Anastomosis cerebrovascular

El objetivo de la cirugía de anastomosis cerebrovascular es revascularizar o restaurar el flujo sanguíneo al cerebro. El análogo de un bypass coronario en el corazón es un bypass cerebral en el cerebro. Para redirigir el flujo sanguíneo alrededor de una arteria dañada u obstruida, se realiza una cirugía para conectar un vaso sanguíneo fuera del cerebro con un vaso dentro del cerebro. La cirugía de bypass tiene como objetivo restaurar el flujo sanguíneo del cerebro y defenderse de los accidentes cerebrovasculares.

¿Qué es la anastomosis cerebrovascular?

Las arterias carótidas derecha e izquierda, así como las arterias vertebrales derecha e izquierda, son las cuatro arterias principales que suministran sangre al cerebro con nutrientes y oxígeno. Los problemas de flujo sanguíneo dificultan el funcionamiento del cerebro. La escasez de flujo sanguíneo provoca ataques isquémicos transitorios (AIT), accidentes cerebrovasculares y, en última instancia, la muerte de las células cerebrales, una afección conocida como insuficiencia cerebrovascular . En una anastomosis cerebrovascular, el cirujano redirige el flujo sanguíneo alrededor de una arteria obstruida o dañada para mejorar o restaurar el flujo sanguíneo a un área del cerebro privada de oxígeno ( isquemia) .). Dependiendo de la ubicación de la obstrucción, la dolencia subyacente que se esté tratando y el tamaño del área del cerebro que se va a revascularizar, una anastomosis cerebrovascular se puede realizar de diversas formas.

Tipos de anastomosis cerebrovasculares

Hay dos métodos de derivación distintos:

• La primera forma utiliza un injerto vascular , que es un segmento de una arteria o vena extraído de otra parte del cuerpo. El flujo sanguíneo se redirige (desvía) a través del injerto debido a las conexiones realizadas por encima y por debajo de la arteria bloqueada. Como injertos se utilizan con frecuencia la vena safena de la pierna y las arterias radial o cubital del brazo. La recolección del injerto requiere una incisión diferente. Luego, el injerto se hace un túnel debajo de la piel delante de la oreja hasta el cuero cabelludo, con un extremo unido a la arteria carótida externa (ACE) en el cuello. El injerto se une a una arteria cerebral a través de un orificio que se hace en el cráneo. Cuando una arteria grande (de alto flujo) está comprometida o es necesario extirparla para tratar un tumor o aneurisma , este procedimiento se utiliza con frecuencia.
• El procedimiento alternativo utiliza una arteria donante sana que atraviesa el cuero cabelludo o la cara en lugar de un injerto vascular. Una arteria en la superficie del cerebro se conecta a la arteria donante después de que la arteria donante se separa de su posición natural en un extremo y se redirige al interior del cráneo. El vaso obstruido o dañado ahora se aborda utilizando la arteria del cuero cabelludo para suministrar sangre al cerebro. Este método generalmente se usa cuando una arteria más pequeña (de flujo bajo) se ha estrechado y es incapaz de llevar suficiente sangre al cerebro .

El tipo más común de derivación es la derivación STA-MCA (arteria temporal superficial a arteria cerebral media ). La arteria temporal superficial (STA) normalmente suministra sangre a la cara y al cuero cabelludo. Puedes sentir el pulso del STA frente a tu oído. La arteria cerebral media (MCA) normalmente suministra sangre a los lóbulos frontal, temporal y parietal del cerebro. El flujo sanguíneo a través de la MCA a menudo se reduce cuando se produce un estrechamiento de la arteria carótida interna. Un bypass STA-MCA restablece el flujo sanguíneo al cerebro desviando el STA (vaso del donante) desde el cuero cabelludo, pasando a través de un orificio en el cráneo y uniéndose al MCA (vaso del receptor) por encima de la obstrucción. Se puede utilizar otro canal, como la arteria occipital, si la STA es insuficiente o inapropiada.

