Osteotomía Tibial
La osteotomía tibial alta (HTO), también conocida como osteotomía tibial, fue sugerida por primera vez por Jackson y Waugh y ha sido popularizada por Coventry desde la década de 1960 como tratamiento para la osteoartritis del compartimiento medial de la rodilla con distorsión en varo. La HTO tiene dos objetivos: aliviar el dolor de rodilla al trasladar las tensiones del soporte de peso al compartimiento lateral apenas afectado en las rodillas en varo y evitar la necesidad de un reemplazo de rodilla al detener la degeneración del compartimiento de la articulación medial. Aunque el uso de la OTA ha disminuido en los últimos años debido a los avances en la artroplastia de rodilla, está claro que la selección adecuada de los pacientes, la planificación quirúrgica cuidadosa y una variedad de procedimientos quirúrgicos pueden contribuir a los resultados positivos del tratamiento de la OTA. La selección de HTO de cuña de apertura frente a cierre, la elección del injerto en HTO de cuña de apertura, una forma de fijación,
Indicaciones y contraindicaciones de la osteotomía tibial
Una OTA exitosa se basa en la selección adecuada de pacientes. La causa más común de HTO es la artritis degenerativa del compartimento medial primario o secundario. Una persona de entre 62 y 65 años con artrosis medial aislada, deformidad en varo, buen rango de movimiento y sin inestabilidad ligamentosa es un candidato adecuado para la HTO.
Destrucción articular severa, 65 años de edad, artritis femororrotuliana extensa, 90 grados de ROM, 15 grados de contractura en flexión, problemas articulares y empuje tibial lateral de 1 cm, 20 grados de corrección y artritis reumatoide son marcadores de mal pronóstico.
Aunque la mayoría de los escritores están de acuerdo en que la OTA es mejor que la artroplastia de rodilla unicompartimental para pacientes con sobrepeso, aún se desconoce el impacto del IMC en los resultados de la OTA.
Planificación preoperatoria
La evaluación del paciente
Antes de elegir la cirugía, se deben considerar la edad del paciente, la profesión, el grado de ejercicio, los antecedentes de procedimientos quirúrgicos de rodilla y las expectativas. Para los fumadores empedernidos, la HTO con cuña cerrada puede ser más eficaz que la HTO con cuña abierta para reducir el riesgo de falta de unión.
El examen físico debe usarse para determinar el rango de movimiento, el grado de deformidad, la laxitud de los ligamentos y la disparidad en la longitud de las piernas. Valgus HTO se puede utilizar para tratar la inestabilidad medial modesta o moderada causada por la osteoartritis del compartimento medial. La condición de la articulación de la cadera puede tener un impacto en la artrosis medial de la rodilla ipsilateral. Durante la fase de apoyo, la abducción de la cadera aumenta la tensión en el compartimento lateral de la rodilla, lo que hace que los estabilizadores (glúteo mayor, tensor de la fascia lata y bíceps femoral) se involucren, lo que genera un aumento de las fuerzas en la parte lateral de la rodilla. Como resultado, el debilitamiento o la limitación del músculo abductor de la cadera, así como la anquilosis de la articulación de la cadera, deben abordarse antes de la OTA.
