Linfadenectomía

La linfadenectomía, a veces llamada disección de ganglios linfáticos, es una operación quirúrgica en la que se extirpan los ganglios linfáticos y se examina una muestra de tejido bajo un microscopio para detectar la presencia de malignidad. Es un procedimiento que se realiza frecuentemente como parte del tratamiento quirúrgico de tumores cancerosos. La linfadenectomía regional extirpa ciertos ganglios linfáticos en el área del tumor (grupos de ganglios linfáticos inguinales, femorales, ilíacos, epitrocleares, cervicales, poplíteos, retroperitoneales o axilares), mientras que la linfadenectomía radical extirpa la mayoría o todos los ganglios linfáticos en el área del tumor. La presencia de células cancerosas en los ganglios linfáticos está relacionada con una mayor probabilidad de metástasis a otras áreas del cuerpo y un peor pronóstico.

El sitio de disección de los ganglios linfáticos está determinado por el lugar de afectación. Los ganglios linfáticos axilares (para el cáncer de mama ), los ganglios linfáticos inguinales (para los cánceres de pene, ano y vulva), los ganglios linfáticos cervicales (para los cánceres de cabeza/cuello y los cánceres de tiroides ) y los ganglios linfáticos retroperitoneales (para los cánceres testiculares y de ovario ) son los cuatro ubicaciones de disección más comunes.

Anatomía y fisiología linfática

El sistema linfático, también conocido como sistema linfoide, es un componente de los sistemas circulatorio e inmunológico. Los órganos linfoides principales y los órganos linfoides secundarios forman este sistema. Los principales órganos linfoides son el timo y la médula ósea. Ambos participan en la síntesis de linfocitos y en la selección clonal temprana. En la médula ósea tiene lugar la síntesis y maduración de los linfocitos B, así como el desarrollo de las células T. En busca de patógenos, las células B migran desde la médula ósea a los órganos linfoides secundarios. Las células T, por otro lado, viajan desde la médula ósea hasta el timo, donde maduran. El timo es el principal órgano linfoide. Crea un entorno en el que las células T pueden desarrollarse y madurar. Además, la inducción de la tolerancia central es una de las funciones más críticas del timo.

Las células T pueden autotolerarse a través de la función de las células del estroma tímico. Los ganglios linfáticos, el bazo y los tejidos linfoides asociados a las mucosas son ejemplos de órganos linfoides secundarios. La pulpa roja y blanca forma el bazo. La mitad de los monocitos del cuerpo se guardan en la pulpa roja. Los anticuerpos, por otro lado, se elaboran en pulpa blanca. El bazo elimina de la circulación las bacterias recubiertas de anticuerpos y las células sanguíneas recubiertas de anticuerpos. Los vasos linfáticos aferentes y eferentes, la cápsula, los senos, los nódulos y la corteza forman los ganglios linfáticos. Los antígenos pueden interactuar con los linfocitos en los ganglios linfáticos. Los tejidos linfoides asociados a mucosas son estructuras linfoides secundarias. Se pueden encontrar en las superficies mucosas de prácticamente cualquier órgano, pero son más comunes en los sistemas digestivo, genitourinario y respiratorio. Las placas de Peyer, por ejemplo, son tejidos linfoides asociados a la mucosa del intestino delgado que toman muestras de antígenos en movimiento y los llevan a las células B y T subyacentes.

Los vasos linfáticos son tubos de paredes delgadas que transportan la linfa de una parte del cuerpo a otra. Los capilares linfáticos se encargan de absorber el líquido extracelular de los tejidos. El líquido absorbido es conducido a conductos colectores más grandes por los vasos linfáticos antes de regresar al torrente sanguíneo a través de una de las venas subclavias.

El sistema linfático tiene una variedad de propósitos. Para empezar, recoge y devuelve el líquido que fluye desde las células y los tejidos al torrente sanguíneo. En segundo lugar, absorbe las grasas del sistema digestivo: la linfa transporta grasas y líquidos que contienen proteínas desde los intestinos al torrente sanguíneo y, en tercer lugar, protege contra antígenos extraños.

Definición de linfadenectomía

La linfadenectomía es una operación quirúrgica que extirpa el grupo de ganglios linfáticos que tienen más probabilidades de propagar células malignas por todo el cuerpo. Las neoplasias malignas urogenitales se observan con mayor frecuencia en los riñones, la vejiga o los sistemas reproductores masculino y femenino. Como resultado, la cirugía frecuentemente se dirige a los ganglios linfáticos más cercanos a estos órganos. Se incluyen las regiones inguinal y retroperitoneal.

La disección de los ganglios linfáticos es simplemente un componente de un plan integral de tratamiento del cáncer y el momento de la cirugía variará según el estadio y el tipo de cáncer. La cirugía puede ayudar a las personas con cáncer en etapa temprana a evitar la quimioterapia .

