Vejiga artificial

Visión general

Normalmente, el sistema urinario consta de dos riñones, dos uréteres, una vejiga urinaria y una uretra:

• Los riñones filtran la sangre y excretan los desechos y el agua a través de la orina.
• La orina pasa del riñón a la vejiga a través de tubos conocidos como uréteres.
• La orina se retiene en la vejiga urinaria antes de pasar a través de la uretra y fuera del cuerpo al orinar.

Cuando se extirpa la vejiga, la orina debe escapar del cuerpo por una ruta diferente, a través de una derivación urinaria. En todas las formas de derivaciones urinarias, una sección del intestino se transforma quirúrgicamente en un tubo de ruta para que la orina salga del cuerpo o un depósito para el almacenamiento de orina (como una vejiga normal). Independientemente del procedimiento quirúrgico utilizado, la orina y las heces se mantienen totalmente separadas. (Son dos sistemas distintos, el urinario y el digestivo, respectivamente).

Hay tres tipos principales de cirugías de derivación urinaria:

• Derivación urinaria del conducto ileal.
• Embalse de bolsa de Indiana.
• Derivación de la vejiga a la uretra.

Para todos estos procedimientos, una porción del intestino delgado y/o grueso se desconecta de la corriente fecal y se utiliza para la reconstrucción.

¿Qué es la vejiga artificial?

El nombre dado al órgano que resulta de la extirpación obligatoria de la vejiga urinaria por cáncer o cualquier otra causa, mediante el uso del propio intestino delgado del paciente y convirtiéndolo en la vejiga, es una vejiga artificial. Podríamos referirnos a ella como vejiga intestinal o vejiga ortotópica. Los tubos del uréter están unidos a la neovejiga por separado durante este procedimiento. El tubo uretral también está vinculado al tracto urinario externo tradicional.

La reconstrucción de la neovejiga es un tratamiento quirúrgico que implica el desarrollo de una nueva vejiga. Un cirujano puede desarrollar un nuevo canal para que la orina salga del cuerpo si una vejiga ya no funciona correctamente o se extirpa para tratar otra dolencia (derivación urinaria). La derivación urinaria se puede tratar mediante la reconstrucción de la neovejiga. Durante el proceso, un cirujano crea una nueva vejiga a partir de un pedazo de intestino. La vejiga rediseñada permite a las personas orinar por sí mismas y decidir cuándo orinar.

¿Quién necesita vejiga artificial?

Se requiere una vejiga artificial para reemplazar la vejiga después de la extracción, particularmente en cánceres de vejiga con compromiso muscular o que no responden a la terapia común de BCG de alto grado, y en infecciones que causan TB (tuberculosis de vejiga) o pérdida grave de la vejiga. La capacidad de la vejiga urinaria se reduce rápidamente después de traumatismos craneales o lesiones de la médula espinal, y la comodidad del paciente se ve totalmente comprometida.

Cuando una vejiga se extirpa físicamente porque está enferma o ya no funciona correctamente, la reconstrucción de la neovejiga es una posibilidad. A las personas se les extirpa la vejiga por una variedad de razones, que incluyen:

• Cáncer de vejiga
• Una vejiga que ya no funciona correctamente, que puede ser causada por radioterapia, afecciones neurológicas, enfermedad inflamatoria crónica u otra enfermedad
• Incontinencia urinaria que no ha respondido a otro tratamiento
• Condiciones presentes al nacer que no se pueden reparar
• Traumatismo en la vejiga

¿Cuáles son los tipos de derivación urinaria?

Cuando el cáncer de vejiga se descubre inicialmente, se trata mediante cirugía TUR-T. Después del informe de patología, el curso a tomar se determina en función del tamaño, la extensión y el grado del tumor. Si el paciente tiene afectación muscular o cáncer generalizado de alto grado que es refractario a la terapia con BCG, se discute una cistectomía radical (extirpación de la vejiga urinaria) y nuevos procedimientos de vejiga para reemplazar la vejiga. Hay tres enfoques principales.

