Artroplastia total de rodilla

Visión general

La artroplastia de reemplazo de rodilla es un procedimiento popular que reemplaza una rodilla dañada, desgastada o enferma con una articulación artificial. Se conoce más a menudo como un reemplazo completo de rodilla, y es una operación relativamente confiable con resultados predecibles.

Mientras que la osteoartritis (OA) afecta a millones de estadounidenses, la rodilla es la articulación más afectada por el momento. La OA se caracteriza por un lento deterioro y pérdida del cartílago articular. La incidencia anual de OA sintomática de rodilla se estima en 240 por cada 100,000 pacientes por año, con aproximadamente 400,000 operaciones primarias de ATC realizadas en los Estados Unidos cada año.

¿Qué es la artroplastia total de rodilla?

Las personas con osteoartritis sintomática en al menos dos de los tres compartimentos de la rodilla que han fracasado en la terapia conservadora deben considerar la artroplastia total de rodilla (ATC). Además, la artroplastia parcial de rodilla (PKA) es una buena opción de terapia para aquellos que tienen osteoartritis sintomática en un compartimento de su rodilla y han fracasado en el tratamiento conservador. El objetivo principal de cualquiera de las operaciones es proporcionar alivio del dolor a largo plazo y al mismo tiempo mejorar el estado funcional.

TKA se remonta a mediados y finales de 1800, cuando los primeros implantes se fabricaron de marfil y se unieron al hueso utilizando colofonía y yeso de París. Este diseño no tuvo éxito, y posteriormente fue reemplazado por implantes metálicos en la década de 1930. Una prótesis con bisagras se desarrolló en la década de 1950 para reemplazar el fémur y la tibia, así como los ligamentos de soporte que rodean la rodilla.

Si bien los resultados fueron buenos, hubo una tasa de fracaso significativa y un mal pronóstico a largo plazo debido a la incapacidad de reproducir la cinemática normal de la articulación de la rodilla. Esto fue eventualmente reemplazado por una prótesis que reproducía la geometría del fémur distal, conservaba los ligamentos colaterales y cruzados, y se componía de un cojinete de plástico tibial.

Desde la década de 1970, cuando se hizo este avance en la prótesis, el diseño ha evolucionado para centrarse en imitar la anatomía y la función natural de la articulación de la rodilla. Además, se han establecido avances en las técnicas de fijación y las cualidades de desgaste de la superficie del rodamiento, lo que tiene un impacto favorable en la vida útil del reemplazo de rodilla.

Anatomía y Fisiología

La rodilla es una articulación de bisagra sinovial que tiene muy poca movilidad rotacional. Se compone de tres huesos: el fémur distal, la tibia proximal y la rótula. Hay tres articulaciones y compartimentos distintos: el femorotibial medial, el femorotibial lateral y el patelofemoral. La congruencia de la articulación, así como los ligamentos colaterales, ofrecen estabilidad a la articulación de la rodilla.

La cápsula rodea completamente la articulación y se extiende proximalmente en la bolsa suprapatelar. Los cóndilos femorales, las mesetas tibiales, el surco troclear y las facetas rotulianas están cubiertos de cartílago articular. Los meniscos se colocan entre el fémur y la tibia en los compartimentos medial y lateral, actuando para preservar el cartílago articular y apoyar la rodilla.

El eje mecánico del fémur es de 3 grados valgo al eje vertical, como se define por una línea trazada desde el centro de la cabeza femoral hasta el centro de la rodilla. El eje anatómico del fémur es 6 grados valgo al eje mecánico y 9 grados valgo al eje vertical, como se define por una línea que divide el eje femoral.

La tibia proximal se gira 3 grados varo. La posición varo de la tibia proximal, junto con el desplazamiento del centro de rotación de la cadera, da como resultado que la superficie de soporte de peso de la tibia sea paralela al suelo. La alineación sagital de la tibia proximal se inclina posteriormente de 5 a 7 grados. La asimetría de la arquitectura ósea normal preserva la alineación articular y la tensión ligamentosa.

