Hemicolectomía derecha

Descripción general

La mayoría de los pacientes que se someten a una cirugía de hemicolectomía tienen una afección que ha causado que el lado derecho del intestino grueso se enferme, lo que requiere su extirpación. Los grandes pólipos del colon derecho , el cáncer de intestino, la enfermedad de Crohn y diversas anomalías del apéndice también son enfermedades quirúrgicas comunes.

¿Qué es la hemicolectomía derecha?

El procedimiento para extirpar la parte enferma del colon se conoce como hemicolectomía derecha. Las hemicolectomías derechas se realizan con mayor frecuencia para el cáncer de colon , sin embargo, también se pueden realizar para la enfermedad diverticular , la isquemia intestinal o la perforación intestinal.

Las hemicolectomías derechas se pueden realizar de forma abierta o laparoscópica, y como procedimiento electivo o de emergencia. Durante la operación de indexación, en la gran mayoría de los pacientes se crea una anastomosis desde el íleon hasta el colon transverso (o hasta el ángulo esplénico en una hemicolectomía derecha extendida). En casos raros también puede surgir una ileostomía difunta, especialmente si hay preocupaciones sobre la anastomosis.

Anatomía y fisiología

Para comprender la anatomía de la hemicolectomía es necesario estar familiarizado con estructuras como el colon, el riego arterial, el drenaje venoso, el suministro linfático y las inserciones peritoneales. Se revisará la anatomía de la hemicolectomía derecha e izquierda.

Anatomía del colon

El ciego, el apéndice, el colon ascendente, el ángulo hepático, el colon transverso, el ángulo esplénico, el colon descendente y el colon sigmoide forman el colon. La válvula ileocecal conecta el íleon con el ciego. El colon se desarrolla embriológicamente desde el intestino medio (el ciego hasta dos tercios del colon transverso) y el intestino posterior (el último tercio del colon transverso hasta el colon sigmoide ) . El colon está formado por saculaciones incompletas llamadas haustra y una capa longitudinal de músculo liso llamada teniae coli que se encuentra justo debajo de la serosa. Los apéndices epiploicos son extensiones grasas que recorren el colon.

Colon derecho

El colon derecho comienza en una bolsa aparentemente interminable llamada ciego, que se encuentra en la fosa ilíaca derecha del abdomen. Una capa de peritoneo cubre los lados anterior y lateral del colon ascendente . El ángulo hepático se encuentra intraperitonealmente en el hipocondrio derecho, junto al hígado. El canal paracólico, que se encuentra lateral al colon ascendente y descendente, sirve como punto de recogida o conducto para el líquido libre en la cavidad peritoneal.

La arteria mesentérica superior (AMS), que se ramifica desde la aorta abdominal anteriormente cerca del polo inferior de L1, suministra sangre al colon derecho. La AMS se divide en dos ramas principales que sirven al colon derecho, las arterias cólica derecha y cólica media. La arteria ileocólica es otra rama que sirve al íleon terminal y al ciego. La arteria Drummond es una rama de la arteria cólica media que conecta con una rama de la arteria cólica izquierda.

La vena mesentérica superior y sus afluentes desembocan en la vena porta hepática para el drenaje venoso del colon derecho. El drenaje linfático del colon se produce a través de ganglios linfáticos ubicados en la superficie del colon (epicólicos), que drenan hacia los ganglios paracólicos. Los ganglios intermedios se encuentran alrededor de las ramas arteriales de las arterias nombradas (por ejemplo, las ramas de la arteria cólica derecha), mientras que los ganglios linfáticos mesocólicos se encuentran a lo largo de los propios vasos identificados. 

¿Cómo puedo prepararme para la cirugía de hemicolectomía correcta?

Elaborar

Se incluyen varias etapas en el estudio de rutina para la hemicolectomía electiva. Se debe evaluar la preparación quirúrgica de todos los pacientes desde el principio. Esto incluye pruebas como un hemograma completo, urea y electrolitos, grupo y ahorro y, si es necesario, un electrocardiograma (ECG). Si es necesario, se deben realizar pruebas adicionales para comprobar la aptitud cardiovascular y respiratoria, como espirometría, ecocardiografía transtorácica (ETT) y prueba de ejercicio cardiopulmonar.

Preparación intestinal

En ausencia de lesiones obstructivas, se realiza preparación intestinal antes de la cirugía para mitigar el impacto de una fuga anastomótica temprana. Para preparar el intestino se utilizan habitualmente picosulfato de sodio y citrato de magnesio. Este producto aumenta la contracción del colon al tiempo que disminuye la reabsorción de sodio/agua en el intestino delgado distal. La literatura analiza varias estrategias alternativas de preparación intestinal. 

