Corrección de la ptosis palpebral

Sinopsis 

El término "ptosis" se deriva de la palabra griega "caer" y se refiere a un componente del cuerpo caído. La blefaroptosis es la caída de los párpados superiores sobre los ojos en la posición predominante de mirar. La forma de los ojos, así como la ubicación de los párpados, así como la forma y posición de la ceja, establecen la identidad de uno. Como resultado, los párpados caídos pueden resultar en una deficiencia funcional o estética.

La ptosis puede ocurrir a cualquier edad y es causada por una variedad de razones. Es importante tener en cuenta que cuando un paciente se queja de ptosis, es solo un síntoma y no el diagnóstico. Para descubrir la razón, una evaluación integral es esencial.

Definición de ptosis

La ptosis se refiere a la flacidez o caída de una cierta parte del cuerpo, especialmente del párpado. La ptosis palpebral puede ocurrir y afectar a uno o ambos párpados. Implica la caída del párpado superior de tal manera que cubre parcialmente la pupila. Esto resulta en una apariencia somnolienta, cansada y visión reducida. En la mayoría de los casos, es necesario un procedimiento correctivo para corregir el problema y mejorar la visión. 

Para este caso, se recomienda principalmente una corrección de la ptosis. Su objetivo es corregir los párpados caídos para darle una apariencia vibrante y más juvenil. Los oftalmólogos profesionales que se especializan en la cirugía de los párpados generalmente realizan el procedimiento de corrección. Aparte de una amplia experiencia, este tipo de cirugía requiere un cuidado adecuado a la hora de planificar y ejecutar la operación. 

Anatomía y Fisiología

La fisura palpebral es una abertura ovalada entre los párpados superior e inferior. La curvatura del párpado superior es mayor de la parte nasal hasta el punto pupilar medio, que es un lugar crítico para marcar antes de la cirugía con el fin de obtener los mejores efectos estéticos. El párpado superior cubre de 1 a 2 mm del limbo superior, mientras que el párpado inferior se encuentra en el limbo inferior.

Estructuras que forman el párpado

1. Piel y tejido subcutáneo
2. Orbicularis oculi
3. Tabique orbital
4. Almohadilla de grasa preaponeurótica
5. Placa de tarso
6. Aponeurosis elevadora y músculo de Muller
7. Conjuntiva

Piel

La piel de los párpados es la capa más delgada de piel del cuerpo. La aponeurosis elevadora se adhiere a la piel y produce el pliegue del párpado.

Orbicularis oculi

Es un músculo circular con tres secciones: preseptal, pretarsal y orbicular orbitaria. La contracción es responsable del cierre gradual y forzado de los párpados. 

Tabique orbital

Se compone de varias capas de tejido conectivo fibroso delgado. El tabique se conecta al periostio superiormente por encima del margen orbital superior. Se conecta con las fibras elevadoras de aponeurosis por debajo del borde tarsiano superior. El tabique se abre durante la cirugía de ptosis para proporcionar acceso al músculo elevador. Para minimizar la retracción postoperatoria del párpado, las uniones septales al músculo elevador deben separarse cuidadosamente.

Almohadilla de grasa preaponeurótica

La almohadilla de grasa se encuentra detrás del tabique y frente al elevador. Intraoperatoriamente, esta almohadilla de grasa se puede reconocer ejerciendo presión sobre el globo, haciendo que prolapse hacia adelante. Ayuda en la identificación del músculo elevador, que se encuentra directamente después de él.

Placa de tarso

La placa tarsal es una estructura fuerte del tejido conectivo que comprende el esqueleto estructural del párpado. El párpado superior tiene una altura vertical de 10 a 12 mm, mientras que el párpado inferior tiene una altura vertical de 4 a 5 mm. Las glándulas de Meibomio se encuentran en las placas tarsales, y sus orificios se abren posteriormente a la línea gris.

Elevador palpebrae superioris músculo (LPS)

El elevador principal del párpado es LPS. Emerge del periostio por encima del ala menor del esfenoides cerca del ápice orbital. Se mueve hacia adelante debajo del techo de la órbita. Cambia de dirección de horizontal a vertical cerca del borde orbitario superior y produce la vaina tendinosa conocida como aponeurosis elevadora. El ligamento de Whitnall, que es visible como una gruesa banda blanca de tejido conectivo y funciona como una polea, se encuentra en esta transición. Se coloca de 10 a 12 mm por encima de la placa tarsal.

