Cirugía de Aorta Torácica

Descripción general

Un aneurisma de la aorta torácica, que es un bulto anormal en la pared debilitada de la aorta en el tórax, puede producir varios síntomas y, en algunos casos, problemas potencialmente mortales. Debido a los peligros considerables que presenta, un aneurisma torácico debe diagnosticarse y tratarse lo antes posible.

Cada año, alrededor de 15.000 personas en los Estados Unidos se ven afectadas por aneurismas de la aorta torácica, que son la decimotercera causa de mortalidad. Según las investigaciones, las personas con grandes aneurismas de la aorta torácica sin tratar tienen más probabilidades de morir por problemas relacionados con sus aneurismas que por cualquier otra causa. La mejor manera de tratar un aneurisma aórtico torácico depende de su tamaño y ritmo de desarrollo, ubicación y salud general. Cuando un aneurisma tiene más del doble del diámetro típico de una arteria sanguínea aórtica sana, aumenta el riesgo de ruptura.

¿Qué es el aneurisma de la aorta torácica?

La aorta es la principal arteria sanguínea del cuerpo. Es el encargado de transportar la sangre oxigenada desde el corazón al resto del organismo. Un aneurisma aórtico es una región abultada y debilitada de la pared aórtica. La arteria sanguínea se expande con el tiempo y corre peligro de estallar (ruptura) o separarse (disección). Esto puede provocar una hemorragia potencialmente mortal y, en casos extremos, la muerte.

Una vez establecido, un aneurisma crecerá gradualmente en tamaño y se debilitará. Un aneurisma torácico puede repararse o extirparse quirúrgicamente, o puede insertarse un espiral de malla metálica (stent) para sostener la arteria sanguínea y evitar la ruptura.

El término "torácica" se refiere a la sección de la aorta que atraviesa el tórax (aneurisma de la aorta torácica). Los aneurismas son más comunes en la aorta que fluye a través del vientre ( aneurisma aórtico abdominal ).

Ubicación

El aneurisma de la aorta torácica (TAA) ocurre en la aorta torácica, o la parte superior de la aorta, y también está sujeto a ruptura.

Los TAA se subdividen en los siguientes tres grupos:

• Aneurismas de aorta ascendente.
• Aneurismas del arco aórtico (arterias que se ramifican desde la parte superior de la aorta y forman un arco).
• Aneurismas torácicos descendentes, también llamados aneurismas toracoabdominales
• Aneurismas toracoabdominales (TAAA): los aneurismas que coexisten en ambos segmentos de la aorta (torácica y abdominal) se denominan aneurismas toracoabdominales (TAAA).

Causas y factores de riesgo

Hay varias causas para esto. Los aneurismas en personas menores de 40 años generalmente afectan la aorta ascendente debido a la debilidad de la pared aórtica causada por enfermedades del tejido conectivo como los síndromes de Marfan y Ehler-Danlos o la válvula aórtica bicúspide congénita. Después de una disección aórtica, las personas más jóvenes pueden desarrollar aneurismas aórticos toracoabdominales. Una lesión contundente también podría causarlo. La aterosclerosis es la causa más común de aneurismas de la aorta descendente, mientras que los aneurismas del arco aórtico pueden ser causados por disección, aterosclerosis o inflamación.

Los factores de riesgo más importantes son la hipertensión y el tabaquismo, mientras que el papel de las variables hereditarias es cada vez más reconocido. Alrededor del 10% de los pacientes tienen otros familiares que tienen aneurismas aórticos. También vale la pena señalar que las personas que han tenido aneurismas en otras partes del cuerpo tienen más probabilidades de adquirir un aneurisma de la aorta torácica.

¿Qué tan común es el TAA?

Cada año, alrededor de 45 000 personas en los Estados Unidos mueren a causa de trastornos de la aorta y sus ramas. La disección de la aorta, un evento potencialmente fatal causado por un desgarro en la pared aórtica, afecta de 5 a 10 personas por millón cada año, en su mayoría hombres de entre 50 y 70 años; aproximadamente la mitad de los de mujeres menores de 40 años ocurren durante el embarazo. La mayoría de estas muertes son causadas por complicaciones de la enfermedad del aneurisma torácico.

