Adenoma paratiroide

Descripción general 

Un tumor no canceroso (benigno) de las glándulas paratiroides se conoce como adenoma paratiroideo. Las glándulas paratiroides se encuentran en el cuello, cerca o conectadas a la glándula tiroides en la parte trasera. Los pacientes con hiperparatiroidismo primario a menudo tienen niveles elevados de calcio en suero, así como niveles elevados de hormona paratiroidea en suero. 

Definición de adenoma de paratiroides

Un adenoma paratiroideo es uno de varios tipos de enfermedades de la paratiroides, incluida la hiperplasia paratiroidea y el cáncer de paratiroides. Los pacientes con antecedentes de radioterapia y privación de calcio a largo plazo están predispuestos a la enfermedad paratiroidea más adelante en la vida. 

El hiperparatiroidismo primario, secundario y terciario son los tres tipos de hiperparatiroidismo. La mayoría de la hiperplasia paratiroidea es causada por hiperparatiroidismo secundario causado por enfermedad renal. El hiperparatiroidismo terciario se define como la producción independiente de hormona paratiroidea en presencia de enfermedad renal crónica que resulta en hipercalcemia.  

El hiperparatiroidismo primario es causado por adenoma paratiroideo en el 80-85% de los casos, seguido de hiperplasia paratiroidea primaria (15%) y cáncer de paratiroides (5%).  

Los pacientes con hiperparatiroidismo primario pueden presentarse con síntomas inespecíficos como cansancio, malestar y debilidad, así como polidipsia, poliuria y nefrolitiasis. El estreñimiento, la anorexia, las náuseas y los vómitos son ejemplos de síntomas gastrointestinales. La hipercalcemia puede causar arritmias cardíacas, pérdida del conocimiento y muerte. Hoy en día, la mayoría de las personas con hipercalcemia se detectan por casualidad durante un examen periódico por otra causa. Los niveles de calcio sérico están elevados en los exámenes de detección de laboratorio. Los exámenes radiográficos se utilizan para evaluar a los pacientes, seguidos de una investigación quirúrgica. 

Las glándulas paratiroides normales son demasiado pequeñas para ser visibles en las imágenes (generalmente 5 3 1 mm); sin embargo, la enfermedad de la paratiroides causa hipertrofia de las glándulas, lo que permite su detección. Las principales modalidades de imagen utilizadas para la visualización de glándulas enfermas son la ecografía y la gammagrafía con 99mTc-sestamibi. 

En imágenes de 2 h de retraso, hay una absorción prolongada y entusiasta de sestamibi dentro de los adenomas. Al permitir la detección de paratiroides agrandadas en tres dimensiones, la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) mejora la sensibilidad de localizar glándulas paratiroides más grandes mediante gammagrafía sobre imágenes planares. La gammagrafía tiene una sensibilidad de aproximadamente 90% para detectar un adenoma paratiroideo y puede detectar fácilmente glándulas de más de 500 mg. 

La SPECT/TC combinada puede mejorar potencialmente la localización de la lesión, sin embargo, los resultados preliminares no lo respaldan. La ecografía muestra los adenomas paratiroideos como lesiones homogéneamente hipoecogénicas en comparación con el tiroides vecino, y son fáciles de detectar cuando miden más de 1 cm. 

Los adenomas paratiroideos quísticos son poco comunes y las áreas quísticas se presentan dentro de la glándula como áreas de ecogenicidad disminuida. Las imágenes Doppler a menudo muestran una arteria de alimentación extratiroidea distinta que ingresa a la glándula paratiroides en uno de los polos. 

Glándulas paratiroides Anatomía 

Las glándulas paratiroides son pequeñas estructuras de forma ovalada ubicadas cerca de la tiroides. El ochenta y cinco por ciento de los individuos tienen cuatro glándulas, dos superiores y dos inferiores. Las glándulas superiores (derivadas de la cuarta bolsa branquial) a menudo se encuentran en la superficie posterolateral del lóbulo tiroideo medio a superior. Debido a su descendencia embriológica con el timo (ambos se originan en la tercera bolsa branquial), las glándulas inferiores pueden descubrirse en cualquier punto a lo largo de su línea de desarrollo. Se encuentran más típicamente en la porción inferior de la glándula tiroides. 

