Tratamiento quirúrgico de la epilepsia

Visión general

Con una frecuencia global de aproximadamente el 0,8 por ciento, la epilepsia es una de las enfermedades neurológicas más frecuentes. Los medicamentos antiepilépticos (MAE) constituyen la base de la terapia en las naciones subdesarrolladas. A pesar de que la mayoría de los pacientes con epilepsia tendrán un excelente control de las convulsiones con medicamentos, alrededor del 30% fallará en los medicamentos antiepilépticos. Las convulsiones recurrentes aumentan los riesgos de mortalidad y lesiones en las personas con epilepsia médicamente intratable, y los episodios en sí mismos son socialmente onerosos.

Afortunadamente, para muchos pacientes que sufren de epilepsia intratable, la epilepsia se puede curar o las convulsiones se pueden manejar de manera más efectiva con terapia quirúrgica.

Cirugía de epilepsia   

Aproximadamente un tercio de los pacientes con epilepsia sufren convulsiones que son incontrolables con medicamentos. Esto tiene graves repercusiones, como interrupciones en la escuela y el empleo, pérdida de independencia y aislamiento social, y un mayor riesgo de lesiones, desesperación y suicidio. Los pacientes con epilepsia no controlada tienen una tasa de mortalidad a largo plazo mucho más alta, siendo la causa más frecuente la muerte súbita inesperada en la epilepsia. Además, la epilepsia del lóbulo temporal no controlada está relacionada con el aumento gradual de la atrofia cortical y el deterioro cognitivo.

La localización del foco convulsivo, seguida de la escisión quirúrgica, ofrece la mejor oportunidad de curar la epilepsia, y un mayor conocimiento de la neuroanatomía y fisiología de la epilepsia aumenta nuestra capacidad para identificar la red epiléptica y tratar con éxito la epilepsia. Los métodos quirúrgicos de acceso mínimo, que resultan en una recuperación más rápida después de la cirugía, menos dolor y pacientes más felices, son un avance esencial que ha mejorado la atención al paciente.

Además, incluso aquellos que no tienen la oportunidad de curar su epilepsia, las tecnologías nuevas y futuras prometen reducir la frecuencia e intensidad de las convulsiones, mejorando la calidad de vida y reduciendo las lesiones y la mortalidad causadas por la epilepsia intratable. 

Anatomía relevante

El cerebro, el tronco encefálico y el cerebelo son las tres divisiones estructurales principales del cerebro. El tronco encefálico se encuentra en la base del cerebro y se extiende desde la médula espinal cervical superior hasta el diencéfalo del cerebro. El tronco encefálico se divide en tres secciones: la médula, la protuberancia y el mesencéfalo. El cerebelo se encuentra posterior al tronco encefálico.

El cerebro es el componente más grande del cerebro. Se divide en dos mitades: derecha e izquierda. La fisura cerebral longitudinal separa los hemisferios cerebrales izquierdo y derecho. El cuerpo calloso es el principal vínculo entre los dos hemisferios. Cada hemisferio de la corteza se divide en cuatro lóbulos: frontal, temporal, parietal y occipital. El surco lateral distingue el lóbulo frontal del lóbulo temporal.

El surco central distingue el lóbulo frontal del lóbulo parietal (fisura rolándica). La fisura parieto-occipital, evidente en el lado medial del hemisferio, separa los lóbulos parietal y occipital. La ínsula es una superficie cortical situada dentro del surco lateral.

El lóbulo frontal se subdivide en giros frontales superiores, medios e inferiores, que están separados por surcos frontales superiores e inferiores. El lóbulo temporal se divide de manera similar en giros temporales superiores, medios e inferiores, que están separados por surcos temporales superiores e inferiores.

El surco temporal superior está coronado por el giro angular dentro del lóbulo parietal. El giro supramarginal cubre el surco lateral justo encima de este. El surco temporal inferior está cubierto por el giro occipital lateral, que se encuentra justo debajo del giro angular.