Para conectar el injerto vascular o la arteria donante del cuero cabelludo desde el exterior del cráneo a la arteria cerebral dentro del cráneo, ambos tipos de cirugías de derivación implican perforar un agujero en el cráneo. Por lo tanto, este procedimiento también se conoce como bypass extracraneal-intracraneal (bypass EC-IC).

Indicaciones de la anastomosis cerebrovascular

Una anastomosis cerebrovascular puede ser apropiada para usted si tiene:

• Una placa aterosclerótica, un tumor o un aneurisma que no se puede tratar con cirugía endovascular u otros métodos.
• Los medicamentos no logran tratar los síntomas de un accidente cerebrovascular o AIT.
• Angiografías, ATC y ARM que demuestran estenosis u oclusión arterial
• Los estudios sobre el flujo sanguíneo cerebral (como la perfusión por TC, la PET y la SPECT) sugieren que la estenosis arterial es la causa fundamental del flujo sanguíneo cerebral insuficiente.

La anastomosis cerebrovascular puede ser beneficiosa para mejorar el flujo sanguíneo y reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en:

• Enfermedad de Moyamoya. Las arterias carótidas internas cerca de la base del cerebro pueden estrecharse debido a la enfermedad de Moyamoya, lo que puede provocar numerosos accidentes cerebrovasculares o hemorragias. El cerebro desarrolla vasos sanguíneos colaterales para proporcionar sangre rica en oxígeno a áreas del cerebro que no la reciben para cubrir las arterias constreñidas. Un bypass puede evitar que se produzcan más accidentes cerebrovasculares al restaurar el suministro de sangre al cerebro.
• Aneurisma. Un aneurisma es una pared arterial abultada o hinchada. No se pueden utilizar clips quirúrgicos ni espirales endovasculares para tratar todos los aneurismas grandes, fusiformes o disecantes. Para que el aneurisma pueda tratarse con éxito en tales circunstancias, se debe sacrificar la arteria principal y evitar el flujo sanguíneo.
• Tumor de la base del cráneo. Un tumor puede desarrollarse y rodear o infiltrarse en una arteria donde los vasos sanguíneos principales ingresan al cráneo. Podría ser necesario sacrificar la arteria recubierta y detener el flujo sanguíneo para extirpar el tumor.
• Estenosis de la arteria carótida. Un estrechamiento u obstrucción de la arteria carótida en el cuello provocado por la acumulación de placa aterosclerótica en la pared del vaso se conoce como estenosis de la arteria carótida.
• Estenosis arterial intracraneal. Una constricción u obstrucción de una arteria dentro del cráneo que lleva sangre a varias partes del cerebro se conoce como estenosis arterial intracraneal.

¿Quién realiza la anastomosis cerebrovascular?

Un neurocirujano realiza una anastomosis cerebrovascular. La cirugía cerebrovascular es un área de especialidad para muchos neurocirujanos. Infórmese sobre la formación de su cirujano, especialmente si su situación es complicada.

Preparación de la anastomosis cerebrovascular

Su médico podría solicitar pruebas adicionales para ayudar a diseñar la operación de bypass, como:

• Examen de los sitios adecuados para el injerto en brazos y piernas mediante angiografía o ecografía .
• Angiografía cerebral para evaluar la oclusión y determinar las ubicaciones óptimas para conectar el injerto.
• Al bloquear una arteria de forma temporal o permanente, la oclusión de la prueba del balón puede determinar si hacerlo no tendrá un impacto sustancial en el suministro de sangre al cerebro. Se inserta un globo en una arteria mediante un catéter durante una angiografía. Su condición se evalúa cuando el globo se infla temporalmente para bloquear el flujo sanguíneo. La flexión y extensión del pie , el lenguaje, la memoria y la expresión facial se evalúan cada pocos minutos para detectar signos de deterioro. Si sus vasos sanguíneos colaterales están sanos, las otras arterias suministrarán sangre adecuada a su cerebro para evitar cualquier cambio en su funcionamiento. Por lo general, el globo se deja en esa posición durante 30 minutos antes de desinflarlo y retirarlo. La falta de conexiones colaterales puede provocar un flujo sanguíneo inadecuado al cerebro, lo que puede provocar dificultades para hablar o debilidad en los brazos. Si esto sucede, se retira el globo y se desinfla de inmediato. A los pocos segundos de ser retirado, se restablece el flujo sanguíneo y la debilidad desaparece.