Articulación patelofemoral

La articulación patelofemoral (PFJ) aumenta el brazo de palanca del mecanismo extensor. El tendón rotuliano recibe las fuerzas de tracción generadas por el tendón del cuádriceps a través de la rótula. La fuerza de contacto máxima entre la rótula y la tróclea femoral ocurre a 45 grados de flexión de la rodilla, mientras que las fuerzas de respuesta articular en cuclillas profundas se acercan a 7 veces el peso corporal.

Los músculos del cuádriceps estabilizan el PFJ dinámicamente, y las restricciones anatómicas pasivas incluyen las siguientes:

• Ligamento patelofemoral medial: Restricción pasiva primaria contra la traslación lateral a 20 grados de flexión
• Ligamento patelomeniscal medial  : Aporta del 10% al 15% de la fuerza de retención total
• Retináculo lateral: Proporciona el 10% de la fuerza de sujeción total

Articulación tibiofemoral

Durante la caminata y la escalada, la articulación tibiofemoral distribuye el peso corporal desde el fémur hasta la tibia y crea fuerzas de respuesta articular de 3 y 4 veces el peso corporal, respectivamente. De 10 grados de hiperextensión a 140 a 150 grados de hiperflexión, el movimiento ocurre en el plano sagital. 

Los extremos de flexión se reducen con frecuencia como resultado del contacto directo entre el muslo posterior y la pantorrilla. Con el fin de maximizar la flexión de la rodilla antes del pinzamiento, el punto de contacto tibiofemoral y el centro de rotación femoral migran posteriormente con grados crecientes de flexión. Un rango de movimiento (ROM) de 0 a 75 grados es todo lo que se requiere para la marcha normal.

El ligamento colateral lateral (LCL), que resiste las tensiones del varo, y el ligamento colateral medial (MCL), que resiste las presiones de tensión del valgo, dan estabilidad a la rodilla en el plano coronal. Además, el ligamento cruzado anterior (LCA) y el ligamento cruzado posterior (LCP) de la rodilla dan resistencia a las tensiones dirigidas anterior y posteriormente, respectivamente. Las estructuras de esquina posterolaterales dan resistencia a las presiones rotatorias externas (PLC).

Indicaciones

TKA es una opción de terapia bien descrita para las personas con molestias osteoartríticas en la rodilla que han fracasado en los enfoques de tratamiento conservador. Es una técnica confiable que alivia el dolor al tiempo que mejora la condición funcional del paciente. Además, el requisito de corrección de una deformidad de rodilla sustancial o creciente con signos de osteoartritis podría ser una razón para la TKA. Un paciente con dolor de rodilla persistente que no tiene evidencia radiográfica de osteoartritis de rodilla debe ser evaluado más a fondo para descartar otras posibles causas de su malestar.

Los síntomas clínicos de la osteoartritis incluyen:

• Dolor de rodilla
• Dolor con la actividad y mejora con el descanso
• El dolor empeora gradualmente con el tiempo
• Disminución de la capacidad ambulatoria

La evaluación clínica incluye:

• Examen completo de la rodilla que incluye rango de movimiento y pruebas ligamentosas
• Las radiografías de rodilla incluyen anteroposterior de pie, lateral, posteroanterior de 45 grados y vista del horizonte de la rótula

La evidencia radiográfica de la osteoartritis incluye:

• Estrechamiento del espacio articular
• Esclerosis subcondral
• Quistes subcondrales
• Formación de osteofitos

El tratamiento conservador incluye:

• Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
• Pérdida de peso
• Modificación de la actividad
• Arriostramiento
• Fisioterapia
• Viscosuplementación
• Inyección intraarticular de esteroides

Otras indicaciones incluyen:

Absoluto

• Sepsis de rodilla activa o latente (menos de 1 año)
• Presencia de infección activa en otras partes del cuerpo
• Disfunción del mecanismo extensor
• Paciente médicamente inestable

