Endarterectomía carotídea

Descripción general

La acumulación de placa en la arteria carótida puede causar aterosclerosis y estenosis, que pueden o no ser clínicamente sintomáticas. Este tipo de enfermedad de la arteria carótida aumenta el riesgo de enfermedad cerebrovascular y accidente cerebrovascular. La endarterectomía carotídea (CEA) es un procedimiento quirúrgico que se utiliza para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con enfermedad aterosclerótica cerebrovascular conocida.

La técnica consiste en eliminar la placa de las arterias carótidas comunes y/o internas para mejorar el flujo sanguíneo y eliminar posibles restos embólicos, restaurando un flujo sanguíneo cerebral más normal. Las reconstrucciones de la arteria carótida aparecieron por primera vez a principios de la década de 1950, y las técnicas para las cirugías de endarterectomía carotídea, así como las razones para realizarlas, han cambiado desde entonces.

Definición de endarterectomía carotídea

La endarterectomía carotídea es una operación quirúrgica destinada a reducir el riesgo de accidente cerebrovascular causado por la estenosis de la arteria carótida (estrechamiento de la arteria carótida interna). La placa se desarrolla y aumenta de tamaño en la capa interna de la arteria, o íntima, de ahí el nombre del procedimiento, que básicamente implica eliminar una porción de las capas más internas de la arteria. La colocación de stent carotídeo es una técnica alternativa que puede minimizar el riesgo de accidente cerebrovascular en algunas personas.

Anatomía de la endarterectomía carotídea

Los principales vasos, que incluyen la arteria innominada, la arteria carótida común izquierda (CCA) y la arteria subclavia, son irrigados por el arco aórtico. La arteria innominada se ramifica en la arteria subclavia derecha y la CCA derecha en la forma más frecuente. Bilateralmente, las arterias vertebrales se ramifican de las arterias subclavias.

La arteria carótida común pasa a través de la vaina carotídea a ambos lados antes de ramificarse en la arteria carótida interna (ICA) ipsolateral y la arteria carótida externa (ACE) . La ECA, que contiene ramas de las arterias tiroidea superior y faríngea ascendente, alimenta en gran medida la sangre a la cara. No hay ramas extracraneales de la ACI.

El seno carotídeo es un barorreceptor que se ubica en la bifurcación carotídea y está inervado por el nervio de Hering, una rama del nervio craneal IX (nervio glosofaríngeo). La bifurcación carotídea también alberga el cuerpo carotídeo, que actúa como quimiorreceptor en respuesta a niveles bajos de oxígeno o altos de dióxido de carbono.

La ACI contiene una rama intracraneal denominada arteria ocular que se conecta al suministro de sangre de la carótida externa. Los émbolos carotídeos comúnmente se alojan en la arteria oftálmica, causando ceguera monocular transitoria (TMB) si se disuelven rápidamente o bloqueo de la arteria central de la retina y ceguera si no lo hacen. El círculo intracraneal de Willis facilita la comunicación entre la ICA, la ECA y el sistema vertebrobasilar.

Fondo

La operación de endarterectomía fue ideada y realizada por primera vez en la Universidad de Lisboa en 1946 por el cirujano portugués Joao Cid dos Santos, quien operó una arteria femoral superficial obstruida. Un médico argentino usó una cirugía de derivación para curar un bloqueo de la arteria carótida en 1951. Michael DeBakey realizó con éxito la primera endarterectomía alrededor de 1953 en el Hospital Metodista de Houston, TX, aunque el método no se documentó en la literatura médica hasta 1975.

La primera instancia se publicó en The Lancet en 1954; el cirujano fue Felix Eastcott, cirujano consultor y subdirector de la unidad quirúrgica del Hospital St Mary's en Londres, Reino Unido. La cirugía de Eastcott no fue técnicamente una endarterectomía como la conocemos ahora; extrajo la porción enferma de la arteria y luego suturó los extremos sanos.

Desde entonces, se han desarrollado pruebas de su eficacia en varias categorías de pacientes. En los Estados Unidos se realizaron casi 140 000 endarterectomías carotídeas en 2003, aunque la cantidad de cirugías ha seguido disminuyendo con el tiempo.