Signos y Síntomas

Los aneurismas de la aorta torácica pueden no estar acompañados de síntomas. Cuando los síntomas aparecen, pueden estar relacionados con la ubicación, el tamaño y la tasa de crecimiento del aneurisma.

El dolor agudo y repentino causado por un aneurisma torácico puede indicar una emergencia médica potencialmente mortal.

Los síntomas de un aneurisma torácico pueden incluir:

• Dolor en la mandíbula, el cuello o la parte superior de la espalda.
• Dolor en el pecho o la espalda.
• Sibilancias, tos o dificultad para respirar como resultado de la presión sobre la tráquea (tráquea).
• Ronquera como resultado de la presión sobre las cuerdas vocales.
• Dificultad para tragar debido a la presión sobre el esófago.

Los síntomas de un aneurisma de la aorta torácica pueden parecerse a los de otras afecciones. Consulte a su médico para un diagnóstico.

¿Cómo se diagnostica un aneurisma de la aorta torácica?

Su médico hará un historial médico completo y un examen físico. Otras posibles pruebas incluyen:

1. Tomografía computarizada (tomografía computarizada). Esta prueba utiliza rayos X y tecnologías informáticas para crear imágenes horizontales o axiales (también conocidas como cortes) del cuerpo. Una tomografía computarizada proporciona imágenes completas de cualquier región del cuerpo, como los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. Las tomografías computarizadas brindan más información que las radiografías ordinarias.
2. Imágenes por resonancia magnética (IRM). Esta prueba produce imágenes completas de los órganos y estructuras dentro del cuerpo mediante la combinación de imanes enormes, radiofrecuencias y una computadora.
3. El ecocardiograma (también llamado eco). Esta prueba evalúa la anatomía y la función del corazón mediante la utilización de ondas sonoras capturadas en un sensor electrónico para crear una imagen en movimiento del corazón y las válvulas cardíacas, así como estructuras dentro del tórax, como los pulmones y el espacio alrededor de los pulmones y los órganos torácicos.
4. Ecocardiograma transesofágico (ETE). Esta prueba emplea la ecocardiografía para detectar aneurismas, el estado de las válvulas cardíacas y la existencia de un desgarro del revestimiento aórtico. La TEE se realiza insertando una sonda con un transductor en la garganta.
5. Radiografía del tórax. Esta prueba emplea rayos de radiación electromagnética invisibles para crear imágenes en una película del interior de tejidos, huesos y órganos.
6. Angiografía (angiografía). Esta es una imagen de rayos X de los vasos sanguíneos que se usa para diagnosticar enfermedades como aneurismas, estrechamiento de los vasos sanguíneos u obstrucciones. Se inyectará un tinte (contraste) en una arteria usando un catéter delgado y flexible. En una radiografía, el tinte hace visibles los vasos sanguíneos.

¿Puede la disección aórtica complicar el TAA?

Sí, una disección aórtica comienza con un desgarro en la capa interna de la pared aórtica de la aorta torácica. La pared de la aorta está compuesta por tres capas de tejido. Cuando la capa más interna de la pared aórtica se desgarra, la sangre se dirige hacia la pared aórtica, separando las capas de tejidos. Esto provoca un debilitamiento de la pared aórtica, con posibilidad de ruptura. La disección aórtica es una condición potencialmente fatal. El dolor intenso y persistente en el pecho o en la parte superior de la espalda, frecuentemente caracterizado como "desgarro", es el síntoma más común de una disección aórtica aguda. La incomodidad puede cambiar de un lugar a otro.

Cuando se establece un diagnóstico de disección aórtica, generalmente se realiza una cirugía urgente o la colocación de un stent.