Derivación urinaria del conducto ileal:

Una sección del intestino transfiere la orina a una bolsa recolectora externa a través de un estoma. Mediante esta cirugía, los uréteres (los tubos que transportan la orina desde los riñones hasta la vejiga) drenan libremente en una sección del íleon (el último segmento del intestino delgado). El extremo de drenaje de los uréteres del íleon se extrae a través de un orificio en la pared abdominal. Esta abertura se conoce como estoma, y está cubierta con una bolsa que recoge la orina a medida que drena del conducto ileal.

Las ventajas de la cirugía de derivación urinaria del conducto ileal son:

• La operación es relativamente fácil.
• Requiere menos tiempo quirúrgico (en comparación con otros métodos quirúrgicos).
• No hay necesidad de cateterismo de forma regular (uso de un tubo para drenar la orina)

Las desventajas de la derivación urinaria del conducto ileal son:

• Hay un cambio en la imagen corporal.
• Recoge la orina utilizando una bolsa externa, que puede tener fugas o mal olor.

Embalse de la bolsa de Indiana:

Una bolsa compuesta de intestinos retiene la orina hasta que se vacía mediante un catéter colocado a través del estoma.

Se crea un reservorio o bolsa a partir de una parte del intestino grueso (el colon ascendente en el lado derecho del abdomen) y una sección del íleon en este tipo de operación (el último segmento del intestino delgado). Los uréteres se reorganizan de tal manera que drenan en la bolsa. La orina fluye fácilmente desde los riñones hacia la bolsa en una dirección descendente. Esta colocación evita que la orina retroceda hacia los riñones, protegiéndolos de la infección. Luego se extrae el intestino delgado a través de una pequeña incisión en la pared abdominal (un estoma). Debido a que el estoma es tan pequeño, puede cubrirse con un vendaje adhesivo.

A diferencia del conducto ileal, no se requiere bolsa externa. Para retener la orina dentro de la bolsa, se establece quirúrgicamente una válvula unidireccional. Se debe insertar un catéter corto y delgado a través del estoma y dentro de la bolsa varias veces al día (generalmente cada cuatro horas durante todo el día) para vaciar la orina. En todas las demás ocasiones, se aplica un vendaje adhesivo sobre el estoma (cuando no se vacía activamente la bolsa).

La mayoría de las coberturas de seguro cubrirán suficientes catéteres para que usted use uno nuevo cada vez. Si su seguro no lo cubre, o si se agota, los catéteres pueden limpiarse y reutilizarse. Los catéteres no necesitan ser esterilizados. Pueden ser llevados en viajes o a reuniones sociales y almacenados en una bolsa de plástico.

Las ventajas de la cirugía de reservorio de bolsa de Indiana son:

• La orina se almacena dentro del cuerpo, en el depósito, hasta que es hora de vaciarlo.
• No es necesaria ninguna bolsa externa.
• No hay olor.
• El riesgo de pérdida de orina es mínimo.
• El pequeño estoma se puede cubrir con un vendaje adhesivo.

Las desventajas de la bolsa Indiana son:

• La cirugía lleva más tiempo en comparación con el conducto ileal.
• Se requiere cateterismo (el paso de un tubo al estoma para vaciar la bolsa) cada cuatro horas durante todo el día.

Desvío de la vejiga a la uretra:

El intestino se convierte en un reservorio y se conecta a la uretra. Esta técnica es muy similar a la función de almacenamiento de la vejiga urinaria. Una pequeña porción del intestino delgado se forma en un reservorio o bolsa y se une a la uretra. Los uréteres se reorganizan de tal manera que drenan en la bolsa. La orina puede viajar de los riñones a los uréteres, a la bolsa y a la uretra de la misma manera que lo hace la orina normal. Debe contraer (apretar) los músculos abdominales para vaciar la bolsa.

Para ser candidato para este procedimiento, debe tener un riesgo bajo de recurrencia del cáncer de uretra (retorno). Ocasionalmente, las personas no pueden vaciarse completamente apretando sus músculos abdominales. En ciertas circunstancias, deben insertar un catéter en la uretra hasta seis veces al día para vaciar la bolsa. Si esto no es algo que esté dispuesto o sea capaz de lograr, generalmente debe evitar esta forma de distracción.

Las ventajas de la derivación de la neovejiga a la uretra son:

• El proceso de micción coincide más estrechamente con la micción normal.
• No se necesita estoma.

