Hallux valgus

Visión general

Hallux valgus es una enfermedad frecuente del pie con una etiología y curso múltiple, complejo y desconocido. El Hallux valgus tiene preferencia por las hembras. Es una afección progresiva para la cual no existe un tratamiento conocido para retrasar o detener la progresión. Cuando las medidas no quirúrgicas fallan en personas sanas, se requiere cirugía. La infección y la recurrencia también son efectos secundarios de la cirugía. Se han documentado muchas técnicas, incluyendo tejidos blandos y restauración ósea del primer dedo. El procedimiento recomendado está determinado por la gravedad de la deformidad.

Definición de Hallux valgus

Una de las malformaciones más frecuentes del antepié es el hallux valgus (HV), a menudo conocido como juanete. La falange proximal se desvía lateralmente, mientras que la primera cabeza metatarsiana se desvía medialmente. Por lo general, es causada por la aducción del primer metatarso, también conocido como metatarso primus varus.

La etiología precisa sigue siendo desconocida. Es particularmente común en mujeres y personas que usan zapatos ajustados o tacones. Por lo general, se realiza un examen físico para diagnosticar la deformidad del HV. Sin embargo, las imágenes son importantes porque pueden determinar si la primera articulación metatarsofalángica (MTP) está dañada.

El tratamiento comienza con tratamientos no quirúrgicos como zapatos más grandes, aparatos ortopédicos y férulas nocturnas. Si esto no es efectivo, el tratamiento quirúrgico es el siguiente paso sugerido. Los pacientes normalmente soportan bien el procedimiento, con la unión ósea ocurriendo de 6 a 7 semanas después de la cirugía.

Epidemiología

La deformidad del HV es una dolencia bastante frecuente. Afecta a alrededor del 23% de los adultos entre las edades de 18 y 65 años, y hasta el 36% de los adultos mayores de 65 años. Cuando se trata de hembras adultas, la malformación del HV puede afectar hasta al 30% de ellas. En comparación con la población descalza, la prevalencia es mayor en individuos que usan zapatos o tacones. Sorprendentemente, cuando se comparan las poblaciones descalzas de hombres y mujeres, se encuentra que las mujeres exhiben malformación de HV con el doble de frecuencia que los hombres.

Etiología

La etiología real es desconocida, pero hay numerosas teorías potenciales. La genética, un primer metatarsiano corto, un primer metatarsiano dorsiflexionado, un varo flexible o rígido del antepié, un pes planovalgus rígido o flexible, gastrocnemio equino, una mecánica inadecuada del pie y la hipermovilidad articular son todos posibles contribuyentes a la deformidad del HV. 

Curiosamente, ciertos trastornos reumáticos, como la artritis gotosa, la artritis psoriásica y la artritis reumatoide, predisponen a los pacientes a la malformación del HV. Además, la deformidad del HV es más común en trastornos del tejido conectivo como el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos y el síndrome de Down.

Una deformidad del HV puede ser causada por cualquier desequilibrio muscular en el pie causado por trastornos como un accidente cerebrovascular, parálisis cerebral o mielomeningocele.

La deformidad del HV está muy extendida en personas que usan tacones altos y zapatos ajustados, y esto se menciona con frecuencia como la causa. Los hombres que usan calzado sensato, por otro lado, con frecuencia muestran una deformidad notable de HV, pero las mujeres que usan calzado que comprime mucho su pie no tienen deformidad. Esta característica ha llevado a la teoría de que el calzado agrava un defecto óseo subyacente en lugar de ser la causa principal.

Fisiopatología

La etiología de la HV es compleja, pero la creencia predominante es que existe un desequilibrio entre los músculos extrínsecos e intrínsecos del pie, con afectación de ligamentos también. La distensión ejercida por el músculo peroneo longus lateralmente y el músculo abductor alucisa mantienen medialmente alineados los primeros metatarsianos.

Los ligamentos colaterales en la primera articulación MTP limitan el movimiento a lo largo del plano transversal. Si la presión en la cabeza del primer metatarsiano aumenta, el metatarsiano comenzará a desplazarse medial-dorsalmente. Esta fuerza eleva el ángulo del hallux, que se exacerba aún más por la estabilización muscular mientras se camina.

El ligamento colateral medial y la cápsula medial se estresan y finalmente se rompen a medida que estas fuerzas impulsan el primer metatarsiano medialmente y el hallux lateralmente. Las estructuras laterales (músculo abductor de la alucinosis y ligamentos colaterales/laterales de la cápsula articular) empeoran esta deformidad en ausencia de estructuras de soporte medial.

