Fusión de disco lumbar

Visión general

La fusión espinal, también conocida como espondilodosis o espondilosidesis, es un procedimiento quirúrgico neuroquirúrgico u ortopédico que conecta dos o más vértebras. Esta técnica, que se puede realizar en cualquier nivel de la columna vertebral (cervical, torácica o lumbar), restringe el movimiento entre las vértebras fusionadas.

Hay varios tipos de técnicas de fusión espinal, y cada una requiere el uso de injertos óseos, ya sea del paciente (autoinjerto), un donante (aloinjerto) o sustitutos óseos artificiales, para ayudar a los huesos a unirse. Los dispositivos adicionales (tornillos, placas o jaulas) se utilizan con frecuencia para mantener los huesos juntos mientras el injerto fusiona las dos vértebras. La fluoroscopia, los sistemas de navegación y los robots se pueden utilizar para guiar la colocación de los dispositivos.

La fusión del disco lumbar se usa con mayor frecuencia para tratar las molestias y la presión del dolor mecánico en las vértebras o en la médula espinal causado por el desgaste de un disco (cartílago entre dos vértebras) (enfermedad degenerativa del disco). La estenosis espinal, la espondilolistesis, la espondilosis, las fracturas espinales, la escoliosis y la cifosis son algunas de las otras enfermedades patológicas prevalentes tratadas por fusión espinal.

Hay muchos enfoques para la cirugía de fusión de la columna lumbar, y todos implican el siguiente proceso: agregar injerto óseo a un segmento de la columna vertebral, establecer una respuesta biológica que hace que el injerto óseo crezca entre los dos elementos vertebrales, y la técnica de fusión ósea, que resulta en un hueso fijo que reemplaza una articulación móvil, detiene el movimiento en ese segmento articular.

Las complicaciones, como con cualquier operación, pueden incluir infección, pérdida de sangre y lesión nerviosa. La fusión también altera la movilidad natural de la columna vertebral, ejerciendo una tensión adicional sobre las vértebras por encima y por debajo de los segmentos fusionados. Como resultado, pueden ocurrir problemas a largo plazo, como la degeneración en estos segmentos contiguos de la columna vertebral.

¿Cuándo está indicada la fusión de discos lumbares?

La fusión espinal se puede usar para tratar una variedad de afecciones que afectan cualquier nivel de la columna vertebral (lumbar, cervical y torácica). En general, la fusión espinal se realiza para descomprimir y estabilizar la columna vertebral. El mayor beneficio parece ser en la espondilolistesis, mientras que la evidencia es menos buena para la estenosis espinal.

La enfermedad degenerativa del disco es la causa más frecuente de presión sobre la médula espinal / nervios. La hernia de disco, la estenosis espinal, el trauma y las neoplasias malignas espinales son otras causas prevalentes. La estenosis espinal es causada por crecimientos óseos (osteofitos) o ligamentos más gruesos que hacen que el canal espinal se estreche con el tiempo. Esto resulta en molestias en las piernas con el aumento de la actividad, lo que se conoce como claudicación neurogénica. La radiculopatía, o presión sobre los nervios a medida que salen de la médula espinal, produce molestias en el lugar donde se originaron los nervios (pierna por patología lumbar). Esta presión puede producir deficiencias neurológicas como entumecimiento, hormigueo, mal funcionamiento del intestino / vejiga y parálisis en casos extremos.

Las fusiones espinales lumbares se realizan más comúnmente que las fusiones torácicas. La degeneración ocurre con mayor frecuencia en este nivel debido al aumento del movimiento y el estrés. Las condiciones en las que se puede considerar la fusión de discos de madera incluyen las siguientes:

• Enfermedad degenerativa del disco.
• Hernia discal espinal.
• Dolor discogénico.
• Tumor espinal.
• Fractura vertebral.
• Escoliosis.
• Cifosis (por ejemplo, enfermedad de Scheuermann).
• Lordosis.
• Espondilolistesis.
• Espondilosis.
• Síndrome de rami posterior.
• Otras afecciones degenerativas de la columna vertebral.
• Cualquier condición que cause inestabilidad de la columna vertebral.

Epidemiología de la cirugía de fusión de disco lumbar

Según la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica, se realizaron alrededor de 488,000 fusiones espinales durante las estadías hospitalarias en los Estados Unidos en 2011 (una tasa de 15.7 estadías por cada 10,000 personas), lo que representa el 3.1 por ciento de todas las operaciones de quirófano. Esto supone un aumento del 70% en las operaciones desde 2001. Las fusiones lumbares son el tipo más común de fusión, con 210,000 realizadas cada año.