Las desventajas de la desviación de la neovejiga a la uretra son:

• El tiempo de la cirugía es ligeramente más largo que el procedimiento de derivación urinaria del conducto ileal.
• La incontinencia urinaria (pérdida de orina) es típica después de la cirugía mientras se recupera el control de la micción, aunque puede persistir hasta seis meses. Además, alrededor del 20% de los pacientes durante la noche y del 5% al 10% de los pacientes durante el día son incontinentes (pérdida de orina) y deben usar una compresa.
• A pesar de la operación, algunos pacientes pueden ser incapaces de vaciar su vejiga adecuadamente y requerirán cateterismo intermitente (colocar tubos a través de la uretra en la bolsa cada cuatro horas) durante un período prolongado de tiempo después de la cirugía, si no para siempre.

¿Cómo es la preparación preoperatoria para la vejiga artificial?

Los pacientes son admitidos en el hospital un día antes del procedimiento porque requieren preparación preoperatoria. Solo consumen líquidos y se les realiza un enema tres veces al día. Hay resultados de laboratorio estándar actuales, como urea creatinina, sodio, potasio y azúcar en la sangre en la mañana de la cirugía. Debido a que el procedimiento tomará un largo período, las medias de compresión se usan y se usan.

Su médico realizará pruebas para asegurarse de que no tenga una infección del tracto urinario. También puedes someterte a una prueba de imagen de tu sistema urinario, como una tomografía computarizada, para asegurarte de que los uréteres, los tubos que transfieren la orina de los riñones a la vejiga, estén en excelentes condiciones.

Alimentos y medicamentos:

Su cirujano puede indicarle que siga una dieta de líquidos claros durante 1 a 2 días antes de la cirugía. Debe evitar comer y beber después de la medianoche la noche anterior a su cirugía. Informe a su médico sobre todos los medicamentos, vitaminas y suplementos dietéticos que esté usando. En ciertas situaciones, es posible que deba suspender estos medicamentos antes de la cirugía.

Aprender a autocateterizarse:

Una posible consecuencia de la reparación de la neovejiga es la incapacidad de vaciar completamente la vejiga (retención urinaria). Si esto ocurre, debe estar dispuesto a realizar un autocateterismo. El autocateterismo consiste en insertar un pequeño tubo (catéter) en la abertura de la vejiga (uretra) para vaciar la orina y reducir la presión de la vejiga. Una enfermera u otro profesional de la salud le enseñará cómo autocateterizarse.

¿Cómo se realiza la vejiga artificial?

Los pasos generales en la reconstrucción de la neovejiga incluyen:

• Extirpación de la vejiga dañada o que no funciona
• Extirpación de un pedazo del intestino grueso, intestino delgado o ambos
• Creación de una vejiga esférica a partir del tejido intestinal
• Colocar la vejiga de reemplazo en el mismo lugar que la vejiga vieja
• Integración de la vejiga de reemplazo en los uréteres
• Conexión de la vejiga de reemplazo al tubo que regula la producción de orina del cuerpo (uretra)
• Reconstrucción intestinal
• Colocación de un catéter temporal en la uretra para vaciar la vejiga mientras el paciente se recupera

Su cirujano puede ejecutar la cirugía usando una sola incisión abdominal o mediante un método laparoscópico. La cirugía laparoscópica requiere múltiples orificios extremadamente pequeños en la parte inferior del abdomen para que pasen imágenes y equipos quirúrgicos. Este procedimiento también se puede realizar con instrumentos robóticos.

Cuidados postoperatorios para vejiga artificial

La estancia hospitalaria promedio después de la reparación de la neovejiga es de 3 a 5 días. Una enfermera u otro trabajador de la salud le dará instrucciones escritas y discutirá lo siguiente con usted antes de salir del hospital:

• Cuidado de heridas
• Manejo del catéter
• Un horario regular para drenar la vejiga
• Ejercicios para fortalecer el suelo pélvico
• Citas de seguimiento para monitorear la recuperación y qué tan bien está funcionando la nueva vejiga

Puede tomar algún tiempo para que la neovejiga funcione correctamente. Usted puede tener dificultad para controlar la vejiga inmediatamente después de la cirugía y puede sufrir pérdida involuntaria de orina (incontinencia urinaria). Esto puede continuar hasta que la neovejiga se extienda a su tamaño normal y los músculos que la sostienen se fortalezcan.