Indicaciones

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico pueden resumirse como sigue:

1. Tamaño de la aorta: diámetro de la aorta ascendente de 5,5 cm, o el doble del diámetro de la aorta contigua normal; diámetro de la aorta descendente 6,5 cm; reste 0,5 cm de la medida de corte si tiene síndrome de Marfan, antecedentes familiares de aneurisma o trastorno mdel tejido conjuntivo, válvula aórtica bicúspide, estenosis aórtica, disección o se someterá a otra operación cardíaca; tasa de crecimiento 1 cm/
2. aneurisma sintomático; Los pacientes sintomáticos, independientemente del tamaño del aneurisma, deben someterse a una escisión del aneurisma. Los pacientes con síntomas graves requieren un procedimiento de emergencia.
3. Rotura aórtica traumática: Se recomienda un procedimiento de emergencia en el caso de una ruptura aguda. Una ruptura de la aorta ascendente hacia el pericardio puede provocar un taponamiento agudo. Un hemotórax izquierdo puede resultar de una ruptura de la aorta torácica descendente.
4. Disección aórtica ascendente aguda: Los pacientes con disección aórtica ascendente aguda requieren cirugía inmediata. Pueden causar ruptura, taponamiento, insuficiencia aórtica aguda, infarto de miocardio o isquemia de órgano terminal. La disección aguda de la aorta descendente no requiere intervención quirúrgica a menos que se exacerbe por ruptura, mala perfusión (p. ej., isquemia visceral, renal, neurológica o de las extremidades), disección progresiva, dolor crónico recurrente o fracaso del tratamiento farmacológico.
5. Pseudoaneurisma: un pseudoaneurisma, también conocido como pseudoaneurisma de vaso, surge cuando se rompe la pared de un vaso sanguíneo y se acumula sangre con fugas en el tejido circundante. También se conoce como aneurisma falso. La arteria o vaso se debilita y sobresale en un aneurisma verdadero, generando ocasionalmente un saco lleno de sangre.
6. Gran aneurisma sacular.
7. Aneurisma micótico.
8. Coartación aórtica.
9. Compresión bronquial por aneurisma.
10. Fístula aortobronquial o aortoesofágica.

Cirugía de aneurisma de aorta torácica

Cirugía de aorta ascendente:

• Reemplazo de la raíz aórtica con preservación de la válvula:

Se examina la válvula para verificar su anatomía adecuada después de que se secciona la aorta en la unión sinotubular. Si es posible ahorrar, se elige el injerto de tubo del tamaño adecuado para permitir la coaptación de la válvula aórtica sin insuficiencia aórtica. El injerto de tubo está diseñado para producir senos aórticos durante el procedimiento de remodelación. Se extirpan los senos de Valsalva de la aorta original y se movilizan los orificios coronarios. Los neoseno del injerto de tubo se suturan a la válvula aórtica festoneada con polipropileno fluido 4-0 y una tira de fieltro.

Las suturas Tycron se colocan a lo largo del plano horizontal subanular y se pasan a través del injerto de tubo en el procedimiento de reimplantación. La válvula aórtica festoneada se inserta en el injerto tubular y se cierra la línea de sutura proximal. Para establecer la competencia de la válvula, la válvula aórtica festoneada se coloca en el injerto y la línea de sutura subcoronaria a lo largo de la válvula festoneada se logra utilizando polipropileno fluido 4-0. Se evalúa la competencia de la válvula dentro del injerto. En el injerto se reimplantan los ostium coronarios. El injerto se sutura a la aorta distal después de medirlo distalmente.

• Reemplazo de la raíz aórtica:

Se corta la aorta y se extrae la válvula aórtica. Se mide el tamaño del anillo y se envía al campo el conducto con válvula adecuado, la raíz sin stent, el compuesto mecánico o el homoinjerto. Los ostium coronarios han sido activados. Se enhebran suturas anulares a través del conducto de la válvula. Así, la sutura proximal queda asegurada. Reimplantación de los orificios coronarios La línea de sutura distal se logra con el compuesto de válvula mecánica; sin embargo, dependiendo de la longitud de las raíces sin stent o de los homoinjertos, puede ser necesaria una extensión adicional de injerto de Dacron.

