Reemplazo de cadera por luxación congénita 

Descripción general

La reconstrucción de la articulación de la cadera en niños con displasia de cadera del desarrollo (DDH) es un tratamiento difícil que plantea varios problemas al cirujano reconstructivo. Esta población de pacientes tiene un mayor riesgo de problemas mecánicos. Según hallazgos recientes, los resultados de los implantes cementados y no cementados utilizados en pacientes con DDC son bastante alentadores. Sin embargo, con el fin de crear un cuidado quirúrgico de la DDC sin incidentes, el cirujano debe ser consciente de muchos problemas. El artículo específico analiza los problemas técnicos y los resultados clínicos de la artroplastia total de cadera en pacientes con DDC. 

Anatomía de la articulación de la cadera 

Para comprender el reemplazo de cadera, primero debe comprender la anatomía de la articulación de la cadera. La cadera es una articulación de cavidad y bola. La cabeza femoral es la bola en el ápice de su fémur (hueso del muslo). La cavidad, conocida como acetábulo, es un componente de la pelvis. La bola gira dentro del encaje, lo que permite que la pierna se mueva hacia adelante, hacia atrás y hacia los lados. 

Una cadera saludable tiene cartílago que cubre la bola y la cavidad para ayudarlos a deslizarse juntos sin esfuerzo. Cuando este cartílago se desgasta o se lesiona, los huesos se rozan entre sí y se vuelven ásperos. Esto crea incomodidad y dificulta el caminar. 

Los casos de displasia de cadera tienen una amplia gama de gravedad. Los casos más leves pueden pasar desapercibidos hasta la adolescencia o la adultez temprana. Los casos más graves suelen detectarse durante el período prenatal (poco antes o después del nacimiento). El riesgo de displasia de cadera de un niño embarazada o recién nacido aumenta debido a una serie de factores de riesgo. Se recomienda realizar una ecografía aproximadamente entre las cuatro y las seis semanas de edad para los niños que tienen uno o más de estos factores de riesgo para determinar si la cadera está creciendo adecuadamente o no. 

La anatomía patológica distintiva, la aparición temprana de síntomas y cambios articulares degenerativos, y la edad relativamente joven de los pacientes dificultan el tratamiento quirúrgico de la displasia de cadera en desarrollo en adultos: muchas estrategias quirúrgicas, que incluyen reconstrucción acetabular, osteotomías femorales y artroplastia articular, han sido propuesto a lo largo de los años. 

La terapia de elección para la artroplastia completa de cadera en el desarrollo de displasia de cadera está siendo cuestionada actualmente. Debido a los cambios anatómicos, la selección de la prótesis es complicada y el implante es técnicamente desafiante. Además, la cirugía anterior (p. ej., osteotomías femorales, acetabuloplastia) podría complicar mucho el reemplazo articular. Finalmente, la edad muy joven de los pacientes subraya el problema de la supervivencia a largo plazo del implante. 

Displasia del desarrollo de la cadera

La displasia de cadera es una afección en la que la cavidad de la articulación de la cadera no soporta completamente la bola de la articulación. También se conoce como luxación en desarrollo o luxación congénita de la cadera. El problema puede causar una desalineación o dislocación progresiva de la cadera, lo que hace que el cartílago se desgaste y, finalmente, provoque osteoartritis de cadera. Un desgarro del labrum acetabular también puede resultar de una cadera displásica (un labrum desgarrado, que es un tejido blando que recubre y asegura la cavidad de la articulación de la cadera). 

La articulación de la cadera conecta el fémur (hueso del muslo) con la pelvis. La cabeza femoral (la parte superior del fémur) es redondeada como una bola y se encuentra dentro de la cavidad de la cadera en forma de copa. La cavidad de la cadera es demasiado poco profunda en DDC y la cabeza femoral no se mantiene ajustada en su lugar, lo que da como resultado una articulación de la cadera floja. El fémur puede salirse del alvéolo en situaciones extremas (dislocarse). 