Según un estudio de 2008 de fusiones espinales en los Estados Unidos, se encontraron las siguientes características:

• La edad promedio para alguien que se sometió a una fusión espinal fue de 56.3 años para las fusiones lumbares primarias.
• El 45,5% de todas las fusiones espinales fueron en hombres.
• El 83,8% eran blancos, el 7,5% negros, el 5,1% hispanos, el 1,6% asiáticos o isleños del Pacífico, el 0,4% amerindios.
• La duración media de la estancia hospitalaria fue de 3,7 días a 8,5 días para la fusión torácica primaria y de 3,9 días para la fusión lumbar primaria. 
• La mortalidad hospitalaria fue del 0,25%.

¿Es efectiva la fusión de discos lumbares?

Aunque la cirugía de fusión espinal se usa comúnmente, no hay pruebas suficientes de que sea útil para una variedad de trastornos médicos comunes. En un ensayo controlado aleatorio de pacientes con estenosis espinal, por ejemplo, no hubo ventajas terapéuticas significativas de la fusión lumbar junto con la cirugía de descompresión en comparación con la cirugía de descompresión sola después de 2 y 5 años. Este estudio sueco, que incluyó a 247 pacientes inscritos de 2006 a 2012, descubrió que aquellos que se sometieron a una cirugía de fusión tenían costos médicos más altos como resultado del aumento del tiempo de operación, la duración de la estadía en el hospital y el costo del implante.

Además, una revisión sistemática de 2009 sobre la cirugía para el dolor lumbar descubrió que no hubo ningún beneficio en los resultados de salud (mejoría en el dolor o la función) de realizar la cirugía de fusión versus rehabilitación intensiva que incluye el tratamiento cognitivo-conductual para el dolor lumbar no radicular con enfermedad degenerativa del disco. Del mismo modo, los investigadores del estado de Washington evaluaron la cirugía de fusión lumbar como dudosa, mayores gastos y mayores riesgos en comparación con los tratamientos de dolor intenso para el dolor lumbar persistente con enfermedad degenerativa del disco.

Diferentes técnicas de Fusión de Disco Lumbar

Existen varias técnicas para la fusión de la columna lumbar. Dependiendo del nivel de la columna vertebral y la ubicación de la médula espinal comprimida/nervios, cada técnica difiere. Después de la descompresión de la columna vertebral, se inserta un injerto óseo o un reemplazo óseo artificial entre las vértebras para ayudar en su curación. Las fusiones a menudo se realizan en la parte anterior (estómago), posterior (espalda) o en ambos lados de la columna vertebral.

La mayoría de las fusiones ahora se acompañan con hardware (tornillos, placas y varillas) ya que se ha demostrado que tienen mayores tasas de unión que las fusiones no instrumentadas. Los procedimientos mínimamente invasivos también están ganando popularidad. Estos procedimientos emplean modernos sistemas de guía de imágenes para colocar varillas/tornillos en la columna vertebral a través de incisiones más pequeñas, lo que resulta en una reducción de las lesiones musculares, la pérdida de sangre, las infecciones, las molestias y la estadía en el hospital.

Hay varios tipos de opciones de cirugía de fusión espinal. Las técnicas quirúrgicas más comúnmente empleadas incluyen:

• La fusión posterolateral es un injerto óseo entre los procesos transversales en la parte posterior de la columna vertebral. Estas vértebras se fijan en su lugar con tornillos o alambre a través de los pedículos de cada vértebra, uniéndose a una varilla de metal a cada lado de las vértebras.
• La fusión intercorporal es un injerto en el que se extrae todo el disco intervertebral entre las vértebras y se coloca un injerto óseo en el espacio entre las vértebras. Se puede colocar un dispositivo de plástico o titanio entre la vértebra para mantener la alineación de la columna vertebral y la altura del disco. Los tipos de fusión intercorporal son:

1. Fusión intercorporal lumbar anterior (ALIF):

ALIF ha demostrado ser un procedimiento quirúrgico eficaz y ampliamente utilizado, particularmente en el tratamiento del dolor lumbar discogénico. El método retroperitoneal anterior permite un acceso adecuado a toda la superficie ventral del disco expuesto, lo que permite la discectomía completa y la colocación directa del implante. El paciente está preparado y posicionado en decúbito supino para este procedimiento. Las incisiones de línea media, paramediana (todos los niveles) o Mini-Pfannenstiel (L5/S1) con un corredor retroperitoneal y la movilización vascular y la disección son todas opciones para la incisión y el abordaje. 

