Trasplante de Hueso y Cartílago

Las anomalías del cartílago de espesor completo se pueden tratar con injertos osteocondrales. Los pacientes que sufren anomalías focales del cartílago tienen una amplia gama de opciones terapéuticas. Se han descrito diferentes métodos para tratar problemas de cartílago. Hay pocas posibilidades de autorreparación cuando el defecto es de espesor total. Para problemas menores se ha utilizado tradicionalmente la cirugía de microfracturas. Los esfuerzos repetidos de soporte de peso y compresión, que pueden ser dañinos para la articulación con el tiempo y estar relacionados con peores resultados para el paciente, impulsan la curación a través de la producción de fibrocartílago, que no es lo ideal. El uso de autólogos Se han descrito células en otros tratamientos. Se ha señalado que el inconveniente de la implantación de condrocitos autólogos, que consiste en insertar condrocitos en el defecto y coserlos en su lugar, es la complejidad técnica del procedimiento; no obstante, puede ser una buena opción para lesiones más grandes. Se puede utilizar un solo tapón o varios tapones en el trasplante de injerto osteocondral para rellenar una lesión más grande.

¿Qué es el trasplante de hueso y cartílago?

El trasplante de hueso y cartílago es un tratamiento para las lesiones de cartílago que descubren el hueso subyacente. Se toma un trozo de tejido llamado injerto osteocondral del propio paciente o de un donante fallecido y contiene tanto hueso como cartílago. Se usa para reemplazar el cartílago dañado que recubre los extremos de los huesos en una articulación. Para reparar el daño, el tejido del injerto se trasplanta después de ser esculpido con precisión para que coincida con el defecto en la articulación dañada del paciente.

Anatomía y fisiología

El cartílago hialino, fibroelástico, fibrocartílago, elástico y fisario son las cinco formas de cartílago que se pueden encontrar en el cuerpo humano. El cartílago hialino predomina entre los tipos de cartílago que recubren las superficies articulares de las articulaciones nativas. El cartílago hialino sirve como una superficie lisa y sin fricción que puede soportar la carga y descarga repetidas de la articulación. El cartílago hialino se compone principalmente de agua, colágeno tipo 2 y proteoglicanos.

El cartílago hialino normalmente contiene entre 70 y 80 por ciento de agua en peso. Cuando hay osteoartritis, el contenido de agua aumenta, lo que hace que disminuya la fuerza. La zona superficial, la zona intermedia, la capa profunda, la marca de marea y el hueso subcondral son las cinco capas separadas que forman el cartílago articular. El fibrocartílago se desarrolla cuando hay una lesión en el cartílago articular que se extiende profundamente en la marca de marea. Las células mesenquimatosas pluripotentes se han liberado de la médula ósea y han creado fibrocartílago.

Técnicas para Lesiones de Hueso y Cartílago

Un tipo especial de tejido es el cartílago articular. Su matriz soporta innumerables ciclos durante la vida de la persona y permite el movimiento entre las superficies articulares con la menor cantidad de fricción. El daño a esta estructura, que no compromete la integridad del hueso subcondral, no se curará por sí solo y, al ser asintomático, puede hacer que la articulación se deteriore progresivamente hasta llegar a una artrosis severa, cuya única opción de tratamiento sería su sustitución por una prótesis mecánica. Las lesiones del cartílago hiliar se pueden tratar con uno de tres métodos: paliativo, reparador o sustitutivo (a menudo conocido como injerto o trasplante de hueso y cartílago).

Se han diseñado diferentes tratamientos para crear un tejido de reparación con estructura, composición histológica y comportamiento funcional similar al del cartílago articular nativo para frenar la progresión de este proceso. Hay tres enfoques diferentes para tratar estas lesiones:

• Paliativo. Por lo general, esto implica un lavado articular, también conocido como lavado articular, y desbridamiento.
• Reparador. Incluyen tratamientos enfocados a la capacidad de regeneración del hueso subcondral.
• Sustitutivo. Los injertos osteocondrales o de cartílago y hueso sirven como sustitutos.