Evaluación radiográfica
Para el examen radiográfico preoperatorio, se debe obtener una variedad de vistas, incluidas vistas anteroposteriores bilaterales con soporte de peso en estiramiento completo, vistas de túnel con la rodilla en 30° de flexión, vistas de Rosenberg con la rodilla en 45° de flexión, vistas laterales y vistas al horizonte. Desde las vistas anteroposteriores, se puede evaluar el grado de osteoartritis medial y pérdida ósea, y la altura de la rótula se puede estimar desde las vistas laterales utilizando el índice de Insall-Salvati, Blackburne-Peel o Caton-Deschamps. En casos de rótula alta grave, puede ser necesaria una combinación de osteotomía de la tuberosidad tibial y OTA de cierre/apertura. Las radiografías completas de la extremidad inferior, que muestran la alineación de las articulaciones de la cadera, la rodilla y el tobillo, se pueden utilizar para examinar la alineación de las extremidades inferiores. Enfermedades intraóseas, desgarros meniscales, lesiones ligamentosas,
Cálculo del ángulo de corrección
El eje mecánico, una línea que conecta los puntos, es 0° en las extremidades inferiores normales, con el centro de la cadera alineado con el centro de la rodilla y el centro del tobillo. En la mayoría de los estudios, la alineación posoperatoria óptima de las extremidades inferiores es de 4° a 5° en valgo desde el eje mecánico o de 9° a 10° en valgo anatómico. El eje mecánico postoperatorio debe viajar a través del tercio lateral de la meseta tibial, según Fujisawa et al. Según jakob y jacobi, el eje mecánico debe corregirse según el grosor del cartílago en el compartimento medial: si se destruye un tercio del cartílago medial, el eje mecánico debe moverse un 12-15 % hacia afuera de los platillos tibiales. ' centro. El eje debe pasar 22-25 por ciento lateral si se eliminan dos tercios del cartílago, y 32-35 por ciento lateral si se pierde todo el cartílago. La línea de soporte de peso (una línea que conecta el centro de la cabeza femoral y el centro de la articulación tibioastragalina) está ubicada en un 62 por ciento entre los compartimientos medial y lateral de la tibia proximal, que está ligeramente lateral a la espina tibial lateral y 4 °-5° valgo desde el eje mecánico, como explican Dugdale et al. La corrección insuficiente puede conducir a una recurrencia de la deformidad en varo, mientras que la corrección excesiva puede tener consecuencias cosméticas y funcionales deficientes. como explican Dugdale et al. La corrección insuficiente puede conducir a una recurrencia de la deformidad en varo, mientras que la corrección excesiva puede tener consecuencias cosméticas y funcionales deficientes. como explican Dugdale et al. La corrección insuficiente puede conducir a una recurrencia de la deformidad en varo, mientras que la corrección excesiva puede tener consecuencias cosméticas y funcionales deficientes.
El ángulo de corrección (alfa) se describe en la cuña de cierre HTO como un ángulo producido por una línea trazada desde el punto 62 por ciento del ancho de la meseta tibial hasta el centro de la cabeza femoral y otra línea hasta la mitad del tobillo. La línea de osteotomía proximal está 2-3 cm por debajo de la línea articular y paralela a la superficie articular. El ángulo se utiliza para calcular la línea de osteotomía distal y se extirpa el hueso en cuña entre las líneas de osteotomía.
La cuña de apertura HTO se planifica de la misma manera que la cuña de cierre HTO. La línea de osteotomía proximal va desde un punto 3-4 cm por debajo de la línea medial de la articulación de la rodilla hasta la punta de la cabeza del peroné, desde donde el ángulo dibuja otra línea de la misma longitud oblicuamente. Durante la operación, la línea que pasa entre los extremos de cada línea se utiliza para la exposición.
Debe intentarse mantener la pendiente tibial posterior anatómica anterior en la OTA para la artrosis del compartimento medial sin inestabilidad de la rodilla.
El uso de sistemas de navegación se ha demostrado en ciertas investigaciones clínicas recientes para mejorar la precisión, exactitud y reproducibilidad de HTO.
Osteotomía en cuña de apertura medial
Ventajas y desventajas
Una sola osteotomía y algunas disecciones son todo lo que se requiere para una osteotomía en cuña de apertura medial. El procedimiento no requiere una osteotomía del peroné, que se ha relacionado con problemas neurovasculares, ni una escisión del hueso lateral de la tibia. Como resultado, la estructura anatómica normal del hueso tibial se conserva después del tratamiento, lo que permite la conversión a reemplazo de rodilla. El acortamiento de las extremidades inferiores puede evitarse identificando y ajustando el nivel de corrección en los planos coronal y sagital intraoperatoriamente.
Sin embargo, el procedimiento se ha relacionado con una alta tasa de pseudoartrosis, un período prolongado de limitación para soportar peso y alargamiento de las piernas. Otros inconvenientes incluyen morbilidad en el sitio de recolección, pérdida de corrección debido a una fijación insegura y un aumento en la pendiente tibial posterior debido a la posición anterior de las placas de metal.