Una glándula paratiroides sana tiene el tamaño de una semilla de manzana y pesa alrededor de 0,5 g. Los microadenomas son tumores que pesan menos de 0,1 g, mientras que un adenoma grande pesa más de 2 g. Un adenoma pesa alrededor de 1 g en promedio. 

Epidemiología 

Un solo adenoma paratiroideo representa del 80 al 85 por ciento del hiperparatiroidismo, los adenomas múltiples representan del 4 al 5 por ciento y la hiperplasia paratiroidea representa del 10 al 12 por ciento. Los carcinomas de tiroides son causas extremadamente raras de hiperparatiroidismo y representan menos del 1% de los casos. Los adenomas son más frecuentes en personas de 50 a 70 años, pero pueden presentarse a cualquier edad. Las mujeres se ven afectadas tres veces más frecuentemente que los hombres. 

Etiología  

Un adenoma paratiroideo es uno de varios tipos de enfermedades de la paratiroides, incluida la hiperplasia paratiroidea y el cáncer de paratiroides. 

Para la mayoría de las personas, se desconoce la causa de un adenoma paratiroideo. El gen ciclina D1/PRAD1 es la mutación genética más comúnmente relacionada con los adenomas esporádicos. La secreción de PTH se ve afectada cuando se interrumpe la función normal de este gen. Aproximadamente del 20 al 40% de los adenomas espontáneos contienen sobreexpresión de ciclina D1. En términos de variables ambientales, alguna evidencia sugiere que el historial de radioterapia de un paciente lo predispone a la enfermedad de la paratiroides más adelante en la vida. La privación de calcio a largo plazo puede causar potencialmente enfermedad paratiroidea debido a la activación prolongada de la PTH.  

Fisiopatología 

Al funcionar en los riñones, el intestino y los huesos, la hormona paratiroidea es esencial para el metabolismo del calcio y el fósforo. La PTH normalmente se libera en respuesta a niveles bajos de calcio en la sangre y ayuda a promover la absorción de calcio en los túbulos distales mientras inhibe la reabsorción de fosfato. También eleva los niveles de calcio en el cuerpo al activar indirectamente los osteoclastos, lo que resulta en la reabsorción ósea. 

Finalmente, la PTH mejora la absorción de calcio en el intestino mediante el aumento de la activación de la vitamina D. La sobreproducción patológica de PTH dará como resultado aumentos de calcio y agotamiento de fosfato. Los trastornos en estos dos componentes son responsables de la mayoría de los síntomas asociados con la enfermedad de las paratiroides. 

Síntomas 

Muchas personas con un adenoma paratiroideo son asintomáticas y la hipercalcemia se detecta por casualidad durante un análisis de sangre normal. Los síntomas de hipercalcemia, como dolor óseo, cansancio, poliuria, nefrolitiasis, estreñimiento y trastornos neuropsiquiátricos, son las manifestaciones más prevalentes de la enfermedad paratiroidea sintomática. Las elevaciones de calcio demasiado altas pueden provocar problemas como arritmias cardíacas, pérdida del conocimiento y muerte. 

Es poco probable que un paciente tenga síntomas visibles de un adenoma paratiroideo. La glándula enferma rara vez es palpable, y un bulto visible en el cuello sugiere patología tiroidea o malignidad paratiroidea. 

Diagnóstico 

El síntoma temprano más frecuente del hiperparatiroidismo es la hipercalcemia en análisis de sangre normales realizados por otras razones. La mayoría de las personas tienen hipercalcemia moderada, que puede ser intermitente y generalmente es inferior a 1,0 mg/dl por encima de los límites superiores normales. La hipercalcemia inexplicable en un conjunto repetido de resultados de pruebas requiere investigación adicional. Los niveles de PTH deben controlarse posteriormente, pudiendo estar elevados o incluso dentro de rangos normales, lo que no es adecuado dada la hipercalcemia del paciente. Los niveles de calcio en la orina se pueden analizar cada 24 horas, sin embargo, esto no es necesario para el diagnóstico. 