Pariente

• Articulación neuropática
• Mala condición de la piel suprayacente
• Obesidad mórbida
• Incumplimiento debido a un trastorno psiquiátrico importante, abuso de alcohol o drogas
• Stock óseo insuficiente para la reconstrucción
• Mala motivación del paciente o expectativa poco realista
• Enfermedad vascular periférica grave

Preparación

Modalidades de tratamiento no quirúrgico

La pérdida de peso, el ejercicio físico, los programas de fisioterapia y los AINE y / o tramadol se encuentran entre los métodos terapéuticos no quirúrgicos recomendados en las Guías clínicas basadas en la evidencia para el tratamiento de la osteoartritis sintomática de cadera o rodilla. La acupuntura, los suplementos de condroitina, las inyecciones de ácido hialurónico, las inyecciones de corticosteroides, las plantillas de cuña lateral y los aparatos ortopédicos de descarga son algunas de las otras técnicas que no fueron respaldadas por evidencia moderada o fuerte, pero que comúnmente se consideran alternativas terapéuticas alternativas viables.

Evaluación preoperatoria: Examen clínico

Antes de realizar un TKA en cualquier paciente, es necesario un historial completo y un examen físico. Los pacientes deben ser interrogados sobre cualquier procedimiento o tratamiento pasado. Se deben tener en cuenta los reemplazos articulares previos, los tratamientos artroscópicos u otras cirugías de rodilla. Las cicatrices quirúrgicas antiguas pueden tener un impacto en el enfoque quirúrgico. Los pacientes con antecedentes de lesiones o cirugías previas también pueden presentar anomalías en el eje mecánico, hardware retenido o inestabilidad de la rodilla en cualquier plano. Una variedad de factores pueden influir en la prótesis de TKA que es más adecuada para el paciente.

Antes de someterse a una cirugía electiva de TKA, recomendamos que cada paciente obtenga un examen médico completo, así como cualquier prueba de optimización médica relevante. Caso por caso, un cirujano debe examinar los riesgos asociados y las posibles ventajas de hacer TKA.

El eje mecánico total de la extremidad se evalúa durante el examen físico. Antes de hacer cualquier cirugía alrededor de la rodilla, es necesario descartar o al menos evaluar la patología de la cadera. El estado vascular de la extremidad también debe evaluarse buscando cualquier alteración crónica de la estasis venosa, celulitis o heridas/ulceraciones en las extremidades. Los pulsos deben ser simétricos y perceptibles desde la distancia. 

Se debe registrar el rango de movimiento preoperatorio de la rodilla y las articulaciones circundantes (cadera, tobillo). Los tejidos blandos de la articulación de la rodilla deben evaluarse para detectar indicaciones de atrofia macroscópica, simetría general y estabilidad ligamentosa en todos los planos. Es fundamental documentar la presencia de cualquier laxitud del plano varo/valgo, así como la capacidad de reparar la deformidad. Estos factores ayudan al cirujano a prepararse para las liberaciones de tejidos blandos que pueden ser necesarias para ayudar a la corrección del eje mecánico, así como a planificar la resección ósea adicional que puede ser necesaria en presencia de contracturas sustanciales.

Evaluación preoperatoria: Radiografías

Las radiografías preoperatorias se examinan para determinar la alineación mecánica general, la presencia de deformidad y la pérdida ósea, incluida una vista anteroposterior (AP) que soporta peso. El ángulo tibiofemoral se puede utilizar para determinar la gravedad de la deformidad coronal. La discrepancia entre los ejes mecánico y anatómico del fémur se utiliza para calcular el ángulo de resección femoral. La vista lateral de la rodilla es crítica para determinar la pendiente posterior natural de la tibia proximal y la presencia de osteofitos posteriores en los cóndilos femorales.

Aunque la imagen radiográfica patelofemoral no es necesaria para la plantilla de TKA, sí ayuda al cirujano a evaluar la extensión de la artritis patelofemoral y la deformidad. En casos graves de deformidad patelofemoral, se puede requerir la escisión osteofita antes de intentar eliminar la rótula durante la cirugía. Un cirujano también puede prepararse para una liberación lateral para optimizar el seguimiento rotuliano.

