Intususcepción

Descripción general

La intususcepción ocurre cuando una parte del intestino se pliega dentro de la que está al lado. La intususcepción normalmente afecta el intestino delgado y, en casos raros, el intestino grueso. Los síntomas incluyen malestar estomacal intermitente, vómitos, hinchazón y heces con sangre. Podría causar un ligero bloqueo intestinal. La peritonitis y la perforación intestinal son otras dos posibles consecuencias.

Definición de intususcepción

La intususcepción es una condición en la cual una sección del intestino se invagina hacia la luz intestinal adyacente, obstruyendo el intestino. La tasa de mortalidad por invaginación intestinal en niños es inferior al 1% con un diagnóstico temprano, reanimación con líquidos adecuada y manejo. Sin embargo, si no se trata, esta enfermedad siempre es letal en 2 a 5 días.

En los niños, el motivo suele ser poco claro, aunque en los adultos, con frecuencia es evidente un punto de partida relacionado con el cáncer. Las infecciones, la fibrosis quística y los pólipos intestinales son factores de riesgo en los jóvenes. La endometriosis, las adherencias intestinales y las neoplasias malignas intestinales son factores de riesgo en adultos. Las imágenes médicas se utilizan con frecuencia para respaldar un diagnóstico. En los niños, la ecografía es la modalidad de diagnóstico recomendada, sin embargo, en los adultos, es preferible una tomografía computarizada.

La intususcepción necesita tratamiento inmediato. En la mayoría de los casos, los niños son tratados con un enema, seguido de cirugía si el enema no tiene éxito. Es más probable que los adultos requieran la extirpación de una parte de sus intestinos. Los niños son más a menudo que los adultos a sufrir de intususcepción.

La intususcepción es más frecuente en niños que en adultos, y es más común en niños que en niñas. La edad promedio de incidencia es de seis a dieciocho meses.

Epidemiología

La intususcepción generalmente se diagnostica en la infancia y la primera infancia.

• En el primer año de vida, alrededor de 2000 niños en los Estados Unidos sufren de intususcepción.
• La intususcepción normalmente aparece alrededor de los cinco meses de edad, alcanza su punto máximo entre los cuatro y los nueve meses y luego se reduce progresivamente alrededor de los 18 meses.
• La intususcepción afecta más a los niños que a las mujeres, con una proporción de 3:1.
• En adultos, la invaginación intestinal representa el 1% de las obstrucciones intestinales y está relacionada con la neoplasia.

Etiología

Se desconocen las causas de la intususcepción. Aproximadamente el 90% de los casos de intususcepción en niños son causados por una fuente desconocida. Infecciones, causas anatómicas y motilidad alterada son algunas de ellas.

Las causas conocidas pueden incluir:

• Infecciones
• Factores anatómicos
• motilidad alterada
• divertículo de meckel
• Duplicación
• pólipos
• Apendicitis
• Hiperplasia de las placas de Peyer
• idiopático

Se suponía que la intususcepción era causada por un tipo temprano de vacuna contra el rotavirus que ya no se usa, pero las vacunas más nuevas no están firmemente conectadas.

Fisiopatología

El íleon suele entrar en el ciego. Una sección del íleon o del yeyuno rara vez se prolapsa sobre sí misma. Casi todas las intususcepciones ocurren cuando el intususceptum está cerca del intussuscipiens. Esto se debe al movimiento peristáltico del intestino, que atrae la sección proximal hacia el segmento distal.

• El intususceptum es el componente que se prolapsa en el otro.
• El intussuscipiens es la porción que lo recibe.
• Aproximadamente el 10% de las intususcepciones tienen un punto de avance anatómico.

La isquemia puede ocurrir si la parte confinada del intestino pierde su suministro de sangre. La isquemia sensibiliza la mucosa, que reacciona desprendiéndose hacia el estómago. Esto da como resultado heces de "gelatina de grosella roja" compuestas de mucosa, sangre y moco desprendidos. La "gelatina de grosella roja" ocurre en un pequeño porcentaje de casos de intususcepción y debe investigarse en el diagnóstico diferencial de cualquier heces con sangre en los jóvenes.

Síntomas de intususcepción

Las molestias periódicas en el abdomen, las náuseas, los vómitos (verdes por la bilis), las piernas arrastradas hacia el pecho y los calambres abdominales son signos tempranos. Debido a que el segmento intestinal a veces deja de contraerse, el dolor es esporádico.

Los síntomas posteriores incluyen sangrado rectal, que generalmente se acompaña de heces de "gelatina de grosella roja" y cansancio. Se puede descubrir un bulto con "forma de salchicha" durante un examen físico. Los niños pueden llorar, llevar las rodillas al pecho o tener disnea con paroxismos de dolor.