Síntomas del HV

Historia

La deformidad del HV se manifiesta con frecuencia como un inicio progresivo persistente. La falange proximal prona y se desvía lateralmente, mientras que la primera cabeza metatarsiana se desvía medialmente, con frecuencia volviéndose roja y dolorosa. Los pacientes generalmente informan con un desarrollo persistente de dolor severo o profundo en la articulación MTP que empeora con la deambulación. Un dolor doloroso en la cabeza del segundo metatarsiano es ocasionalmente descrito por el paciente. La frecuencia, la duración y la gravedad de la incomodidad aumentan gradualmente a medida que empeora la deformidad del HV.

Los pacientes con frecuencia informan un aumento en la magnitud de la malformación. Otro síntoma típico es el hormigueo o ardor en el aspecto dorsal de la malformación. Este síntoma sugiere una neuritis del nervio cutáneo dorsal medial inducida por la compresión de la deformidad. Estos síntomas son causados principalmente por tres procesos distintos:

• El juanete en sí se centra en el aspecto medial del primer metatarsiano.
• Presión contra los dedos de los pies que están desplazados superiormente
• Aumento de la presión sobre los huesos del segundo al quinto metatarsiano 

Ampollas, ulceraciones, queratosis interdigital y picazón en la piel junto a la deformidad son algunos de los otros síntomas que experimentan los pacientes. Estos síntomas pueden causar morbilidad severa y con frecuencia impiden la actividad física. 

Físico 

Se realizará un examen biomecánico como parte del examen físico para verificar las posibles causas de la deformidad del HV. El varo o valgo del antepié/pie trasero, la rigidez de la articulación subtalar, la rigidez de la articulación del intestino medio, la posición de la postura calcánea en reposo, la torsión tibial y la postura calcánea neutra son cosas comunes a tener en cuenta. Las evaluaciones de patología se dividen con frecuencia en evaluaciones sin soporte de peso y de soporte de peso, como se ve a continuación.

No soporta peso

La posición del hallux en relación con el segundo dedo debe evaluarse en el plano transversal. El hallux puede ser montar, anular o no montar en absoluto. La desviación lateral de la articulación MTP podría indicar una subluxación en la articulación MTP. La prominencia medial también requiere un examen cauteloso.

El primer rango de movimiento de la articulación MTP debe evaluarse para el movimiento máximo posible (flexión normal - plantar inferior a 15 grados y dorsiflexión de 65 a 75 grados). Luego se evalúa la calidad del MTP inicial (dolor, crepitación). Finalmente, se examina el eje de movimiento del MTP.

El primer MTP requiere dos tipos de evaluación. Primero, se evalúa la posición de reposo y el rango de movimiento (normal a 10 mm en total, la posición de reposo debe ser neutral). En segundo lugar, se evalúa el movimiento en el plano transversal (la deformidad HV se presenta con un aumento del movimiento).

Soporta peso

El primer MTP requiere dos tipos de evaluación. Primero, se evalúa la posición de reposo y el rango de movimiento (normal a 10 mm en total, la posición de reposo debe ser neutral). En segundo lugar, se evalúa el movimiento en el plano transversal (la deformidad HV se presenta con un aumento del movimiento).

Diagnóstico

Por lo general, no se requieren evaluaciones de laboratorio de rutina. Ciertas pruebas de laboratorio, sin embargo, se pueden considerar si hay una sospecha de enfermedad metabólica o sistémica. El factor reumatoide, el anticuerpo antinuclear, la proteína C reactiva, la velocidad de sedimentación de eritrocitos, el ácido úrico y el hemograma total se encuentran entre ellos. Si hay una alta probabilidad de osteomielitis, el médico puede explorar la resonancia magnética y las imágenes de radionúclidos.

A menudo se utiliza un examen físico para establecer un diagnóstico. Las imágenes pueden ayudar a los médicos a determinar si y cuánta lesión ha ocurrido en la primera articulación MTP. La radiografía simple y las radiografías del pie (AP y soporte de peso lateral) se utilizan en gran medida para la evaluación. Un desplazamiento lateral del hallux en el primer metatarsiano es visible en las imágenes (el ángulo normal del hallux valgus es inferior a 15 grados y el ángulo intermetastarsiano es inferior a 9 grados).

La desviación suele estar en el plano transversal. Sin embargo, la deformidad HV puede producir rotación del hallux, lo que resulta en la uña orientada medialmente (pronación). El clínico puede ejecutar el procedimiento más adecuado una vez que se ha evaluado la gravedad de la deformidad.