El sistema linfático incluye ganglios linfáticos. Las venas linfáticas, el líquido linfático, los ganglios linfáticos, la médula ósea y los órganos linfáticos (timo, adenoides, amígdalas y bazo) forman el sistema linfático, que ayuda en la defensa contra las infecciones.

Tipos de linfadenectomía

Según el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), las linfadenectomías se clasifican en regionales o radicales.

Durante una linfadenectomía regional solo se extirpan algunos de los ganglios linfáticos adyacentes al tumor. La mayoría, si no todos, los ganglios linfáticos adyacentes al tumor se extirpan durante una linfadenectomía radical.

La ubicación y el tipo de tumor determinan si una persona necesita una linfadenectomía regional o radical.

El tipo de linfadenectomía requerida también está determinado por el sitio quirúrgico. Los cuatro procedimientos de linfadenectomía más frecuentes son:

• Disección de ganglios linfáticos axilares. Es un procedimiento que consiste en extirpar los ganglios linfáticos de la axila y está relacionado con el cáncer de mama.
• Disección de ganglios linfáticos inguinales.  Este procedimiento extirpa los ganglios linfáticos de la ingle y está relacionado con tumores malignos de las regiones del pene, anal y vulvar.
• Disección de ganglios linfáticos cervicales. Los ganglios linfáticos de los lados y la parte posterior del cuello se extirpan en la disección de los ganglios linfáticos cervicales, que está relacionada con neoplasias malignas de cabeza y cuello o de tiroides.
• Disección de ganglios linfáticos retroperitoneales. Las neoplasias malignas de testículos y ovarios están relacionadas con la disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales, que extirpa los ganglios linfáticos de la parte posterior del abdomen.

Indicaciones de linfadenectomía

Las metástasis de tumores sólidos se encuentran con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos. "La cirugía del cáncer no es la cirugía de órganos; es la cirugía del sistema linfático", dijo Sir Berkeley Moynihan, un destacado cirujano británico. El sistema linfático es uno de los principales mecanismos por los que se propagan muchas neoplasias malignas y el ganglio linfático vecino es el más susceptible. Debido a que muchas formas de tumores malignos tienen una predisposición a causar metástasis en los ganglios linfáticos en una etapa temprana de su historia natural, comúnmente se realiza la disección de los ganglios linfáticos. Muchos tipos de cáncer, como el cáncer de mama, el cáncer de colon, el melanoma (cáncer de piel), el cáncer de tiroides, el cáncer de cabeza y cuello, el cáncer de estómago y el cáncer de pulmón., tienen una ruta constante de metástasis, por lo que extirpar los ganglios linfáticos e investigarlos microscópicamente para detectar una posible afectación del cáncer sería beneficioso para evaluar la propagación del cáncer.

La necesidad de una linfadenectomía regional o radical está determinada por la ubicación y el tipo de cáncer. La disección radical del cuello para los cánceres de tiroides y de cabeza y cuello, los ganglios linfáticos axilares para el cáncer de mama, la escisión mesorrectal completa para el cáncer de recto y la disección de los ganglios linfáticos D2 para neoplasias malignas del estómago son los cuatro procedimientos de linfadenectomía más comunes.

Equipo de linfadenectomía

Los equipos quirúrgicos utilizados para la disección de los ganglios linfáticos varían según la técnica. Es vital contar con quirófano y equipo de anestesia. Los cirujanos a veces utilizan una técnica quirúrgica como la gastrectomía distal laparoscópica con linfadenectomía D2. Este método quirúrgico requiere una torre laparoscópica así como herramientas laparoscópicas (laparoscopio, aguja para coser, trócares y pinza intestinal).

Personal de linfadenectomía

Los cirujanos generales u otros médicos especializados pueden realizar una disección de los ganglios linfáticos según el tipo de procedimiento. La linfadenectomía axilar la realizan principalmente cirujanos de mama. Cuando los pacientes se someten a una histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral para cánceres ginecológicos, los oncólogos ginecológicos son expertos en la disección de los ganglios linfáticos pélvicos y retroperitoneales. Para las neoplasias malignas testiculares, los urólogos realizan disecciones de los ganglios linfáticos retroperitoneales, mientras que, para los cánceres de pene, realizan disecciones de los ganglios linfáticos pélvicos. Los otorrinolaringólogos también son médicos quirúrgicos que realizan la disección de los ganglios linfáticos cervicales en pacientes con cáncer de tiroides y cabeza y cuello.

