Mastectomía total

Visión general

Para las pacientes que son candidatas para una mastectomía preventiva, una mastectomía total es un procedimiento exitoso. Este procedimiento elimina una mayor proporción de tejido mamario que la mastectomía subcutánea. La mastectomía total con reconstrucción rápida tiene mejores resultados estéticos que la mastectomía subcutánea.

Definición de mastectomía total

Una mastectomía es una cirugía quirúrgica en la que se extirpa la totalidad o parte de la mama. La frase se deriva de la palabra griega mastos, que significa "pecho de mujer", y del término latino ectomia, que significa "escisión de". La mastectomía se divide en cuatro tipos: parcial, simple, radical modificado y radical. La mastectomía con preservación de la piel y la mastectomía con preservación del pezón areolar son dos variantes más en la terminología o el método que se utilizan con frecuencia junto con la reconstrucción mamaria.

Anatomía y Fisiología

La mama se encuentra en la pared torácica anterior y se encuentra por encima del músculo pectoral mayor. El borde superior del seno femenino adulto se extiende inferiormente al pliegue o pliegue inframamario, acercándose al nivel de la segunda o tercera costilla. El borde esternal es el límite medial del seno. La mama se extiende lateralmente hasta la línea axilar media. Posteriormente, aproximadamente dos tercios de la mama cubren el músculo pectoral mayor, y el resto recubre el serrato anterior y la sección superior de los músculos abdominales oblicuos.

La cola axilar de Spence se refiere a la región de la parte superior del seno que se extiende superior-lateralmente hacia la axila. La mama se divide en cuatro cuadrantes, lo que permite la uniformidad en el informe del examen físico o los resultados de las imágenes mamarias.

Superior interno, superior externo, inferior interno e inferior externo son los cuatro cuadrantes. El cuadrante externo superior de la mama contiene la mayor parte del tejido mamario, incluida la cola axilar de Spence. Como resultado, es el sitio más prevalente de cáncer de mama.

La mama está formada por tejido mamario y está rodeada de grasa y piel subcutánea, así como de capas fasciales superficiales y profundas. La capa superficial de la fascia penetra profundamente en la dermis y cubre el seno anterior antes de extenderse sobre el seno medial y lateral. La capa profunda de la fascia superficial cubre la superficie posterior de la mama y se encuentra antes de la fascia pectoral mayor.

Los ligamentos suspensorios de Cooper son bandas fibrosas de tejido conectivo que atraviesan el parénquima mamario y entran perpendiculares a la dermis desde la capa profunda de la fascia superficial. La ptosis mamaria es causada por la falta de fuerza en estos ligamentos. El tejido mamario se compone de partes del parénquima epitelial, así como de tejido estromal.

El componente epitelial representa alrededor del 10 al 15% del volumen total de la mama, y el resto se compone de partes del estroma. El estroma mamario se compone de 15 a 20 lóbulos, que se subdividen en 20 a 40 lóbulos. Los lóbulos están formados por glándulas tubuloalveolares que se ramifican. El tejido adiposo se puede ver en los espacios entre los lóbulos separados. Cada lóbulo drena en un gran conducto lactífero que llega hasta el pezón.

Varias venas que viajan medial y lateralmente, así como varios vasos penetrantes más profundos que deben pasar a través de los músculos de la pared torácica antes de llegar a la mama, dan sangre a la mama. La arteria mamaria interna da a luz a una serie de ramas perforantes en el medio. Estas dos a cuatro arterias perforantes intercostales anteriores ingresan al tejido mamario como arterias mamarias mediales después de pasar a través del pectoral mayor.

Las ramas laterales de las arterias intercostales posteriores y las ramas de la arteria axilar, incluidas la arteria torácica lateral y las ramas pectorales de la arteria toracoacromial, alimentan la mama con sangre. Para llegar a la mama, los vasos laterales atraviesan los bordes superior y lateral del músculo pectoral.

El drenaje venoso normalmente sigue el suministro arterial, con la mayor parte del drenaje yendo hacia la axila. Las ramas perforantes de la vena torácica interna, los afluentes de la vena axilar y las ramas perforantes de las venas intercostales posteriores proporcionan la mayor parte del drenaje venoso. Debido a que los canales linfáticos a menudo siguen el camino de los vasos sanguíneos, el conocimiento del drenaje venoso es vital. Este flujo linfático es importante porque representa un posible conducto para la propagación del cáncer a través de canales linfáticos y venosos.