Debido a la estructura vascular, la técnica ALIF es la más adecuada para los niveles L4/L5 y L5/S1 (Figura 4). Aunque es poco común, el método ALIF está restringido para L2/3 y L3/4 debido a una retracción peritoneal y renal (L2/3) sustancial y la posibilidad de trombosis arterial mesentérica superior.

Una operación de ALIF puede ser apropiada para la enfermedad degenerativa del disco, la enfermedad discogénica y la revisión de fusión posterior sin éxito. La cirugía abdominal pasada significativa con adherencias o arquitectura vascular desfavorable, la enfermedad vascular periférica grave, el riñón solitario en el lado de la exposición, la infección espinal y la espondilolistesis degenerativa de alto grado en ausencia de fusión posterior son todas contraindicaciones para alIF. La espondilolistesis ístmica en L5/S1 es una contraindicación relativa, y la fijación posterior debe utilizarse junto con el enfoque ALIF.

La técnica ALIF tiene numerosas ventajas significativas. Al principio, este enfoque proporciona una vista directa de la línea media del espacio del disco, así como una exposición lateral significativa de los cuerpos vertebrales, lo que permite una limpieza efectiva del espacio del disco y una preparación rápida de la placa final. Además, el acceso anterior permite aumentar el tamaño y el área de superficie del implante, lo que permite una corrección agresiva de la lordosis y la restauración de la altura foraminal.

2. Fusión intercorporal lumbar posterior (PLIF): 

PLIF es un método innovador para LIF. El enfoque PLIF proporciona acceso quirúrgico al disco intervertebral desde la espalda. El paciente se coloca inicialmente en una mesa de Andrews o Jackson en una postura prona. Para llegar a la columna posterior del cuerpo vertebral, se puede emplear un enfoque abierto de la línea media con disección bilateral de la tira muscular o un método de división muscular MIS paramedian Wiltse. Una vez identificada la apófisis espinosa y las láminas a los niveles adecuados (L1-S1), se puede realizar una laminotomía medial a la faceta y la duramadre retraída para exponer un pasillo al espacio discal. Después de eso, las placas finales y el espacio del disco se pueden preparar para la inserción del implante / espaciador.

El abordaje posterior puede ser apropiado por razones degenerativas que requieren una operación de fusión. Un procedimiento PLIF también puede ayudar a los pacientes con inestabilidad segmentaria, hernia de disco recurrente, estenosis espinal sintomática y pseudoartrosis. La cicatrización epidural extensa, la aracnoiditis y la infección actual son contraindicaciones para la cirugía de fusión posterior.

Hay varias ventajas de someterse a una cirugía PLIF. Para empezar, el método PLIF es un enfoque lumbar típico en el que la mayoría de los cirujanos espinales están altamente educados y a gusto. Una exposición posterior permite una gran visibilidad de las raíces nerviosas sin interferir con el flujo sanguíneo al trasplante. PLIF restaura la altura intercorporal adecuada y permite la descompresión neuronal al tiempo que preserva los sistemas de soporte posterior.

3. Fusión intercorporal lumbar transforaminal (TLIF):

TLIF es otro método quirúrgico posterior para la fusión que se utiliza para la estabilización y el tratamiento de la enfermedad lumbar degenerativa cuando la terapia conservadora ha fallado. El nivel de retracción neural necesario para la técnica de fusión posterior fue uno de los temas clave, con preocupaciones especiales sobre el probable daño de la raíz nerviosa, los desgarros durales y la fibrosis epidural. Para superar este problema, se ideó el método TLIF, que implica el acceso directo y unilateral al área foraminal intervertebral, al tiempo que minimiza la disección directa, el daño quirúrgico y la integridad estructural.

Al abrir el foramen neural en un solo lado, se puede reducir el daño a estructuras anatómicas importantes como las raíces nerviosas, la duramadre y el ligamento flavum. Al igual que otros procedimientos de fusión, TLIF se puede realizar a través de un procedimiento abierto o una técnica MIS "mini-abierta" con tamaños de incisión más pequeños y el uso de microscopía.