Se le dará una fecha de cirugía si los resultados de las pruebas prequirúrgicas son positivos. Completará documentos para brindarle al cirujano información sobre su historial médico, incluidas alergias , medicamentos, reacciones adversas a la anestesia y cirugías pasadas, y firmará formularios de consentimiento en el consultorio del médico. Antes de la cirugía, su médico de atención primaria o en la oficina de pruebas previas al ingreso del hospital debe someterse a una historia clínica y un examen físico completos. Por lo general, se requiere un electrocardiograma (ECG), un análisis de sangre y una radiografía de tórax. Con su médico, revise todos los medicamentos que usa, incluidos los recetados, los de venta libre y los suplementos a base de hierbas. . El día de la cirugía, es necesario suspender o continuar con varios medicamentos.

Una semana antes de la cirugía, deje de usar todos los medicamentos antiinflamatorios no esteroides. Una semana antes de la cirugía y dos semanas después, absténgase de fumar , mascar tabaco y consumir alcohol, ya que estos comportamientos pueden provocar problemas de sangrado. Si tiene antecedentes de otros problemas médicos o cardíacos, es posible que también necesite la aprobación de su médico de atención primaria o cardiólogo. La noche anterior a la cirugía, después de la medianoche, no se permite comer ni beber.

Antes de la cirugía, es posible que le indiquen que se lave la piel y el cabello con un buen jabón. Las infecciones en los sitios quirúrgicos disminuyen y los microorganismos mueren. (Evite que el jabón CHG entre en contacto con la nariz , el área genital, los ojos o los oídos). Antes de la cirugía, evite comer o beber después de medianoche (a menos que el hospital le indique lo contrario).

El día de la cirugía

• No se permiten dulces, chicles ni comida. Tome los medicamentos recetados con un pequeño sorbo de agua.
• Utilice jabón antimicrobiano mientras se ducha. Use ropa holgada y recién lavada.
• Use calzado cerrado y de tacón plano.
• Se debe tomar aspirina 325 mg para diluir la sangre .
• Quítese las joyas, esmalte de uñas, lentes de contacto, horquillas para el cabello, maquillaje y perforaciones corporales.
• Todas las joyas y objetos de valor deben dejarse en casa.
• Lleve una lista de los medicamentos que toma, junto con las dosis recomendadas y los horarios del día.
• Traiga una lista de cualquier alergia a medicamentos o alimentos.

Debe llegar temprano al hospital para finalizar la documentación requerida y los exámenes previos al procedimiento. Llegue dos horas antes de la hora prevista de operación. Hablará con un anestesiólogo que repasará los riesgos y efectos de la anestesia. Se insertarán en su brazo tanto una vía arterial como una vía intravenosa (IV).

Procedimiento de anastomosis cerebrovascular

Dependiendo del tipo de operación de bypass utilizada, suceden varias cosas durante la cirugía. La derivación STA-MCA comúnmente utilizada se describe a continuación. La operación, que consta de 8 pasos, suele durar tres horas.