Candidatos a la osteotomía en cuña de apertura medial
En las rodillas con una disparidad de 2 mm en la longitud de las piernas, una lesión simultánea del ligamento cruzado posterior, patela alta o inestabilidad del ligamento colateral medial, la osteotomía en cuña de apertura medial puede tener más éxito que la osteotomía en cuña de cierre.
Técnica Quirúrgica
Se administra un torniquete al paciente, que se coloca en decúbito supino sobre una mesa de operaciones radiotransparente. Se puede utilizar una artroscopia para identificar y tratar lesiones intraarticulares al mismo tiempo. Por debajo de la línea articular, se realiza un corte vertical de 7 cm entre la cara medial de la tuberosidad tibial y la cara posteromedial de la tibia. Para revelar el ligamento colateral medial superficial, el pie anserinus se separa de la tibia. Para proteger las estructuras neurovasculares posteriores a la línea de corte, el ligamento expuesto se separa del hueso y se introduce un retractor romo posterior al ligamento colateral medial y la tibia. La disección subperióstica se realiza desde la tuberosidad tibial hasta la porción posteromedial de la tibia después de encontrar el límite medial del tendón rotuliano. Se insertan dos alambres guía 3-4 cm por debajo de la línea articular medial y se atraviesan oblicuamente 1 cm por debajo del borde articular lateral de la tibia hasta la punta de la cabeza del peroné. Se utiliza una sierra oscilante o un osteótomo para realizar una osteotomía tibial directamente debajo de los cables guía después de confirmar la colocación correcta con un fluoroscopio. Asegúrese de que la línea de osteotomía discurra paralela a la vertiente tibial posterior en el plano sagital y continúe desde la tuberosidad tibial a lo largo de la cara posteromedial de la tibia hasta 1 cm medial a la cortical tibial lateral. Se comprueba la movilidad del sitio de la osteotomía y, por lo tanto, se abre la osteotomía con una fuerza en valgo. Si la apertura de la osteotomía parece insuficiente, utilice 2 o 3 osteótomos apilados para minimizar el peligro de fracturas intraarticulares. Después,
Asegúrese con fluoroscopia cuando una barra de alineación larga o cable de alambre se centra sobre la articulación de la cadera y la articulación del tobillo, se encuentra en el 62,5% del ancho de la meseta tibial.
La fijación interna de una placa de acero se realiza una vez que se ha alcanzado el grado de corrección adecuado. Las placas de metal vienen en una variedad de formas y tamaños, como la placa Puddu, Tomofix, placa Aesculap y placas con o sin espaciador. Los más frecuentes son las placas espaciadoras, y el bloque de metal debe ser el mismo que la cuña calibrada. Usando guía fluoroscópica, se deben usar los tornillos de fijación proximal y el defecto debe repararse con un autoinjerto de cresta ilíaca, un aloinjerto o un reemplazo óseo. Los autoinjertos o aloinjertos corticoesponjosos se utilizan para defectos de menos de 10 mm, mientras que el injerto óseo es opcional para defectos menores.
Osteotomía en cuña de cierre lateral
Ventajas y desventajas
Para el tratamiento alrededor del punto máximo de deformidad, la osteotomía en cuña de cierre lateral es exitosa. Debido a la amplia superficie de contacto del hueso esponjoso en el sitio de la osteotomía, el soporte de peso temprano y la rehabilitación, y la utilización de la acción del músculo cuádriceps femoral, el procedimiento permite una unión ósea rápida. Además, la superficie articular se puede ver a través de la incisión quirúrgica y el peligro de pérdida correctiva es mínimo.
Sin embargo, la operación requiere una osteotomía del peroné o una liberación de la articulación tibioperonea proximal, lo que podría provocar problemas neurovasculares. El acortamiento de la extremidad inferior puede resultar de la escisión del hueso lateral. Además, debido a la deformidad de la tibia proximal y la pérdida ósea del cóndilo lateral, el pinzamiento del vástago o el aumento de metal es inevitable en un reemplazo completo de rodilla posterior.