Hay varias inserciones de la aponeurosis elevadora. Entra en la piel del párpado superior anteriormente, generando el pliegue del párpado. Entra inferiormente en la superficie anterior del tercio superior del tarso. Está unido al fórnix conjuntival superior posteriormente. Genera los cuernos medial y lateral, que posteriormente entran en la cresta lagrimal posterior y el tubérculo de Whitnall, así como en los tendones cantales.

Músculo de Muller

Es un músculo liso que está inervado simpáticamente. Surge de la superficie inferior de la aponeurosis elevadora a nivel del ligamento de Whitnall y se inserta en el borde superior del tarso. Se suma a una elevación de 2 mm de los párpados.

Conjuntiva

Es la capa más profunda del párpado que se compone de epitelio escamoso no queratinizante. Se extiende por toda la superficie anterior del globo. Incluye células caliciformes, cuyas secreciones son cruciales para mantener los ojos húmedos. 

Comprender los tipos comunes de ptosis 

 La ptosis palpebral generalmente se divide en dos categorías principales, que incluyen; 

• Ptosis congénita

La condición de ptosis congénita está presente durante el nacimiento y puede no diagnosticarse hasta la infancia. En esta etapa, tiende a ser más visible. Ocurre cuando el músculo elevador que facilita la elevación del párpado no madura bien en el útero. La ptosis congénita del párpado afecta el área superior del campo de visión. Como resultado, los niños con el trastorno a menudo giran la cabeza hacia atrás para ver correctamente.

Si la ptosis congénita no se trata, podría dar lugar a otros problemas de visión como la ambliopía o el ojo vago. 

• Ptosis adquirida

Mientras que algunas personas pueden nacer con ptosis, otras adquieren la condición más adelante en la vida. Puede ocurrir cuando los ligamentos o los músculos que levantan naturalmente el párpado se debilitan después de una enfermedad o lesión. A veces, la caída puede ocurrir debido al daño de los nervios que controlan los músculos del párpado. 

En general, la ptosis palpebral adquirida existe en varias formas como; 

• Ptosis mecánica: 

Esto se desarrolla cuando el párpado se somete hacia abajo debido al exceso de masa de tejido o piel. 

• Ptosis aponeurótica: 

La ptosis aponeurótica es el tipo más común de ptosis adulta y generalmente aparece en la quinta o sexta década de la vida. A veces se conoce como ptosis involucional. Sin embargo, puede desarrollarse en personas jóvenes como resultado de un traumatismo, hinchazón reciente de los párpados, cirugía ocular o uso a largo plazo de lentes de contacto. La causa más común de ptosis aponeurótica es la dehiscencia o desinserción de la aponeurosis elevadora. La verdadera dehiscencia es ocasionalmente deficiente en casos involucionales, y la ptosis surge como resultado del estiramiento o adelgazamiento de la aponeurosis. La infiltración grasa del músculo elevador es poco común.

Los pacientes con este tipo de ptosis tienen una excelente función elevadora con un pliegue alto del párpado, el párpado afectado se ve más abajo en la mirada hacia abajo y un párpado superior delgado con exceso de piel.

• Ptosis neurogénica: 

Este tipo de condición es causada por un problema asociado con las vías nerviosas que regulan el movimiento de los músculos de los párpados. La parálisis del tercer nervio craneal, el síndrome de Horner y la miastenia gravis son ejemplos de estos trastornos. 

La ptosis y la limitación de los movimientos de aducción, elevación y depresión del globo ocular son síntomas de lesiones del nervio oculomotor. La participación pupilar puede estar presente o ausente. El fenómeno de Bell es frecuentemente ineficaz. La parálisis del tercer nervio que involucra la pupila es una afección neurológica causada por un aneurisma de la arteria de conexión posterior que aprieta el nervio.

La parálisis del tercer nervio con preservación de la pupila es causada más comúnmente por una fuente vascular isquémica y normalmente se cura por sí sola dentro de los 3 meses. Otras razones incluyen inflamación, daño o tumores a lo largo del camino del nervio. La fisura orbitaria superior, el ápice orbitario o las lesiones del seno cavernoso ocurren junto con otras parálisis del nervio craneal.