Durante los primeros 6 a 12 meses después de la cirugía, el control diurno de la vejiga (continencia) normalmente mejora. La continencia nocturna puede mejorar más en el segundo año. Los problemas persistentes de incontinencia son más probables por la noche. Después de una reconstrucción de la neovejiga, los pacientes deben ser monitoreados por el resto de sus vidas. Consulte con su médico con qué frecuencia debe regresar para las visitas de seguimiento.

¿Cuáles son las posibles complicaciones de la cirugía de vejiga artificial?

Al igual que con cada operación, pueden ocurrir problemas según la edad del paciente, otros trastornos y la salud general, así como las dificultades particulares de este procedimiento. Muchas suturas se utilizan en este procedimiento para convertir el colon en una vejiga. Además, las suturas se utilizan para unir las vías urinarias superior e inferior a la neovejiga.

Las fugas de orina pueden desarrollarse a partir de estas suturas en las primeras etapas. La mayor parte de ellos, sin embargo, generalmente mejoran con el tiempo. La inflamación renal y la insuficiencia renal, conocida como pielonefritis, pueden ocurrir. Además, pueden ocurrir problemas como la absorción reducida de hierro debido a la eliminación de porciones de los intestinos.

Vivir con vejiga artificial

Aunque no hay sensación directa de orina como la que hay en la vejiga normal, el llenado de la vejiga artificial causa hinchazón en el vientre. La descarga se puede lograr elevando la presión intraabdominal y ejerciendo presión sobre la región abdominal según sea necesario.

Después de orinar, no se debe dejar orina dentro. Debido al material de liberación intestinal, pueden aparecer materiales similares al moco en la orina. El objetivo de crear una vejiga a partir del colon es no tener orina dentro después de orinar, orinar cómodamente, no tener incontinencia durante el día o la noche, y evitar infecciones, particularmente inflamación renal.

Se necesitan de uno a dos meses para sentirse saludable y restaurar la fuerza después de la reconstrucción urinaria y la derivación. Si necesita ayuda o tiene preguntas, no dude en ponerse en contacto con su médico u otros miembros de su equipo de atención médica. Su objetivo para usted es volver a su rutina normal lo más rápido posible.

Las diversiones urinarias con frecuencia permiten a las personas reanudar sus antiguas vidas, trabajos y pasatiempos:

• Trabajo: En promedio, la mayoría de las personas pueden regresar al trabajo después de uno o dos meses. Si tiene alguna preocupación sobre su empleo o cualquier peligro potencial, consulte a su médico.
• Actividades: Se recomienda hacer ejercicio y participar en deportes y otras actividades después del período postoperatorio. Consulte a su médico o a un miembro de su equipo de atención médica.
• Dieta: No hay restricciones dietéticas. Consulte con su médico o un miembro de su equipo de atención médica si tiene alguna necesidad dietética única.
• Viajes: No hay límites de viaje. Debido a que es posible que no pueda obtener todos los bienes requeridos en su ubicación, debe viajar bien preparado.

¿Qué pasa con la vejiga protésica?

Después de la cistectomía, la función de la vejiga se reemplaza por conductos y bolsas hechas de segmentos intestinales autógenos. Estas estrategias son efectivas, pero no ideales. Muchos investigadores experimentales y clínicos han tratado de desarrollar una "vejiga urinaria artificial" completamente aloplástica.

Los materiales aloplásticos protésicos se pueden usar para complementar (por ejemplo, "parche") o reemplazar totalmente la vejiga original. Los "parches" de la vejiga son relativamente ineficaces. Los parches porosos aloplásicos se unen con éxito con el músculo detrusor, aumentando la capacidad de la vejiga para la función a corto plazo. Dentro de un año, tales parches se extruyen intraluminalmente y se recubren con minerales formadores de piedra. Numerosos estudios experimentales corroboran este hallazgo general.