Indicaciones de endarterectomía carotídea

Los Ensayos de endarterectomía carotídea sintomática de América del Norte (NASCET, por sus siglas en inglés) se iniciaron en 1987. Los pacientes con estenosis carotídea moderada (menos del 70 %) y estenosis carotídea grave (más del 70 %) se asignaron al azar a grupos de tratamiento, y la mayoría de los pacientes recibieron antitrombóticos. medicamento. los individuos con estenosis carotídea severa se beneficiaron significativamente de la cirugía, pero aquellos con menos del 50% de estenosis se beneficiaron de forma insignificante con la CEA.

La endarterectomía carotídea se recomienda para las personas que tienen una estenosis del 50% o más de la arteria carótida y antecedentes de accidente cerebrovascular ipsolateral o AIT. La amaurosis fugaz, una pérdida transitoria e indolora de la visión en uno o ambos ojos que a veces se caracteriza como una "cortina que cae" a través del campo visual, la hemiparesia, la parálisis facial y la pérdida del habla son síntomas del AIT.

Otra investigación importante analizó pacientes asintomáticos con enfermedad carotídea confirmada. Los ensayos de estenosis de la arteria carótida asintomática (ACAS) para la endarterectomía demostraron que existe una reducción sustancial de 5 años en el riesgo de accidente cerebrovascular en individuos asintomáticos con estenosis grave después del tratamiento.

También se insta a las personas asintomáticas con un estrechamiento del 70% o más a someterse al procedimiento. Dado que la terapia médica ha avanzado desde la década de 1980, el estudio CREST-2 ahora está reclutando participantes. El objetivo del ensayo es comparar el tratamiento médico intensivo con la cirugía en personas con estenosis carotídea interna asintomática de alto grado.

La ecografía dúplex carotídea (CDU), que puede medir el grado de estenosis carotídea, se puede utilizar para examinar a personas asintomáticas. De acuerdo con la Ley de Poiseuille, el grado de obstrucción se corresponde con la velocidad del flujo carotídeo: cuanto más estrecha es la luz del canal, mayor es la velocidad del flujo a través del segmento estenótico.

Si hay tortuosidades en el vaso, que pueden generar velocidades aumentadas, se pueden ver imprecisiones. Aunque la CDU es beneficiosa para el diagnóstico de estenosis hemodinámicamente significativa, tiene una especificidad limitada para individuos con una estenosis del 50% al 60%. La angiografía por tomografía computarizada (CTA) y la angiografía por resonancia magnética mejorada con contraste (CE-MRA) son dos tipos más de detección.

Estas modalidades de imágenes ayudan en la evaluación de factores de riesgo adicionales, como la morfología de la placa, la colateralización intracraneal y la perfusión cerebral. Al considerar la cirugía, la información de CTA o CE-MRA se puede utilizar junto con CDU para ayudar a evaluar el perfil de riesgo de un paciente individual.

La CEA debe realizarse inmediatamente después del comienzo de los síntomas en individuos con obstrucción carotídea sintomática (50-99 %). Si la CEA se realiza dentro de las dos semanas posteriores al comienzo de los síntomas, el número necesario a tratar para evitar un accidente cerebrovascular es cinco, lo que se recomienda. Si han pasado más de dos semanas desde el inicio de los síntomas o si el paciente ha sufrido un ictus, el número necesario a tratar asciende a 125.

La CEA es beneficiosa en este grupo de pacientes si los síntomas no son incapacitantes y no hay estenosis de alto grado en tándem; sin embargo, la CEA puede retrasarse si el área del accidente cerebrovascular es grande (riesgo de edema cerebral), hay oclusión de la carótida contralateral, inestabilidad hemodinámica y la parálisis laríngea contralateral es una contraindicación relativa. En esta situación, el ACE se relaciona con una mayor tasa de infarto de miocardio.

La colocación de un stent en la arteria carótida (SAC) es preferible en pacientes con obstrucción carotídea sintomática que tienen numerosas comorbilidades, una traqueotomía o que se han sometido previamente a radiación o disección del cuello. Porque a medida que avanzan los stents y el método, existe un mayor riesgo periprocedimiento de accidente cerebrovascular con CAS; sin embargo, los resultados después de CAS son equivalentes a CEA en la mayoría de los casos.

Contraindicaciones

Los pacientes que se encuentran gravemente enfermos y no pueden someterse a una cirugía abierta pueden ser candidatos para la angioplastia carotídea y la colocación de stent (CAS). Bajo anestesia local, el stent, un tubo diminuto, flexible y similar a una malla, se coloca en la arteria. Luego, el tubo se extiende sobre un globo para ensanchar la luz de la arteria y mejorar el flujo sanguíneo.