• Preparar al paciente. En la mesa de operaciones, usted estará acostado boca arriba mientras recibe la anestesia. Una vez que esté inconsciente, le colocarán la cabeza en un dispositivo de fijación del cráneo de tres clavijas que se fija a la mesa y mantiene la cabeza en su lugar mientras se realiza la cirugía. Se limpia el cuero cabelludo con un antiséptico y se afeita el cabello cercano a la incisión.
• Haz una incisión en la piel. El cirujano encuentra la arteria temporal superficial (STA) y la marca en la cabeza con un bolígrafo mediante ecografía Doppler. La arteria se corta a través de la piel .
• Preparar la arteria donante. Separar con cuidado una rama STA del músculo subyacente. El músculo se disecciona y se dobla hacia atrás para mostrar el hueso después de que se haya liberado la STA.
• Realizar una craneotomía . Luego se perfora el cráneo con pequeños agujeros. Los orificios permiten la entrada de una sierra única, similar a una sierra de calar. El cirujano corta el contorno de una ventana ósea. Para revelar la duramadre, la cubierta protectora del cerebro, se levanta y se retira el colgajo óseo. Para revelar el cerebro , la duramadre se dobla hacia atrás y se abre.
• Prepare la arteria receptora. Bajo un microscopio, el cirujano identifica cuidadosamente una rama de la arteria cerebral media (MCA) que puede derivarse. El tamaño del vaso receptor debe coincidir adecuadamente con el diámetro del vaso donante.
• Conecte las arterias donante y receptora. Para detener el flujo sanguíneo, se colocan clips temporales a lo largo de los vasos del donante y del receptor. Se corta la STA distal y se prepara el extremo para la anastomosis. Luego, el médico produce una abertura en el costado del vaso MCA y sutura los dos vasos sanguíneos.
• Verifique el flujo sanguíneo a través del bypass. El cirujano retira los clips temporales una vez que los vasos están conectados y verifica que no haya fugas. Se utiliza una ecografía Doppler o un tinte fluorescente especializado para confirmar que la anastomosis está funcionando correctamente.
• Cerrar la craneotomía. Se utilizan suturas para cerrar la duramadre. Se restaura el colgajo óseo , pero se hace un orificio más grande para permitir que el vaso de derivación pase sin torcerse ni sufrir tensión. Con la ayuda de placas y tornillos de titanio, el colgajo óseo se fija al cráneo. Volver a unir los músculos y la piel requiere suturas. La incisión se cubre con un vendaje.

¿Qué sucede después de la anastomosis cerebrovascular?

El área de recuperación es donde despertarás. Debido al tubo de soporte respiratorio que se utiliza durante la cirugía, puede experimentar dolor de garganta. El ventilador (tubo de respiración) generalmente permanece en su lugar hasta que usted se haya recuperado por completo de la anestesia. Una vez que esté despierto, lo llevarán a la unidad de neurología para observación. Como parte del examen neurológico , con frecuencia se le pedirá que mueva los brazos, los dedos de las manos, los pies y las piernas. Después de la cirugía, es posible que se presenten náuseas y dolor de cabeza; Estos síntomas se pueden controlar con medicamentos. Se recomienda a los pacientes que se levanten de la cama, realicen varias caminatas diarias y coman y beban lo que puedan.

Cada pocas horas, la enfermera utilizará una ecografía Doppler para controlar el pulso en el lugar de la incisión y asegurarse de que el nuevo vínculo de vasos sanguíneos entre las arterias esté funcionando correctamente. En algún momento después de la cirugía, se realizará una tomografía computarizada para garantizar que no haya habido problemas (especialmente sangrado posoperatorio). Le darán el alta del hospital y le darán instrucciones para el alta en uno o dos días. Durante las primeras 24 a 48 horas, asegúrese de tener asistencia en casa. Durante las dos semanas posteriores a la cirugía o hasta su visita de seguimiento, siga las instrucciones de cuidados en el hogar del cirujano. Normalmente, puedes anticipar:

Restricciones

• Nunca levante nada más de cinco libras.
• No realizar actividades laboriosas, como tareas domésticas, trabajos de jardinería o actividad sexual.
• Evite consumir alcohol. El riesgo de adelgazamiento de la sangre y de hemorragia aumenta. Además, evite combinar alcohol y analgésicos.
• Evite el uso de productos para vapear, mojar o masticar que contengan nicotina. Podría retrasar la curación.
• Conduzca, regrese al trabajo o tome un vuelo solo después de que su cirujano le dé el visto bueno.