Procedimiento de artroplastia total de rodilla

Las vías parapatelar medial, midvastus y subvastus son las más utilizadas para la técnica principal típica de TKA. El método parapatelar medial, que consiste en la disección proximal en un manguito medial del tendón del cuádriceps para promover un cierre de calidad tisular superior al final del tratamiento, es el más utilizado.

Una manga de disección subperiosteal medial completa y continua se realiza proximalmente, preservando el contacto íntimo con el hueso tibial proximal. El grado de disección está frecuentemente determinado por la cantidad de deformidad que se debe abordar. Esta liberación medial es a menudo vigorosa en situaciones de deformidad varo severa y modesta en casos de deformidad de rodilla valgo moderada a avanzada. Esta manga de tejido blando también se utiliza para resecar el menisco medial.

Las técnicas midvastus y subvastus son alternativas a la artrotomía parapatelar medial habitual. El tendón del cuádriceps se salva mediante el uso de la técnica midvastus. En cambio, el vasto medialis obliquio (VMO) del vientre muscular se disecciona a lo largo de una trayectoria orientada hacia la parte superomedial del polo proximal de la rótula.

La técnica del subvastus también protege el tendón del cuádriceps levantando el vientre muscular VMO lejos del tabique intermuscular. La técnica subvastus protege la vascularización de la rótula, pero debe usarse con precaución, ya que puede restringir la exposición en casos muy difíciles o en personas extremadamente obesas.

Cierre de heridas

La literatura más actual sigue siendo polémica en términos de la posición óptima de la rodilla y el material de sutura utilizado durante el cierre de TKA. La atención al detalle es necesaria, y una conclusión sistemática es universalmente recomendada. El cierre con sutura de púas unidireccional o bidireccional para la artrotomía, la fascia profunda y las capas dérmicas / subcutáneas profundas es un enfoque favorecido.

Para la piel, se pueden usar grapas o monocrilo. Luego se coloca un apósito estéril y se permanece en su lugar durante los primeros 7 días sin ser cambiado. Además, se administra un apósito mínimo de envoltura suave de webril / ace a la rodilla durante un máximo de 24 horas para promover el equilibrio óptimo de la cicatrización de la herida y la movilidad postoperatoria de la rodilla.

Otras consideraciones

Mientras se espera a que el cemento se endurezca por completo y antes de retirar el torniquete, el ácido tranexámico tópico (ATX) es el tratamiento preferible. Otras modalidades técnicas polémicas en TKA incluyen el uso de un torniquete, la cementación de los componentes de rótula, femoral y / o tibial, y la introducción de un remojo de betadina en la herida como parte de la profusa irrigación salina que se realiza antes de cerrar la artrotomía y la incisión quirúrgica. Antes del cierre de la artrotomía, los enfoques preferidos incluyen la aplicación de un torniquete, la cementación de todos los componentes y el riego pulsátil abundante solo salino.

Complicaciones

Las complicaciones de la ATC tienen un impacto negativo en los resultados y la satisfacción del paciente. A pesar de que la ATC sigue siendo un procedimiento fiable y reproduciblemente eficaz en pacientes que sufren de rodillas artríticas degenerativas avanzadas graves, los datos indican que hasta uno de cada cinco pacientes que han recibido ATC primaria no están satisfechos con el resultado.

Fractura periprotésica

Las fracturas periprotésicas por ATC (PPF) se distinguen aún más por la colocación del implante y la estabilidad residual. Los PPF en el fémur distal ocurren con una incidencia del 1% al 2%, con factores de riesgo que incluyen una calidad ósea reducida del paciente, mayores componentes de TKA confinados y, aunque polémicos, la muesca femoral anterior como posible factor de riesgo para la fractura postoperatoria.