Sobre la base de las vistas axiales anteroposteriores, oblicuas laterales, laterales y sesamoideas que soportan peso, la clasificación es leve, moderada y grave. Esta imagen ayuda a determinar el estado estructural del pie. La proyección AP ayuda a determinar el ángulo intermetastarsiano, el ángulo hallux abductus, el ángulo metatarso aductus, el hallux abductus interfalángico, la rotación hallux y la condición de la primera articulación MTP.

La proyección lateral se utiliza para evaluar la primera posición metatarsiana, así como la exostosis dorsal / osteofitos. La proyección oblicua lateral ayuda a determinar la densidad ósea, la homogeneidad y la trabeculación (stock óseo). La vista axial sesamoidea se utiliza para detectar subluxaciones y anomalías degenerativas de las articulaciones.

Grado: Ángulo Hallux valgus (HVA) / Ángulo intermetastarsiano (IMA)

• Normal: menos de 15 grados/9 grados
• Leve: 15 a 30 grados/9 a 13 grados
• Moderado: 30 a 40 grados/13 a 20 grados
• Grave: más de 40 grados/más de 20 grados

Procedimiento

Los procedimientos no quirúrgicos y quirúrgicos se utilizan para tratar a las personas con deformidad del HV. Los tratamientos no quirúrgicos generalmente se prueban primero. Si el tratamiento médico es ineficaz, se debe explorar la reparación quirúrgica. Sorprendentemente, no hay evidencia concluyente de que el tratamiento conservador funcione. Sin embargo, el Colegio Americano de Cirujanos de Pie y Tobillo todavía aboga por la terapia conservadora antes de considerar la cirugía. Antes de considerar alternativas más invasivas, los pacientes primero deben probar zapatos anchos y aparatos ortopédicos. La proyección lateral se utiliza para evaluar la primera posición metatarsiana, así como la exostosis dorsal/osteofitos. La proyección oblicua lateral ayuda a determinar la densidad ósea, la homogeneidad y la trabeculación (stock óseo). La vista axial sesamoidea se utiliza para detectar subluxaciones y anomalías degenerativas de las articulaciones.

El objetivo del tratamiento conservador es controlar los síntomas. No corrige la deformidad real. Las opciones de tratamientos no quirúrgicos incluyen:

• Modificación del zapato: Zapatos anchos y de tacón bajo.
• Órtesis: Mejora la alineación y el soporte.
• Analgésicos: Acetaminofén y AINE.
• Hielo: Congelar la deformidad inflamada para reducir la inflamación.
• Almohadillas de juanete medial: Previene la irritación de la deformidad del HV.
• Estiramiento: Ayuda a mantener la movilidad articular en la articulación afectada.

Si los procedimientos no quirúrgicos no logran controlar el dolor, el tratamiento se considera un fracaso. El manejo quirúrgico debe considerarse en esa etapa. La indicación primaria para la cirugía se basa en los síntomas (dificultad con la deambulación, dolor). Sorprendentemente, la apariencia radiográfica no tiene relación con el resultado. La existencia de artritis y el grado de deformidad ayudan a los médicos a elegir la mejor cirugía.

Se han descrito más de 150 métodos quirúrgicos para el tratamiento de la deformidad del HV. El método más típico es un enfoque abierto, que da como resultado una cicatriz de 3 a 5 cm. Sin embargo, hay procedimientos innovadores mínimamente invasivos que están ganando popularidad.

Una investigación que comparó la osteotomía abierta con la cirugía mínimamente invasiva no encontró diferencias significativas en el éxito quirúrgico, sin embargo, el procedimiento mínimamente invasivo tomó menos tiempo y dejó una cicatriz más pequeña. A pesar de que existen numerosos procesos enunciados, siempre incluyen uno de los principales enfoques que se describen a continuación:

Osteotomía

El primer hueso metatarsiano se corta y se reposiciona en una posición menos aducida. La posición y el contorno del corte varían según la técnica quirúrgica. Una osteotomía de Wilson, por ejemplo, usa un corte recto, pero una osteotomía de chevron usa un corte en forma de cuña. El corte puede ocurrir cerca de la base metatarsiana (osteotomía proximal), en el eje (osteotomía de bufanda) o en el cuello (osteotomía distal). La osteotomía chevron ha recibido la mayor atención.