Los ensayos de endarterectomía de revascularización carotídea frente a colocación de stent (CREST), un ensayo multiinstitucional, encontraron que la CEA y la CAS tienen resultados comparables en términos de complicaciones posoperatorias como reestenosis, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular a largo plazo y/o mortalidad. El riesgo de accidente cerebrovascular peri-procedimiento fue sustancialmente mayor en pacientes con CAS, pero el riesgo total de infarto de miocardio fue significativamente mayor en pacientes con CEA.

Si bien no es una contraindicación absoluta, las personas que han recibido radioterapia en el cuello tienen un mayor riesgo de sufrir daños transitorios en los nervios craneales durante la EAC, así como eventos cerebrovasculares tardíos y reestenosis después de la CAS. La CEA es técnicamente más difícil en el cuello irradiado porque estos pacientes tienen más placas difusas, adherencias, tejido cicatricial y problemas de heridas como resultado de la radiación.

En comparación con los hombres, las mujeres sintomáticas pueden tener un mayor riesgo de problemas posoperatorios después de la EAC, pero las personas asintomáticas tuvieron resultados y dificultades similares.

Los criterios de alto riesgo para la endarterectomía carotídea incluyen los siguientes:

• Edad ≥80 años
• Insuficiencia cardiaca congestiva clase III/IV
• Angina de pecho clase III/IV
• Enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda o de múltiples vasos
• Necesidad de cirugía a corazón abierto dentro de los 30 días
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤30%
• Ataque cardíaco reciente (≤30 días)
• Enfermedad pulmonar grave o enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Enfermedad renal severa
• Lesión cervical alta (C2) o intratorácica
• Cirugía radical de cuello previa o radioterapia
• Oclusión de la arteria carótida contralateral
• Endarterectomía carotica ipsilateral previa.
• Lesión del nervio laríngeo contralateral
• traqueostoma

La colocación de stent en la arteria carótida es una alternativa a la endarterectomía carotídea en los casos en que la endarterectomía se considera demasiado riesgosa.

Cirugía de endarterectomía carotídea

Antes de la cirugía, un paciente sometido a una endarterectomía carotídea debe recibir tratamiento antiplaquetario (a menos que esté contraindicado). Se puede utilizar anestesia general o anestesia local para esta cirugía. El paciente puede estar despierto pero drogado para anestesia local. Simplemente experimentarán entumecimiento en el sitio del procedimiento. El cuello del paciente, incluidos la mandíbula y el lóbulo de la oreja, debe envolverse y esterilizarse.

Incisión

Se realiza una incisión cervical paralela al esternocleidomastoideo y antes de la bifurcación carotídea. Esta incisión se puede prolongar proximalmente hasta la escotadura esternal para lesiones más proximales del CCA y distalmente hasta la apófisis mastoides para una mayor exposición. Para evitar la glándula parótida y el nervio auricular mayor, su extremo superior debe dirigirse posterior al lóbulo de la oreja. La incisión se realiza a través del platisma y el esternocleidomastoideo se retira lateralmente con retractores de autorretención.

Exposición y movilización

Se muestra la vena yugular interna y se abre la vaina carotídea a lo largo del borde anterior de la vena. Se liga la vena facial común y se retrae lateralmente la vena yugular interna. Para evitar dañar el nervio vago, la disección continúa por delante de la CCA. El nervio vago normalmente se encuentra en una ubicación lateral posterior dentro de la vaina carotídea, sin embargo, ocasionalmente puede girar en espiral anteriormente, especialmente alrededor del extremo inferior de la incisión.

Los nervios craneales IX (nervio glosofaríngeo), X (nervio vago), XI (nervio accesorio) y XII (nervio hipogloso), así como la rama mandibular marginal del VII (nervio facial) y el raro nervio laríngeo no recurrente que viene directamente fuera del nervio vago para inervar las cuerdas vocales, todos deben ser examinados. Este nervio puede pasar por delante de la arteria carótida y confundirse con una porción del asa cervical; si se divide por error, sigue la parálisis del cordón. El lado derecho del cuello es la ubicación más común de un nervio laríngeo no recurrente.

El CCA se activa alrededor de la lesión carotídea. La disección se extiende hacia arriba para separar la arteria carótida externa (ECA). La arteria carótida interna (ACI) se ha movilizado hasta el punto en que es completamente normal.