Después de poner al paciente bajo anestesia general, el enfoque TLIF implica colocar al paciente propenso. Se realiza una miniincisión abierta paramediana en la línea media o bilateral para proporcionar acceso al área del disco L1-S1. Se accede al canal espinal mediante una laminectomía unilateral y una facetectomía inferior, que permite la implantación de injertos óseos.

Todas las enfermedades degenerativas, incluidos los prolapsos de disco de base amplia, la enfermedad degenerada del disco, la hernia de disco recurrente, la pseudoartrosis y la espondilosis sintomática, son indicaciones para un enfoque TLIF. Al igual que PLIF, las contraindicaciones incluyen cicatrices epidurales significativas, aracnoiditis, infección activa, raíces nerviosas unidas (que pueden impedir el acceso al espacio del disco) y pacientes osteoporóticos.

Las ventajas del enfoque TLIF incluyen un acceso relativamente más fácil a las estructuras posteriores, incluidas la lámina, el ligamento flavum y las articulaciones facetarias. En comparación con una técnica PLIF tradicional, el enfoque TLIF preserva las estructuras ligamentosas que son fundamentales para restaurar la estabilidad biomecánica del segmento y las estructuras adyacentes.

4. Fusión intercorporal lumbar lateral (LLIF):

Ozgur et al. describieron el procedimiento LLIF o fusión intercorporal lateral extrema (XLIF) en 2006, que consiste en acceder al espacio discal a través de un corredor retroperitoneal lateral transpsoas. LLIF es apropiado para problemas que requieren acceso al espacio del disco intercorporal entre T12/L1 y L4/5.

Debido a la ubicación de la cresta ilíaca, que obstruye el acceso lateral, este procedimiento no es apropiado para el nivel L5/S1. Además, a niveles caudales más altos de la columna lumbar, el plexo lumbar corre hacia arriba y los vasos ilíacos corren lateralmente, lo que aumenta el riesgo de daño por un enfoque lateral. Dependiendo de la preferencia del cirujano y la facilidad de acceso, el paciente se coloca lateralmente, ya sea del lado izquierdo o derecho hacia arriba.

Se realiza una pequeña incisión lateral en función de la posición y angulación del disco en la intensificación de la imagen cuando el paciente está posicionado. La neuromonitorización es esencial para el acceso de las transpsoas al espacio discal.

El método LLIF es apropiado para todas las indicaciones degenerativas. Es una excelente opción para la escoliosis degenerativa lumbar con corrección de la deformidad sagital y coronal posterior a la cirugía. Sin embargo, el método LLIF puede no ser apropiado para la estenosis grave del canal central, la estenosis del receso lateral óseo o la espondilolistesis de alto grado.

La artropatía facetaria, la inestabilidad, la deformidad, junto a una fusión previa y numerosos niveles no deben ser empleados por los operadores que emplean un enfoque LLIF independiente sin instrumentación posterior. La técnica lateral tampoco es apropiada en pacientes que han tenido cirugía retroperitoneal previa o que tienen un absceso retroperitoneal, así como en individuos que tienen una arquitectura vascular aberrante. Las ventajas de LLIF incluyen una técnica de división muscular MIS que permite una rápida movilidad postoperatoria.

¿Es demasiado riesgosa la fusión de discos lumbares?

La fusión espinal es un procedimiento de alto riesgo con consecuencias catastróficas, incluida la muerte. En general, los adultos mayores con un IMC elevado, otros problemas médicos, mala nutrición y síntomas nerviosos (entumecimiento, debilidad, trastornos intestinales/vesicales) antes de la cirugía tienen un mayor riesgo de complicaciones. Las complicaciones también se ven afectadas por el tipo y el alcance de la cirugía de fusión espinal. Hay tres períodos de tiempo principales en los que es más probable que surjan problemas:

Durante la cirugía:

1. Posicionamiento del paciente en la mesa de operaciones.
2. Pérdida de sangre.
3. Daño a los nervios y las estructuras circundantes durante el procedimiento.
4. Inserción de hardware espinal.
5. Recolección de injerto óseo (si se utiliza autoinjerto).

En pocos días:

1. Dolor postoperatorio de moderado a severo.
2. Infecciones de heridas: los factores de riesgo incluyen vejez, obesidad, diabetes, tabaquismo, cirugía previa.
3. Trombosis venosa profunda (TVP).
4. Embolia pulmonar (EP).
5. Retención urinaria.
6. Desnutrición.
7. Déficit neurológico.