Razones para considerar la intervención quirúrgica

Aunque existen peligros asociados con la cirugía intracraneal, estos riesgos no superan los peligros de las convulsiones incontroladas. Las convulsiones causan la siguiente morbilidad y mortalidad:

• Lesiones accidentales
• Deterioro cognitivo
• Muerte súbita inexplicable en la epilepsia (MSIE)
• Discapacidad psicológica, social y vocacional

Las fracturas, quemaduras, lesiones dentales, laceraciones y traumatismos craneales son todos tipos prevalentes de lesiones accidentales. Se ha demostrado que los pacientes con ciertos síndromes de epilepsia que tienen convulsiones recurrentes o períodos de estado epiléptico tienen deterioro cognitivo y pérdida de memoria con el tiempo.

Los pacientes con convulsiones no convulsivas y convulsivas tuvieron tasas de mortalidad considerablemente más altas que los controles de la misma edad. La MSIE puede ocurrir a una tasa de una muerte por cada 500 pacientes por año en personas con epilepsia mal manejada. Las convulsiones mal manejadas y los niveles bajos de medicamentos antiepilépticos (MAE) séricos son factores de riesgo.

La depresión y la ansiedad son bastante frecuentes entre las personas que sufren de epilepsia médicamente resistente. La epilepsia intratable prohíbe a las personas conducir y reduce las tasas de fertilidad y matrimonio. La incapacidad para encontrar trabajo o, si está empleado, el subempleo son ejemplos de problemas vocacionales.

Los hechos mencionados indican claramente que para ciertos tipos de epilepsia, la terapia médica en curso después de la falla en el control de las convulsiones con ensayos vigorosos de MAE no es el tratamiento ideal.

En varios ensayos retrospectivos y dos ensayos prospectivos, aleatorizados y controlados para un síndrome bien definido con un resultado quirúrgico favorable conocido (es decir, epilepsia del lóbulo temporal mesial), la eficacia de la cirugía supera significativamente la del tratamiento continuo con MAE, y la morbilidad y mortalidad asociadas con el tratamiento quirúrgico son menores que las asociadas con el trastorno.

Criterios para la intervención quirúrgica

Un candidato para la cirugía de epilepsia debe no haber logrado un control satisfactorio de las convulsiones después de un número suficiente de ensayos de MAE y debe tener una probabilidad razonable de beneficiarse de la cirugía. Las siguientes pautas de práctica han sido sugeridas por la Academia Americana de Neurología, la Asociación Americana de Cirujanos Neurológicos y la Sociedad Americana de Epilepsia:

• Los pacientes con convulsiones parciales complejas debilitantes, con o sin convulsiones generalizadas secundarias, que han fracasado en los ensayos aceptables de MAE de primera línea deben ser remitidos a un centro de cirugía de epilepsia, incluso si los criterios para el fracaso del tratamiento con medicamentos no se han definido definitivamente (nivel A)
• Los pacientes derivados a un centro de epilepsia por las razones indicadas anteriormente que cumplan con los criterios establecidos para la resección temporal anteromedial (RTAM) y que estén dispuestos a aceptar los riesgos y ventajas de esta técnica sobre la medicación continuada deben recibir tratamiento quirúrgico.

Evaluación preoperatoria

Clasificación y diagnóstico preoperatorio de la epilepsia

Después de una categorización de los tipos de convulsiones del paciente y el síndrome de epilepsia particular, se produce un diagnóstico preoperatorio. La Liga Internacional contra la Epilepsia *check main article its epilepsy* (ILAE, por sus siglas en ingles) reconoce 10 categorías de convulsiones recurrentes y 40 tipos de trastornos de la epilepsia. Ambos enfoques de categorización asumen que las convulsiones y las epilepsias se dividen naturalmente en dos grupos principales dependiendo de la ubicación del inicio de las convulsiones en el cerebro:

1. Parcial (focal, relacionado con la localización) y
2. Generalizada. 

El diagnóstico de convulsiones está determinado por los signos y síntomas del paciente (semiología), así como por el patrón de EEG obtenido durante el inicio del periodo ictal. Este procedimiento comienza con la documentación meticulosa del pasado. Una convulsión parcial complicada, por ejemplo, es probable que comience con una mirada en blanco y detenga el movimiento y avance a la formación de automatismos.