Preparación para la linfadenectomía

• Asegúrate de que alguien te lleve a casa. No podrá conducir ni llegar a casa por su cuenta debido a la anestesia. y los analgésicos.
• Comprender el procedimiento, así como los riesgos, ventajas y posibles alternativas.
• Hable con su médico si desea dejar de tomar aspirina o cualquier otro anticoagulante antes del procedimiento. Asegúrese de comprender todo lo que le ha dicho su médico. Estos medicamentos aumentan las posibilidades de sangrado.
• Informe a su médico sobre todos sus medicamentos y suplementos naturales para la salud. Algunos pueden aumentar su riesgo de complicaciones durante la cirugía. Su médico le informará si debe dejar de tomar alguno de ellos y cuándo debe hacerlo antes del procedimiento.
• Haga una copia de su plan de atención anticipada para su cirujano y el hospital. Si no tiene una copia, debería considerar hacer una. Informa a otros sobre sus preferencias de atención médica. Es importante tenerlo antes de cualquier operación o procedimiento.
• Siga las recomendaciones sobre cuándo dejar de comer y beber por completo. Su cirugía puede ser cancelada si no cumple. Si su médico le recomendó tomar sus medicamentos el día antes de la cirugía, tome solo un sorbo de agua con ellos.
• Antes de venir a su operación, báñese o dúchese. No se deben utilizar lociones, fragancias, desodorantes ni esmaltes de uñas.
• No debe afeitarse el lugar de la cirugía usted mismo.
• Quítese los piercings y las joyas. Además, si usas lentes de contacto, quítatelas.

Procedimiento de linfadenectomía

La linfadenectomía se puede realizar de forma abierta o laparoscópica. , dependiendo de la ubicación de los ganglios linfáticos. El paciente se encuentra en decúbito supino con las piernas inmovilizadas en rotación externa moderada durante una linfadenectomía inguinal abierta radical por cáncer de pene. Se realiza una incisión cutánea horizontal de 10 cm a 2 cm por encima del pliegue inguinal, utilizando la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior como puntos de referencia anatómicos. Descubriendo el colgajo de piel inferior a nivel de la fascia de Scarpa hasta que 10 a 12 cm por debajo de la incisión llegue al ápice del triángulo femoral. Entre ligaduras, se corta y separa la vena safena mayor (VGS). En su unión con la vena femoral común (VFC), el cirujano procede a diseccionar la VGS y sus ramas.

Los ganglios linfáticos entre los músculos sartorio y aductor largo, así como la fascia que rodea estos músculos, se extraen de los músculos sartorio y aductor largo y luego se envían al patólogo para que los analice en busca de células cancerosas. Todos los tejidos subcutáneos a lo largo de los bordes medial, distal, proximal y lateral se suturan para evitar el drenaje linfático.

Se utiliza una incisión de 2 pulgadas a través de la axila del paciente para realizar una disección de los ganglios linfáticos axilares (ALND) para el cáncer de mama. Se eliminan los ganglios linfáticos debajo del margen inferior del músculo pectoral menor (nivel I) y los ganglios linfáticos directamente debajo del músculo pectoral menor (nivel II). Para evitar problemas postoperatorios, se puede insertar un pequeño drenaje. Los tumores testiculares y los cánceres retroperitoneales se tratan con disección de ganglios linfáticos retroperitoneales (RPLND), que se puede realizar de forma abierta o laparoscópica. Para abrir el abdomen se requiere un corte de 6 a 9 pulgadas. Para facilitar la disección, la arteria mesentérica inferior (AMI) se corta de forma rutinaria. Las venas y arterias lumbares se ligan cuando pasan por el músculo psoas. El uréter izquierdo debe identificarse y mantenerse en este plano de disección.

La escisión mesorrectal total (TME) es una operación popular de cáncer colorrectal que implica colocar al paciente en una posición de litotomía modificada. El objetivo de esta técnica es extirpar el cáncer de recto en su totalidad dejando intacta la fascia rectal y realizando una linfadenectomía pararrectal completa incluida en el mesorrecto. La TME se puede realizar de forma abierta, laparoscópica o robótica, con resultados oncológicos similares. Otro método quirúrgico para el tratamiento del cáncer colorrectal que ha despertado mucho interés es la escisión mesorrectal total endoscópica transanal (Ta-TME). En este procedimiento, el recto se diseca a través del canal anal por vía laparoscópica en un plano caudal a cefálico.

Una disección del cuello es un procedimiento de tratamiento del cáncer que consiste en extirpar los ganglios linfáticos cervicales del cuello. Una incisión típica para la disección del cuello es la incisión de Macfee, que consta de dos incisiones horizontales paralelas. Para realizar la disección del cuello, se encuentra y se levanta el músculo platisma. La extensión y afectación de estructuras importantes determinan la necesidad de disección del cuello. La reparación se realiza con un colgajo miocutáneo de pectoral mayor o un colgajo temporal e injerto de piel.