Candidatos a osteotomía en cuña de cierre lateral
Los pacientes que fuman mucho, tienen diabetes o usan esteroides a largo plazo, todos los cuales se han relacionado con un mayor riesgo de pseudoartrosis, pueden considerar la osteotomía en cuña de cierre lateral. Además, cuando la rótula inferior es prominente, el paciente no desea un injerto óseo o se requiere una restauración del ligamento cruzado anterior, se puede realizar el tratamiento.
Técnica Quirúrgica
Aunque hay varias variaciones de la osteotomía en cuña de cierre lateral, todas siguen los mismos principios. Se puede hacer un corte transversal, longitudinal o en forma de L en la piel. Debido a que la osteotomía tibial y la escisión parcial de la cabeza del peroné inferomedial se pueden realizar a lo largo de la misma línea de incisión, un corte longitudinal permite una conversión más fácil al reemplazo de rodilla, pero un corte transversal minimiza la posibilidad de parálisis del nervio peroneo. Aunque la osteotomía se puede realizar debajo de la tuberosidad tibial, la osteotomía de la tuberosidad tibial proximal tiene más ventajas: la osteotomía metafisaria promueve la unión ósea temprana, la corrección se puede realizar junto a la deformidad y la fuerza del músculo cuádriceps femoral en el sitio de la osteotomía mejora la estabilidad de la rodilla. Para exponer la articulación tibioperonea proximal, se realiza un corte vertical de 10 cm y se levanta el músculo tibial anterior de la tibia proximal. La ruptura de la articulación, la osteotomía del peroné en un punto 16 cm distal a la cabeza del peroné y la extirpación de la cabeza del peroné son opciones para tratar la articulación tibioperonea proximal.
Para preservar los sistemas neurovasculares, se coloca un retractor debajo del borde lateral del tendón rotuliano. Se implanta otro retractor a lo largo de la cara posterolateral de la tibia. La osteotomía se inicia 2 cm por debajo de la superficie articular lateral de las tibias. Para evitar el tendón rotuliano, la osteotomía proximal debe realizarse paralela a la superficie articular y la osteotomía distal debe cortarse oblicuamente. Se puede utilizar una guía de corte angular para cortar la cuña ósea lateral. Para limitar la probabilidad de fracturas intraarticulares, la cortical lateral y la cuña deben retirarse correctamente con una sierra, una gubia, una cureta o un osteótomo, dejando intactos de 3 a 6 mm de la bisagra cortical opuesta. Cuando se cierra la osteotomía, la cortical tibial medial debe perforarse con varios orificios para que actúen como una bisagra. Para inducir la deformación plástica, la bisagra debe cerrarse progresivamente. Cuando la corteza proximal del componente distal se superpone con la corteza distal del fragmento proximal, puede producirse una sobrecorrección.
Mediante fluoroscopia, confirme que la cuña se ha extraído por completo. La alineación debe verificarse después de cerrar la osteotomía con fuerza en valgo. Si la barra tiene el 62 por ciento del ancho de la meseta tibial, se puede considerar que se ha logrado una corrección óptima, sobrecorrección del plano mecánico en 4°-5°. Se pueden usar 1 o 2 grapas desde una posición lateral a medial anterior al peroné para la fijación. Se puede utilizar una placa contorneada o una placa de bloqueo para una fijación más firme.
Osteotomía Tibial Otras Indicaciones
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Mala alineación en varo en rodilla meniscectomizada
La carga a largo plazo puede causar osteoartritis en rodillas meniscectomizadas. La carga sobre la articulación y el deterioro del cartílago y el injerto se reducirían si se restaurara la alineación del miembro inferior. Como resultado, los trasplantes de menisco y HTO se pueden realizar al mismo tiempo en pacientes jóvenes con meniscectomía.
2. Mala alineación en varo y renovación condral
Después de una reparación de cartílago, como una microfractura, una mosaicoplastía, un aloinjerto osteocondral o un implante de condrocitos autólogos, la mala alineación de las extremidades inferiores puede tener malas consecuencias. El uso de resurfacing condral con HTO al mismo tiempo no ha demostrado ser una estrategia viable para mejorar los resultados clínicos. Sin embargo, algunos médicos creen que corregir la alineación en varo durante el rejuvenecimiento condral ayudará a mejorar los resultados del tratamiento.