Un experimento controlado aleatorio que comparó la osteotomía chevron con ningún tratamiento u órtesis descubrió que la osteotomía chevron superó a las otras opciones de tratamiento. El ángulo hallux abductus fue normal después de 12 meses en el grupo de osteotomía, con una tasa de satisfacción del 80 por ciento. Sin embargo, aproximadamente el 61% de los pacientes en el grupo de osteotomía tenían problemas moderados de calzado. El grupo quirúrgico también tuvo la mayoría de los días de enfermedad y los costos más altos de cuidado de los pies.

Artroplastia 

Mientras alivia las molestias, se conserva la movilidad de la primera articulación MTP (reemplaza la articulación con un implante o la extirpación de la articulación). Ha habido avances tanto en la hemiartroplastia como en la artroplastia articular total. La hemiartroplastia conserva la longitud del dedo del pie y requiere menos escisión ósea. En pacientes con hallux rigidus grave, se realiza una artroplastia interposicional para ayudar a mantener el rango de movimiento articular.

La resección de Keller es la más frecuente. En esta cirugía, se extirpa hasta el 50% de la falange proximal para aumentar la dorsiflexión y descomprimir la articulación. Después de una artroplastia de Keller, el 75% de los pacientes estaban encantados con los resultados, y el 88% obtuvo un alivio total del dolor. Sin embargo, alrededor del 12% de los pacientes informaron un aumento de las molestias.

Artrodesis

Llevar la articulación metatarsoconocida (MTP) a la posición adecuada. Este procedimiento solo se utiliza cuando la articulación se ha deteriorado sustancialmente y la restauración de la funcionalidad es dudosa. La operación normalmente está reservada para personas mayores de 65 años. Hasta el 81% de los pacientes experimentaron alivio del dolor y una mejor deambulación después de la cirugía. Por otro lado, se ha informado que los problemas no sindicalizados representan hasta el 20% de todos los casos. Los pacientes con frecuencia se quejan de alternativas limitadas de calzado, metatarsalgia y molestias en las articulaciones.

Procedimientos de tejidos blandos 

El método McBride se ocupa en gran medida de los tejidos blandos. El sesamoide fibular se extirpa en esta cirugía, lo que resulta en flexión de la articulación interfalángica, hiperextensión de la articulación MTP y desviación medial del hallux. Sorprendentemente, ningún artículo ha evaluado de forma independiente las técnicas de tejidos blandos para la reparación de la deformidad del HV. En un estudio, la tenotomía chevron más aductor se comparó con la osteotomía chevron sola. Descubrieron poca variación en la corrección mecánica y ninguna variación en la satisfacción del paciente.

Ha habido muy pocos ensayos aleatorios para evaluar la efectividad de estos procedimientos. Sin embargo, a medida que los procedimientos quirúrgicos han mejorado, también lo ha hecho la satisfacción del paciente, que ahora oscila entre el 50 y el 90 por ciento. Sorprendentemente, los resultados quirúrgicos no parecen estar relacionados con la satisfacción del paciente. Se supone que esto está relacionado con las expectativas postquirúrgicas no satisfechas del paciente.

El tipo de cirugía realizada tiene la mayor influencia en la atención postoperatoria. Sin embargo, el apósito se usa con frecuencia durante la cirugía para proporcionar fuerzas correctivas. El apósito también comprime la herida quirúrgica, lo que ayuda a reducir el edema postoperatorio. El estado de soporte de peso varía según la operación, sin embargo, generalmente se restringe durante las primeras dos semanas. Después de que se hayan retirado las suturas, el paciente puede comenzar los ejercicios de rango de movimiento y las actividades de soporte de peso. Por lo general, se toman imágenes postquirúrgicas, así como cuando el paciente se vuelve más activo.

La vigilancia a largo plazo tiene como objetivo determinar la causa específica de la deformidad del HV para que no vuelva a ocurrir. Los médicos deben tratar las causas subyacentes si se descubren. Los dispositivos ortopédicos aún pueden ser beneficiosos para los pacientes posquirúrgicos, particularmente en enfermedades que aceleran la degradación de las articulaciones, como la artritis reumatoide. Se pueden obtener beneficios postquirúrgicos a largo plazo regulando mejor estos parámetros.