La fiebre no es un signo de invaginación intestinal, aunque un asa de intestino puede volverse necrótica como resultado de la isquemia, lo que provoca perforación e infección, las cuales inducen fiebre.

La intususcepción es una complicación infrecuente de la púrpura de Henoch-Schönlein. Además de los síntomas habituales de la púrpura de Henoch-Schönlein, estas personas frecuentemente reportan molestias estomacales significativas.

Examen físico

La intususcepción se distingue por una masa en forma de salchicha en el hipocondrio derecho y vacío en el cuadrante inferior derecho (signo de Dance). Este bulto es difícil de detectar y se palpa mejor entre espasmos cólicos cuando el bebé está tranquilo. Si el bloqueo es completo, la distensión abdominal es común.

Diagnóstico

El examen, incluida la observación del signo de la Danza, se utiliza con frecuencia para sospechar una invaginación intestinal. El signo de la danza consiste en examinar el cuadrante inferior derecho del abdomen en busca de retracción, lo que podría ser un indicador de intususcepción.

• Un examen rectal digital es beneficioso porque un dedo puede detectar el intususceptum.
• Las modalidades de imagen deben usarse para confirmar un diagnóstico definitivo.
• La ecografía es el método preferido para diagnosticar la intususcepción. La aparición del signo de diana o signo de rosquilla, que suele tener unos 3 cm de diámetro, confirma el diagnóstico.
• La imagen generada por el núcleo central hiperecoico del intestino y el mesenterio rodeado por el intestino edematoso externo hipoecoico en la ecografía transversa o la tomografía computarizada tiene forma de rosquilla.
• La  invaginación  intestinal  puede  aparecer  como  un  sándwich  en  las  imágenes

Una radiografía abdominal puede ser necesaria para descartar una obstrucción intestinal. Se puede utilizar un enema de aire para diagnosticar una condición, y el mismo proceso se puede utilizar para curarla.

Ultrasonido para invaginación

Cuando las imágenes de ultrasonido están en disputa, a veces se utiliza una tomografía computarizada para hacer un diagnóstico. Sin embargo, en los niños pequeños, la realización de una tomografía computarizada requiere con frecuencia el uso de anestesia, y también existe el peligro del contraste intravenoso y la exposición a la radiación.

Gestión

Clínicamente, separar a los niños con invaginación intestinal en dos categorías se ayuda con una edad límite de tres años. Los pacientes con intususcepción de 5 meses a 3 años rara vez tienen un punto de invaginación (es decir, invaginación idiopática) y con frecuencia son receptivos a la reducción no quirúrgica. Los adultos y los niños mayores tienen más probabilidades de tener un punto de invaginación quirúrgica y requieren una reducción quirúrgica.

En comparación con las instituciones no pediátricas, los hospitales pediátricos especializados tenían una tasa más baja de atención operativa de la invaginación intestinal. Esto se debe a la creciente familiaridad con la aplicación de diversas estrategias de reducción radiológica.

La invaginación intestinal que se observa en pacientes mayores de 2 a 3 años puede estar asociada con varias condiciones o situaciones médicas. La intususcepción en estos pacientes suele ser de intestino delgado a intestino delgado; por lo tanto, los enemas terapéuticos son menos útiles y generalmente no tienen éxito.

Inicie al bebé con una dieta regular apropiada para su edad según lo tolere unas pocas horas después de la reducción no quirúrgica. Si se realizó una reducción quirúrgica, se debe adelantar la dieta como con cualquier paciente postoperatorio. Las únicas restricciones a las actividades después de la terapia de intususcepción son aquellas impuestas por la condición postoperatoria. Los casos que no se pueden resolver de forma no quirúrgica requieren una intervención quirúrgica. Durante la reducción quirúrgica, el cirujano aprieta físicamente el componente telescópico. Si el cirujano no puede disminuirlo con éxito, la parte afectada se extirpa quirúrgicamente. La invaginación intestinal también se puede tratar mediante laparoscopia, que consiste en separar los segmentos intestinales con unas pinzas.

Reducción Quirúrgica

Si falla la reducción no quirúrgica o existe una perforación aparente, el recién nacido debe ser enviado a tratamiento quirúrgico lo antes posible.

El método tradicional de ingreso al abdomen es por una incisión paraumbilical derecha. Introduzca la intususcepción en la herida e intente reducirla sin cirugía. Es fundamental extraer el intussusceptum del intussuscipiens. Para evitar la perforación iatrogénica, mantenga una presión física moderada en lugar de arrancar el intususceptum.