Las imágenes radiográficas son la siguiente etapa en el proceso de evaluación. Las imágenes son críticas porque no solo informan la planificación quirúrgica, sino que también distinguen entre un adenoma único y una condición hiperplásica de múltiples glándulas. 

Debido a que las glándulas paratiroides normales son demasiado pequeñas para ser observadas en la ecografía, la presencia de esta glándula debería plantear la posibilidad de una condición patogénica. En la ecografía, un adenoma debe mostrarse como una masa ovalada extratiroidea hipoecogénica homogénea con un plano de grasa que la separa del tejido tiroideo normal. También se puede ver una arteria de alimentación que entra en el polo superior o inferior del adenoma. Debido a que depende del operador, el ultrasonido tiene una sensibilidad de solo 60 a 80 por ciento. Podría usarse como complemento de la imagenología nuclear. 

La gammagrafía con un solo radioisótopo con tecnecio-99m (99mTc) combinada con imágenes de tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) es el estándar de oro para la localización de la paratiroides. SPECT es una exploración tridimensional con sestamibi que aumenta la visibilidad de las glándulas paratiroides. La combinación de estos enfoques proporciona una sensibilidad del 91 al 98 por ciento para detectar adenomas paratiroideos. 

Otra opción es la obtención de imágenes con radioisótopos duales, que utilizan pertecnetato de 99mTc y talio-201 (201Tl). El talio es captado tanto por la tiroides como por la paratiroides, mientras que el pertecnetato es captado únicamente por la tiroides. Luego se ven las glándulas usando imágenes de sustracción. La necesidad de un software de sustracción, los períodos prolongados de imágenes y las vistas limitadas son desventajas de esta tecnología.  

La tomografía computarizada (TC) de cuatro dimensiones y la resonancia magnética nuclear (RMN) también se han empleado en la formación de imágenes de paratiroides. Sin embargo, solo tienen una sensibilidad del 75 % y del 40 % al 85 %, respectivamente. Como resultado, las imágenes nucleares se utilizan para la localización preoperatoria. La TC y la RM en cuatro dimensiones pueden ser más útiles para localizar glándulas ectópicas después de una paratiroidectomía fallida. 

Por lo general, no se requieren investigaciones inmunohistoquímicas para hacer un diagnóstico de adenoma paratiroideo. Los anticuerpos contra la cromogranina y la hormona paratiroidea se unen al tejido paratiroideo normal, hiperplásico y maligno. Sin embargo, debido al importante artefacto de difusión, la tinción de hormona paratiroidea es difícil de ejecutar e interpretar con precisión. La tinción inmunohistoquímica puede ser beneficiosa para distinguir el adenoma paratiroideo atípico del cáncer de paratiroides. 

La adherencia al tejido tiroideo, la invasión vascular y capsular, la extensión a las estructuras de los tejidos blandos, el patrón de crecimiento trabecular, las bandas fibróticas densas, la cápsula tumoral fibrosa gruesa, la necrosis tumoral, las células tumorales en espiral, los macronucleolos prominentes, el aumento de la actividad mitótica y las figuras mitóticas atípicas son todas características. buscar cuando se diagnostica carcinoma de paratiroides. Hay situaciones en las que un tumor paratiroideo tiene algunos signos histológicos de carcinoma, pero carece de toda la gama de características necesarias para hacer el diagnóstico. 

Finalmente, las personas con síndromes de MEN, más típicamente MEN 1, con frecuencia tienen enfermedad proliferativa paratiroidea. La hiperplasia paratiroidea afecta a más del 90 % de los pacientes con MEN 1. Estas condiciones también pueden incluir adenoma y carcinoma de paratiroides. Aunque la gran mayoría de las personas con trastorno proliferativo paratiroideo tienen una enfermedad aleatoria, siempre se debe considerar la posibilidad de un síndrome MEN al examinar a estos pacientes. 

Gestión 

Tradicionalmente, la cirugía de elección para el hiperparatiroidismo era la exploración bilateral de 4 glándulas. Sin embargo, debido a que un solo adenoma representa el 85 por ciento de la enfermedad, la paratiroidectomía mínimamente invasiva se está convirtiendo rápidamente en el estándar de oro para el adenoma paratiroideo. 

