Reconstrucción del ligamento cruzado anterior (reconstrucción del LCA)

Descripción general

Uno de los dos ligamentos cruzados que ayudan a estabilizar la articulación de la rodilla es el ligamento cruzado anterior. Es una fuerte banda de tejido conjuntivo y fibras colágenas que se extiende posteromedialmente desde la cara anteromedial de la región intercondílea de la meseta tibial hasta el cóndilo femoral lateral. Es el ligamento que se lesiona con mayor frecuencia en la rodilla y se observa con mayor frecuencia en jugadores de fútbol americano, fútbol y baloncesto.

El LCA y el LCP forman una cruz (o una "x") dentro de la rodilla, lo que evita el movimiento excesivo hacia adelante o hacia atrás de la tibia en relación con el fémur durante la flexión y la extensión. El LCA también proporciona estabilidad rotacional a la rodilla cuando está estresada en varo o valgo. Los esguinces y desgarros del LCA son lesiones comunes de rodilla, con 100 000 a 200 000 casos informados cada año en los Estados Unidos.

Tratamiento no operatorio

El tratamiento no quirúrgico generalmente se reserva para aquellos con demandas funcionales bajas, el tipo y la gravedad del desgarro del LCA, el momento de la lesión y la evaluación posterior. Un ortopedista y un fisioterapeuta continuarán controlándolos y tratándolos, lo que solo mejorará su estado funcional y su estabilidad después de la lesión. Vale la pena señalar que aproximadamente la mitad de los pacientes que inicialmente eligen la vía no quirúrgica luego elegirán la reparación quirúrgica.

Se prefiere el tratamiento no quirúrgico cuando el paciente:

• es mayor de 35 años
• Tiene subluxación tibial anterior nula o mínima
• No tiene lesión intraarticular adicional
• No es muy activo

Tratamiento operativo

Muchos factores influyen en la decisión de someterse a un tratamiento quirúrgico, incluido el nivel inicial de actividad física del paciente, las demandas funcionales, la edad, la ocupación y otras lesiones asociadas, si las hay. Los atletas y las personas más jóvenes y más activas tienen más probabilidades de elegir la reparación y reconstrucción quirúrgicas. Otros candidatos para la reparación/reconstrucción quirúrgica incluyen aquellos que tienen una inestabilidad significativa de la rodilla y/o múltiples estructuras de la rodilla que se han lesionado.

Un injerto de tejido generalmente se trata quirúrgicamente. Según una revisión sistemática reciente, el 81 % de los tratados con reconstrucción del LCA volvieron a realizar alguna actividad deportiva, el 66 % volvieron a su nivel de competición anterior a la lesión y el 55 % de los atletas de alto nivel volvieron a jugar y competir con normalidad.

A pesar de esto, se ha informado que el 90 por ciento de los que se someten a una reparación quirúrgica regresan a un funcionamiento casi normal. Los factores externos, como el miedo a volver a lesionarse, pueden ser secundarios a los factores que contribuyen a un menor porcentaje de vuelta al juego.

¿Por qué necesitaría una reconstrucción de LCA?

La reconstrucción del LCA puede ser una opción para usted si tiene una lesión del LCA y su rodilla está inestable (cede). No todas las lesiones del LCA requieren cirugía. Su médico o cirujano repasará sus opciones de tratamiento con usted y le explicará cuál es mejor para usted. Sin embargo, hay algunas circunstancias en las que es más probable que se recomiende la cirugía. Estos incluyen lo siguiente:

• Juega deportes de alto nivel que requieren muchos giros y vueltas, como el fútbol o el baloncesto, y quiere volver a hacerlo.
• Tener un trabajo muy físico o manual, como ser bombero, oficial de policía o trabajar en la construcción.
• Tiene daños en otras partes de la rodilla que también podrían repararse con cirugía

Reconstrucción del ligamento cruzado anterior

La cirugía reconstructiva tiene como objetivo restaurar la estabilidad y mantener la ROM activa completa. El LCA normal proporciona estabilidad funcional al resistir tanto la traslación anteroposterior como la subluxación rotacional.

Las técnicas de reconstrucción difieren, al igual que los materiales de injerto disponibles. Las opciones de manejo quirúrgico pueden variar según los síntomas del paciente, así como su nivel y tipo de actividad. Concretamente, si su deporte requiere movimientos giratorios. La gestión conservadora es una opción, pero la perspectiva a largo plazo no es tan prometedora.