Debido a que la retracción puede dañar el nervio hipogloso, se debe hacer todo lo posible para limitar la tracción sobre este nervio. Para exponer la ACI distal, es posible que sea necesario dividir la arteria y la vena de anclaje al esternocleidomastoideo, la rama hipoglosa descendente del asa cervical o la arteria occipital.

El nervio laríngeo superior, que normalmente se encuentra medial a la ACI, también debe examinarse cuidadosamente. Este nervio se separa en ramas externas e internas que discurren por detrás de la arteria tiroidea superior y pueden lesionarse si el cirujano intenta regular este vaso o la ACI. El nervio glosofaríngeo cruza la ACI hacia la base del cráneo y se preserva mejor manteniendo la disección cerca de la superficie anterior de la ACI.

La retracción excesiva o prolongada de la parte superior de la incisión puede provocar lesiones transitorias por compresión del nervio auricular mayor lateralmente o de la rama mandibular marginal del nervio facial medialmente. Se pueden usar varias técnicas para movilizar la ACI distalmente en individuos con una bifurcación carotídea alta o una lesión extensa, como se indica a continuación:

• La incisión cutánea puede prolongarse hasta la apófisis mastoides, con el esternocleidomastoideo completamente movilizado hacia su inserción tendinosa en la apófisis mastoides; se debe tener cuidado de no lesionar el nervio accesorio, que penetra en la sustancia esternocleidomastoidea a ese nivel.
• El músculo digástrico puede movilizarse anteriormente o dividirse si es necesario.
• Si se requiere una mayor exposición, se puede seccionar la apófisis estiloides y subluxar la mandíbula anteriormente.

El control de la CCA se logra rodeando el vaso con cinta umbilical cerca del sitio de la enfermedad. Si se produce bradicardia sinusal, se inyectan 1-2 ml de lidocaína al 1% en los tejidos de la bifurcación carotídea para tratar la bradicardia simpática refleja. Después de obtener el control proximal, la disección se extiende distalmente alrededor de la ECA y su primera rama, la arteria tiroidea superior. El control se gana así distalmente en la ACI.

Es fundamental evitar manipular la arteria carótida durante la disección para evitar el peligro de embolización. Para evitar dañar los nervios adyacentes, en particular los nervios vago e hipogloso, la disección debe realizarse con mucha precaución. Para facilitar la disección, es posible que sea necesario separar el asa cervical, una rama del nervio hipogloso; esto está bien.

Arteriotomía y derivación

La heparina (5000-7000 U) se administra por vía intravenosa (IV). En esa secuencia, se ocluyen ICA, CCA y ECA. Se realiza una arteriotomía con un bisturí del n.° 11, comenzando anteriormente en la CCA proximal a la lesión y extendiéndose cefálicamente a través de la placa opuesta al divisor de flujo, luego continuando hacia la ACI con tijeras de Potts. La arteriotomía se prolonga distal a la placa hasta que llega a un punto en el que la ACI es en gran medida normal.

Cuando se administra anestesia general sin monitorización cerebral, o cuando se observan anomalías neurológicas durante la monitorización, se implanta una derivación colocando el extremo distal de la derivación en la ACI normal distal a la lesión. El sangrado retrógrado de la derivación elimina el aire o los residuos, y luego se implanta el extremo proximal de la derivación profundamente en el CCA, cerca de la placa.

Eliminación de placa

Se utiliza un ascensor Penfield para iniciar la endarterectomía real. El plano entre las capas interna y externa de la media es el mejor para la endarterectomía. Al separar de forma nítida la placa en la CCA, se alcanza el término proximal. Mientras continúa la endarterectomía en el bulbo carotídeo, la placa se puede levantar a plena vista. Para alcanzar un punto final aceptable, la placa carotídea que se extiende una distancia corta dentro de la ACI puede ser objeto de burla medialmente hacia el origen de la ECA. La placa en el bulbo también se puede separar para que las endarterectomías ICA y ECA se puedan realizar individualmente.

Después de separar la placa, se relaja el dispositivo utilizado para regular la ECA (pinza o asa) y se realiza una endarterectomía por eversión. La placa dividida en la ACI se afila para proporcionar una disminución suave en la transición a la íntima distal normal. Si no se puede obtener una conicidad distal uniforme, es posible que se requieran suturas de tachuelas de monofilamento 7-0 interrumpidas para fijar el punto final.