La DDH puede afectar una o ambas caderas, pero es más común en la cadera izquierda. También es más común en: 

• Chicas
• Hijos primogénitos
• Familias donde ha habido problemas de cadera en la niñez (padres, hermanos o hermanas)
• Bebés nacidos en posición de nalgas (con los pies hacia abajo) después de las 28 semanas de embarazo

Sin un tratamiento temprano, la DDC puede provocar: 

• Problemas para moverse, por ejemplo, una cojera
• Dolor
• Artrosis de cadera y espalda

Los niños que reciben un diagnóstico y tratamiento tempranos tienen menos probabilidades de necesitar cirugía y tienen más probabilidades de desarrollarse adecuadamente. 

Diagnóstico de DDH 

Las caderas de su bebé se evaluarán dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento como parte del examen físico de detección del recién nacido, luego nuevamente entre las 6 y las 8 semanas de edad. La evaluación consiste en manipular suavemente las articulaciones de la cadera de su bebé para ver si hay algún problema. No debería molestarlos de ninguna manera. 

Si un médico, partera o enfermera cree que la cadera de su bebé es inestable, debe someterse a una ecografía entre las 4 y 6 semanas de edad. Entre las edades de 4 y 6 semanas, los bebés deben hacerse una ecografía de la cadera si:

• Ha habido problemas de cadera en la infancia en su familia.
• Su bebé nació en posición de nalgas (con los pies hacia abajo) después de las 28 semanas de embarazo

Si tuvo gemelos o múltiples y uno de los niños estaba de nalgas, cada bebé debe someterse a una ecografía de las caderas entre las 4 y las 6 semanas de edad. La cadera de un bebé puede estabilizarse por sí sola antes de la exploración, pero aun así debe examinarse para estar seguro. 

Tratamiento de la DDC

Arnés Pavlik

Los bebés diagnosticados con DDC a una edad temprana generalmente se tratan con una férula de tela conocida como arnés de Pavlik. Esto estabiliza las dos caderas de su bebé y ayuda a que se desarrollen correctamente. 

El arnés se debe usar continuamente durante 6 a 12 semanas y nadie más que un médico debe quitárselo. Durante las sesiones de seguimiento, el arnés se puede modificar. Su médico discutirá con usted el progreso de su bebé. 

Su hospital le proporcionará instrucciones específicas sobre cómo cuidar a su bebé mientras lleva puesto un arnés de Pavlik. 

Esto incluirá información sobre: 

• Cómo cambiar la ropa de tu bebé sin quitarle el arnés – los pañales se pueden usar normalmente
• Limpiar el arnés si está sucio: aún no debe quitarse, pero puede limpiarse con detergente y un cepillo de dientes o de uñas viejo
• Posicionar a su bebé mientras duerme: debe colocarse boca arriba y no de lado
• Cómo evitar la irritación de la piel alrededor de las correas del arnés: se le puede recomendar que envuelva las correas con un material suave e higiénico

Es posible que eventualmente se le recomiende quitar y reemplazar el arnés por breves períodos de tiempo hasta que se pueda quitar por completo. Cuando se quita el arnés, debe permitir que su bebé se mueva libremente. Se recomienda nadar con frecuencia. 

Cirugía

Si a su bebé se le diagnostica DDC después de los 6 meses de edad, o si el arnés de Pavlik no ha ayudado, es posible que se requiera cirugía. El procedimiento más frecuente se conoce como cirugía de reducción. Esto implica volver a insertar la cabeza femoral en la cavidad de la cadera. La cirugía de reducción se realiza bajo anestesia general y se puede realizar de la siguiente manera: 

• Reducción cerrada : la cabeza femoral se coloca en la cavidad de la cadera sin hacer cortes grandes
• Reducción abierta : se hace un corte en la ingle para permitir que el cirujano coloque la cabeza femoral en la cavidad de la cadera.

Después del procedimiento, es posible que su hijo deba usar un yeso durante al menos 12 semanas. Su cadera será examinada nuevamente bajo anestesia general después de 6 semanas para asegurar que esté estable y sanando bien. 

Después de este examen, lo más probable es que su hijo necesite usar un yeso durante al menos otras 6 semanas para permitir que su cadera se asiente correctamente. Algunos niños también pueden requerir cirugía ósea (osteotomía) durante o después de una reducción abierta para tratar cualquier anomalía ósea. 