Para la reconstrucción del LCA, no existe un estándar de oro. Cada cirujano utiliza una técnica diferente y tiene una preferencia diferente. Las técnicas más recientes están produciendo resultados que aún no son concluyentes en términos de resultados a largo plazo. La artroscopia frente a la cirugía abierta, la reconstrucción intraarticular frente a la extraarticular, la colocación del túnel femoral, el número de hebras de injerto, el haz simple frente al doble y los métodos de fijación son técnicas diferentes.

La reconstrucción extraarticular se ha utilizado para abordar el cambio de pivote y se ha demostrado que tiene mayores efectos que la reconstrucción intraarticular, pero carece de estabilidad residual. Intraarticular se convirtió en el método preferido, pero no restaura la cinemática normal de la rodilla. Se cree que el haz doble es más anatómico y de apoyo, particularmente durante la carga rotatoria. Puede replicar fascículos anteromedial y posteriolateral con la ayuda de los tendones gracilis y semitendonosis.

A largo plazo, se dice que el método de haz único (de la porción AM) tiene inestabilidad rotatoria. Para lograr la estabilidad a largo plazo, todos los ligamentos y restricciones capsulares deben ser isométricos dentro de un rango completo de movimiento. La función isométrica del LCA se logra mediante la disposición de sus dos haces de fibras (anteriomedial y posteriolateral) y sus inserciones.

El LCA está formado por haces de fibras individuales que forman una configuración en espiral y se abren en abanico sobre grandes áreas de unión. Los sitios de unión de los ligamentos no deben cambiarse durante la reconstrucción debido a su estructura compleja.

Hay dos técnicas diferentes que se utilizan para la reconstrucción del LCA:

• extraarticular
• Intra-articular

Reconstrucción extraarticular

Los procedimientos extraarticulares para la subluxación tibial anterior se usaban comúnmente en las décadas de 1970 y 1980 para eliminar cualquier cambio de pivote. Sin embargo, ha caído en desgracia debido a la inestabilidad residual y al posterior desarrollo de cambios degenerativos. La reconstrucción extraarticular se ha utilizado sola o junto con la reconstrucción intraarticular. Aunque la reconstrucción intraarticular se ha convertido en la opción preferida, no restaura por completo la cinemática de la rodilla.

Debido a que la reconstrucción intraarticular crea una restricción estática, por lo general se acompañó de la conexión del epicóndilo femoral lateral al tubérculo de Gerdy, con la restricción colágena paralela al curso intraarticular del LCA. Esto también evita el problema del suministro inadecuado de sangre a las reconstrucciones intraarticulares. La banda o tracto iliotibial, que conecta el epicóndilo femoral lateral con el tubérculo de Gerdy, se utiliza en la mayoría de estos procedimientos.

Se descubre que el tubérculo de Gerdy es el mejor punto de inserción para las reconstrucciones extraarticulares por inestabilidad rotatoria anterolateral. Cuando existe una inestabilidad anterior severa debido a una lesión o un estiramiento tardío de las estructuras capsulares estabilizadoras secundarias o del lado lateral de la rodilla, este procedimiento se utiliza principalmente junto con una reconstrucción intraarticular.

Desventajas:

• Reduce la subluxación rotatoria anterolateral pero no restaura la anatomía y función normales del LCA.
• Tiene una alta tasa de fracaso cuando se usa solo.

Procedimiento intraarticular

Los avances en los procedimientos de artroscopia han dado como resultado mejores resultados en la rehabilitación de lesiones del LCA. Este procedimiento puede implicar una pequeña incisión de artrotomía que mantiene el músculo vasto interno oblicuo conectado a la rótula. Este procedimiento se puede realizar utilizando una técnica endoscópica o artroscópica de doble incisión.