Semanas o años después de la cirugía:

1. Infección: las fuentes de carga biológica bacteriana que se infiltran en el sitio de la herida son varias, pero las últimas investigaciones destacan el reprocesamiento repetido de los implantes antes de la cirugía y la exposición de los implantes (como los tornillos pediculares) a contaminantes bacterianos en el "campo estéril" durante la cirugía como los principales factores de riesgo.
2. Deformidad: pérdida de altura, alineación y falla de la fusión
3. Pseudartrosis: no unión entre segmentos óseos fusionados. Los factores de riesgo incluyen el consumo de tabaco, el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, la osteoporosis, los procedimientos de revisión, la disminución del sistema inmunológico.
4. Enfermedad del segmento adyacente: degeneración de las vértebras por encima / por debajo de los segmentos fusionados debido al aumento del estrés y el movimiento.
5. Fibrosis epidural: cicatrización del tejido que rodea la médula espinal.
6. Aracnoiditis: inflamación de la membrana delgada que rodea la médula espinal, generalmente causada por una infección o un medio de contraste.

Tiempo de recuperación después de la cirugía de fusión de disco lumbar

El tiempo de recuperación después de la fusión espinal varía mucho según la preferencia del cirujano y el tipo de procedimiento realizado. Para las fusiones espinales, la estancia hospitalaria típica es de 3,7 días. Las operaciones mínimamente invasivas también están reduciendo drásticamente el tiempo de hospitalización. La recuperación generalmente implica limitar ciertas actividades, así como los ejercicios de rehabilitación. Las restricciones después de la cirugía están determinadas principalmente por la preferencia del cirujano.

Una línea de tiempo típica para las restricciones comunes después de una cirugía de fusión lumbar se enumeran a continuación:

• Caminar: la mayoría de las personas se levantan de la cama y caminan el día después de la cirugía.
• Sentado: puede comenzar a las 1-6 semanas después de la cirugía.
• Levantamiento: generalmente se recomienda evitar levantar hasta las 12 semanas.
• Conducir: por lo general, puede comenzar a las 3-6 semanas.
• Regrese al trabajo sedentario, generalmente entre 3 y 6 semanas.
• Regreso al trabajo manual – entre 7 y 12 semanas.

La rehabilitación después de la fusión espinal no es obligatoria. Existe cierta evidencia de que mejora el estado funcional y el dolor lumbar, por lo que algunos cirujanos pueden recomendarlo.

Conclusión

La degeneración degenerativa del disco y la articulación facetaria de la columna lumbar está muy extendida entre los ancianos y es una de las principales causas de discapacidad. El dolor de espalda mecánico, las sensaciones radiculares y claudizantes, la disminución de la movilidad y una mala calidad de vida pueden ser indicios de espondilosis lumbar.

La fusión quirúrgica del disco lumbar a niveles degenerativos es una opción de terapia viable para estabilizar el segmento de movimiento incómodo, así como para proporcionar descompresión indirecta de los componentes neurales, restaurar la lordosis y corregir la deformidad.

Los siguientes procedimientos de fusión de la columna lumbar están disponibles: fusión intercorporal lumbar posterior (PLIF), fusión intercorporal lumbar transforaminal (TLIF), fusión intercorporal lumbar transforaminal mínimamente invasiva (MI-TLIF), fusión intercorporal lumbar oblicua/anterior al psoas (OLIF/ATP), fusión intercorporal lumbar lateral (LLIF) y fusión intercorporal lumbar anterior (ALIF).

El dolor lumbar discogénico/facetogénico, la claudicación neurogénica, la radiculopatía debido a la estenosis foraminal, la deformidad espinal degenerativa lumbar, incluida la espondilolistesis sintomática, y la escoliosis degenerativa son todos indicadores posibles.

Los métodos posteriores tradicionales a menudo se emplean con buenas tasas de fusión y tasas mínimas de complicaciones, aunque están restringidos por la retracción del saco tecal y la raíz nerviosa, así como por el daño muscular paraespinal iatrogénico y la interrupción de la banda de tensión posterior.

En un esfuerzo por disminuir los problemas relacionados con el abordaje, han surgido técnicas posteriores mínimamente invasivas (MIS). Aunque los métodos anteriores evitan el canal espinal, la cauda equina y las raíces nerviosas, están asociados con problemas estomacales y vasculares. Además, los procedimientos laterales y OLIF pueden ser perjudiciales para el plexo lumbar y el músculo psoas.