Si la reducción operativa es efectiva, la apendicectomía se realiza con frecuencia si el suministro de sangre del apéndice está alterado. No se requiere una cecopexia. El riesgo de recurrencia de la invaginación intestinal después de la reducción quirúrgica es inferior al 5%.

Si no es posible la reducción manual o hay perforación, se realiza una resección segmentaria con anastomosis terminoterminal. Se recomienda una revisión minuciosa de posibles puntos de derivación, especialmente si el paciente tiene más de 2 o 3 años.

En el tratamiento de la invaginación intestinal, la laparoscopia se ha introducido en la caja de herramientas quirúrgicas. En todos los casos de intususcepción, se puede realizar una laparoscopia. Se ha informado que se puede reducir la intususcepción, se puede confirmar la reducción radiológica y se pueden detectar los puntos guía.

La laparoscopia está relacionada con tiempos de recuperación más cortos, estadías más cortas, tiempo más corto para la alimentación completa y uso reducido de analgésicos.

Diagnóstico diferencial

• hernias abdominales
• Apendicitis
• Trauma abdominal cerrado en medicina de urgencias
• Cólico
• Síndrome de vómitos cíclicos
• Tratamiento emergente de la gastroenteritis
• Vólvulo gástrico
• hernia interna
• Torsión testicular
• vólvulo

Pronóstico

Si la invaginación intestinal se detecta y trata a tiempo, el pronóstico es favorable; de lo contrario, pueden producirse complicaciones graves y la muerte.

La tasa de recurrencia de la invaginación intestinal después de la reducción no quirúrgica suele ser inferior al 10%, pero se ha informado que llega al 15%. La mayoría de las intususcepciones se repiten dentro de las 72 horas del incidente original; sin embargo, se han documentado recurrencias hasta 36 meses después. La presencia de un punto guía se indica por la ocurrencia de más de una repetición.

Una recurrencia es frecuentemente precedida por la aparición de los mismos síntomas que estaban presentes durante el primer incidente. Si ocurre una recurrencia, trátelo de manera similar hasta que la noción de un punto de avance sea muy fuerte.

Las tasas de recurrencia después del enema de aire y el enema de bario son del 4% y 10%, respectivamente. Las recurrencias responden a la terapia conservadora en más del 95% de los casos. Las complicaciones relacionadas con la intususcepción incluyen las siguientes, que rara vez ocurren cuando el diagnóstico es rápido:

Perforación durante la reducción no quirúrgica

• Infección en la herida
• Hernias internas y adherencias que causan obstrucción intestinal
• Sepsis por peritonitis no detectada
• hemorragia intestinal
• Necrosis y perforación intestinal
• Reaparición

Invaginación intestinal en adultos

La intususcepción del adulto es un diagnóstico difícil que requiere un alto nivel de sospecha clínica. Las dificultades surgen porque el dolor abdominal no es solo una de las quejas más comúnmente evaluadas en la sala de emergencias, sino que también es una queja vaga. La intensidad de los signos y síntomas presentes durante el examen determina la gravedad de la evaluación y el tratamiento del dolor de estómago.

Aunque un historial, un examen físico y los valores de laboratorio pueden ayudar, generalmente se requieren imágenes para hacer un diagnóstico. A los adultos les resulta difícil identificar la intususcepción ya que imita muchas otras condiciones. Si no se identifica adecuadamente, puede tener consecuencias significativas y malos resultados para los pacientes.

La intervención quirúrgica es la terapia definitiva, y los buenos resultados de los pacientes dependen de un diagnóstico rápido y del reclutamiento de un equipo interprofesional compuesto por médicos, enfermeras y técnicos. Este ejercicio se enfoca en obtener una comprensión completa de esta emergencia poco común pero potencialmente mortal.

Etiología

A diferencia de los niños, aproximadamente el 90 % de los casos de adultos tenían un punto de referencia patológico, por lo general un tumor. Otros factores de riesgo incluyen:

• Masa (benigna o maligna)
• Cambios anatómicos
• Adherencias posquirúrgicas
• endometriosis
• idiopático
• fibromas
• sonda de gastrostomía
• sonda de yeyunostomía

Fisiopatología

La intususcepción es una condición en la que un segmento del intestino se pliega en la sección contigua. Una parte del colon proximal se desliza hacia el segmento distal vecino, causando obstrucción intestinal e isquemia intestinal.

