Hemorroidectomía 

Descripción general

La enfermedad hemorroidal es una enfermedad frecuente que requiere intervención quirúrgica en alrededor del 10% de los pacientes. Debido a que es menos probable que las personas asintomáticas busquen atención médica, se desconoce la prevalencia general. Según algunos estudios, la incidencia de pacientes sintomáticos en los Estados Unidos es del 4,4 por ciento, siendo los individuos de 45 a 65 años los más afectados. 

Cuando falla el tratamiento médico, cuando hay un componente externo abultado significativo o cuando las hemorroides internas aprisionadas requieren tratamiento médico inmediato, se requiere una hemorroidectomía quirúrgica para las hemorroides grandes de tercer y cuarto grado. 

Definición de hemorroidectomía

Las hemorroides son venas abultadas en la parte inferior del abdomen. Las hemorroides internas suelen ser indoloras pero sangran. Las hemorroides externas pueden ser dolorosas. Las hemorroides (HEM-uh-roids), a menudo conocidas como almorranas, son venas abultadas en el ano y la parte inferior del recto que se asemejan a las venas varicosas. Debido a que es menos probable que las personas asintomáticas busquen atención médica, se desconoce la prevalencia general. 

Las hemorroides son columnas de tejido conectivo vascular dentro de la submucosa anal que ayudan a mantener la continencia y la masa del canal anal. La patogenia de las hemorroides es mayormente desconocida, pero una teoría sostiene que las hemorroides se forman como resultado de venas varicosas en el canal anal; sin embargo, la mayoría de los expertos en atención médica no están de acuerdo con esta explicación. En cambio, se supone que las hemorroides se forman como resultado de la erosión o el deterioro del cojín vascular. 

Las tres columnas hemorroidales principales están ubicadas en las regiones lateral izquierda, anterolateral derecha y posterolateral derecha del canal anal y pueden ser internas o externas según su ubicación en relación con la línea dentada. Las hemorroides internas se clasifican además en una escala de I a IV según el grado de prolapso, lo que ayuda a determinar las opciones de tratamiento. 

Los pacientes con hemorroides internas sintomáticas reportan sangrado indoloro de color rojo brillante, descrito como vetas de sangre en las heces, picazón anal, dolor relacionado con la protuberancia del tejido en forma de uva o una combinación de estos síntomas. A excepción de las hemorroides externas trombosadas, que producen molestias graves debido a la inervación del nervio somático, la mayoría de las personas tienen hemorroides externas asintomáticas. 

Dependiendo del grado de prolapso y si son internos o externos, las hemorroides se pueden tratar con procedimientos tanto médicos como quirúrgicos. La escisión quirúrgica es el tratamiento más eficaz para las hemorroides recurrentes sintomáticas de grado III o IV. Los métodos quirúrgicos más prevalentes en Estados Unidos son el cerrado, también conocido como hemorroidectomía de Ferguson, o el abierto, también conocido como hemorroidectomía de Milligan-Morgan, que se utiliza en el Reino Unido y Europa. 

Anatomía y fisiología

Las hemorroides son cojines de tejido vascular no patológico en el canal anal. Debido a que carecen de músculos y venas, se han clasificado como sinusoides bajo el microscopio. Varios estudios anatómicos han verificado la presencia de enlaces arteriovenosos entre los vasos, lo que explica por qué el sangrado hemorroidal es de color rojo brillante y tiene el mismo pH que la sangre arterial. 

En los adultos, el canal anal mide unos 4 cm de largo, y la línea dentada indica que está a la mitad. Las hemorroides internas se forman por encima de la línea dentada y son indoloras porque están inervadas por las vísceras. Los recubre un epitelio cilíndrico y se clasifican según el grado de prolapso. 

Las hemorroides de grado 1 se distinguen por vasos prominentes y ausencia de prolapso. Las hemorroides de grado 2 se prolapsan con Valsalva pero se resuelven por sí solas. Las hemorroides de grado 3 también se prolapsan con Valsalva, pero deben reducirse manualmente. Las hemorroides de grado 4 tienen prolapso crónico y no se pueden reducir manualmente. Las hemorroides externas están cubiertas por el anodermo y se ubican debajo de la línea dentada. Debido a la inervación del nervio somático, son sensibles al tacto, al estiramiento y a la temperatura. 

Indicaciones

Según el grado de prolapso y si son externos o internos, las hemorroides pueden tratarse médica o quirúrgicamente. Una dieta alta en fibra es una de las primeras y más importantes sugerencias conservadoras. Garg sugiere agregar de 4 a 5 cucharaditas de fibra por día, lo que se traduce en 20 a 25 gramos de fibra suplementaria. 