El 95% de las veces, el drenaje linfático de mama se produce a través de la axila. Los anatomistas y cirujanos difieren ligeramente en sus descripciones de los grupos de ganglios linfáticos. Típicamente, los ganglios axilares se definen por su conexión con el músculo pectoral menor. Los ganglios linfáticos de nivel I son aquellos colocados lateralmente o por debajo del borde inferior del músculo pectoral menor y, a menudo, incluyen los grupos de ganglios linfáticos mamarios externos, venas axilares y escapulares.

El grupo de ganglios linfáticos centrales y probablemente algunos de los ganglios subclaviculares se encuentran profundos en el músculo pectoral menor en los ganglios linfáticos de nivel II. Los ganglios linfáticos subclaviculares se localizan medial o superior al borde superior del músculo pectoral menor en los ganglios axilares de nivel III. Los ganglios rotterales o interpectorales, que se colocan entre los músculos pectorales mayores y menores, también son identificados rutinariamente por los cirujanos.

Estos ganglios de Rotter pueden drenar más lejos en los grupos de ganglios centrales o subclaviculares, lo que indica un supuesto "canal de salto" para que las células tumorales se propaguen desde la mama a los ganglios de nivel III mientras evitan los niveles I y II. La cadena mamaria interna, las áreas intramamarias laterales y mediales, la región interpectoral y la cuenca de los ganglios linfáticos subclaviculares son otras ubicaciones de drenaje linfático.

Indicaciones

Un diagnóstico de cáncer de mama es la razón más común para la indicación de una mastectomía. En la mayoría de los casos, la piedra angular del tratamiento para el cáncer de mama es el tratamiento quirúrgico dirigido (mastectomía o cirugía conservadora de la mama), que se puede combinar con terapia neoadyuvante o adyuvante, como radiación, quimioterapia o medicamentos antagonistas hormonales, o una combinación de estos.

Los parámetros tumorales como el tamaño y la ubicación, así como el deseo de la paciente, juegan un papel importante en el proceso de toma de decisiones, teniendo en cuenta que en muchos casos, las tasas de supervivencia entre las pacientes después de la mastectomía o lumpectomía con radioterapia adyuvante son comparables.

En resumen, los cánceres de mama pueden tener histologías invasivas y no invasivas. El carcinoma ductal invasivo es el tipo más frecuente de cáncer de mama, que representa aproximadamente el 85 por ciento de todos los cánceres de mama invasivos. Por el contrario, el carcinoma lobulillar invasivo y otras histologías poco frecuentes, como el sarcoma de mama o el linfoma, son significativamente menos prevalentes.

Los carcinomas no invasivos de mama incluyen carcinoma ductal in situ y carcinoma lobulillar in situ. Este último se considera con frecuencia como un factor de riesgo para el cáncer de mama futuro y puede clasificarse mejor como una lesión precursora benigna.

Las pacientes con enfermedad de Paget de la mama también pueden ser candidatas para una mastectomía. La enfermedad de Paget es un tipo poco común de cáncer de mama en el que se observan células neoplásicas en la epidermis del complejo pezón-areolar. Si bien la enfermedad puede estar restringida a un solo lugar, del 80 al 90% de las personas tendrán una neoplasia maligna acompañante en otra parte del seno afectado.

El método habitual para la terapia quirúrgica de la enfermedad de Paget ha sido la mastectomía total con biopsia del ganglio centinela axilar. Cuando se combina con radioterapia de mama entera, se ha demostrado que la tumorectomía central con escisión total del complejo pezón-areolar es exitosa para el control local en pacientes sin otros cánceres en la mama.

Debido a la cantidad y propagación de la enfermedad, la mastectomía puede estar indicada en individuos cuya enfermedad es multifocal o multicéntrica dentro de la mama. Además, las personas con enfermedad locorregional avanzada, como tumores primarios grandes (lesiones T2 mayores de 5 cm) y afectación de la piel o la pared torácica, pueden beneficiarse de la mastectomía en muchos casos.

Debido a la carga tumoral dentro de las vías linfáticas dérmicas y a la afectación más generalizada del parénquima de mama subyacente, las pacientes con cáncer de mama inflamatorio se tratan con mastectomía además de quimioterapia sistémica y radioterapia.