Se han utilizado varios tejidos/injertos, incluidos el mecanismo extensor, el tendón rotuliano, el tracto iliotibial, el tendón semitendinoso, el tendón gracilis y el menisco, para reconstruir anatómicamente el LCA desgarrado. Todos estos se pueden usar en autoinjertos, que son injertos tomados del paciente que se somete a una cirugía. Los aloinjertos y los ligamentos sintéticos son otras dos opciones. Los pasos en este procedimiento son los siguientes:

• Selección del injerto: El tipo de injerto utilizado está determinado por la duración de la cirugía. Los injertos óseos rotulianos y los injertos de tendones isquiotibiales son los autoinjertos más utilizados (semitendinoso y gracilis)
• La artroscopia diagnóstica se realiza junto con cualquier desbridamiento o reparación de menisco que se requiera. Los desgarros de espesor parcial, los desgarros en asa de cubo desplazados y el estado de las superficies articulares, incluida la articulación femororrotuliana, reciben una consideración especial.
• Cosecha del injerto: Para obtener el injerto, se realiza una mini incisión desde el polo distal de la rótula hasta 2,5 cm por debajo de la tuberosidad tibial. Después de retraer las otras estructuras, el injerto que se va a cosechar se delinea con precisión y se cosecha con una microhoja de sierra oscilante. Por lo general, se obtiene un perfil de tapón óseo triangular.

Rehabilitación preoperatoria

Los programas de rehabilitación preoperatoria también son esenciales para mantener la fuerza muscular mientras se espera la reconstrucción. Se encontró que un déficit de fuerza del cuádriceps preoperatorio del 20 % era uno de los predictores más importantes de un mal resultado clínico, con una disminución del 15 % dos años después de la operación cuando había un déficit.

Además, una menor fuerza del cuádriceps en comparación con el lado contralateral se asoció con una puntuación más baja en la prueba de salto y una puntuación funcional más baja, pero no estadísticamente significativa, del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC). De hecho, se demostró que un programa de ejercicios de rehabilitación de cinco semanas en pacientes con lesión del LCA mejoró significativamente el resultado funcional de la rodilla.

Recuperación de una reconstrucción de LCA

La reconstrucción del LCA suele tardar entre seis meses y un año en recuperarse por completo. A los pocos días de su operación, verá a un fisioterapeuta, quien le dará un programa de rehabilitación a seguir, completo con ejercicios personalizados. Estos variarán según una variedad de factores, incluido el alcance del daño en la rodilla y el nivel de actividad que espera reanudar.

Seguir su programa de rehabilitación lo ayudará a recuperar toda la fuerza y el rango de movimiento de su rodilla. Muchas personas pueden caminar sin muletas dentro de las dos semanas posteriores a la cirugía. Por lo general, se necesitan de seis a nueve meses para poder volver a practicar deportes.

Esto varía de persona a persona y está determinado por el deporte que practiques y qué tan bien te recuperes. Cuando vuelven a practicar deportes, algunas personas usan una rodillera. Sin embargo, pueden ser voluminosos e incómodos de usar. No tiene que usar uno porque no parece afectar el buen funcionamiento de su rodilla. Sin embargo, debido a que su rodilla estará apoyada, es posible que aumente su confianza.

Durante su recuperación, puede tomar analgésicos de venta libre como paracetamol o medicamentos antiinflamatorios como ibuprofeno. Asegúrese de leer la información para el paciente que viene con su medicamento y, si tiene alguna pregunta, consulte a su farmacéutico. Para ayudar a reducir el dolor y la hinchazón, aplique bolsas de hielo (o guisantes congelados envueltos en una toalla) en la rodilla. Sin embargo, no aplique hielo directamente sobre la piel, ya que esto puede causar daños.

Su cirujano podrá decirle cuándo podrá volver a trabajar, conducir y otras actividades.

¿Que esperar?

La cirugía artroscópica se realiza con frecuencia como un procedimiento ambulatorio, lo que significa que no pasará la noche en el hospital. Otras cirugías pueden requerir un par de días en el hospital.

Estarás exhausto por varios días. Se le hinchará la rodilla y es posible que experimente entumecimiento alrededor de la incisión. Es posible que su tobillo y espinilla estén magullados o hinchados. Para reducir la hinchazón, aplique hielo en el área afectada. La mayor parte de esto desaparecerá en unos pocos días, y pronto notará una mejoría en su rodilla.

Mantenga su incisión limpia y seca mientras sana, y esté atento a signos de infección.

La rehabilitación física después de la cirugía de LCA puede llevar desde unos pocos meses hasta un año. El tiempo que se tarda en volver a las actividades o deportes normales varía de persona a persona. La mayoría de las personas tardan al menos 6 meses en volver a la actividad normal después de la cirugía.