El flujo de sangre al intestino afectado se aprieta, comprometiendo su función. La perforación y la sepsis ocurren cuando una sección del intestino se vuelve necrótica como resultado de la isquemia; el paciente se vuelve febril como resultado de este proceso. Por lo general, la fiebre no es un signo de invaginación intestinal hasta que se produce la necrosis y la perforación intestinal.

La intususcepción normalmente afecta el intestino delgado y, en casos raros, el intestino grueso. Los cólicos estomacales, que pueden ser esporádicos o continuos, los vómitos (que pueden ser biliosos), la hinchazón e incluso las heces con sangre son síntomas.

Puede causar obstrucción intestinal, ya sea pequeña o grande. Secundariamente a problemas como necrosis intestinal o infección, el paciente puede desarrollar signos y síntomas de descompensación como hipotermia o hipertermia, hipotensión y taquicardia. La peritonitis y la perforación intestinal son otras dos posibles consecuencias.

La invaginación intestinal en adultos se clasifica en cuatro grupos principales según el lugar de génesis. Las cuatro categorías más frecuentes son las siguientes:

• Entérico
• ileocólico
• ileocecal
• colónico

Los tipos entéricos y colónicos solo se pueden encontrar en los intestinos delgado y grueso, respectivamente. Las intususcepciones ileocólicas ocurren cuando un segmento del íleon sobresale hacia el colon a través de la válvula ileocecal. Además, las intususcepciones ileocecales se distinguen por la válvula ileocecal como punto principal. Aunque puede reconocerse radiológicamente, el juicio clínico basado en la presentación puede ser bastante difícil para la ileocecal y la ileocólica.

Síntomas

La historia y el examen físico, si bien son importantes, pueden no brindar pistas significativas para el diagnóstico, pero pueden guiar la atención. Una de las dolencias más prevalentes atendidas en la sala de emergencias es el malestar abdominal.

Los pacientes adultos con intususcepción se quejan de malestar estomacal, distensión abdominal, náuseas y vómitos. El malestar puede aparecer y desaparecer, y los vómitos pueden ser biliosos. Si el paciente sufre de isquemia como resultado de la dilatación del intestino, puede experimentar diarrea sanguinolenta debido al desprendimiento del tejido necrótico. La necrosis puede causar perforación intestinal, resultando en peritonitis. Los pacientes pueden adquirir fiebre como resultado de la sepsis, que es un descubrimiento tardío.

Un examen físico puede revelar molestias estomacales difusas o localizadas, hinchazón y ruidos intestinales reducidos. Como resultado de la isquemia intestinal, el dolor puede ser desproporcionado para la inspección.

Evaluación

La tomografía computarizada (TC) abdominal parece ser la herramienta diagnóstica más sensible para obtener un diagnóstico preoperatorio de intususcepción en adultos, particularmente en individuos con molestias abdominales inespecíficas.

También es útil para descubrir lesiones patológicas que pueden actuar como puntos de referencia, orientando en la identificación de compromiso vascular potencialmente mortal y, curiosamente, puede anticipar la probabilidad de auto-resolución en algunos casos.

Además, aunque la ecografía del abdomen tiene una sensibilidad más baja para diagnosticar la invaginación intestinal en adultos que la TC abdominal, puede identificar el signo típico del blanco en algunos casos, particularmente en personas que presentan una masa abdominal palpable, donde tiene una sensibilidad de más del 90 %.

Además, las radiografías simples de abdomen y las investigaciones de contraste superior e inferior tienen un impacto mínimo en el diagnóstico de esta enfermedad. Los signos de la diana y la rosquilla se ven en una vista transversal, mientras que el signo del pseudo-riñón se ve en una vista longitudinal. El ultrasonido tiene varios inconvenientes, dos de los cuales son el enmascaramiento de características reconocibles por asas intestinales llenas de gas y la dependencia del operador.

Gestión

La gestión del departamento de emergencias es útil. Dependiendo de la apariencia del paciente, es fundamental ofrecer control del dolor, antieméticos, hidratación intravenosa, una sonda nasogástrica y quizás antibióticos. Los pacientes con sospecha de invaginación intestinal deben recibir NPO en preparación para la cirugía quirúrgica.

Debido al mayor riesgo de cáncer, la invaginación intestinal en adultos exige cirugía quirúrgica. Debido a la alta incidencia de cáncer intestinal subyacente, se recomiendan resecciones formales utilizando procedimientos oncológicos adecuados en pacientes con intususcepciones ileocólicas, ileocecales y colocólicas. Los peligros de manipular el tumor incluyen la propagación de células tumorales.