Las arterias coronarias derecha e izquierda se diseccionan como un botón y se reimplantan en el injerto compuesto de Dacron como un botón aórtico en el procedimiento de Bentall modificado ("botones").

Aunque se utiliza con poca frecuencia, la técnica de Cabrol puede emplearse cuando una disección o un desgarro aórtico alcanza los orificios coronarios. También puede emplearse cuando la movilización adecuada de los orificios coronarios no es factible (por ejemplo, como resultado de la cicatrización después de una reoperación) o cuando los orificios coronarios son demasiado bajos. Los botones coronarios se disecan y se conectan a un injerto de interposición de Dacron de 6 u 8 mm separado, que posteriormente se conecta al injerto compuesto de Dacron.

Este enfoque conduce a una anastomosis sin tensión de los botones coronarios, así como a un mejor acceso a la hemostasia. Sin embargo, es propenso a retorcerse y torcerse, lo que resulta en isquemia miocárdica, por lo que no es tan repetible como el Bentall modificado.

• Anastomosis distal abierta:

Se emplea un paro circulatorio hipotérmico profundo, con o sin perfusión cerebral anterógrada o retrógrada. Cuando la temperatura alcanza los 18 °C (64,4 °F), la bomba se apaga y la línea arterial se pinza. Se retira el pinzamiento aórtico y se coloca al paciente en posición de Trendelenburg. La anastomosis distal se realiza abierta utilizando polipropileno fluido 4-0 y una tira de fieltro. La anastomosis distal puede ocurrir al nivel de la arteria innominada o, en caso de reemplazo de hemiarco, por la superficie inferior del arco hasta el nivel de la arteria subclavia izquierda.

Una vez finalizada la anastomosis, se reinicia la bomba con flujo sanguíneo anterógrado hacia el nuevo injerto y se abre el injerto de tubo proximal para expulsar el aire y los desechos. Posteriormente se pinza el injerto y se realiza la reparación de la aorta proximal mientras el paciente se recalienta.

La hipotermia reduce el uso de oxígeno. El consumo de oxígeno de los tejidos se reduce en un 10% por cada 1o C de reducción de la temperatura.

En la sangre, el aire (es decir, el nitrógeno) es débilmente soluble. Al saturar el campo quirúrgico con dióxido de carbono, se reduce el peligro de embolia gaseosa. El dióxido de carbono tiene una densidad más alta que el aire y, por lo tanto, lo desplaza. Se disuelve rápidamente en la sangre y reduce el peligro de embolización. Cualquier dióxido de carbono absorbido en la circulación se elimina aumentando la velocidad de barrido del bypass cardiopulmonar.

Reparación de aneurismas del arco aórtico:

La canulación para las reparaciones del arco difiere entre los grupos. Entre ellas se encuentran la arteria femoral, la arteria axilar derecha y la aorta ascendente. Las reparaciones del arco requieren un paro circulatorio hipotérmico; el período seguro de paro para minimizar el daño neurológico es de 30 a 45 minutos a 18 °C (64,4 °F), aunque algunos recomiendan un período más corto de 25 minutos. Por lo tanto, se recomienda la perfusión cerebral anterógrada para reducir el daño neurológico. Otros recomiendan enfriar a 11-14°C.

El circuito se cierra una vez que el paciente se ha enfriado a la temperatura adecuada. Se establece el flujo a través de la vena cava superior para la perfusión cerebral retrógrada durante la reconstrucción del arco. Se continúa el flujo a través de la arteria axilar con pinzamiento de la arteria innominada para la perfusión cerebral anterógrada, o se insertan catéteres de perfusión separados en las arterias innominada, carótida izquierda y subclavia izquierda.