Antibióticos profilácticos

Por lo general, la cefuroxima y el metronidazol se administran inmediatamente antes de la inducción de la anestesia. El metronidazol ofrece protección contra Bacteroides fragilis. La cefalosporina es un antibiótico de amplio espectro que mata los anaerobios en el estómago. El uso de antibióticos para minimizar las tasas de sepsis en las resecciones colorrectales está respaldado por datos de ensayos controlados aleatorios de alto nivel. Si se ha producido mucha suciedad durante la operación, se deben utilizar antibióticos durante un período prolongado.

Cateterismo de vejiga

Después de administrar la anestesia , el cateterismo vesical permite un control meticuloso del equilibrio de líquidos en la fase postoperatoria.

Que ocurre durante la operacion?

Su cirugía será un procedimiento "abierto" con una incisión (corte) larga en su vientre (barriga) o una cirugía en forma de cerradura con algunas incisiones menores.

El paciente se encuentra en posición de Trendelenburg, con una ligera inclinación lateral izquierda. Después de la preparación de la piel con clorhexidina, se debe cubrir todo el abdomen con paños esterilizados. Utilizando un método de corte abierto y un trocar de Hasson, se debe colocar un puerto de 10 mm por vía infraumbilical. Las posiciones suprapúbica, epigástrica y lumbar izquierda son ubicaciones comunes para un puerto adicional de 10 a 12 mm. Para obtener las vistas adecuadas durante todo el procedimiento, se debe emplear un endoscopio de 30 grados.

Paso 1: movilización del colon derecho

Se utiliza diatermia o un dispositivo armónico para diseccionar el mesenterio del íleon terminal. La aplicación de tensión medial al colon derecho permite la disección precisa de la capa de peritoneo que cubre el canal paracólico derecho. Para mover el colon derecho desde el ciego hasta el ángulo hepático, la disección continúa en dirección cefálica.

Se expone la fascia de Gerota que encierra el riñón, lo que permite la disección a lo largo de este plano avascular. Se debe evitar realizar más incisiones en el retroperitoneo para evitar lesiones en el uréter, el riñón o los grandes vasos. Las partes 2 y 3 del duodeno son evidentes cuando se aborda el ángulo hepático. Devolver el colon a su lugar anterior facilita la orientación del cirujano.

Paso 2: movilización del colon transverso

La cama se ha inclinado a la posición Trendelenburg invertida. Se diseca el ligamento gastrocólico y se utiliza un retractor de Nathanson para elevar el estómago utilizando el puerto del cuadrante superior izquierdo (LUQ), lo que permite una disección adicional y la entrada al saco más pequeño. El plano de disección anterior se encuentra y se alcanza a medida que la disección avanza hacia el ángulo hepático.

Paso 3: Control del mesenterio

El mesocolon se revela retrayendo el colon derecho lateralmente y elevando el colon transverso proximal. Inicialmente se diseca el mesocolon en el ángulo hepático entre los pedículos cólicos derecho y central. Se diseca el mesocolon que recubre los pedículos ileocólico y cólico derecho y se cortan y separan las arterias cerca de su origen.

Paso 4: Anastomosis

La anastomosis extracorpórea se puede realizar con menos dificultad que la anastomosis intracorpórea y sin aumentar el tamaño de la incisión necesaria para la extracción de la muestra. También permite una estimación más precisa de los márgenes. La muestra se extrae con el íleon terminal después de estirar la herida y aplicar el protector. Generalmente se realiza una anastomosis ileocólica terminoterminal funcional. El íleon terminal se separa con una grapadora lineal proximal al ligamento de Treves.

Utilizando un instrumento de grapado, el colon se diseca de manera similar en sentido distal a la muestra. Para implantar los brazos de grapado, se realizan dos enterotomías en los extremos del colon y el íleon. Luego, utilizando una grapadora anastomótica, se crea una anastomosis de lado a lado, teniendo cuidado de no incluir ningún mesenterio. Se utiliza una grapadora lineal para sellar el defecto restante. La integridad de la anastomosis debe examinarse cuidadosamente y cualquier deficiencia requerirá una nueva costura. La "entrepierna" de la anastomosis es el lugar más probable para una fuga.

Paso 5: Cierre y Reinspección

La vaina del recto se cierra en una sola pieza y se insufla el abdomen para proporcionar una visión laparoscópica de la anastomosis, la hemostasia y la irrigación antes de retirar el trócar bajo visión. Muchos cirujanos dejan un drenaje intraperitoneal en el sitio anastomótico; sin embargo, la evidencia no respalda esta práctica en este tipo de cirugía. En teoría, esto reduce el impacto de la contaminación en caso de fuga, así como la acumulación de fluido que puede contaminarse.