Cuidado de heridas

• Al día siguiente de la cirugía, podrá ducharse y lavarse el cabello con champú para bebés. Todos los días, limpie suavemente el sitio de la incisión con agua y jabón. Evite frotar o dejar que el agua golpee la incisión de manera agresiva. Limpiar.
• No toque ni frote el pegamento para la piel si cubre la incisión.
• Evite sumergir o remojar la incisión en una tina, baño o piscina. Evite el uso de lociones o ungüentos, incluidos productos para peinar el cabello , en la incisión.
• Su cabeza puede hacer ruidos extraños (chasquidos, crujidos o zumbidos). Esta es una curación típica a medida que se reabsorben el líquido y el aire.
• Espera seis semanas antes de teñirte el cabello. Al cortarse el cabello, tenga cuidado con la incisión.

Medicamentos

• Después de la cirugía, los dolores de cabeza son típicos. Tome paracetamol si es necesario.
• Según lo recomendado por su cirujano, tome sus analgésicos. A medida que su malestar disminuya, reduzca la cantidad y la frecuencia. No tome el analgésico si no lo necesita.
• El estreñimiento puede resultar de los narcóticos. Consuma alimentos ricos en fibra y beba mucha agua. Los laxantes y ablandadores de heces pueden ayudar con la evacuación intestinal. Los medicamentos de venta libre incluyen Colace y Senokot.
• Se pueden recetar medicamentos para prevenir las convulsiones . Algunas personas experimentan reacciones adversas que incluyen somnolencia, problemas de equilibrio o erupciones cutáneas. Si ocurre cualquiera de estos, comuníquese con su médico.

Actividad

• Cada 3 o 4 horas, levántate y camina de 5 a 10 minutos. A medida que pueda, aumente gradualmente su caminata.
• Podrían aparecer hematomas e hinchazón en los ojos o la cara. No desaparecerá hasta dentro de unas semanas.
• Para disminuir el dolor y la hinchazón, levante la cabeza por la noche y aplique hielo 3 a 4 veces al día durante 15 a 20 minutos.

Recuperación de la anastomosis cerebrovascular

Diez a catorce días después de la cirugía, tendrá una visita con una enfermera especializada para que le retiren las suturas y verifiquen su estado de recuperación antes de salir del hospital . Puede hacer planes con su médico de atención primaria para que le quiten los puntos allí si no vive cerca.

Su neurocirujano programará una visita de seguimiento de 2 a 4 semanas después de la cirugía. De 3 a 6 meses después de la cirugía, generalmente se planifican estudios de imágenes de seguimiento para garantizar que el injerto de derivación y las arterias reciban suficiente flujo sanguíneo.

Al usar anteojos, se necesita precaución. Si las gafas se ajustan demasiado a las orejas en la zona de las sienes, existe la posibilidad de dañar el injerto. Para suavizar el espacio entre la herida y las gafas, utilice una gasa.

Los pacientes sometidos a una cirugía de anastomosis cerebrovascular tomarán regularmente un fármaco antiplaquetario (como la aspirina). Los antiplaquetarios diluyen la sangre, permitiendo un mejor flujo sanguíneo y evitando la formación de coágulos en el injerto de derivación. La aspirina recubierta se debe tomar con las comidas si el paciente tiene problemas estomacales . Los médicos aconsejan a las pacientes con anastomosis cerebrovascular que no utilicen métodos anticonceptivos, ya que aumentan el riesgo de problemas de coágulos sanguíneos.