Diferencias anatómicas en la displasia del desarrollo de la cadera 

     1.  Anomalías acetabulares 

Los acetábulos displásicos pueden ser poco profundos, delgados y lateralizados. Es probable que estos individuos tengan anteversión aumentada y un déficit de las paredes acetabulares anterior y superior. La anchura del acetábulo permanece constante, mientras que la longitud y la profundidad aumentan. Como resultado de estas anomalías, la cubierta del acetábulo de la cabeza femoral es inadecuada en la parte anterior, lateral y superior. Falso acetábulo sobre ilion con cápsula articular en caderas completamente desplazadas. El acetábulo verdadero es hipoplásico y ha sido invadido por tejido adiposo. 

     2. Anomalías femorales 

La cabeza femoral del fémur displásico es diminuta. La anteversión del cuello femoral ha aumentado. En general, se acorta el cuello femoral y se eleva el ángulo cuello-diáfisis. Puede haber un desplazamiento significativo del trocánter posterior y un canal femoral pequeño. 

     3. Anomalías de los tejidos blandos 

La dirección de los músculos abductores cambia a transversal. Pueden detectarse hipertrofias del tendón del psoas y de la cápsula de la cadera. Acortamiento de los músculos isquiotibiales, aductores y recto femoral. También pueden surgir hipertrofias del ligamento redondo y del labrum. En comparación con el lado sano, el nervio ciático está cerca del isquion y el ilion pero lejos del fémur de los pacientes con DDC unilateral. El nervio ciático se encoge en el lado afectado y puede dañarse con un abordaje posterolateral. 

Clasificación de la displasia del desarrollo de la cadera

Hay muchos métodos de categorización para la displasia del desarrollo de la cadera. Los más conocidos son los esbozados por Crowe y Hartofilakidis. Según la categorización de Hartofilakidis, hay tres clases. En el primer grado, la cabeza femoral está encerrada dentro del acetábulo genuino. La cabeza femoral se articula con el falso acetábulo en segundo grado y hay contacto entre el labio inferior del falso acetábulo y el labio superior del verdadero acetábulo. Esto también se conoce como dislocación baja. La cabeza femoral se encuentra fuera del acetábulo verdadero o falso en el tercer grado y no hay articulación entre la cabeza femoral y el acetábulo. Se conoce como dislocación alta. 

La clasificación de Crowe es una categorización radiológica basada en la migración de la cabeza femoral proximal. Esta categorización se divide en cuatro grupos. La distancia vertical entre la línea entre las lágrimas y la unión cabeza-cuello medial de la cadera se utiliza para determinar la migración. La relación entre esta distancia y el diámetro vertical de la cabeza femoral opuesta determina la etapa de la subluxación. Si esta relación es inferior al 50%, es tipo 1, entre 50% y 75%, tipo II, entre 75% y 100%, y mayor de 100%, es tipo IV. 

Evaluación preoperatoria

La artroplastia total de cadera (ATC) se recomienda para personas con enfermedades avanzadas que experimentan dolor y limitaciones en las actividades cotidianas. Se debe evaluar el rango de movimiento de la cadera. Debe medirse la desigualdad de la longitud de los miembros de la extremidad afectada. Se deben obtener radiografías anteroposteriores de pelvis y cadera. Las vistas laterales de la cadera y las vistas de Judet pueden ser útiles para determinar la reserva ósea acetabular. Una tomografía computarizada puede ser útil para determinar la reserva ósea acetabular y la versión femoral. 

El primer problema crítico para la planificación preoperatoria es la reserva ósea del acetábulo. Facilitará el proceso quirúrgico si hay suficiente reserva de hueso acetabular para la implantación de la copa acetabular. Sin embargo, si no hay suficiente reserva ósea, se deben explorar técnicas de reparación de injerto óseo y artroplastia de cadera. 

Los principales problemas que pueden surgir son la anteversión del cuello femoral, la estenosis femoral y el acortamiento de las extremidades. Se puede considerar la osteotomía correctiva si la rotación de la extremidad afectada progresa. La flexión femoral es otro obstáculo en la adaptación del componente femoral. La plantilla ayuda a seleccionar el tamaño óptimo del componente femoral. 

Abordajes quirúrgicos 

La artroplastia de cadera se puede realizar de forma anterolateral, anterior o posterolateral. Sin embargo, cuando el acceso a las estructuras óseas es un desafío, se requieren exposiciones extensibles. Para este problema se puede realizar la técnica transtrocantérica, aunque la seudoartrosis es la consecuencia más grave. Se puede considerar un abordaje transfemoral y una osteotomía subtrocantérea cuando se requiere un acortamiento femoral. El alargamiento de la pierna de más de 3-4 cm aumenta el riesgo de daño al nervio ciático. Para evitar el daño del nervio ciático, se puede realizar una osteotomía de acortamiento femoral. 