Beneficios del trasplante de hueso y cartílago

La mosaicoplastia es el proceso de relleno de un defecto mediante varios tapones. Para que la técnica de un solo tapón sea eficaz, la arquitectura del sitio receptor y la arquitectura de la superficie donante deben ser idénticas. Dado que se insertan muchos tapones donantes en el defecto durante la mosaicoplastia, la arquitectura del sitio donante puede ser menos uniforme. El fibrocartílago llenará los espacios entre los varios tapones. En el pasado, las abrasiones del hueso subcondral o la perforación en el lugar de la lesión focal se han utilizado para tratar las lesiones del cartílago articular. Se han aplicado autoinjertos y aloinjertos a granel a lesiones osteocondrales. Sin embargo, estos solo se aplican a lesiones mayores de más de 10 cm2. Las siguientes explicaciones explican por qué los tapones osteocondrales autógenos o alogénicos han ganado popularidad:

• Todos ellos se pueden hacer en una sola operación.
• Dan la posibilidad de un verdadero rejuvenecimiento del cartílago hialino.
• No hay necesidad de asistencia de laboratorio externo.
• Se puede llevar a cabo utilizando herramientas reutilizables.

Ventajas del trasplante de hueso y cartílago

Hay varios beneficios para  el trasplante de cartílago y hueso fresco. La posibilidad de realizarlo con cualquier tamaño y medida dada desde un banco de tejidos es una de ellas. También se pueden aplicar en lesiones grandes sin poner en peligro la zona donante. Después de muchos años de trasplante, todavía se observa la viabilidad de los condrocitos, y los nuevos injertos tienen la mayor viabilidad.

Dado que los condrocitos congelados e incluso los criopreservados a -196°C no mantienen vivos a los condrocitos, como demostraron en muchas tesis doctorales en 2006, la mayoría de estas células mueren tras el trasplante, haciendo que el tejido ya no sea viable. En algunas circunstancias, el trasplante de cartílago y hueso fresco puede mejorar en gran medida el tratamiento de las lesiones degenerativas del cartílago.

Debido a sus características avasculares (es decir, la ausencia de estructuras vasculares en su interior), el cartílago se considera un tejido inmunológicamente favorecido, ya que reduce la respuesta inmunitaria del huésped. Como resultado, no hay reacciones de rechazo en estos casos de trasplante de cartílago fresco como ocurre con los trasplantes de corazón, riñón o hígado.

Indicaciones de trasplante de hueso y cartílago

Hay varias razones para el trasplante de hueso y cartílago. Para aumentar la probabilidad de éxito, Hangody ofreció recomendaciones para elegir pacientes. Esto incluye restringir la cirugía a personas menores de 45 años con lesiones focales y en buenas condiciones físicas. Un paciente con una pequeña lesión traumática focal sintomática es una mejor perspectiva que uno con artrosis generalizada. Cualquier edad es elegible para una indicación quirúrgica siempre que se anticipe una respuesta de curación ósea. La articulación de la rodilla es de más fácil acceso con esta técnica debido a su tamaño y diversas patologías.

Se puede llegar a un cóndilo femoral de forma abierta o artroscópica, aunque se requiere un abordaje abierto para la región retrorrotuliana y el surco troclear. La tibia presenta un desafío especial ya que los abordajes abiertos u ortoscópicos no pueden proporcionar un acceso perpendicular directo; sin embargo, se puede utilizar un enfoque retrógrado indirecto. Los injertos oblicuos del donante deben seleccionarse cuidadosamente para que se ajusten al ángulo de la superficie del túnel del receptor. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que las lesiones con un diámetro de entre 1 cm y 2,5 cm son aceptables para el cartílago de espesor completo. Los injertos osteocondrales más grandes han mostrado resultados positivos en estudios, aunque estos números generalmente no se reconocen.