Diagnóstico diferencial

Condiciones a considerar al evaluar pacientes con una posible deformidad del HV:

• Osteoartrosis
• Enfermedad de Freiberg
• Hallux rigidus
• Neuroma de Morton
• Dedo del pie de césped
• Gota
• Articulación séptica

Estadificación

HV dividido es la deformidad en cuatro etapas:

• Etapa 1: Desplazamiento lateral del hallux en la articulación MTP
• Etapa 2: Progresión de la abducción hallux (hallux presionando contra el segundo dedo del pie)
• Etapa 3: Aumento del ángulo intermetastarsiano, posible deformidad asociada del segundo dedo en martillo
• Etapa 4: Dislocación parcial/completa del hallux en la articulación MTP

Pronóstico

El pronóstico para la deformidad del HV es generalmente favorable. La terapia conservadora debe probarse primero en los pacientes. Si la incomodidad y la funcionalidad del paciente no mejoran, se debe considerar la cirugía. El procedimiento determina la recuperación postoperatoria.

El tiempo de curación para cualquier tratamiento óseo, como una osteotomía, es de aproximadamente 6 a 7 semanas (correspondiente a la unión ósea completa). Si el paciente fuma, el proceso de curación puede tomar más tiempo. Los pacientes comúnmente regresan al trabajo de 6 a 12 semanas después de la cirugía. La mejoría puede tardar hasta un año después de la cirugía.

 Los problemas postoperatorios difieren según el procedimiento quirúrgico y la técnica utilizada. La no unión ósea, el hematoma, el entumecimiento, la falla del hardware, la osteomielitis, la celulitis, la necrosis avascular, el hallux varo, la reducción del rango de movimiento articular y la recurrencia son las consecuencias más prevalentes.

La tasa de recurrencia varía según el procedimiento, oscilando entre el 10% y el 47%. La patogénesis suele ser multifacética, pero generalmente incluye predisposición anatómica, incumplimiento de las instrucciones postoperatorias, comorbilidades médicas y poca habilidad quirúrgica.

Complicaciones

La deformidad del HV puede resultar en varias complicaciones, incluyendo:

• Bursitis (más común)
• Una deformidad del dedo en martillo del segundo dedo del pie
• Enfermedad degenerativa de la cabeza metatarsiana
• Metatarsalgia central
• Atrapamiento del nervio cutáneo dorsal medial
• Sinovitis articular MTP

Conclusión 

Una de las deformidades del antepié más frecuentes es la deformidad del HV, a veces conocida como juanete. Aparece como una malformación en el dedo gordo del pie, lo que hace que se doble hacia los otros dedos del pie. La articulación se inflama e incómoda. La causa precisa sigue siendo desconocida. Sin embargo, es más común en las mujeres y en aquellas que usan zapatos ajustados o tacones. Por lo general, se usa un examen físico para hacer el diagnóstico.

Las imágenes, por otro lado, son necesarias ya que ayudan a determinar la gravedad de la anormalidad. El tratamiento comienza con tratamientos no quirúrgicos como zapatos más grandes, aparatos ortopédicos y férulas nocturnas. Si esto no es efectivo, se recomienda el manejo quirúrgico. Los pacientes normalmente soportan bien el procedimiento, con la unión ósea ocurriendo de 6 a 7 semanas después de la cirugía.

Si el paciente fuma, la curación puede tomar más tiempo, y los problemas como la falta de unión o la infección de la herida son más probables. Los pacientes comúnmente regresan al trabajo de 6 a 12 semanas después de la cirugía. Se ha demostrado que la mejoría ocurre hasta un año después de la cirugía.

Los pacientes con deformidad del HV se benefician de la experiencia de un equipo interprofesional que incluye médicos de atención primaria, radiólogos, fisioterapeutas, farmacéuticos, expertos en dolor y cirujanos. La hinchazón o el dolor pueden hacer que el paciente visite a su médico de atención primaria. Por lo general, se usa un examen físico para hacer el diagnóstico. Las imágenes adicionales pueden ayudar a determinar la gravedad de la deformidad y guiar el tratamiento.

El enfoque inicial es utilizar un tratamiento conservador. Si esta estrategia no es efectiva, el paciente debe ser referido a un médico para la revisión del manejo quirúrgico. Si se realiza una cirugía, la rehabilitación debe seguir para maximizar la funcionalidad postoperatoria. Un experto en dolor y un farmacéutico pueden ayudar a controlar el dolor postquirúrgico, con énfasis en minimizar el uso de opioides.

Las enfermeras ortopédicas pueden ayudar en cada etapa del proceso, desde el tratamiento conservador hasta la asistencia durante la cirugía y la atención postoperatoria, así como trabajar con terapeutas para la rehabilitación postquirúrgica. Los pacientes deben ser seguidos durante mucho tiempo para asegurarse de que están cumpliendo con sus objetivos de recuperación. La comunicación abierta entre los miembros del equipo de tratamiento interprofesional es esencial para obtener mejores resultados.