Para tener éxito y evitar molestias abdominales, se debe beber una cantidad adecuada de agua (500 ml) al mismo tiempo que el suplemento de fibra para que el agua se absorba y resulte en heces blandas. Se ha demostrado que este método detiene la progresión y ayuda a reducir el tamaño del prolapso. 

La ligadura con banda elástica y la coagulación infrarroja se recomiendan para las hemorroides de grado uno y dos que no han respondido al tratamiento médico. El número informado de sesiones de bandas elásticas es una, ocasionalmente dos, con un intervalo de cuatro semanas entre visitas. Al comparar los dos, la banda elástica tiene una mayor tasa de éxito a largo plazo, mientras que la coagulación infrarroja se asocia con menos dolor debido a la falta de mucopexia durante la cirugía. La ligadura con banda elástica tiene una tasa de fracaso cuatro veces menor que la coagulación infrarroja. 

La hemorroidectomía quirúrgica es necesaria para hemorroides grandes de tercer y cuarto grado en las siguientes situaciones: 

1. Manejo no operatorio fallido
2. Es improbable que el proceso de enfermedad avanzada responda al manejo conservador
3. Hemorroides mixtas con un componente externo abultado
4. Hemorroides internas encarceladas que necesitan una intervención urgente
5. Pacientes coagulopáticos que requieren manejo de sangrado hemorroidal

Contraindicaciones

Las contraindicaciones relativas incluyen las siguientes: 

1. Pacientes que no pueden someterse a anestesia general debido a comorbilidades médicas
2. Incontinencia fecal basal
3. Rectocele
4. Presencia de enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa
5. Hipertensión portal con várices rectales
6. Trastorno hemorrágico no controlado

Técnica Quirúrgica

Equipo

El bisturí, con o sin el uso de tijeras para la disección, es el instrumento estándar para una hemorroidectomía por escisión. Este método es efectivo y económico. 

Los bisturís Ligasure y Harmonic son nuevos dispositivos energéticos que se han abierto paso progresivamente en el mundo médico. En el entorno de reembolso actual, el gasto adicional puede tener una influencia perjudicial en la eficiencia económica. Ligasure es un dispositivo de cauterización bipolar que se utiliza tanto para la división de tejidos como para la coagulación de vasos sanguíneos. El bisturí armónico genera calor para la división y coagulación de tejidos mediante el uso de una cuchilla recíproca. No se han establecido los beneficios clínicos propuestos del empleo de dispositivos energéticos en comparación con su costo. 

En comparación con un bisturí, el electrocauterio monopolar proporciona una hemostasia mejorada. Permite la escisión del complejo hemorroidal sin cierre de sutura, pero a expensas de dañar los tejidos vecinos debido a la difusión térmica lateral.  

Preparación

No se requiere preparación intestinal; sin embargo, puede ser necesario un enema para evacuar las heces del recto distal. No se requieren antibióticos antes de la cirugía. Debe tener lugar una discusión entre el anestesiólogo, el cirujano y el paciente antes de seleccionar un anestésico. Se debe informar al paciente que la anestesia raquídea aumenta el riesgo de retención de orina. La mayoría de los cirujanos estadounidenses prefieren una posición de navaja boca abajo con las nalgas separadas con cinta adhesiva. Una posición de litotomía es otra posibilidad. 

Técnica

La hemorroidectomía cerrada (técnica de Ferguson) o hemorroidectomía abierta (técnica de Milligan-Morgan), que es más frecuente en el Reino Unido y Europa, es el método de escisión quirúrgica más común. El enfoque de Ferguson, en el que se concentra este artículo, es la técnica más empleada en los Estados Unidos. 

Para evaluar las tres columnas hemorroidales, se coloca el retractor de Hill Ferguson en el canal anal. La escisión se puede limitar a una columna, pero si es clínicamente necesario, se pueden eliminar las tres al mismo tiempo. El clínico debe comenzar abordando la mayor columna patógena. 

Para garantizar que el anodermo esté libre de tensión, la columna expandida debe apretarse en la base con pinzas DeBakey. Se realiza una incisión ovalada alrededor de la columna hemorroidal con una hoja de bisturí de 10. Con unas tijeras Mayo, se diseca el pedículo desde la superficie del esfínter anal interno hasta el nivel del pedículo. 

Se toma el pedículo con un Kelly grande y se sutura con aguja CT 2 con Vicryl 3-0. Se emplea una fijación más profunda con sutura Vicryl 3-0 en la parte superior del anillo anorrectal para disminuir la probabilidad de prolapso recurrente. Luego se utiliza la sutura en forma continua para cerrar la mucosa rectal, el anodermo y la piel perianal. 

Además de estos procedimientos tradicionales, la hemorroidopexia con grapas es un procedimiento quirúrgico. Las columnas hemorroidales no se eliminan durante este tratamiento, sino que se elevan sobre el margen anal y se unen entre sí. Según los estudios, existe una alta tasa de recurrencia, así como una integración microscópica del músculo del esfínter en las muestras de resección, lo que resulta en una incontinencia transitoria de flatos. 