Riesgos de la anastomosis cerebrovascular

Los riesgos son inherentes a todas las cirugías. Cualquier cirugía puede tener complicaciones generales, como sangrado, infección, coágulos de sangre y efectos secundarios relacionados con la anestesia. A continuación se presentan algunos posibles problemas específicos de la anastomosis cerebrovascular:

• Ataque. La manipulación y un breve cierre de las arterias del cerebro pueden provocar un derrame cerebral . También puede ocurrir como resultado de una falla del injerto o un flujo sanguíneo inadecuado a través de las arterias recién conectadas.
• Convulsiones. Cualquier operación cerebral conlleva el riesgo de sufrir convulsiones. Después del procedimiento, se le recetarán medicamentos anticonvulsivos durante varios días. Una condición potencial pero poco común llamada daño por hiperperfusión también puede provocar convulsiones. Un aumento en el flujo sanguíneo a partes del cerebro que antes recibían relativamente poca podría causar hinchazón y sangrado en el cerebro. El dolor de cabeza, el dolor en la cara o los ojos u otros trastornos neurológicos son signos de daño por hiperperfusión.
• Oclusión del injerto. Los coágulos de sangre que crecen dentro del vaso del donante y detienen el flujo sanguíneo provocan la oclusión del injerto. Debido a que las mediciones del flujo sanguíneo se toman en el momento de la cirugía para garantizar la permeabilidad del injerto, esto es poco común.

Resultados de la anastomosis cerebrovascular

Restaurar el suministro de sangre al cerebro y reducir el riesgo de accidente cerebrovascular son los objetivos básicos de la cirugía de anastomosis cerebrovascular . El tipo de injerto utilizado y la afección subyacente que se aborda afectan el funcionamiento del bypass.

Según la investigación, la anastomosis cerebrovascular para la enfermedad de Moyamoya aumenta el flujo sanguíneo a las partes del cerebro con baja perfusión, lo que reduce el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico. La investigación actual está examinando qué tan bien funciona la derivación para prevenir el accidente cerebrovascular hemorrágico. Dado que las pequeñas y delicadas venas moyamoya que alguna vez fueron necesarias para irrigar el cerebro ya no están presentes, algunos creen que se puede reducir el peligro de hemorragia. Sin embargo, sólo entre el 25 y el 65% de los individuos presentan una reducción de los vasos de moyamoya.

Los resultados de la cirugía de anastomosis cerebrovascular para aneurismas y tumores dependen en gran medida de la ubicación de la lesión y del tipo de injerto de derivación. Consulte a su cirujano sobre los posibles resultados.

Es discutible si la cirugía de anastomosis cerebrovascular funciona para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en casos con estenosis de la arteria carótida. Varios ensayos clínicos han analizado la función de la cirugía de anastomosis cerebrovascular para la estenosis de la arteria carótida aterosclerótica , pero ninguno de ellos ha podido demostrar que sea superior a la atención médica estándar. Sin embargo, la cirugía de anastomosis cerebrovascular puede ser una posibilidad para algunos pacientes con accidente cerebrovascular que tienen isquemia hemodinámica, circulación colateral inadecuada y un riesgo significativo de accidente cerebrovascular recurrente.

Aunque la arteria carótida o la enfermedad cerebrovascular no se cura con anastomosis cerebrovascular, sí aumenta el suministro de sangre al cerebro. Sus resultados y su éxito a largo plazo dependerán en parte de tomar sus medicamentos según lo prescrito y llevar un estilo de vida saludable, que incluye dejar de fumar, comer bien, reducir el colesterol, mantener un peso saludable, controlar la presión arterial, controlar la diabetes y hacer ejercicio. .

Conclusión

Cuando se realiza para tratar un trastorno cerebrovascular isquémico de las arterias carótida o cerebral media, que incluye el tratamiento o la prevención de accidentes cerebrovasculares, la cirugía de anastomosis cerebrovascular no es un procedimiento cubierto. No se ha proporcionado ninguna evidencia que respalde la afirmación de que este tratamiento, que omite segmentos arteriales estrechados, aumenta el flujo sanguíneo al cerebro y reduce las posibilidades de sufrir un derrame cerebral. Por lo tanto, cuando se realiza una cirugía de anastomosis cerebrovascular para tratar la enfermedad cerebrovascular isquémica de las arterias carótida o cerebral media, no se considera razonable ni necesaria en el sentido de la Ley.