Las pacientes que se han sometido a una cirugía conservadora de la mama (tumorectomía o mastectomía parcial) y tienen afectación del margen con las células tumorales pueden ser candidatas para la mastectomía si la escisión del margen falla o no es técnica o estéticamente posible. Los márgenes claros o negativos después de la extirpación de un tumor inicial son un componente importante para reducir la probabilidad de recurrencia. La mastectomía también se recomienda para las personas con cáncer de mama recurrente que se han sometido previamente a una tumorectomía y radioterapia.

En raras ocasiones, la mastectomía puede ser una opción para la reducción del riesgo o la profilaxis en personas que no tienen un diagnóstico de cáncer. Las pacientes que tienen una mutación genética BRCA dañina tienen un riesgo elevado de desarrollar cáncer de mama a lo largo de sus vidas. Los portadores de las mutaciones BRCA1 o BRCA2 tienen una probabilidad de por vida del 80 al 85 por ciento de desarrollar cáncer de mama.

Contraindicaciones

La mastectomía se puede realizar de manera segura y fácil en la mayoría de los casos si es médicamente necesario. Hay algunas variables críticas que deben considerarse como contraindicaciones para la cirugía. Estos se dividen con frecuencia en dos categorías: sistémicas y locorregionales. La mastectomía puede estar contraindicada en pacientes que han sido diagnosticadas con enfermedad metastásica a distancia.

Además, debido a la carga de su salud general y su bajo estado de rendimiento, los pacientes débiles o ancianos con comorbilidades médicas importantes o insuficiencia orgánica sistémica pueden no ser candidatos para la cirugía. Los pacientes que tienen un alto riesgo de muerte como resultado de una cirugía o anestesia no son adecuados para la cirugía. La mastectomía puede estar comparativamente contraindicada en pacientes con enfermedad locorregional avanzada en el momento del diagnóstico si hay afectación de la piel o la pared torácica y preocupaciones sobre la capacidad de sellar la incisión quirúrgica u obtener un margen quirúrgico negativo.

En ciertos casos, la quimioterapia neoadyuvante, la radiación o la terapia endocrina pueden ser beneficiosas para reducir el volumen o la extensión de la enfermedad local y permitir la cirugía.

Equipo

La disección aguda con un método de bisturí o tijera se puede utilizar para realizar una mastectomía. Otra opción es emplear un dispositivo de energía como la electrocauterización o uno de los varios dispositivos ultrasónicos para separar la mama de los tejidos superficiales y eliminar los accesorios posteriores de la pared torácica.

El equipo quirúrgico general estándar, como retractores y succión, se utiliza con frecuencia. Se puede colocar un drenaje de succión temporal y cerrado (es decir, un drenaje Jackson Pratt) en el lecho de la herida a discreción del cirujano para reducir el ritmo de desarrollo del seroma. La sutura más utilizada para cerrar el defecto de la mastectomía y la incisión es la sutura absorbible.

La biopsia del ganglio linfático centinela axilar se utiliza con frecuencia para fines de estadificación después de la cirugía final de mama. La mayoría de los cirujanos utilizan un enfoque de doble trazador, que comúnmente implica el uso de coloide de azufre de tecnecio, que se inyecta en el seno antes de la operación por el departamento de medicina nuclear del departamento de radiología.

Muchos cirujanos inyectarán un tinte azul crucial, como el azul de metileno o el azul de isosulfán, en la mama intraoperatoriamente para ayudar a identificar los ganglios linfáticos centinela axilares. Para identificar cualquier absorción de trazador nuclear en la axila y para guiar la disección y exploración en esta región para la biopsia, es necesaria una sonda gamma.

Personal

La atención del cáncer de mama es difícil, ya que requiere un equipo de atención multidisciplinario e interprofesional. La mastectomía a menudo es realizada por un cirujano general o un cirujano de mama/oncológico. El personal de enfermería perioperatorio, los proveedores de anestésicos y los tecnólogos quirúrgicos o asistentes quirúrgicos participan en cirugías de mastectomía.

Un radiólogo o técnico de medicina nuclear generalmente se dedica a la inyección perioperatoria de coloide de azufre de tecnecio como parte del mapeo de ganglios linfáticos centinela para pacientes que requieren biopsia de ganglio axilar en el momento de la mastectomía. Un cirujano plástico a menudo trabaja junto con un cirujano general o de mama para ejecutar la cirugía reconstructiva correcta, que se basa en muchas características del paciente, en pacientes que se someten a operaciones reconstructivas.