Cirugía mínimamente invasiva

Su cirujano realizará tres o cuatro incisiones pequeñas (de un cm) en el abdomen. Insertarán una cámara telescópica en una de estas pequeñas heridas para mostrar una vista más amplia de los órganos del abdomen (en una pantalla de televisión). Los cortes adicionales permiten al médico emplear instrumentos quirúrgicos especializados. Uno de los cortes se hará más largo (de 8 a 10 cm) para que su cirujano pueda extirpar la sección del intestino operada.

No siempre es posible o seguro completar la operación con cirugía laparoscópica. Si este es el caso, su cirujano realizará un procedimiento "abierto" y creará una incisión más amplia para tratarlo. Muchos cirujanos están adoptando cada vez más robots para ayudar con procedimientos de ojo de cerradura, como la hemicolectomía derecha.

¿Necesitaré un estoma (bolsa intestinal)?

Es bastante raro que necesite un estoma. Cuando no es posible volver a conectar el intestino, el extremo del intestino se extrae hacia el abdomen (barriga), formando un orificio fuera del cuerpo conocido como estoma. Para recoger el contenido intestinal, posteriormente se coloca una bolsa de estoma alrededor de este orificio.

Un estoma puede ser permanente o transitorio. Una enfermera especializada en estoma lo examinará si necesita o sospecha que necesita un estoma. Estas enfermeras especializadas tienen experiencia en el cuidado de personas con estomas y pueden responder cualquier consulta que pueda tener.

¿Qué debo esperar después de la cirugía?

Inmediatamente después de la operación (dentro de las primeras 24 a 48 horas), necesitará:

• Oxígeno a través de una mascarilla
• Un goteo en una vena de uno de sus brazos para administrarle líquido
• Un catéter (tubo) en la vejiga para drenar la orina y
• Medicamentos para aliviar el dolor de la incisión. Esto se puede administrar como epidural (donde el medicamento se administra a través de un tubo fino en la espalda) o mediante goteo.

Más tarde (aproximadamente al día siguiente), deberá:

• Comenzar a comer nuevamente, comenzando con líquidos e introduciendo gradualmente alimentos sólidos, y
• Muévete lo antes posible

Si se somete a una cirugía laparoscópica o robótica, es posible que se recupere más rápidamente después de la cirugía y regrese a casa antes.

Sus heces serán líquidas cuando comience a ir al baño nuevamente. Puede llevar muchas semanas volver a la normalidad y, en ocasiones, es posible que deba modificar su dieta.

¿Cómo es la recuperación de la cirugía de hemicolectomía derecha?

El tiempo que lleva recuperarse después de una cirugía intestinal varía. Normalmente requiere una estancia hospitalaria de tres a 10 días (en situaciones sencillas), dependiendo de si se trata de una cirugía abierta o laparoscópica . Es posible que se le coloquen los siguientes tubos inmediatamente después de su procedimiento para ayudarnos a cuidarlo:

• Se utilizará un goteo para controlar el dolor (un tubo en las venas del brazo). Esto le permitirá moverse más libremente. A medida que cicatrice, se irán retirando y se le administrarán analgésicos en forma de pastillas. La incomodidad eventualmente desaparece, especialmente después de levantarse y moverse.
• Los líquidos administrados mediante un goteo en el brazo lo mantendrán hidratado hasta que pueda volver a beber libremente.
• Un catéter (un tubo que se inserta en la vejiga) vaciará la orina en una bolsa recolectora, lo que nos permitirá cuantificar con precisión el volumen. Dependiendo de su recuperación, estos tubos se retirarán lo antes posible. El equipo de enfermería le ayudará a levantarse de la cama lo antes posible después del procedimiento; Estar activo ayudará a disminuir el riesgo de problemas derivados del procedimiento.

• Dieta

Es posible que pueda comer durante los primeros días de recuperación, pero lo más probable es que su apetito disminuya. Es fundamental consumir periódicamente pequeñas cantidades de alimentos fácilmente digeribles. Se le dará orientación precisa sobre lo que puede comer durante los primeros días. Se pueden utilizar sopas, snacks y bebidas altamente energéticas para complementar las comidas. Durante el proceso de reparación, el cuerpo demanda muchas calorías. No existe una dieta especial más allá de los primeros días, y te aconsejamos que poco a poco vayas volviendo a tu dieta habitual en cuanto puedas tomarla.