Contraindicaciones del trasplante de hueso y cartílago

No se recomienda el trasplante de hueso y cartílago en las siguientes situaciones:

• artrosis global
• Lesiones de besos opuestos
• artropatía inflamatoria
• Infección (artritis séptica)
• Línea articular alterada biomecánicamente
• Degeneración significativa

La artrosis global es la única contraindicación absoluta. Sin embargo, este método podría funcionar para lesiones focales en dos o más áreas diferentes de la rodilla. Sin embargo, la eficacia del procedimiento disminuye cuando hay cambios secundarios, como osteofitos o constricción del espacio articular.

Cómo obtener cartílago hialino

Las células especializadas del tejido cartilaginoso conocidas como condrocitos trabajan para reparar el cartílago articular dañado. Lo hacen al producir más proteoglicanos, las proteínas encargadas de crear y mantener la estructura de las células. En lugar de estimular el colágeno tipo II, que favorece la formación de cartílago hialino, la reparación así lograda estimula el colágeno tipo I, que produce fibrocartílago.

Esto debe mencionarse ya que el fibrocartílago tiene diferentes propiedades biomecánicas que el cartílago hialino y, como resultado, provoca más desgaste y fricción. Cuando ha sido imposible obtener colágeno tipo II, componente clave del cartílago hialino de las articulaciones, este ha sido siempre el pilar de los tratamientos reparadores. El cartílago osteocondral puede atravesar esta barrera.

Equipo y Personal

Esta operación deberá realizarse en un quirófano. Se utilizará la cámara/torre artroscópica y una mesa de quirófano normal con soporte para las piernas. Se puede aplicar cualquiera de las técnicas quirúrgicas diseñadas para recolectar y entregar injertos de hueso y cartílago.

El quirófano deberá contar con todo el personal necesario para llevar a cabo este procedimiento de manera segura. Se requiere personal de cirujanos ortopédicos, asistentes quirúrgicos, enfermeras instrumentistas, enfermeras circulantes, proveedores de anestesia, empleados de quirófano suplementarios, miembros del equipo de atención preoperatoria, miembros del equipo de atención posoperatoria y especialistas en dispositivos médicos.

Preparación para el trasplante de hueso y cartílago

Los pacientes son evaluados clínicamente y sometidos a pruebas de diagnóstico por imagen antes de la intervención quirúrgica. Las lesiones de cartílago de espesor completo se encuentran con frecuencia junto con otras lesiones ligamentosas de la rodilla . Los pacientes describen con frecuencia un evento traumático como una caída, un traumatismo por cambio de pivote, una dislocación rotuliana o un golpe directo en la rodilla afectada. Las radiografías de rodilla (AP y lateral) son parte del estudio radiográfico.

Las radiografías no son lo suficientemente sensibles ni específicas para identificar anomalías del cartílago, por lo que con frecuencia se emplean técnicas de imagen adicionales como la resonancia magnética. La profundidad y la extensión del defecto condral se pueden determinar mediante resonancia magnética. Al considerar varias opciones de tratamiento, la extensión del defecto se vuelve crucial. Las lesiones de más de 2,5 cm de diámetro y de menos de 1 cm de diámetro pueden beneficiarse de varios métodos de restauración, como se indicó anteriormente.

Procedimiento de trasplante de hueso y cartílago

Para lograr los mejores resultados, un autoinjerto osteocondral debe realizarse en un proceso paso a paso. Al planificar antes de la operación, hay algunas pautas e ideas que pueden ser útiles. Es crucial tener en cuenta que mantener la perpendicularidad a la superficie de la articulación que se está restaurando es crucial. Preservar la capacidad de hiperflexión de la rodilla es fundamental para la visualización porque muchas de estas lesiones se sitúan en la parte posterior de los cóndilos femorales.