Reconstrucción acetabular

El objetivo de la reconstrucción acetabular es alinear el componente acetabular con el acetábulo real y restaurar las características biomecánicas normales y el centro de rotación de la cadera. Otra consideración crítica es el recubrimiento de la copa acetabular por el hueso acetabular. Si el soporte óseo es insuficiente, puede haber mayores tensiones en el contacto entre el hueso y el implante (o entre el hueso y el cemento) y se puede desarrollar una falla mecánica en una etapa temprana. Como resultado, el recubrimiento de la copa acetabular con hueso natural debe ser lo más extenso posible. Se deben usar procedimientos reconstructivos alternativos si no se proporciona cobertura de la copa acetabular. 

Reconstrucción femoral

Se pueden encontrar varias anomalías en la porción femoral de la articulación de la cadera. Se observa una anteversión aumentada y una deformidad en valgo. En general, el canal medular es más estrecho que el canal medular típico. El diámetro anterior-posterior del canal es mayor que su diámetro medial-lateral. El trocánter mayor podría colocarse más atrás que la cadera habitual. 

Superficies de apoyo

En general, hay tres tipos de opciones de superficie de apoyo para la artroplastia de cadera. El metal sobre polietileno es el más utilizado. El desgaste del polietileno es una preocupación importante para la osteólisis y la cirugía de revisión. La mayoría de los pacientes con DDC requieren una artroplastia de cadera a una edad más temprana que aquellos con osteoartritis primaria. Como resultado, se deben adoptar opciones de superficies de apoyo adicionales para los pacientes más jóvenes. 

Las superficies de apoyo de metal sobre metal permiten diámetros de cabeza más grandes y componentes acetabulares más pequeños. Los tamaños de cabeza más grandes proporcionan un mayor rango de movimiento. Las situaciones clave desconocidas incluyen respuestas alérgicas adversas y concentraciones elevadas de iones en la sangre. Las superficies de apoyo de cerámica sobre cerámica tienen una fricción mínima; sin embargo, las limitaciones son la fractura de componentes, la generación de ruido y las posibilidades limitadas de tamaño de implante. 

Complicaciones

La infección es una complicación grave que puede surgir después de una artroplastia de cadera. En DDH, el riesgo de infección aumenta. El tiempo del proceso quirúrgico, la duración de la exposición y el uso de implantes adicionales pueden ser factores. La técnica quirúrgica y la selección del implante inadecuadas pueden provocar parálisis del nervio, dislocación y falla mecánica. El tipo de reparación en el centro alto de la cadera puede resultar en un aflojamiento temprano del componente acetabular, cojera y disparidad en la longitud de las extremidades. Las consecuencias más graves del procedimiento de medialización incluyen fractura y dislocación de la copa dentro de la pelvis. 

La seudoartrosis del trocánter mayor es una complicación importante después de la osteotomía trocantérea. Es posible notar la falta de unión del sitio de la osteotomía después de los tratamientos de acortamiento femoral. 

Conclusión

La artroplastia total de cadera para la displasia de cadera es una cirugía técnicamente difícil que requiere un conocimiento profundo de los complicados procedimientos necesarios para curar los problemas pélvicos y femorales. También es necesario poder hacer una evaluación experimentada del paciente. La 'luxación alta' es el ejemplo más grave de cirugía en esta categoría. Los pacientes suelen ser jóvenes o de mediana edad; su dolor de cadera y discapacidad funcional han impactado tan negativamente su calidad de vida que por lo general están ansiosos por una intervención quirúrgica. 

Se requiere un acuerdo detallado que se refiera a cuestiones particulares asociadas a la patología de cada paciente individual, ya que es poco probable que una artroplastia total de cadera por sí sola sea la respuesta quirúrgica. El tratamiento de las rodillas y la columna toracolumbar se requiere con frecuencia en la mayoría de los pacientes. Se debe enfatizar la importancia de las parálisis nerviosas y el conocimiento de que la cirugía de revisión será necesaria en la mayoría de los casos.