• Acciones intestinales

Es posible que el intestino tarde algún tiempo en sanar. El paso del viento indica que su intestino está reanudando su función. Es típico que el intestino sea irregular y, en ocasiones, se requieren medicamentos para ralentizar el intestino o laxantes moderados para ayudar al intestino a moverse.

• Ejercicio

Se le instará a que se levante de la cama al día siguiente y un fisioterapeuta le atenderá para ayudarle a hacerlo. Utilizará medias elásticas para reducir la posibilidad de que se forme un coágulo de sangre, pero hacer algo de ejercicio también será útil. El fisioterapeuta también le enseñará técnicas de respiración profunda para los pulmones, lo que ayudará a prevenir infecciones respiratorias. No se recomienda realizar levantamientos después de una cirugía abdominal durante aproximadamente seis semanas.

• Conduciendo

Consulte con su compañía de seguros para ver si tienen alguna exclusión. Esto incluye estar bajo la influencia de analgésicos. Debe ser capaz de realizar una parada de emergencia y debe utilizar el cinturón de seguridad.

¿Existen riesgos/complicaciones asociadas con la cirugía de hemicolectomía derecha?

Cualquier operación conlleva un riesgo, los riesgos de toda operación incluyen:

• Infección de Pecho . Esto requeriría antibióticos y fisioterapia.
• Coágulos de sangre en las piernas ( trombosis venosa profunda ) o en los pulmones ( embolia pulmonar ). Disminuimos este riesgo mediante el uso de medias elásticas e inyecciones anticoagulantes.
• Anestésico . Este procedimiento se realiza bajo anestesia general (estará dormido). Solicite un documento explicativo sobre la anestesia general y los peligros relacionados con ella. Si tiene un riesgo mayor debido a otros problemas médicos, su consultor lo derivará a un anestesiólogo para un examen formal.
• Sangrado . Esto puede ocurrir con cualquier operación.
• Los pacientes que tienen mucho sobrepeso, fuman o tienen otros problemas médicos tienen un mayor riesgo de sufrir todas estas complicaciones.

• Síndrome compartimental 

El síndrome compartimental es una enfermedad poco común pero dolorosa y posiblemente peligrosa causada por hemorragia o hinchazón en un compartimento muscular. La presión dentro de la brecha podría aumentar hasta el punto de interferir con la función de los músculos y los nervios. La región con mayor probabilidad de verse afectada por la cirugía son las piernas, debido a la posición que deben tener estas durante todo el procedimiento, aunque también puede afectar los brazos, el abdomen o las nalgas.

El síntoma más frecuente es el dolor, seguido de entumecimiento. Se utiliza una fasciotomía para tratar la afección. Para aliviar la presión y evitar daños duraderos, el cirujano necesitaría abrir la piel y el músculo de la región afectada. Se trata la herida, pero no se aplican las suturas hasta 48-72 horas después. Es posible que no pueda levantarse de la cama ni soportar peso hasta que la herida haya sanado.

Se trata de un gran procedimiento que conlleva importantes peligros y sólo una pequeña proporción de personas sobrevive. Su consultor analizará sus riesgos específicos con usted y responderá cualquier inquietud que pueda tener. Se intentan medidas para limitar estos peligros; sin embargo, no es factible eliminar totalmente todos los riesgos. Esta cirugía también tiene los siguientes riesgos:

Fuga en la anastomosis (nueva unión en el intestino)

Ésta es una dificultad importante. Se trata con antibióticos y con frecuencia requiere cirugía adicional, que puede terminar en una ileostomía (se saca el intestino a la piel y se coloca una bolsa para recoger los desechos del intestino). Si ocurre este problema, el experto en estoma puede brindarle más información y lo visitará en el hospital.

Mayor riesgo de infección porque el intestino es un órgano que está lleno de bacterias. 

Podría ser una infección de la herida o una infección dentro del abdomen en forma de absceso. Se administran antibióticos para ayudar a controlar la infección y, a veces, es necesario drenar un absceso.

• El intestino deja de funcionar . Esto es temporal pero puede causar hinchazón del estómago y náuseas.
• Daño a otros órganos internos durante la extirpación del tumor, en particular la vejiga y los pequeños conductos que van a la vejiga desde los riñones.

Conclusión 

Una hemicolectomía derecha implica la extirpación del íleon terminal, el ciego (que contiene el apéndice), el colon ascendente y el ángulo hepático. El colon transverso también se extirpa con una hemicolectomía derecha extendida. Varios trastornos benignos y malignos son indicaciones para la hemicolectomía derecha abierta.