Un diagnóstico tentativo basado en los antecedentes puede ser suficiente para la primera terapia con MAE. Incluso en las mejores condiciones, un diagnóstico basado puramente en la historia puede ser incorrecto. Cuando se considera la terapia quirúrgica para la epilepsia intratable, la técnica más precisa para determinar el diagnóstico del síndrome epiléptico y la región cerebral de origen de las convulsiones es emplear el monitoreo de video-EEG (VEEG) a largo plazo.

La siguiente es una simplificación de la clasificación internacional de las crisis epilépticas:

• Convulsiones parciales (convulsiones que comienzan localmente) - Estas incluyen:

1. Convulsiones parciales simples (conciencia no deteriorada), 
2. Convulsiones parciales complejas (alteración de la conciencia) y
3. Convulsiones parciales que secundariamente progresan a convulsiones tónico-clónicas generalizadas.

• Convulsiones generalizadas (convulsiones que surgen difusamente): estas incluyen convulsiones de ausencia, convulsiones de ausencia atípicas, convulsiones clónicas, convulsiones tónicas, convulsiones tónico-clónicas, convulsiones mioclónicas y convulsiones atónicas.
• Convulsiones no clasificadas

Imágenes cerebrales estructurales y metabólicas

Debido a que las convulsiones pueden ser causadas por lesiones corticales o anomalías, la neuroimagen con frecuencia puede ayudar a detectar e identificar la fuente del daño y, como resultado, la ubicación del inicio de la convulsión. Las siguientes modalidades de imágenes están disponibles:

• Radiografía de cráneo
• Tomografía computarizada (TC)
• MRI
• TEP (tomografía por emisión de positrones)
• Tomografía por emisión de fotón único (SPECT)
• Magnetoencefalografía/imágenes de fuente magnética (MEG/IFM)

En este contexto, las radiografías de cráneo estándar son de uso limitado. Debido a que la resonancia magnética produce mejores imágenes, esencialmente ha suplantado la tomografía computarizada de rutina. La única excepción a esta regla es que la tomografía computarizada detecta el calcio intraparenquimatoso y el sangrado agudo mejor que la resonancia magnética; esto puede ser útil para diferenciar tipos específicos de neoplasias malignas o enfermedades del sistema nervioso central (SNC) (por ejemplo, esclerosis tuberosa).

El mejor examen de imágenes estructurales es, sin duda, la resonancia magnética cerebral. En cada evaluación quirúrgica se debe incluir un examen completo de resonancia magnética coronal de corte delgado con imágenes ampliadas coronales de corte delgado perpendiculares al eje del cuerno temporal. Estas imágenes pueden mostrar esclerosis temporal mesial.

La exploración TEP, a diferencia de la resonancia magnética o la tomografía computarizada, muestra el metabolismo de la glucosa en el cerebro en lugar de la estructura. Una exploración interictal a menudo revela hipometabolismo en la región del foco epiléptico; si se obtiene durante una convulsión, el hallazgo normal es hipermetabolismo desde el foco.

Monitoreo invasivo de video-EEG

Cuando las pruebas no invasivas indican un enfoque epiléptico resecable con cierta ambigüedad, se utiliza este procedimiento. El video-EEG invasivo también puede identificar la amplitud de una zona epileptogénica neocortical y su vínculo con regiones de corteza funcional elocuente con mayor claridad. Las matrices implantadas subduralmente de electrodos de disco incrustados en láminas o tiras de silástico se utilizan comúnmente.

Los electrodos de profundidad también se pueden colocar en el cerebro, generalmente para grabar desde áreas más profundas, sin embargo, algunos centros también los emplean para grabaciones corticales. Durante muchos días, la habitación del paciente es monitoreada para localizar las convulsiones típicas.

Técnica quirúrgica

La estrategia quirúrgica puede ser definitiva o paliativa, de la siguiente manera:

• Definitivo – El objetivo es eliminar todas las convulsiones, o al menos reducirlas en un 70-90 por ciento; en general, estas operaciones eliminan físicamente la corteza productora de convulsiones del cerebro.
• Paliativo– El objetivo es reducir la frecuencia de las convulsiones (la independencia de las convulsiones es poco común); estas técnicas a menudo perjudican las vías involucradas en la formación y propagación de las convulsiones o buscan interrumpir las convulsiones mediante estimulación eléctrica.