Se debe realizar una primera artroscopia diagnóstica, que incluya el examen de todas las superficies articulares, ligamentos, meniscos y canales mediales/laterales. Lo mejor es eliminar los fragmentos condrales y los cuerpos sueltos. La detección de los defectos condrales es fundamental, como ya se indicó. Igualmente crucial es la capacidad de acceder a la falla a través de la ubicación del portal. Se puede probar la colocación adecuada del portal con una aguja espinal para asegurar el acceso perpendicular mientras se inserta el nuevo tapón de cartílago.

Se debe limpiar el defecto y se deben identificar sus bordes, una vez que se haya determinado la ubicación del portal accesorio. Los colgajos condrales que estén sueltos deben cortarse. Tras la medición de la deficiencia, se puede optar por utilizar uno o más tapones óseos (plastia en mosaico). Luego se usa una broca que coincida con el tamaño del injerto que se va a colocar para perforar el defecto. Es necesario perforar el defecto paralelo a la superficie articular. Numerosas brocas contienen medidas de la profundidad del defecto en sus lados. La broca se usa para determinar la profundidad, que luego se compara con la altura del cartílago adyacente. La recolección del injerto se convierte en la principal preocupación después de que se ha preparado el defecto y se ha determinado su profundidad. El sitio donante se elige en función de la presión de contacto; la tróclea medial y lateral son sitios frecuentes para los injertos.

Dado que una lesión simultánea del LCA es común, muchos cirujanos optan por extraer de la muesca intercondílea lateral en lugar de la muescaplastia, que destruye esta región. Se golpea una herramienta de recolección en el área donante y se conduce a la profundidad adecuada, que corresponde a la profundidad a la que se perforó el sitio receptor, según la técnica que se emplee. Para evitar la prominencia del injerto, la herramienta de recolección debe insertarse perpendicular a la superficie de la articulación. Posteriormente, el injerto se coloca en el sistema de entrega y se retira del sitio donante.

El injerto se inserta en el defecto usando el sistema de entrega. Numerosos estudios se concentran en los procedimientos de inserción del injerto y cómo prevenir el daño del injerto durante la inserción. La mayoría de los investigadores coincidieron en que la fuerza de inserción no debe superar los 400 N y que el injerto no debe sobresalir ni retroceder más de 1 mm. El fracaso del injerto puede resultar de dejar el injerto visible.

Complicaciones del trasplante de hueso y cartílago

El autoinjerto osteocondral tiene una variedad de complicaciones bien conocidas:

• Durante la inserción, el cartílago puede sufrir una lesión, lo que podría provocar la degeneración y el fracaso del injerto.
• El injerto puede asentarse con orgullo y no ajustarse a la topografía de la superficie de la articulación receptora, lo que ejerce demasiada presión sobre los bordes del injerto y aumenta el riesgo de infección y de aflojamiento del injerto.
• Para el trasplante osteocondral, la morbilidad del sitio donante, que incluye sangrado posoperatorio significativo y dolor en el sitio donante , sigue siendo un problema.

Trasplante De Médula Ósea

Los pacientes con neoplasias malignas específicas u otros trastornos pueden beneficiarse de la terapia particular conocida como trasplante de médula ósea (TMO). Un trasplante de médula ósea incluye extraer células madre, que a menudo están presentes en la médula ósea, purificarlas y luego devolver las células al donante (paciente) o a otra persona. Después de tratar la médula ósea enferma de una persona para eliminar las células defectuosas, se trasplantan células normales de la médula ósea a esa persona. Desde 1968, las leucemias, los linfomas, la anemia aplásica, los síndromes de inmunodeficiencia y varios tipos de cáncer sólido se han tratado con éxito con trasplantes de médula ósea.

Conclusión

El cartílago articular se puede reparar con el uso de trasplante de hueso y cartílago. Cuando se hace correctamente, el 73% de los pacientes todavía pueden tener resultados positivos después de diez años. Este curso de tratamiento tiene ventajas sobre la cirugía de microfractura porque retarda el crecimiento del fibrocartílago, un factor en el desarrollo de la artritis.