Significación clínica

Las columnas hemorroidales son un aspecto normal de la anatomía anorrectal que debe tratarse si se vuelven sintomáticas. Para obtener resultados adecuados, el tratamiento de primera línea incluye un manejo cauteloso y se debe educar al paciente sobre los suplementos de fibra. 

Cuando falla la atención médica y empeora el grado de prolapso, la escisión quirúrgica es la opción de tratamiento elegida. Las tasas de éxito de eliminación son excelentes, con bajas tasas de recurrencia. Cuando se comparan los procedimientos abiertos y cerrados, ambos tienen tasas comparables de dolor posoperatorio,          necesidad de analgésicos y complicaciones. 

OPCIONES QUIRÚRGICAS PARA HEMORROIDES

La mayoría de los ensayos controlados aleatorios realizados hasta la fecha comparan los diversos métodos quirúrgicos disponibles para las hemorroides; sin embargo, con frecuencia ofrecen una muestra mixta o no especifican el estadio de la enfermedad. Esta investigación se ha concentrado en la técnica más que en cómo personalizar la opción para el individuo. Debido a que la presentación y la sintomatología de las hemorroides son tan diversas, un cirujano no puede asumir que un enfoque es apropiado para todos los pacientes. 

A medida que crece nuestra investigación y experiencia con cada procedimiento quirúrgico, ahora reconocemos que el grado de las hemorroides tiene un impacto significativo en la evaluación del resultado. Una técnica que funciona bien para un grado de hemorroides puede tener una alta tasa de recurrencia con otro. 

Al sopesar las opciones quirúrgicas, creemos que cada grado de hemorroides debe tratarse como una entidad única. Además del grado, se debe considerar el tamaño y la naturaleza circunferencial de las hemorroides, así como los principales síntomas del paciente. Solo entonces el manejo quirúrgico puede adaptarse realmente a las demandas de los pacientes. 

HEMORROIDES DE GRADO I

Las hemorroides de grado I son aquellas que sangran pero no prolapsan. Rara vez se recomienda la cirugía para las hemorroides de grado I, y la terapia consiste en cambios en el estilo de vida, medicamentos y procedimientos en el consultorio. 

Una dieta alta en fibra y un consumo adecuado de líquidos son dos ejemplos de cambios en el estilo de vida. Se ha encontrado que los flavonoides puros micronizados en ensayos controlados aleatorios son seguros y eficaces, con un rápido cese del sangrado. 

En ausencia de cambios en el estilo de vida y terapia médica, las hemorroides de grado I son candidatas para procedimientos en el consultorio, el más efectivo de los cuales es la ligadura con banda elástica. La escleroterapia, la crioterapia, la fotocoagulación infrarroja y la coagulación BICAP se encuentran entre otras técnicas en el consultorio. 

HEMORROIDES DE GRADO II

Las hemorroides de grado II representan el 18,4% de todas las hemorroides. La cirugía no es la primera línea de tratamiento para las hemorroides de grado II

porque la mayoría se pueden tratar con métodos menos invasivos, como medicamentos y ligadura con banda elástica (RBL). RBL tiene una tasa de curación del 86,6 por ciento un mes después del tratamiento y una tasa de recurrencia del 11 por ciento después de dos años, con un 7,5 por ciento que requiere terapia quirúrgica adicional. Cuando fallan las técnicas menos invasivas, se recomienda la cirugía. El tamaño de la masa de tejido hemorroidal puede estar relacionado con el fracaso de las terapias menos invasivas que tratan las hemorroides de grado II. 

Se ha demostrado que DGHAL es eficaz, con una tasa de recurrencia del 5,3 % al 6,7 % en menos de 12 meses de seguimiento y una tasa de recurrencia del 12 % en más de 12 meses de seguimiento. Los problemas de DGHAL son comparables, si no menores, a los asociados con otras técnicas. No se observaron complicaciones graves. 

HEMORROIDES GRADO III

Si bien DGHAL es eficaz para las hemorroides de grado II, tiene una tasa de recurrencia del 18 % al 31 % cuando se administra para las hemorroides de grado III y se realiza un seguimiento de más de 12 meses. El único predictor asociado con la recurrencia fue la gravedad de las hemorroides, siendo el prolapso repetido el síntoma más común en las personas que fracasaron con DGHAL. 

Se demostró que DGHAL tiene un tiempo de operación más corto, puntajes medios de dolor significativamente más bajos a las 24 h y una semana después de la operación, molestias posoperatorias significativamente menores y menos complicaciones posoperatorias en un ensayo controlado aleatorizado de DGHAL versus SH para hemorroides de grado III . 