• Ptosis traumática:

  Esto ocurre después de un traumatismo o lesión del párpado que altera el músculo elevador.

• Miastenia gravis

La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune caracterizada por anticuerpos contra los receptores de acetilcolina que se encuentran en las placas terminales neuromusculares de los músculos voluntarios. Esto hace que la actividad colinérgica se reduzca, lo que resulta en debilidad muscular y cansancio. La miastenia puede ser universal o específica del ojo (miastenia ocular).

La ptosis variable con diplopía es la característica de presentación más típica. Los síntomas unilaterales o bilaterales son posibles. Los pacientes con miastenia inicialmente tienen una función elevadora normal. La mirada hacia arriba prolongada causa un empeoramiento de la ptosis en estos pacientes debido al agotamiento muscular.

La prueba de hielo, el ensayo de anticuerpos del receptor de acetilcolina sérica, la electromiografía de fibra única y la prueba de estimulación nerviosa repetida son procedimientos adicionales que podrían ayudar a confirmar el diagnóstico.

Evaluación de pacientes con ptosis

Una historia detallada y un examen clínico ayudan a determinar la causa de la ptosis y planificar la terapia adecuada.

Historia

La edad de inicio de la ptosis, la progresión, la duración y cualquier variable agravante o aliviadora deben incluirse en la historia. Cualquier síntoma acompañante, como diplopía, fluctuación diurna, malestar, hinchazón del párpado, disfagia o debilidad muscular, ayuda en el diagnóstico preliminar.

El traumatismo, la cirugía ocular o de párpados, el uso de lentes de contacto y la inyección de toxina botulínica deben revisarse a fondo como factores de riesgo. Para descartar enfermedades genéticas, sé debe buscar antecedentes familiares de ptosis. Cuando la historia de un paciente es ambigua, un examen de imágenes previas podría ayudar a determinar el período de inicio.

Se requiere documentación para cualquier dolencia sistémica, dificultades de salud mental o historial de medicamentos. Los pacientes que usan anticoagulantes, como la aspirina, deben recibir instrucciones de suspender sus medicamentos una semana antes de la cirugía.

Examen clínico

El examen clínico comienza en el momento en que el paciente ingresa al consultorio del médico. Busque cualquier asimetría facial, hiperactividad frontal, barbilla hacia arriba o postura de inclinación de la cabeza.

Examen ocular

1. Refracción y agudeza visual
2. Cubra el examen para buscar hipotropía y excluir cualquier componente de la pseudoptosis.
3. Alteración de la motilidad extraocular, así como cualquier movimiento anormal de los párpados
4. Examen pupilar para el síndrome de Horner o parálisis del tercer nervio craneal
5. Examine los ojos en busca de conjuntivitis papilar grande o simblar.
6. Se debe evaluar la sensación corneal y el ojo seco, ya que pueden conducir a la queratopatía postoperatoria.
7. Examine el fondo de ojo en busca de signos de degeneración pigmentaria de la retina.

Indicaciones de corrección de la ptosis

La mayoría de los pacientes que buscan tratamiento para la ptosis lo hacen debido al oscurecimiento visual y la pérdida del rango de visión periférico causado por el párpado caído. Otra queja típica son los párpados pesados. Una proporción considerable quiere cirugía por razones estéticas, ya que los párpados caídos dan la apariencia de cansancio.

Contraindicaciones

1. Ojo seco severo
2. Pacientes con ptosis miogénica, como oftalmoplejía externa progresiva persistente: si se planea la corrección de la ptosis en estos pacientes, se debe considerar la cirugía conservadora para despejar el eje visual.
3. El fenómeno de parálisis de Bell
4. Ptosis asociada con parálisis del nervio oculomotor
5. Miastenia gravis: Estos pacientes deben ser tratados médicamente primero con agentes anticolinesterasa

¿Qué implica la corrección de la ptosis?

La corrección de la ptosis del párpado tiene como objetivo elevar el párpado superior que está causando una visión poco clara y una apariencia asimétrica. Esto generalmente ayuda a mejorar el campo visual, así como las características cosméticas. Hay varios métodos quirúrgicos distintos que los médicos utilizan para levantar el párpado. El tipo específico de técnica a aplicar depende de la causa subyacente de la ptosis. 