Se pueden considerar los siguientes 4 procedimientos para el tratamiento quirúrgico de la epilepsia:

Resección temporal anteromedial (RTAM) 

Este es el procedimiento más comúnmente realizado, con las indicaciones más claras y los mejores resultados.

Las indicaciones para RTAM incluyen las siguientes:

• Convulsiones parciales complejas con semiología típica de la epilepsia del lóbulo temporal mesial
• Evidencia de imágenes por resonancia magnética (IRM) de atrofia unilateral del hipocampo y aumento de la señal ponderada en T2 (en algunos centros, se obtienen rutinariamente mediciones volumétricas del hipocampo)
• Hipometabolismo unilateral del lóbulo temporal en las tomografías por emisión de positrones (TEP) si los hallazgos de la resonancia magnética son de naturaleza no lineal 
• Confirmación del EEG de que las convulsiones comienzan sobre el área temporal ipsilateral a la atrofia del hipocampo o EVIDENCIA DE HIPOMETABOLISMO

Aunque ahora se ha encontrado que la RTAM es más beneficiosa que la medicación continua para la epilepsia del lóbulo temporal mesial, los ensayos han incluido a individuos que han tenido epilepsia que ha sido resistente a la terapia médica durante un período prolongado de tiempo. La mayoría de los pacientes que finalmente son referidos para RTAM han experimentado epilepsia durante aproximadamente 20 años.

Sin embargo, debido a que las convulsiones tónico-clónicas complejas y complejas en curso tienen efectos tan negativos en las áreas vocacionales, educativas, sociales, cognitivas y psicológicas, y debido a que estas convulsiones pueden causar lesiones e incluso la muerte, la mayoría de los epileptólogos creen que RTAM debe ofrecerse a los buenos candidatos quirúrgicos antes.

Existe incertidumbre sobre cuánto tiempo debe transcurrir, o cuántos MAE deben determinarse como ineficaces, antes de que se recomiende la cirugía. Como resultado, los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos financiaron el Ensayo de Cirugía Aleatoria Temprana para la Epilepsia, un gran ensayo prospectivo (ERSET, por sus siglas en inglés). El ERSET se creó para comparar la RTAM versus dos años de tratamiento intensivo con MAE. Las conclusiones de ERSET deberían ayudar a abordar esta cuestión.

Callosotomía del cuerpo 

El objetivo de esta operación es interrumpir una o más vías clave del SNC involucradas en la generalización de las convulsiones, lo que reduce la frecuencia y la gravedad de las convulsiones generalizadas primarias o secundarias.

En general, la callosotomía del cuerpo parece reducir la frecuencia de las convulsiones generalizadas primarias y secundarias (es decir, convulsiones tónicas, clónicas, tónico-clónicas y atónicas). La callosotomía mejora en gran medida las convulsiones atónicas, aunque tener convulsiones atónicas no indica que un paciente se beneficiaría de la cirugía. Las convulsiones parciales complejas pueden aliviarse sustancialmente, pero las consecuencias son significativamente más erráticas.

Algunos epileptólogos argumentan que las personas con discapacidades mentales que tienen epilepsia no deben ser consideradas para la callosotomía, ya que rara vez resulta en la libertad de convulsiones y estos pacientes pueden beneficiarse menos que los pacientes con intelecto normal. Las discapacidades mentales, ya sean presentes o ausentes, no son un predictor confiable del resultado. Los autores han sido testigos directos de los resultados positivos de la callosotomía en individuos con discapacidades mentales.

Los objetivos de la callosotomía del cuerpo difieren de los de la cirugía resectiva, cuando un resultado libre de convulsiones es más probable y las expectativas son más altas. La callosotomía se usa a menudo para minimizar la frecuencia de las convulsiones y la morbilidad relacionada. Los objetivos adicionales de la rehabilitación social u ocupacional, que son apropiados para la cirugía resectiva, a menudo no son realistas después de la callosotomía.