Cuidados posoperatorios de linfadenectomía

La duración de su estadía en el hospital estará determinada por la cantidad y ubicación de los ganglios linfáticos extirpados. Después de la disección de los ganglios linfáticos, le deberían dar el alta a los pocos días.

Los médicos repasarán las recomendaciones para la atención de seguimiento antes de salir del hospital, incluidos los analgésicos o el régimen de antibióticos, las limitaciones de actividad y cómo cuidar adecuadamente la incisión para prevenir infecciones. Probablemente sienta algo de dolor e incomodidad en el lugar de la incisión durante unos días después de la cirugía.

Dentro de dos semanas, se le programará una reunión de seguimiento con usted y su cirujano para confirmar que su incisión esté sanando adecuadamente, retirar los drenajes y revisar los resultados de su informe patológico, que influirá en cualquier tratamiento posterior.

Si uno o más ganglios linfáticos en su informe de patología dan positivo para cáncer, es posible que lo remitan a un oncólogo médico o a un oncólogo radioterapeuta para recibir quimioterapia o radioterapia. Los sarcomas de tejidos blandos también se tratan con terapia de protones. La terapia de protones es una forma más específica de radioterapia que le permite recibir una segunda ronda de tratamiento.

Complicaciones de la linfadenectomía

Aunque la disección de los ganglios linfáticos es un componente esencial del diagnóstico y tratamiento del cáncer, pueden ocurrir problemas como con cualquier cirugía quirúrgica. La ubicación y cantidad de la disección determinan las complicaciones. El dolor, el hormigueo y las infecciones de las heridas quirúrgicas son consecuencias comunes. El linfedema es hinchazón y edema de los brazos o las extremidades inferiores causado por la acumulación de linfa en el tejido intersticial, lo que hace que el área afectada se sienta pesada e hinchada.

Pueden surgir otros problemas según el tipo de procedimiento y la disección de los ganglios linfáticos. La fístula pancreática, el sangrado, el daño de las vías biliares y la fístula quilosa son problemas que pueden ocurrir después de la disección de los ganglios linfáticos en la cirugía de cáncer gástrico. En pacientes sometidas a estadificación quirúrgica por cáncer de endometrio , la disección de más de 15 ganglios linfáticos retroperitoneales también es un factor de riesgo importante para complicaciones posoperatorias como trombosis venosa profunda , infecciones posoperatorias del sitio, linfocitos, laparotomía de revisión, morbilidad febril y dehiscencia de la herida.

El linfedema, el entumecimiento u hormigueo, el seroma, el linfocele, el hematoma, la cicatrización linfática y la trombosis de la vena axilar son todos riesgos de la disección de los ganglios linfáticos axilares. Además, la disección de los ganglios linfáticos cervicales centrales y laterales para el cáncer de tiroides está relacionada con complicaciones graves como hemorragia intra y posoperatoria, lesión del nervio facial o del nervio vago y dificultad respiratoria.

Resultados de la linfadenectomía

Cada ganglio linfático se extirpa y se examina para detectar malignidad.

• No hay células malignas en un ganglio linfático negativo.
• Las células cancerosas se pueden encontrar en un ganglio linfático positivo.

El tipo de neoplasia maligna, la cantidad de ganglios linfáticos extirpados y la cantidad de ganglios linfáticos con células cancerosas se enumeran en el informe del patólogo. El informe también puede indicar si el cáncer se ha diseminado más allá de la capa externa de los ganglios linfáticos (la cápsula).

Los médicos utilizan la cantidad de ganglios linfáticos positivos para ayudar a estadificar el cáncer.

Utilizan el estadio, así como otros detalles sobre el tipo y grado del cáncer, para hacer recomendaciones de terapia y pronósticos.

Su médico determinará si necesita pruebas, tratamiento o atención de seguimiento adicionales según los resultados.

Consideración especial para la linfadenectomía

En raras circunstancias, es posible que se requiera una disección de los ganglios linfáticos para estadificar o tratar cánceres que pueden diseminarse a los ganglios linfáticos, como el cáncer de mama pediátrico o el rabdomiosarcoma.

Preparar a los niños para una prueba o procedimiento podría ayudarlos a sentirse menos ansiosos, cooperar más y desarrollar mecanismos de afrontamiento. Explicar a los niños lo que sucederá durante el examen, incluido lo que oirán, sentirán, verán, saborearán u olerán, es parte del proceso de preparación.

La edad y la experiencia del niño son factores que lo preparan para una disección de ganglios linfáticos.

Conclusión

Las linfadenectomías son procedimientos quirúrgicos que permiten a los cirujanos ver si el cáncer de un paciente se ha extendido a su sistema linfático.

Estas operaciones, como todas las cirugías, conllevan algunos peligros. Las linfadenectomías, por otro lado, pueden salvar vidas y ayudar a los proveedores de atención médica a determinar el enfoque de tratamiento del paciente.