La máxima calma y cooperación son necesarias para determinar correctamente la altura del párpado superior. Como tal, el procedimiento se realiza normalmente bajo anestésicos locales, que se administran a través del ojo. Después de administrar las gotas oftálmicas anestésicas, la anestesia local se inyecta directamente en el párpado. Esto ayuda a adormecer la parte donde se va a realizar el procedimiento. 

Cuando se trata de realizar el procedimiento, el médico puede optar por el avance del músculo elevador o los enfoques quirúrgicos de suspensión de cejas. 

• Avance muscular elevador 

Este es el tipo de cirugía de ptosis más ampliamente realizada. Implica la creación de una incisión en el pliegue natural de la piel del párpado superior. A través de la incisión, el médico identificará el músculo elevador que eleva el párpado. Luego se vuelve a conectar o se empuja hacia adelante para reforzarlo, y se utilizan puntos de disolución para protegerlo. La incisión de la piel del pliegue del párpado se sutura con puntos de disolución, que normalmente se caen por sí solos en unas pocas semanas. A veces, es posible que tenga que volver al hospital para que se los saquen. 

• Cirugía de suspensión de cejas 

Esta técnica se utiliza siempre que el paciente tiene un músculo elevador que es anormalmente delgado o débil. Mientras que algunos niños nacen con el trastorno, otros pueden adquirirlo a medida que crecen. Un material plástico, como una sutura que no se disuelve, se utiliza para unir el párpado superior a la frente. Alternativamente, el médico puede extraer tejido de la parte superior del muslo para usarlo como cabestrillo. El párpado se levantará usando los músculos de la frente. El procedimiento requiere dos incisiones en el párpado superior, dos incisiones justo encima de la frente y un pequeño corte en la frente.

Preparación para la corrección de la ptosis 

Antes de la cirugía de corrección, usted y el médico se reunirán para discutir el procedimiento más a fondo. Por lo general, la cirugía de corrección de ptosis es una decisión tomada a título personal. Por lo tanto, solo es práctico hacerlo si es seguro y después de consultar al médico. 

Se le indicará que deje de tomar anticoagulantes como la aspirina antes del procedimiento. Además, asegúrese de informar al médico si está usando algún medicamento a base de hierbas. En la mayoría de los casos, pueden pedirle que deje de tomarlos durante al menos 14 días antes de la operación. 

Fumar interfiere con el proceso de recuperación. Por lo tanto, debe tratar de dejar de fumar al menos de seis a ocho semanas antes de la operación si es necesario. Si tiene presión arterial alta, asegúrese de que esté bajo control porque aumentará los riesgos graves de sangrado y moretones.

Asegúrese de llevar una lista de todos los medicamentos actuales, así como los detalles de cualquier alergia que tenga. No hay duda de que podrá conducir de regreso a casa después del tratamiento. Por lo tanto, haga arreglos para tener a alguien que le dé compañía después de ser dado de alta. 

Cuidados Postoperatios

Las molestias leves que se esperan incluyen:

La hinchazón generalmente se resuelve en 1 semana.

• En raras ocasiones, la hinchazón puede tardar varias semanas en resolverse.
• Evite el esfuerzo y descanse 30 grados con la cabeza hacia arriba para acelerar la resolución de la hinchazón.
• Los moretones generalmente se resuelven a las 2 semanas.
• Desgarrante

Lagoftalmías

• Cierre incompleto del párpado–generalmente transitorio
• Puede necesitar gotas lubricantes para los ojos o gel para los ojos para prevenir la desecación corneal (secado).
• La almohadilla ocular puede ser necesaria durante el sueño.

Medicación postoperatoria:

• Ungüento antibiótico para aplicar regularmente 3-5 veces al día
• Gota oftálmica antibiótica 3 veces al día
• Antibióticos orales
• Analgésicos (alivio del dolor) y medicamentos contra la hinchazón
• Extracción de sutura después de una semana.
• La actividad ligera se puede reanudar después de 3-4 semanas.
• Use lentes de contacto durante al menos 4 semanas después de la cirugía.

¿Qué esperar después de la corrección de la ptosis?