Transección subpial múltiple (TSM)  

El objetivo de este método no resectivo es eliminar las descargas epileptiformes y las convulsiones correlativas de la corteza epileptogénica alterando la sincronización intracortical y, por lo tanto, (teóricamente) reduciendo o eliminando el potencial epileptogénico del foco convulsivo.

La eliminación de la corteza productora de convulsiones del cerebro ha demostrado ser la terapia quirúrgica más exitosa para las convulsiones parciales (focales). Este tratamiento, sin embargo, no se puede llevar a cabo si la corteza productora de convulsiones también proporciona una función esencial, como hablar. Como resultado, la TSM es la única terapia quirúrgicamente apropiada para un enfoque dentro de dicha corteza.

Hemisferectomía funcional

La corteza se separa de todas las estructuras subcorticales en esta cirugía, y las comisuras interhemisféricas se dividen, pero el cerebro permanece in situ.

En candidatos bien seleccionados con epilepsia catastrófica, la hemisferectomía funcional (comúnmente conocida como hemisferotomía en sus variantes refinadas actuales) es muy exitosa para curar la epilepsia. Los candidatos tienen daños y convulsiones que están restringidos a un hemisferio del cerebro. Sus convulsiones son lo suficientemente frecuentes como para afectar la cognición y reducir la calidad de vida. El propósito de la cirugía es separar el hemisferio dañado del hemisferio sano, permitiendo que este último funcione normalmente sin el peso de las convulsiones o descargas interictales.

La mayoría de los pacientes que se han sometido a hemisferectomía han sido jóvenes, mientras que algunos casos anteriores han incluido adultos. La encefalitis de Rasmussen, otras encefalitis, la isquemia prenatal (a menudo con porencefalia), el síndrome de Sturge-Weber, la displasia cortical, el síndrome de hemiconvulsión-hemiplejia-epilepsia (HHE), la hemimegalencefalia, la malignidad y la esclerosis tuberosa se encuentran entre las etiologías de las epilepsias catastróficas que conducen a la hemisferotomía

La patología se restringe preferentemente a un solo hemisferio del cerebro; La recuperación después del tratamiento quirúrgico depende de la capacidad del hemisferio restante para adquirir habilidades cognitivas y lingüísticas que pueden haber estado previamente dentro del dominio del hemisferio afectado.

Retrasar la cirugía puede resultar en una disminución de la función cognitiva; la creciente investigación muestra que las convulsiones en sí mismas podrían impedir el desarrollo cognitivo. El momento de la cirugía está determinado por la gravedad de las convulsiones, la historia natural de la enfermedad del paciente y la reacción del paciente a la terapia con medicamentos antiepilépticos.

Cuando la afección aparece temprano en la infancia, muchas instituciones abogan por realizar una cirugía lo antes posible para minimizar el deterioro cognitivo debido a la encefalopatía epiléptica, que puede impedir el aprendizaje y la cognición. Cuando aparece más adelante en la vida, la programación de la cirugía puede volverse más polémica. Sin embargo, hay evidencia de que las personas con trastornos de inicio tardío también pueden reaccionar a la cirugía con mejoras en la función neurológica, lo que sugiere que la plasticidad después de la hemisferectomía no se limita a los niños.

Las complicaciones postoperatorias que pueden ocurrir incluyen las siguientes:

• RTAM – Hemiparesia, déficit del campo visual, infecciones, parálisis del nervio craneal, fiebre, déficits verbales y problemas de memoria
• Callosotomía del cuerpo: hidrocefalia, meningitis aséptica, sangrado del seno sagital superior, edema del lóbulo frontal, infarto venoso y embolia aérea
• Hemisferectomía funcional: meningitis hemogénica, ventriculitis, fuga de líquido cefalorraquídeo e hidrocefalia; con menos frecuencia, accidente cerebrovascular, infección, coma y hemorragia postoperatoria

Atención postoperatoria y resultado

Un paciente que se ha sometido a una resección temporal anteromedial (RTAM) es enviado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para observación nocturna, a menos que pueda ser devuelto a una sala de monitoreo de convulsiones en la unidad de epilepsia para un monitoreo atento. La noche antes de la operación, el paciente se sienta junto a la cama y realiza la limpieza pulmonar mediante la respiración profunda. Si se desarrolla fiebre, se utiliza un espirómetro de incentivo. El catéter de Foley y la línea arterial normalmente se retiran antes de que el paciente salga de la sala de recuperación.