Además, la mayoría de las pacientes que se someten a una mastectomía tienen cáncer, y su equipo de atención postoperatoria incluye oncología médica y probablemente oncología radioterápica. Después de una mastectomía, las pacientes pueden requerir asistencia de enfermería de atención médica domiciliaria, así como terapia física u ocupacional para maximizar la recuperación de la capacidad para las actividades diarias.

Preparación

La mastectomía es a menudo una operación electiva, y se espera que las pacientes se presenten al hospital o centro quirúrgico el día de su procedimiento. Los antibióticos preoperatorios se recomiendan para pacientes sometidas a mastectomía, con o sin cirugía axilar o reconstrucción, para reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico; esta declaración de consenso fue emitida por la Sociedad Americana de Cirujanos de Mama en 2017 y fue enmendada. A menos que el paciente sea alérgico a la penicilina o tenga antecedentes de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, una cefalosporina de primera generación es el antibiótico de elección para la profilaxis.

Después de administrar la anestesia, el paciente se coloca en una postura supina en la sala de operaciones, y la mama, la pared torácica, la axila y la parte superior del brazo están expuestas. Muchos cirujanos incluirán el seno contralateral en el campo quirúrgico. El sitio quirúrgico se trata estérilmente con un agente para disminuir la presencia de flora cutánea y el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Para la antisepsia quirúrgica, las preparaciones de la piel a base de alcohol, como el gluconato de clorhexidina, se usan comúnmente.

Los cirujanos deben preparar a los pacientes para su cirugía y discutir el curso postoperatorio esperado y el cuidado con ellos perioperatoriamente. Muchos cirujanos optan por insertar un drenaje durante la mastectomía para eliminar cualquier líquido que pueda acumularse en el lecho de la herida y para mejorar la adhesión del colgajo a la pared torácica. Los pacientes se benefician de la instrucción de cuidado del drenaje, así como de mantener un diario preciso de la salida. Los pacientes también deben ser asesorados sobre sus restricciones postoperatorias, como levantar objetos, conducir y cualquier otro límite en el período de recuperación inicial.

Técnica

Mientras que la escisión quirúrgica de la mama se remonta al siglo 18, William Halsted detalló su enfoque de mastectomía radical en 1894, afirmando que "el tejido sospechoso debe eliminarse en una sola pieza". Este procedimiento agresivo es una resección total en bloque de la mama, incluyendo el músculo pectoral mayor y los linfáticos regionales.

Con este procedimiento, se perdió una gran cantidad de piel y con frecuencia se requirió un trasplante de piel para cubrir el defecto de la pared torácica. Las mujeres quedaron con malformaciones y deficiencias importantes como resultado de este tratamiento. Como resultado, se han realizado numerosas mejoras en el procedimiento para disminuir la morbilidad de la cirugía.

David Patey mejoró la mastectomía radical de Halsted en la década de 1940 al mantener el músculo pectoral, y sus resultados fueron buenos para menos problemas postoperatorios, como molestias, linfedema y alteraciones del movimiento de las extremidades superiores.

En 1972, John Madden definió los criterios actuales para una mastectomía. Este método implica la creación de una incisión elíptica alrededor de la mama, incluyendo el complejo areolar del pezón, y la preservación de la ubicación del tumor como referencia focal. El tejido mamario se separa de los colgajos de la piel y se resecta a través de la fascia pectoral mayor, mientras que ambos músculos pectorales se conservan.

Como resultado, se requiere un daño mínimo de los tejidos neurovasculares y linfáticos vecinos. El procedimiento de mastectomía radical modificada de Madden originalmente incluía linfadenectomía axilar de nivel I-III para fines de estadificación, y se suponía que esto también tenía una ventaja terapéutica. La mastectomía total, en contraste con este enfoque de mastectomía radical modificada, se refiere a la extirpación quirúrgica de todo el tejido mamario. Sin embargo, no hay necesidad de disección del nódulo axilar.