Reparación de aneurisma torácico descendente

El drenaje de LCR, la reimplantación de arterias intercostales, la derivación parcial y la hipotermia moderada son medidas para disminuir el daño de la médula espinal. Se realiza una incisión toracoabdominal o una toracotomía izquierda. Para los tipos I y II de Crawford, la aorta se pinza en cruz inmediatamente más allá de la subclavia izquierda o entre la carótida izquierda y la subclavia izquierda. Los tipos III y IV de Crawford tienen una abrazadera cruzada más distal.

El bypass femoral auricular se establece a través de un circuito Bio-Medicus y el paciente se enfría a 32-34 °C (89,6-93,2 °F). El pinzamiento cruzado distal T4-T7 se utiliza para mantener la perfusión renal, visceral y de la médula espinal. Se utiliza polipropileno corriente 4-0 y una tira de fieltro para lograr la anastomosis proximal. Cuando finaliza el procedimiento, se retira la abrazadera proximal y se vuelve a colocar más distalmente en el injerto de tubo. Si es posible, la pinza transversal distal se empuja hacia abajo sucesivamente para facilitar la perfusión visceral y renal. Las arterias intercostales se pueden reimplantar si se desea o se pueden volver a coser.

Se pueden insertar catéteres directos en las arterias viscerales y renales para proporcionar una perfusión continua si no es posible el pinzamiento cruzado secuencial.

Si el aneurisma distal se extiende hasta los alquileres, la anastomosis distal puede biselarse para incluir los vasos viscerales, renales y de la aorta distal. Las arterias visceral y renal se vuelven a unir al injerto tubular si el aneurisma distal se extiende hasta la bifurcación. Aunque la arteria renal izquierda normalmente requiere una anastomosis separada, las arterias celíacas, mesentérica superior y renal derecha se combinan con frecuencia como una sola isla. A medida que el injerto de tubo perfunde los vasos intercostales y abdominales, se vuelve a calentar al paciente y se termina la derivación parcial. Se utiliza un método distal abierto para realizar la anastomosis distal en la bifurcación.

La endoprótesis endovascular es una opción viable para los TAA descendentes adecuados. La exposición de la arteria femoral o ilíaca se realiza bajo anestesia general o local y sedación, según el tamaño de las arterias femoral o ilíaca del paciente y la cantidad de stent necesaria. Se implanta una vaina y se dirige un alambre hacia el arco mediante fluoroscopia. Cuando el cable flexible está en la ubicación correcta, se reemplaza con un catéter suave y se vuelve a cablear a un cable más firme para la inserción del dispositivo. La funda se cambia por la funda del dispositivo correcta. La colocación del angiocatéter se realiza en la ingle contralateral.

Después de la angiografía y la colocación del stent, el dispositivo se carga, se coloca y se despliega bajo supervisión fluoroscópica. Para mayor estabilidad, se puede utilizar más de un stent, con la mayor superposición posible. Para sellar la endoprótesis a la aorta, se inflan las zonas de apoyo proximal y distal. Las porciones de injerto de stent superpuestas también se inflan. Las endofugas se detectan mediante angiografía. Las endofugas pueden necesitar el uso de stents adicionales.

Los TAAA pueden afectar las arterias que irrigan las vísceras abdominales. En este ejemplo, se han diseñado endoprótesis aórticas con fenestraciones o ramas orientadas hacia las arterias cubiertas objetivo para una reparación totalmente endovascular. Estos injertos a menudo se personalizan según la anatomía del paciente, pero una nueva investigación sugiere que los injertos de rama no personalizados pueden funcionar para la mayoría de los pacientes.

A continuación, se coloca con cuidado la endoprótesis aórtica, con las fenestraciones o ramas alineadas con precisión con las vísceras abdominales. A continuación, las arterias viscerales abdominales se canulan con alambres guía separados de forma retrógrada para las arterias orientadas cranealmente o de forma anterógrada para las arterias orientadas caudalmente a través de la arteria braquial. Después de eso, se usa un stent cubierto de puente para formar una zona de sellado visceral.

Las reconstrucciones del arco también son variadas. Consisten básicamente en realizar la anastomosis distal a la aorta más allá de la arteria subclavia izquierda como un procedimiento distal abierto con o sin trompa de elefante.