El tratamiento quirúrgico está determinado por la localización, tamaño y etiología de la intususcepción, así como por la viabilidad del intestino. En la mayoría de las situaciones, la laparotomía se utiliza para determinar el origen de la intususcepción. La cirugía laparoscópica o abierta viene determinada por el estado clínico del paciente y, en particular, por la experiencia laparoscópica avanzada del cirujano.

Se adopta el siguiente enfoque en función de la ubicación de la lesión.

Intususcepción colo-cólica:

El manejo de la intususcepción colo-cólica es frecuentemente discutido. Debido a que la mayoría de las intususcepciones en adultos tienen una enfermedad subyacente, también se prefiere la laparotomía en lugar de la reducción. El único punto de discusión es si las lesiones de intususcepción deben minimizarse o no durante el procedimiento. Investigaciones previas indican que es preferible disminuir las lesiones antes de restablecerlas.

La principal desventaja de este enfoque es la probabilidad de que las células malignas subyacentes se propaguen. Si bien otra escuela de pensamiento respalda esto, ya que puede evitar la resección intestinal innecesaria, el síndrome del intestino delgado se previene fácilmente.

Intususcepciones gastroduodenales:

Por lo general, se requiere la reducción seguida de la extirpación quirúrgica del punto guía para el tratamiento de las intususcepciones gastroduodenales.

Intususcepciones coloanales:

En las intususcepciones coloanales, los médicos suelen estar de acuerdo en reducir primero la lesión, seguida de la extirpación quirúrgica. Este método también es beneficioso para la futura calidad de vida del paciente porque da como resultado una cirugía que salva el esfínter. Sin embargo, disminuir la lesión puede ser difícil y puede resultar en la diseminación de las células malignas.

La mayoría de los médicos utilizan el método abdominal para la resección, aunque en los últimos años los médicos han estado utilizando con mayor frecuencia los abordajes perianal y anal.

Puntos clave durante el abordaje quirúrgico:

• Al intentar la reducción, una característica importante es extraer el intussusceptum del intussuscipiens.
• Nunca saque el intususceptum; aplique siempre una presión física modesta. Puede resultar en una perforación iatrogénica.
• Cuando la reducción operativa es efectiva, con frecuencia se puede realizar una apendicectomía; sin embargo, el suministro de sangre del apéndice es fundamental para este método.
• La mayoría de la evidencia no apoya la cecopexia ya que la posibilidad de recurrencia es del 5% incluso después de la resección.
• Finalmente, elegir entre una técnica laparoscópica y abierta es un tema polémico. La técnica laparoscópica se elige en función de la competencia del cirujano y del estado general del paciente.

Pronóstico

Dada la rareza de esta afección y la incidencia de malignidad, el pronóstico suele ser malo. Debido a su carácter inusual, el diagnóstico y el tratamiento adecuado se retrasan con frecuencia. Cuando el paciente está en la mesa de operaciones, el médico generalmente hace el diagnóstico definitivo y los retrasos en el tratamiento pueden provocar complicaciones graves con altas tasas de mortalidad.

La invaginación intestinal tiene el potencial de tener consecuencias potencialmente mortales debido a la alta probabilidad de identificación tardía debido a síntomas ambiguos y diagnóstico diferencial de trabajo extenso.

Las complicaciones incluyen:

• Peritonitis
• isquemia intestinal
• necrosis intestinal
• perforación intestinal
• Septicemia
• Siembra de tumores

Conclusión

Si no se trata a tiempo, la intususcepción es una emergencia médica que puede causar la muerte.

La muerte es prácticamente inevitable en las naciones empobrecidas.

Un equipo interprofesional compuesto por un radiólogo, un pediatra, un médico del departamento de emergencias y un cirujano pediátrico manejan la enfermedad. La gran mayoría de los casos se reducen con éxito sin cirugía. Los casos que no se pueden disminuir con aire o bario requieren cirugía. En la mayoría de los casos, no es necesaria la resección intestinal. Las complicaciones son poco comunes después de la cirugía y las recurrencias son extremadamente raras.

La invaginación intestinal en adultos es poco común y difícil de diagnosticar. La administración, por otro lado, es sencilla. La detección temprana del proceso de la enfermedad es fundamental para reducir los problemas prequirúrgicos o incluso operativos y lograr resultados favorables.

Si se trata de inmediato, el pronóstico de la intususcepción es favorable; pero, si no se trata, puede causar la muerte dentro de dos a cinco días. Cuanto más tiempo permanece prolapsado un segmento intestinal y sin suministro de sangre, menos exitosa se vuelve una reducción no quirúrgica. La invaginación intestinal prolongada causa isquemia intestinal y necrosis, lo que obliga a la escisión quirúrgica.