Después de la cirugía de ptosis, es normal experimentar dolor e incomodidad. En su mayoría, el médico le recetará algunos analgésicos como el ibuprofeno. El sangrado también puede ocurrir en el área quirúrgica. Por lo tanto, debe aplicar presión con una almohadilla limpia durante al menos 10 a 15 minutos para aliviar el sangrado. 

Asegúrese siempre de que la incisión esté limpia. Puede usar agua hervida, tibia o contenido de solución salina estéril y limpiar el algodón para limpiar el área. También es esencial que se ponga ungüento o gotas para los ojos al menos de cuatro a seis veces al día durante una o dos semanas. Esto asegura que los ojos permanezcan lubricados en todo momento. 

La hinchazón y los moretones son comunes después del procedimiento. Puede usar una bolsa de hielo o aplicar compresas frías para aliviar la condición. La rapidez con la que se cura la condición de hinchazón y moretones varía de un paciente a otro. Sin embargo, es probable que disminuya después de dos o tres semanas. A veces, puede extenderse a las mejillas superiores, lo que lleva a la hinchazón de las bolsas del párpado inferior. Sin embargo, esto desaparecerá con el tiempo. 

La mayoría de las personas generalmente reanudan sus actividades diarias normales después de dos o tres días del procedimiento. Sin embargo, debe abstenerse de realizar actividades exigentes durante al menos dos semanas después de la cirugía. Esto mejora el proceso de curación y permite que las heridas sanen bien. Además, evite la luz solar directa, ya que esto puede interferir con el proceso de curación de la cicatriz. Puede considerar ponerse las gafas de sol durante los días soleados a medida que se recupera. 

La cicatriz del párpado y la línea blanca desaparecerán gradualmente con el tiempo. Afortunadamente, la mayoría de las cicatrices de los párpados están ocultas por pliegues naturales de los párpados. 

Antes y después de la corrección de la ptosis

Riesgos y complicaciones de la corrección de la ptosis

Todos los tipos de procedimientos quirúrgicos conllevan diversos riesgos de complicaciones. La corrección de la ptosis, por otro lado, también se asocia con una serie de riesgos que pueden ocurrir durante o después de la operación. Incluyen; 

• Hinchazón y moretones alrededor del área quirúrgica
• La visión borrosa a menudo es el resultado de las gotas para los ojos y el ungüento utilizado. 
• Lagrimeo de los ojos debido a la irritación y el dolor 
• Quimiosis (hinchazón de la conjuntiva, la cubierta transparente del ojo)
• Sequedad ocular. Después de la cirugía, puede experimentar un parpadeo reducido y un cierre limitado de los ojos durante varios días o semanas. Los médicos recomiendan el uso de lágrimas artificiales para aliviar la condición. 
• Asimetría palpebral. A veces, se vuelve difícil alcanzar la misma altura para cada párpado después de la cirugía. Por lo tanto, se puede notar una pequeña diferencia. 
• Incapacidad para cerrar adecuadamente los párpados durante unos días después de la cirugía. Puede ser difícil cerrar completamente los ojos si los párpados están demasiado altos. 
• Defectos de contorno de los párpados donde la curva del párpado parece anormal debido a la hinchazón. Ocasionalmente, se puede requerir otra cirugía. 
• Cicatrización. Aunque las heridas de incisión a menudo sanan bien, pueden ocurrir cicatrices anormales en el párpado y los tejidos más profundos. 
• Pérdida de sensibilidad, especialmente cuando los nervios están dañados o cortados. Esto puede causar entumecimiento en el área de la incisión. 
• Asimetría por la cual el área del párpado y la cara son desiguales. 
• Hematoma (sangrado alrededor del globo ocular)
• Infección  
• Cirugía adicional 

Conclusión 

La ptosis palpebral es una afección médica que puede afectar tanto a niños como a adultos. Se caracteriza por la flacidez o caída de los párpados superiores, por lo tanto, cubre parcialmente el campo visual. Los médicos a menudo recomiendan la corrección de la ptosis para abordar tales trastornos. Además de mejorar la visión general, el procedimiento también mejora la apariencia cosmética. 

La corrección de la ptosis ayuda a restaurar el campo de visión y también mejora la apariencia estética; revierte la sensación de pesadez en el ojo. La mayoría de los pacientes se sienten y se ven más jóvenes, mejorando así su calidad de vida.