Tratamiento conservador versus quirúrgico

El tratamiento quirúrgico de un desgarro del LCA se considera el "estándar de oro" de la atención en adultos jóvenes que desean volver a la actividad previa a la lesión. El tratamiento no quirúrgico de las rodillas con deficiencia de LCA se ha propuesto previamente como una alternativa, pero se ha relacionado con un resultado funcional deficiente.

El tratamiento no quirúrgico, en particular, resultó en puntajes de resultados funcionales malos y regulares que impidieron que la mayoría de los pacientes regresaran a las actividades previas a la lesión, así como también una mayor incidencia de cirugía secundaria de LCA y menisco. Como resultado de los mejores resultados de la reconstrucción del LCA, la cirugía es ahora el tratamiento de primera línea para las rodillas con deficiencia del LCA en pacientes activos.

Si bien el tratamiento conservador de las rodillas con deficiencia de LCA ha caído en desgracia debido a los malos resultados en los últimos diez a quince años, un ensayo controlado aleatorizado (ECA) reciente sugirió que algunos pacientes con ciertas características pueden tratarse de manera eficaz sin cirugía. Se propuso que un programa de rehabilitación estructurada con reconstrucción opcional del LCA en una etapa posterior, si fuera necesario, podría producir resultados similares a la reconstrucción temprana del LCA.

La morbilidad y el riesgo de lesiones tardías de rodilla parecen superar cualquier beneficio potencial de un enfoque conservador, particularmente en pacientes jóvenes activos que desean reanudar los niveles de actividad previos a la lesión.

En pacientes con deficiencia de LCA, la frecuencia de lesiones meniscales y condrales posteriores es mayor en pacientes esqueléticamente inmaduros. En pacientes esqueléticamente inmaduros, se descubrió una asociación entre los desgarros del menisco medial y el tiempo de reconstrucción del LCA, lo que implica que un retraso en el tratamiento puede ser etiológicamente responsable de estas lesiones de menisco.

Estudios similares encontraron una mayor incidencia de lesiones condrales en asociación con desgarros de menisco medial, además del vínculo anterior.

De acuerdo con los datos de resonancia magnética recolectados prospectivamente, aproximadamente el 20% de los pacientes con deficiencia de ACL esqueléticamente inmaduros sufrirán una nueva lesión de menisco dentro de los próximos cuatro años. Por tanto, la decisión de operar o no una lesión del LCA en un niño debe tener en cuenta el alto riesgo de sufrir lesiones de rodilla y sus consecuencias a largo plazo.

Complicaciones de la cirugía de reconstrucción del LCA

En general, la cirugía de reconstrucción del LCA está libre de riesgos. Las complicaciones que pueden ocurrir como resultado de la cirugía o durante la rehabilitación y recuperación incluyen las siguientes:

• Problemas relacionados con la propia cirugía:

1. Entumecimiento en el área de la cicatriz quirúrgica.
2. Infección en las incisiones quirúrgicas.
3. Daño a estructuras, nervios o vasos sanguíneos
4. Coágulos de sangre en la pierna.

• Complicaciones del tendón del injerto (aflojamiento, estiramiento, nueva lesión o tejido cicatricial). Los tornillos que sujetan el injerto a los huesos de la pierna pueden causar complicaciones y deben retirarse.
• El rango de movimiento está restringido, generalmente en los extremos. Por ejemplo, es posible que no pueda estirar o doblar completamente una pierna tanto como la otra. Esto es inusual y, en algunos casos, la cirugía adicional o la manipulación bajo anestesia pueden ser beneficiosas. La rehabilitación tiene como objetivo restaurar un rango de movimiento entre 0 grados (recto) y 130 grados (curvado) (doblado o flexionado). Es fundamental poder enderezar la rodilla para poder caminar con normalidad.
• La crepitación es un chirrido de la rótula a medida que se mueve contra el extremo inferior del hueso del muslo (fémur), que puede desarrollarse en personas que no la tenían antes de la cirugía. Esto puede ser doloroso y tener un impacto en su rendimiento deportivo. En casos raros, la rótula puede fracturarse durante la cirugía o como resultado de una caída sobre la rodilla poco después de la cirugía.
• Al arrodillarse, hay dolor en el sitio donde se tomó el injerto de tendón del tendón rotuliano o en el hueso de la parte inferior de la pierna (tibia) donde se adjuntó un injerto de tendón de la corva o rotuliano.
• El injerto se lesionó nuevamente (al igual que el ligamento original). La segunda cirugía es más difícil y menos exitosa que la primera. Comprender los efectos a largo plazo de un desgarro del LCA es fundamental. Después de un desgarro del LCA, la incidencia de osteoartritis (OA) de rodilla aumenta entre el 15 % y el 20 %, un aumento de diez veces. Se estima que más de la mitad de los pacientes que sufren una lesión del LCA desarrollarán OA sintomática en los próximos 10 a 20 años.