Los tres vasos principales se pueden volver a anastomosar individualmente o como una isla. Pueden reimplantarse directamente al injerto o anastomosarse a un injerto separado, que luego se une al injerto de arco.

Complicaciones

La morbilidad temprana y la muerte se asocian con hemorragia, daño cerebral (p. ej., accidente cerebrovascular), insuficiencia cardíaca e insuficiencia pulmonar (p. ej., síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA]). La cirugía de emergencia, la edad avanzada, la disección, la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), el tiempo de CEC más largo, el reemplazo del arco, la cirugía cardíaca previa, la necesidad de revascularización coronaria simultánea y la reoperación por sangrado son factores de riesgo. La mortalidad tardía se debe principalmente a enfermedades cardíacas o aórticas distales.

El accidente cerebrovascular es una de las principales causas de morbilidad y muerte, y generalmente es causado por la embolización de material aterosclerótico o un coágulo. La ETE y la ecografía epiaórtica pueden ser útiles para determinar dónde pinzar. Los pacientes que se someten a reparaciones de arco corren el mayor riesgo de daño cerebral permanente y temporal. La perfusión cerebral retrógrada es útil para eliminar los desechos embólicos, pero puede ser dañina y provocar un aumento de la presión intracraneal y edema cerebral. La perfusión cerebral anterógrada reduce el daño neuronal durante un paro circulatorio hipotérmico. El riesgo de accidente cerebrovascular es el mismo para la cirugía abierta que para el tratamiento endovascular de los AAT descendentes.

El infarto de miocardio puede desarrollarse como resultado de las dificultades técnicas con la implantación de los ostium coronarios durante el reemplazo de la raíz para los aneurismas de la aorta ascendente, lo que requiere una nueva operación. Otras consecuencias potencialmente fatales incluyen disfunción pulmonar e insuficiencia renal.

Las consecuencias más catastróficas de las reparaciones descendentes de TAA y TAAA son la paraparesia y la paraplejia, ya sea inmediata o tardía. A pesar del drenaje de LCR, el reimplante de la arteria intercostal, la monitorización de los potenciales evocados, la hipotermia moderada y la derivación femoral auricular, se produce daño de la médula espinal. La endoprótesis endovascular no ha abolido la paraplejía de la médula espinal; la prevalencia varía mucho, con una incidencia general del 2,7 por ciento.

Las endofugas, las fracturas del stent, la migración o la trombosis del injerto del stent, la ruptura de la arteria ilíaca, la disección retrógrada, la microembolización y la fístula aortoesofágica se encuentran entre las complicaciones del stent endovascular.

Conclusión

El aneurisma de la aorta torácica es un deterioro gradual de un agrandamiento o hinchazón de una porción de la aorta dentro del pecho (tórax). La aorta, el principal vaso sanguíneo del cuerpo, comienza en el corazón y viaja hasta la pelvis, donde se ramifica hacia las piernas. Cuanto más grande es el aneurisma, más probable es que se rompa, causando daño a la pared aórtica y tal vez una hemorragia fatal.

Los aneurismas de la aorta torácica comúnmente se descubren por casualidad cuando lo revisan por otra causa.

En algunos casos, se puede detectar un aneurisma de la aorta torácica en una radiografía de rutina. Las pruebas de diagnóstico por la imagen avanzadas, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN), proporcionan más información.

Cuando el riesgo de ruptura supera el riesgo del procedimiento, se recomienda la cirugía. TAA es la abreviatura de reparación abierta de aneurisma de la aorta torácica.

Una disección aórtica torácica es otro nombre para un mecanismo separado que genera un desgarro en la pared aórtica. Esto puede ser causado por un aneurisma o convertirse espontáneamente en un aneurisma.

La terapia endovascular se utiliza ocasionalmente y es un procedimiento menos invasivo. La reparación de endoprótesis aórtica torácica (TEVAR) trata los aneurismas mediante un dispositivo diminuto que se inserta en la aorta mediante una incisión menor o una punción en la ingle.