Debido a la corta vida media de la PTH, el criterio de Miami requiere que el nivel de PTH disminuya en al menos un 50% dentro de los 10 minutos posteriores a la escisión del adenoma. Si este valor no se cumple, se requiere más investigación. Las glándulas que faltan pueden ubicarse en los planos retrofaríngeo o retroesofágico, el mediastino posterior, el timo, el mediastino, dentro de la cápsula o glándula tiroidea, o en la vaina carotídea. 

Los niveles de calcio disminuirán durante los siguientes 2 a 4 días después de la paratiroidectomía, aunque pocas personas tendrán síntomas. Sin embargo, si surgen síntomas, puede ser necesaria la terapia con gluconato de calcio. Si la condición hipocalcémica persiste, se requerirán suplementos de calcio por vía oral. 

Resección de adenoma de paratiroides  

Durante la escisión del adenoma paratiroideo, el cirujano generalmente puede identificar claramente la única glándula inflamada. Anteriormente, había que tomar muestras de glándulas adicionales para descartar hiperplasia paratiroidea. Con la precisión de las imágenes radiográficas y el control intraoperatorio de la hormona paratiroidea, el cirujano ya no necesita recolectar tejido de las glándulas restantes. En la inspección física, la glándula está claramente agrandada y es sustancial. Sin embargo, como en este ejemplo, el adenoma paratiroideo puede ser quístico en casos raros. 

El peso de los adenomas paratiroideos varía, sin embargo, el peso promedio de un adenoma paratiroideo es de aproximadamente 1 g. (el peso de una glándula paratiroides normal suele ser inferior a 50 mg). La superficie de corte suele ser lisa, blanda y de color marrón rojizo, a diferencia del tono marrón amarillento del tejido paratiroideo normal. Microscópicamente, una masa distinta se distingue de un borde de parénquima paratiroideo no afectado por una cápsula fibrosa delgada. 

El tejido paratiroideo no afectado debe tener el componente de grasa paratiroidea normal y estar atrófico y comprimido. Sin embargo, este no es siempre el caso, y no se puede reconocer el borde de tejido paratiroideo no afectado. La cápsula fibrosa delgada comúnmente se rompe y se encoge hasta el punto de que no se puede distinguir. 

Además, el propio tumor puede ser multinodular e irregular. Microscópicamente, uno esperaría encontrar una proliferación de un solo tipo de célula, que suele ser la célula principal, sin embargo, las células oxifílicas son con frecuencia el tipo de célula dominante. En ocasiones se puede encontrar una combinación de ambos tipos de células, lo que plantea la posibilidad de hiperplasia paratiroidea. 

Estos aspectos macroscópicos y microscópicos "fuera de lo habitual" del adenoma paratiroideo son problemas que el patólogo puede enfrentar con frecuencia, y cada caso debe determinarse por separado si se trata de un adenoma real o parte de una hiperplasia paratiroidea. 

La correlación clínica y radiográfica será, por supuesto, útil para establecer esta conclusión. Los patrones de crecimiento pueden variar de sólidos a pseudoglandulares, foliculares y acinares, con degeneración quística en raras ocasiones. Las secreciones eosinofílicas pueden estar presentes dentro de las estructuras foliculares, similares a los folículos llenos de coloides que se observan en el tejido tiroideo. 

Hay algo de pleomorfismo nuclear, aunque generalmente es focal y se observa en racimos. Las figuras mitóticas atípicas no deben notarse en los adenomas paratiroideos típicos ya que son discretas (1/10 hpf). Pueden estar presentes bandas fibrovasculares delicadas, pero las bandas fibrosas gruesas no deben detectarse y, si lo están, deben alertar sobre el riesgo de cáncer de paratiroides. La hemorragia, la hemosiderina, las células inflamatorias y la fibrosis pueden verse como parte de los procesos degenerativos, particularmente en tumores grandes. 