Un desgarro del LCA, cuando se combina con una meniscectomía, puede aumentar la probabilidad de OA. En particular, en un estudio de cohorte de seguimiento de diez años, la presencia de meniscos intactos se asoció con hallazgos radiográficos normales en aproximadamente el 88 por ciento de los pacientes frente a solo el 63 por ciento cuando se realizó una meniscectomía. En comparación con la lesión meniscal sola, se ha demostrado que los desgarros del LCA provocan cambios radiográficos a una edad más temprana, lo que indica su importancia.

El sexo masculino, el IMC más alto, el tiempo desde la lesión hasta la reconstrucción, la meniscectomía previa y la presencia de degeneración del cartílago en el compartimento medial en el momento de la cirugía se relacionaron con el desarrollo de OA de rodilla radiográfica en el futuro.

Alternativas a la reconstrucción del LCA

Si se lesiona el LCA, lo más probable es que primero reciba fisioterapia, incluso si se requiere cirugía. Por lo general, la cirugía no se realiza de inmediato porque su cirujano le dará algo de tiempo para permitir que disminuya la hinchazón.

La alternativa a la cirugía es continuar con la fisioterapia. Es posible que descubras que esto es todo lo que necesitas. Para proteger su rodilla, su médico también puede recomendarle medidas como usar una rodillera durante el ejercicio con pesas. También puede optar por posponer la cirugía y, en cambio, concentrarse en la fisioterapia. Aquellos que requieren cirugía más tarde se desempeñan tan bien como aquellos que son operados a las pocas semanas de su lesión.

Hable con su médico para obtener más información. Ellos pueden aconsejarle sobre las mejores opciones de tratamiento para su situación y necesidades específicas.

Conclusión

La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) es uno de los procedimientos ortopédicos más comunes realizados en todo el mundo.

Un equipo interprofesional compuesto por un médico del departamento de emergencias, un cirujano ortopédico, un médico deportivo, una enfermera practicante y un fisioterapeuta es el más adecuado para el diagnóstico y manejo del LCA.

El desgarro del ligamento cruzado anterior es un evento devastador para todos los pacientes, y el manejo adecuado es esencial no solo para garantizar el regreso a la actividad previa a la lesión, sino también para prevenir complicaciones a largo plazo por la lesión de rodilla. A pesar de la presencia de varias controversias en la reconstrucción del LCA, la investigación sistemática pudo responder preguntas críticas.

En los pacientes que desean reanudar su nivel de actividad anterior a la lesión, el tratamiento quirúrgico de los desgarros del LCA parece ser la respuesta. El momento de la reconstrucción y rehabilitación es crítico para un resultado exitoso. Debido a que cada tipo de injerto tiene distintas ventajas y desventajas, es fundamental seleccionar cuidadosamente el injerto para cada paciente. Finalmente, la técnica quirúrgica debe adherirse a los principios fundamentales de la biomecánica y la anatomía del LCA para garantizar la colocación adecuada del injerto y un resultado clínico positivo.

La terapia "RICE", que incluye reposo, hielo, compresión de la rodilla afectada y elevación de la extremidad inferior afectada, se utiliza como tratamiento agudo. Los pacientes no deben cargar peso y, si es necesario, pueden usar muletas o una silla de ruedas. Los medicamentos de venta libre, como los AINE, pueden aliviar el dolor, pero esto generalmente queda a criterio del médico tratante.

La selección de pacientes, la técnica quirúrgica, la rehabilitación posoperatoria y la inestabilidad ligamentosa secundaria asociada a la restricción juegan un papel importante en la reconstrucción exitosa del ligamento cruzado anterior.

El fracaso del injerto también puede deberse a errores en la selección del injerto, la colocación del túnel, el tensado o los métodos de fijación. Los estudios de comparación en la literatura muestran que, independientemente del injerto utilizado, el resultado es similar. La elección del injerto es incidental al objetivo principal de la operación de colocación del túnel.