarse como injerto de derivación coronaria de emergencia en la población pediátrica, incluidos los recién nacidos y los lactantes. 

En una situación de emergencia durante la ASO, puede ser necesaria la revisión de la transferencia coronaria para aliviar la isquemia miocárdica, aunque lleva mucho tiempo y tiene una eficacia dudosa. El bypass cardiopulmonar y el paro cardíaco deben extenderse, y los problemas de sangrado pueden empeorar. En este caso, la cirugía de derivación coronaria de emergencia con ITA es una técnica que salva vidas con una alta tasa de éxito y resultados favorables a largo plazo. Debido a la pared torácica delgada y blanda en los recién nacidos y los bebés, la ITA es fácilmente visible y accesible sin pinzamiento aórtico cruzado. 

La estenosis u oclusión coronaria tardía fue relativamente poco común, con más del 11% de los pacientes experimentando los problemas más de un año después de la ASO. Debido a que la mayoría de los niños no tienen síntomas después de la ASO, se recomienda un examen de imagen coronario regular en todos los pacientes. 

En una serie, la muerte tardía después de ASO ocurrió en 10% de los sobrevivientes quirúrgicos. El patrón de muerte tardía fue generalmente inesperado y abrupto, sin signos previos. Las autopsias revelaron un infarto agudo de miocardio causado por estenosis coronaria inducida por crecimiento fibromuscular concéntrico de la íntima. 

Debido a que los síntomas de isquemia miocárdica son difíciles de detectar en la infancia, se requiere un seguimiento posoperatorio minucioso para prevenir una muerte súbita tardía. Esto es especialmente importante durante los primeros 6 meses después de la ASO. Cuando la arteriografía coronaria detecta lesiones coronarias tardíamente después de la ASO, la intervención coronaria percutánea (PCI), la angioplastia quirúrgica o PCABS con un injerto ITA se pueden realizar de manera efectiva, según la ubicación, la longitud y el carácter de la lesión (estenosis u oclusión). 

  Lesiones coronarias involuntarias durante la operación cardíaca 

Cuando una arteria coronaria principal anómala se lesiona por error, la ITA-PCABS de emergencia es útil como tratamiento para salvar vidas, particularmente en situaciones que requieren incisión y expansión del tracto de salida del ventrículo derecho, donde se cruza la LAD anómala. 

Una investigación informó PCABS de emergencia efectivo con un injerto ITA para una arteria coronaria principal anómala lesionada involuntariamente durante una cirugía a corazón abierto, como la tetralogía de Fallot. Los pacientes pudieron recuperarse de manera efectiva del bypass cardiopulmonar con un PCABS de emergencia y vivir. Un seguimiento de 30 meses reveló que los injertos de ITA aún eran funcionales. Estos informes de casos anecdóticos pero significativos sugieren que en esta situación de emergencia, la PCABS rápida con un injerto ITA puede ser una cirugía que salve vidas. 

Los cirujanos cardíacos pediátricos deben ser expertos en la extracción rápida y correcta de la ITA en el caso de que la interrupción gradual de la circulación extracorpórea se vuelva problemática debido a un corazón cianótico, débilmente contraído e hinchado.

¿Cuáles son las posibles complicaciones de la cirugía de bypass de arteria coronaria pediátrica? 

Los siguientes son algunos de los peligros asociados con la cirugía de injerto de bypass de arteria coronaria (CABG): 

• Sangrado durante o después de la cirugía 
• Coágulos de sangre, que pueden provocar un ataque cardíaco, un derrame cerebral o una enfermedad pulmonar 
• Infección en el sitio de la incisión. 
• Neumonía 
• Problemas respiratorios 
• pancreatitis 
• Insuficiencia renal 
• Ritmos cardíacos anormales 
• Fracaso del injerto
• Muerte 

  
Conclusión 

La operación conocida como cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria (CABG, por sus siglas en inglés) se realiza para tratar la enfermedad de las arterias coronarias. La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) se caracteriza por el estrechamiento de las arterias coronarias, que son los conductos sanguíneos que suministran oxígeno y nutrientes al músculo cardíaco. La CAD es causada por una acumulación de material graso dentro de las paredes de las arterias. Esta acumulación estrecha las arterias en el interior, lo que reduce el suministro de sangre rica en oxígeno al músculo cardíaco. 

La cirugía de derivación de la arteria coronaria pediátrica (PCABS) con injertos ITA es crucial para salvar a los recién nacidos, los bebés y los niños que tienen un problema de transferencia coronaria grave intraoperatorio y una enfermedad coronaria oclusiva tardía debido al aumento de la proliferación de la íntima. 

Los SVG deben evitarse en presencia de jóvenes en crecimiento. Los cirujanos cardíacos pediátricos deben ser educados para esta cirugía poco común pero que salva vidas, y PCABS con ITA debe considerarse como un nuevo campo en la cirugía cardíaca actual para CHD adquirida y.