Características ideales de una vejiga protésica:

• Forma conexiones biológicas con la uretra, los uréteres y el intestino.
• Proporciona volumen suficiente (200-500 ml)
• Permite la evacuación completa y voluntaria de la orina, idealmente a través de la uretra
• Puede soportar la invasión bacteriana intraluminal
• Es resistente a la infección bacteriana extraluminal
• Drena el tracto urinario superior consistentemente
• Es mecánicamente fiable
• Requiere un mantenimiento simple y económico
• Permite un fácil manejo de la colonización bacteriana intraluminal
• Es más aceptable visual y funcionalmente que las alternativas
• Se asocia con pocos efectos secundarios y complicaciones

Problemas de ingeniería asociados con una vejiga protésica:

• Partes de la vejiga urinaria son móviles
• Los aloplastos se adhieren mal a los tejidos móviles
• La orina contiene minerales que pueden cristalizar e incrustar cosas extrañas.
• Los cuerpos extraños albergan y perpetúan la bacteriuria
• Los cuerpos extraños incrustados se convierten en piedras y pueden obstruir las vías urinarias
• La orina es un excelente medio de crecimiento para las bacterias
• La colonización bacteriana de la orina de la vejiga es común
• La orina colonizada por bacterias incita cambios inflamatorios en los tejidos adyacentes
• Las bacterias productoras de ureasa causan incrustación de estruvita y cálculos de estruvita
• Las bacterias bloquean el crecimiento fibroblástico en materiales aloplásticos
• Los aloplastos pueden causar efectos secundarios locales o sistémicos meses o años después de la implantación

Se puede usar un "modelo de volumen distensible" o un "modelo de volumen fijo" para reemplazar completamente la vejiga urinaria. El depósito de volumen distensible busca imitar el modelo humano, mientras que el depósito de volumen fijo sustituye el modelo humano por un depósito básico de pared dura.

Conclusión

La sustitución de la vejiga se puede realizar en individuos que han tenido una cistectomía completa para el cáncer de vejiga o una exenteración pélvica para el cáncer cervical o rectal. Se estima que el número de nuevos pacientes con cáncer de vejiga en los Estados Unidos será de 37,000 en 2017. Alrededor del 20% al 30% finalmente perderán sus vejigas y requerirán un reemplazo.

La reconstrucción de la vejiga puede ser necesaria en una serie de trastornos clínicos, incluyendo cáncer de vejiga, cistitis por irradiación, cistitis intersticial, TB y una variedad de malformaciones congénitas. Por el momento, la reparación de la vejiga se realiza utilizando un segmento intestinal autógeno. Durante muchas décadas, el uso de una vejiga protésica completa como reservorio de orina intracorpórea ha sido un objetivo difícil de alcanzar. Se han realizado muchos esfuerzos exploratorios y clínicos en un esfuerzo por construir una prótesis de vejiga casi normal utilizando materiales aloplásticos. La vejiga protésica óptima aún no se ha construido. Sin embargo, la investigación experimental acumulada indica que muchas, si no todas, las características funcionales deseables de una vejiga protésica completa, son factibles.

Los cirujanos urológicos han estado investigando métodos para reemplazar la función de la vejiga urinaria cuando necesita ser removida o se ha vuelto inútil o dañina por enfermedad durante más de un siglo. La anastomosis simple de los uréteres al colon rectosigmoide I o el desarrollo de conductos intestinales simples que unen los uréteres a la piel se propusieron por primera vez como soluciones. Los urólogos han intentado últimamente la reparación de la vejiga con segmentos intestinales, el desarrollo de desviaciones continentales y tipos cada vez más sofisticados de anastomosis uretero-sigmoide. El trabajo en opciones más exóticas, como vejigas completamente artificiales, continúa.

Una vejiga artificial debe permitir el almacenamiento adecuado de orina, la evacuación completa voluntaria de la orina y la preservación de la función renal. Además, debe ser biocompatible, resistente a la incrustación urinaria y resistente a la infección bacteriana. Para satisfacer estas diversas necesidades, se han ofrecido varios métodos a lo largo de los años. Sin embargo, la mayoría de estas ideas y prototipos no pasaron del nivel de un informe preliminar de resultados experimentales.

Una fase de ajuste es habitual después de una cirugía mayor, como lo es con cualquier gran cambio de vida. Es normal sentirse un poco deprimido o desanimado. Discuta sus sentimientos con sus amigos y familiares. Otros miembros de un grupo de apoyo pueden ayudarlo a lidiar con sus sentimientos si se une a uno. (Pregúntele a un miembro de su equipo de atención médica sobre los grupos de apoyo locales).