Todos los desechos sobrantes y las fibras mediales se extirpan después de la endarterectomía, ya que pueden contribuir a la embolización o restenosis hiperplásica. Para facilitar la visibilidad y la eliminación de todos los desechos, la superficie de la endarterectomía se irriga con solución salina heparinizada. Antes de quitar las abrazaderas, se debe enjuagar cada dirección. El ICA es el último en soltarse.

Cierre

Una angioplastia con parche generalmente se usa para cerrar un CEA tradicional. Aunque el cierre de angioplastia con parche se usa en todas las categorías de pacientes, sus ventajas son especialmente notables en mujeres, pacientes con ICA diminutas, fumadores actuales y pacientes que se han sometido previamente a cirugía de carótida ipsilateral. Se han utilizado varios materiales de parche, incluidos los siguientes, con resultados sobresalientes:

• Vena safena autógena
• Vena yugular interna
• Politetrafluoroetileno (PTFE)
• Dacrón
• pericardio bovino

Esperanza de vida después de la endarterectomía carotídea

Un estudio de Cochrane publicado en 2020 indicó que la CAS para la estenosis carotídea sintomática se relacionó con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular periprocedimiento o mortalidad que la CEA, y la mayor parte del aumento del riesgo se debió a accidentes cerebrovasculares pequeños no discapacitantes más frecuentes en personas mayores de 70 años.

CAS fue igualmente eficaz que CEA para evitar accidentes cerebrovasculares recurrentes después del período periprocedimiento; sin embargo, la combinación de seguridad del procedimiento y eficacia a largo plazo en la prevención de la recurrencia del accidente cerebrovascular prefirió la CEA. CAS puede estar relacionado con un ligero aumento en el riesgo de accidente cerebrovascular periprocedimiento o mortalidad en personas con estenosis carotídea asintomática.

Los pacientes con CEA exhibieron un mayor riesgo de accidente cerebrovascular perioperatorio que los pacientes con CAS; esta diferencia fue más notable en individuos sintomáticos. El uso de CEA se relacionó con la disminución de los costos del procedimiento y las tasas de readmisión. El resultado primario consistió en una combinación de accidente cerebrovascular intrahospitalario y muerte. A pesar de un riesgo médico significativamente mayor en los pacientes que recibieron TCAR, descubrieron que las tasas de accidente cerebrovascular/muerte en el hospital eran comparables para los dos tratamientos.

Complicaciones de la endarterectomía carotídea

Las complicaciones durante y después de la cirugía son causadas por una variedad de variables, que incluyen la experiencia y la técnica del cirujano, los factores de riesgo del paciente y la atención antes y después de la operación. Las complicaciones de la CEA incluyen:

Complicaciones mayores

• Infarto de miocardio
• Síndrome de hiperperfusión
• Lesión nerviosa, particularmente los nervios craneales: nervios hipogloso, vago, glosofaríngeo y facial (mandibular marginal)
• Accidente cerebrovascular perioperatorio
• Reestenosis
• Muerte

Complicaciones menores

• Ataque isquémico transitorio
• Sangrado
• Infección
• Lesión del nervio auricular mayor
• disfagia

Conclusión

La endarterectomía carotídea es un tratamiento preventivo del ictus que mejora la salud y la calidad de vida del paciente. Se ha demostrado que la terapia quirúrgica reduce considerablemente el accidente cerebrovascular y aumenta la supervivencia general en personas con enfermedad carotídea de moderada a grave.

Los pacientes que han tenido un AIT o tienen indicios de aterosclerosis de la arteria carótida suelen ser evaluados por su médico de atención primaria o una enfermera practicante. Si el estudio confirma la estenosis de la arteria carótida, se debe derivar al paciente a un neurólogo ya un cirujano vascular según el grado de estenosis y los síntomas presentes.

En pacientes elegidos apropiadamente, se ha encontrado que la endarterectomía carotídea minimiza el riesgo de accidente cerebrovascular. El accidente cerebrovascular es otra consecuencia potencial de la CEA; en consecuencia, los médicos deben informar al paciente sobre los riesgos del procedimiento. El médico de atención primaria debe aconsejar al paciente que elimine los factores de riesgo de accidente cerebrovascular controlables, como fumar, mantener un peso saludable y disminuir los niveles de colesterol. Se recomienda encarecidamente hacer ejercicio de forma regular.