HEMORROIDES DE GRADO IV

Las hemorroides de grado IV son hemorroides sintomáticas, prolapsadas e

irreductibles. DGHAL no trata el prolapso y lamentablemente es insuficiente para las hemorroides de grado IV, como lo demuestra la alta tasa de prolapso recurrente cuando se usa DGHAL solo. DGHAL se ha utilizado junto con mucopexia para elevar y asegurar hemorroides salientes en hemorroides con prolapso sustancial. Se demostró que DGHAL y la reparación rectoanal (RAR) son seguras y eficaces para las hemorroides de grado IV, con recurrencia en el 9 % del grupo de investigación después de un seguimiento medio de 34 meses. 

¿Qué esperar después de la cirugía? 

La recuperación toma alrededor de 2 a 3 semanas. 

Regreso a casa después de la cirugía

Se le administrará un anestésico local de acción prolongada inmediatamente después de la cirugía mientras aún se encuentra bajo anestesia. Debe continuar de 6 a 12 horas después de la cirugía para aliviar el dolor. Si no planea pasar la noche en el hospital después de la cirugía, se irá una vez que el efecto de la anestesia haya desaparecido y haya orinado. La retención urinaria puede ocurrir como resultado de la hinchazón (edema) en los tejidos o un espasmo de los músculos pélvicos. 

Cuidados después de la cirugía 

• Debe esperar algunas molestias después de la cirugía. Si su médico le ha recomendado un analgésico, tómelo exactamente como se lo indicaron. Pregúntele a su médico qué medicamentos de venta libre son apropiados para usted.
• Algo de sangrado es normal, especialmente después de la primera evacuación después de la cirugía.
• Beba líquidos y siga una dieta blanda durante algunos días después de la cirugía (arroz simple, plátanos, tostadas secas o galletas saladas, compota de manzana). Luego, puede volver gradualmente a los alimentos comunes y aumentar la cantidad de fibra en su dieta.
• Para reducir el dolor, administre medicamentos anestésicos antes y después de las deposiciones.
• La aplicación de bolsas de hielo en el área anal puede ayudar a minimizar la hinchazón y el dolor.
• Los baños de agua tibia (baños de asiento) de forma regular pueden ayudar a reducir el dolor y los espasmos musculares.
• Algunos médicos pueden recomendarle que tome un antibiótico (como metronidazol) después de la cirugía para evitar infecciones y dolor.
• Los médicos recomiendan los ablandadores de heces que contienen fibra para ayudar a suavizar las deposiciones. Las hemorroides pueden reaparecer si se esfuerza durante las defecaciones.
• Los controles de seguimiento con el cirujano normalmente se programan de 2 a 3 semanas después de la cirugía para detectar complicaciones.

Complicaciones

Dentro de la primera semana después de la hemorroidectomía y la hemorroidopexia, el paciente debe esperar dolor y plenitud anal. En el postoperatorio es prioritario el adecuado control del dolor y el uso de ablandadores de heces. 

Las complicaciones tempranas incluyen: 

• Sangrado
• Retención urinaria
• Hemorroides externas trombosadas

Las complicaciones raras pero potencialmente mortales que deben reconocerse temprano incluyen sepsis, formación de abscesos, sangrado masivo y peritonitis. 

• Las complicaciones tardías incluyen:
• estenosis anal
• Etiquetas de la piel
• hemorroides recurrentes
• hemorragia tardía
• incontinencia fecal

Conclusión  

Las hemorroides son comunes en la sociedad y, si bien son fáciles de diagnosticar, el tratamiento no siempre es efectivo. Un equipo interprofesional centrado en los trastornos anorrectales es el más adecuado para tratar el problema. 

Dependiendo de la intensidad y gravedad de la enfermedad, todos los miembros del equipo de salud ven a los pacientes con hemorroides en diferentes lugares. Comprender el grado de prolapso de las hemorroides internas ayuda al proveedor de atención médica a seleccionar el tratamiento adecuado y brindar las instrucciones pertinentes. El diagnóstico correcto de una hemorroide externa con trombosis aguda da como resultado un tratamiento rápido, lo que mejora la seguridad y satisfacción general del paciente. 

Debido a que las hemorroides son evitables, la educación del paciente es esencial. La enfermera, el nutricionista y el farmacéutico deben aconsejar al paciente que evite el estreñimiento, beba mucha agua, permanezca físicamente activo, incorpore fibra en la dieta y evite el uso excesivo de analgésicos (que causan estreñimiento). Los resultados generales de la cirugía varían de satisfactorios a malos. Después de prácticamente todos los procedimientos, el dolor residual y la recurrencia son comunes. Se pueden lograr mejores resultados para los pacientes mediante la gestión de equipos interprofesionales compuestos por médicos, enfermeras y farmacéuticos.