Algunas pacientes que optan por someterse a una reconstrucción mamaria pueden ser candidatas para la mastectomía con preservación de la piel y el pezón, ya que los procedimientos reconstructivos han mejorado y se han vuelto más populares. Cualquiera que sea la técnica utilizada, los principios oncológicos tienen prioridad sobre las consideraciones estéticas. La mastectomía conservadora de la piel, como su nombre lo indica, está destinada a retener una envoltura de piel sana para una reconstrucción mamaria rápida, si se pueden establecer márgenes aceptables.

La mastectomía conservadora del pezón elimina el tejido mamario y la fascia pectoral mientras deja intacto el complejo pezón-areolar y toda la envoltura de la piel de la mama. Solo las pacientes que se someten a una reconstrucción mamaria urgente se someten a este método quirúrgico. Es crucial mantener el flujo sanguíneo al complejo areolar del pezón utilizando este método para evitar la isquemia o el colapso del colgajo.

Todos los procedimientos de mastectomía mencionados anteriormente generan colgajos uniformes al diseccionar justo por encima de la capa superficial de la fascia superficial de la mama. El grosor adecuado del colgajo ha sido objeto de acalorados debates, con el objetivo final de eliminar todo el tejido mamario factible y conservar la viabilidad de la piel.

Como se indicó anteriormente, independientemente del estilo o la ubicación de la incisión cutánea empleada, la disección de la mastectomía debe continuar hasta los bordes anatómicos de la mama. Mientras el cirujano retrae el tejido mamario lejos del tejido circundante, los colgajos se levantan y retraen en ángulo recto con la pared torácica. El colgajo de la piel se eleva superiormente a la clavícula, lateralmente al límite anterior del dorsal latissimus, medialmente al borde esternal e inferiormente a justo debajo del pliegue inframamario.

Una vez que se han diseccionado los colgajos superpuestos, la mama se extirpa con el músculo pectoral mayor, trabajando desde el borde superomedial hasta el inferolateral. Un drenaje de succión cerrado se implanta con frecuencia en el lecho de la herida detrás de los colgajos de la piel, y la incisión se cierra en dos capas con sutura absorbible.

Complicaciones

En la mayoría de los casos, las pacientes manejan la mastectomía con éxito, con poca morbilidad y muerte. Sin embargo, es concebible una serie de dificultades. El desarrollo de seroma o hematoma, la infección de la herida, la desintegración o necrosis del colgajo de la piel y el linfedema son ejemplos de estos. Un seroma es una acumulación de líquido en una cavidad producida quirúrgicamente causada por la transección vascular y linfática. Para reducir la incidencia del desarrollo de seromas, la mayoría de los cirujanos emplearon drenajes de succión cerrados debajo de los colgajos de la piel. Aproximadamente el 8% de las personas después de la cirugía de mama desarrollan infección del sitio quirúrgico.

Staphylococcus aureus y Streptococcus epidermidis son los organismos más prevalentes implicados, y las infecciones deben tratarse con un antibiótico apropiado, con o sin abertura de la herida. Del mismo modo, la necrosis del colgajo afecta aproximadamente al 8% de los pacientes y se asocia con un flujo sanguíneo insuficiente al colgajo, cierre de la herida bajo tensión, obesidad y estilo de incisión (vertical versus transversal). La necrosis se trata con desbridamiento y, si es necesario, cobertura de trasplante de piel. El linfedema ha sido menos frecuente desde la introducción de los métodos de mastectomía modificados.

Con una prevalencia reportada de más del 20%, la disección de ganglios linfáticos axilares es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de linfedema. El linfedema se desarrolla en el 3,5 al 11% de los individuos que reciben biopsia de ganglio linfático centinela. La intervención temprana con fisioterapia y técnicas de masaje descompresivo en individuos que adquieren linfedema puede ayudar a prevenir el desarrollo y, en algunas situaciones, minimizar el linfedema.

Conclusión 

Una mastectomía completa es una cirugía quirúrgica que extirpa toda la mama, incluido el tejido mamario, el pezón, la areola y la piel, para curar el cáncer de mama. Este método, también conocido como mastectomía simple, puede ser útil para un paciente con cáncer grave que no es adecuado para una tumorectomía o mastectomía parcial. Para una mayor tranquilidad, algunas pacientes eligen la mastectomía completa en lugar de las cirugías conservadoras de la mama, como la tumorectomía.

Otros optan por someterse a la cirugía como un paso preventivo a pesar de que no han sido diagnosticados con cáncer de mama, porque tienen una predisposición genética o tienen un alto riesgo de contraer la enfermedad.