Si un paciente se mantiene en la UCI durante la noche, él o ella es transferido a un piso quirúrgico a la mañana siguiente. Cuando el paciente consume líquidos orales, el goteo intravenoso (IV) se cambia a un bloqueo salino. Se recomienda la deambulación, así como sentarse en una silla. El paciente es dado de alta el tercer día postoperatorio, a menos que surja una complicación.

Si el paciente está tomando numerosos medicamentos antiepilépticos (MAE), se intenta reducir las dosis a niveles no tóxicos (pero efectivos), o reducir la medicación peor  tolerada después de la cirugía. Si el paciente permanece libre de convulsiones después de aproximadamente 2 años, el médico puede abordar los beneficios y los inconvenientes de dejar de tomar múltiples MAE con el paciente. Se recomienda encarecidamente a los pacientes que mantengan los medicamentos durante muchos años después de la cirugía; hay una probabilidad de una en tres de tener una convulsión en los cinco años posteriores a la extracción del medicamento después de la cirugía de epilepsia.

Un paciente que ha tenido una callosotomía del cuerpo es monitoreado en la UCI durante toda la primera noche después de la cirugía. Durante este período, los marcadores neurológicos pueden variar, lo que dificulta el síndrome de desconexión. El paciente puede ser incapaz de comunicarse o responder rápidamente, y él o ella puede tener una desigualdad pupilar inexplicable. Estos resultados pueden requerir tomografía computarizada (TC) para descartar un coágulo o neumocéfalo tensional.

El estado neurológico basal normal del paciente debe comenzar a restaurarse en el segundo día postoperatorio. El plano medio sagital de la resonancia magnética (IRM) es un buen enfoque para determinar la cantidad de seccionamiento.

Resultados esperados

Un estudio controlado aleatorio encontró que los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal medial que tienen convulsiones resistentes a los medicamentos (que han fallado al menos dos MAE aprobados para el tratamiento de las convulsiones de inicio focal en dosis apropiadas) se benefician de la resección temporal anteromedial en términos del resultado de las convulsiones, incluso al principio del curso de su epilepsia. Por el momento, los pacientes deben esperar un promedio de más de 20 años antes de tener  la RTAM.

Lo que no se probó, debido a la terminación del estudio debido a la lentitud de la inscripción, fue una mejora en la calidad de vida. Otros estudios, sin embargo, han demostrado un aumento considerable en la calidad de vida en individuos que han estado libres de convulsiones gracias a la cirugía. Una palabra de precaución: un subconjunto de pacientes que recibieron lobectomía temporal dominante vio un deterioro estadísticamente significativo en la función verbal en las pruebas neuropsicológicas.

Varias investigaciones previas implican claramente que esto último ocurre con el tiempo con convulsiones crónicas complejas, ya sea con o sin desarrollo de convulsiones tónico-clónicas. Como resultado, posponer la cirugía puede no prevenir las deficiencias del lenguaje y puede exponer al paciente a todas las repercusiones graves de las convulsiones en curso.

Conclusión 

Las convulsiones continúan en alrededor de un tercio de los pacientes epilépticos a pesar de los ensayos apropiados de varios medicamentos antiepilépticos (MAE). A pesar de esto, muchas personas con epilepsia nunca reciben terapia libre de convulsiones. La cirugía de la epilepsia está infrautilizada en los países industrializados, y especialmente en los países en desarrollo, ya sea por falta de recursos o porque muchos médicos desconocen la existencia de una enfermedad curable.

En casos resistentes a los medicamentos, se debe explorar la cirugía de epilepsia antes de usar un estimulador del nervio vago. La epilepsia lesional responde a los fármacos menos bien que la epilepsia criptogénica/idiopática, aunque tiene una mayor probabilidad de independencia de las convulsiones después de la cirugía de epilepsia. Un estudio controlado aleatorio demostró la eficacia de la lobectomía temporal para la epilepsia temporal mesial.