Rehabilitación después de la Osteotomía Tibial
Los ejercicios articulares tempranos deben comenzar una vez que se haya obtenido la fijación adecuada después de la osteotomía en cuña de apertura medial. Durante 6 semanas, se deben realizar ejercicios de soporte de peso parcial con la rodilla apoyada en un aparato ortopédico articulado que permita un movimiento de 0° a 90°. Después de retirar la rodillera, la carga de peso debe aumentarse gradualmente durante 6 a 12 semanas. La alineación de las extremidades inferiores en la radiografía de cuerpo entero de la extremidad inferior a los 6 meses de la operación debe controlarse para el mantenimiento de la corrección y la unión ósea mediante radiografías mensuales. Se permiten entrenamientos con carga parcial de peso poco después de la osteotomía en cuña de cierre lateral. La carga de peso se puede aumentar gradualmente dependiendo de la condición de la unión ósea mientras se usa una rodillera articulada durante 6 semanas después de la cirugía.
Complicaciones de la osteotomía tibial
Después de la OTA, son frecuentes las fracturas de la bisagra cortical tibial medial o lateral, así como las fracturas intraarticulares, que alteran la estabilidad y la cicatrización en el sitio de la osteotomía, así como la congruencia de la superficie articular. En estas circunstancias, las placas metálicas de bloqueo o los tornillos adicionales y las placas metálicas pueden ofrecer una fijación obsoleta para reducir el riesgo de falta de unión y pérdida de la corrección. Se ha documentado que la falta de unión después de HTO ocurre en 0.8-4.5 por ciento de los casos. La pseudoartrosis es causada por un alto grado de corrección en HTO, cigarrillos y fijación inadecuada. Las actividades conjuntas tempranas están permitidas después de la HTO debido a los avances recientes en los procedimientos de fijación interna. En el pasado, después de cerrar HTO, la inmovilización del yeso a largo plazo era inevitable; en este momento, la infera rotuliana por contractura del tendón rotuliano podría presentarse con una prevalencia del 7,5-9%. Además, una rótula interna significativa tiene un impacto perjudicial en el pronóstico de la HTO y dificulta la conversión de la ATR. La lesión nerviosa durante la HTO causa del 3 al 17 por ciento de la parálisis del nervio peroneo común, y la osteotomía del eje del peroné puede ayudar a reducir este daño. La fijación externa se asocia con una incidencia de infección del 2% al 54%, mientras que la fijación interna se asocia con una tasa de infección del 5%. El fracaso de la fijación, la pérdida de la corrección, la seudoartrosis, la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar y el síndrome compartimental son todas posibles consecuencias. mientras que la fijación interna se asocia con una tasa de infección del 5%. El fracaso de la fijación, la pérdida de la corrección, la seudoartrosis, la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar y el síndrome compartimental son todas posibles consecuencias. mientras que la fijación interna se asocia con una tasa de infección del 5%. El fracaso de la fijación, la pérdida de la corrección, la seudoartrosis, la trombosis venosa profunda, la embolia pulmonar y el síndrome compartimental son todas posibles consecuencias.
Conclusión
La HTO es un tratamiento que se usa para tratar la artrosis medial de rodilla en pacientes activos que son jóvenes o de mediana edad. El éxito de la HTO depende de la selección adecuada de pacientes, tipos de osteotomía y procedimientos quirúrgicos. La cirugía tiene inconvenientes, incluido el movimiento limitado durante el período de unión ósea y la posibilidad de retraso o falta de unión. Sin embargo, después de la consolidación ósea, se permiten las actividades activas y se ha informado que los resultados clínicos de seguimiento a corto plazo son excelentes en el 80-90 por ciento de los pacientes. Además, el resultado efectivo de la HTO se puede mantener hasta por 10 años, lo que retrasa la necesidad de la conversión de la TKA. Como resultado, creo que la HTO debería recomendarse para el alivio sintomático de la artritis degenerativa de la rodilla en personas jóvenes y activas.