Diagnóstico diferencial 

Un cáncer es quizás el diagnóstico alternativo más importante a considerar cuando un paciente llega con hipercalcemia. El 90 por ciento de los casos de hipercalcemia son causados por hiperparatiroidismo y malignidad acoplados. Sin embargo, la hipercalcemia maligna tiende a aparecer con concentraciones iónicas significativamente mayores que la enfermedad paratiroidea benigna. 

Otra posibilidad es la hipercalcemia hipocalciúrica familiar (FHH). Hasta el 20% de las personas con esta afección también tendrán niveles elevados de PTH, lo que dificulta la distinción. Los pacientes con FHH, por otro lado, tienen una baja excreción de calcio en la orina y una tasa de eliminación de calcio/creatinina (Ca/Cr) baja, que no se observa en los adenomas paratiroideos. 

Los diuréticos tiazídicos y el litio son dos fármacos que pueden producir un aumento de los niveles de calcio. Cualquier paciente que presente niveles altos de calcio debe revisar su historial de medicamentos para cualquiera de estos medicamentos. 

Complicaciones 

El adenoma paratiroideo no tratado puede conducir a consecuencias de hipercalcemia. Una crisis paratiroidea es un evento clínico raro caracterizado por niveles de calcio excepcionalmente altos, generalmente superiores a 15 mg/dL. Los cambios en el estado mental pueden conducir al colapso del sistema nervioso y al coma. 

También son posibles las complicaciones de la extirpación del adenoma paratiroideo. La lesión del nervio laríngeo recurrente es una complicación importante de la cirugía endocrina que puede provocar ronquera (lesión unilateral) u obstrucción de las vías respiratorias (daño bilateral). El daño al nervio puede ocurrir como resultado de un traumatismo directo, como cortar, agarrar o estirar. La esqueletización, la lesión por calor y la compresión son ejemplos de daño nervioso indirecto. 

En situaciones de compresión o estiramiento, el daño puede ser transitorio y resolverse en 4 a 6 semanas. Si no se observa una mejoría en la función después de 6 a 12 meses, el daño debe considerarse permanente. Si el daño se descubre durante el procedimiento, se debe realizar una reparación primaria urgente o un injerto.  

Conclusión  

La mayoría de las personas con adenoma paratiroideo tienen hipercalcemia, así como molestias en los huesos, melancolía y dolor de estómago. La presencia de hipercalcemia en la sangre se utiliza con frecuencia para hacer el diagnóstico, que luego se sigue con una prueba de imagen del cuello. Si no se detecta el problema, la morbilidad es bastante alta. Por lo tanto, se recomienda un enfoque interdisciplinario. Para realizar el diagnóstico se requiere una estrategia ágil que involucre a un radiólogo, endocrinólogo, cirujano e internista. 

El farmacéutico y la enfermera juegan un papel vital después de la cirugía. La enfermera debe estar bien informada de los síntomas de hipocalcemia, que frecuentemente se desarrollan durante las primeras 24 a 72 horas después de la cirugía. Las otras dos consecuencias que una enfermera debe tener en cuenta son la ronquera causada por el daño del nervio laríngeo recurrente y un hematoma alrededor del cuello causado por una hemorragia. 

Este último requiere un contacto de emergencia con el cirujano para la evacuación de la sangre, ya que cualquier retraso podría provocar un paro respiratorio. El farmacéutico interviene en el tratamiento de la hipocalcemia mediante el uso de suplementos orales o de gluconato de calcio intravenoso. El farmacéutico debe educar al paciente sobre la necesidad de cumplir con el calcio; de lo contrario, puede ocurrir una atrofia ósea sustancial. Estas interacciones interprofesionales muestran cómo obtener los mejores resultados posibles para estos pacientes. 

El pronóstico de curación del hiperparatiroidismo con la exploración estándar bilateral del cuello es de aproximadamente 95 %, con tasas de complicaciones de menos del 3 %. Desde la introducción de los procedimientos mínimamente invasivos, se han realizado varios estudios clínicos aleatorios para determinar si un enfoque mínimamente invasivo es tan eficaz como un tratamiento estándar. Estos estudios han demostrado que un método mínimamente invasivo tiene las mismas tasas de curación y complicaciones que la terapia estándar, al mismo tiempo que da como resultado un tiempo operatorio más corto y mejores resultados estéticos.