Los PPF tibiales se desarrollan con una incidencia de 0.5 a 1%, y los factores de riesgo incluyen osteotomía tubérculo tibial previa, malposición y / o aflojamiento de componentes, y uso de componentes de tallo largo. Los PPF rotulianos son menos comunes en pacientes con ATC no reaprendidos, con tasas de incidencia que oscilan entre el 0,2 por ciento y el 15% y el 20%. La osteonecrosis, los errores técnicos en asimetría o sobrerresección, y las relaciones relacionadas con los implantes como las siguientes son todos factores de riesgo para la fractura.

• Implantes centrales de una sola clavija
• Fijación no cementada
• Componentes con respaldo metálico

Aflojamiento aséptico

El aflojamiento aséptico de TKA ocurre como resultado de una respuesta inflamatoria inducida por macrófagos, lo que resulta en pérdida ósea y aflojamiento de componentes de TKA. Los pacientes aparecen con frecuencia con molestias que empeoran con actividades de soporte de peso y / o derrames recurrentes. En reposo o con rango de movimiento, los pacientes pueden experimentar solo poca incomodidad. 

Las pruebas seriadas de imagen e infección son necesarias para resolver adecuadamente estos problemas, que finalmente se abordan con cirugía de revisión si los síntomas continúan y el paciente se considera un candidato quirúrgico viable. La generación de desechos de partículas, la osteólisis inducida por macrófagos, la micromovimiento de componentes y la dispersión de desechos de partículas son todos procesos en el aflojamiento aséptico.

Complicaciones de la herida

Las complicaciones de la herida postoperatoria de TKA van desde infecciones quirúrgicas superficiales (ISQ) como celulitis, dehiscencia superficial y / o retraso en la cicatrización de la herida hasta infecciones profundas que resultan en necrosis de espesor completo, que requiere retornos a la sala de operaciones para irrigación, desbridamiento (incisión y drenaje) y cobertura de colgajo rotacional.

Infección de la articulación periprotésica

Según la investigación, la incidencia de infección protésica total de rodilla (TKA PJI) después de la TKA inicial es de alrededor del 1% al 2%. Los factores de riesgo específicos del paciente incluyen obesidad mórbida, tabaquismo, uso y uso indebido de drogas intravenosas [IV], abuso de alcohol y mala higiene dental, así como individuos con antecedentes de diabetes no controlada, enfermedad renal y / o hepática crónica, desnutrición y VIH (recuentos de CD4 menos de 400).

Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y la bacteria staphylococcus coagulasa negativa son las especies bacterianas ofensivas más prevalentes en la situación aguda. En el contexto agudo (menos de 3 semanas después de la cirugía inicial), el tratamiento puede limitarse a la incisión y el drenaje, el intercambio de polietileno y la retención de componentes. Además, los antibióticos intravenosos se utilizan durante un máximo de 4 a 6 semanas. Los resultados varían y con frecuencia se ven afectados por muchas variables intraoperatorias relacionadas con el paciente y el organismo bacteriano infractor, aunque los estudios indican una tasa de éxito del 55%.

Las terapias más severas, particularmente cuando la presentación está más allá del período agudo (3 a 4 semanas), implican una operación de TKA de revisión de 1 o 2 etapas con implantación de espaciador antibiótico a intervalos. El cirujano es responsable de asegurar y documentar la prueba de eliminación de la infección.

Otras complicaciones y consideraciones

Otras complicaciones potenciales después de la ATC están fuera del alcance de esta revisión, pero incluyen:

• Inestabilidad de TKA: Esto puede ocurrir en el plano (s) coronal o sagital. Además, cuando los pacientes se quejan de molestias prolongadas en la rodilla anterior, se tiene en cuenta el mal seguimiento rotuliano u otras preocupaciones de PFJ (por ejemplo, sobrecargar la articulación) en el contexto postoperatorio.
• Rigidez
• Lesión vascular y sangrado
• Parálisis del nervio peroneo
  • Una de las complicaciones más comunes después de la ATC para corregir la deformidad del valgo. Durante el equilibrio de tejidos blandos de una rodilla valgo, la banda iliotibial afecta preferentemente al espacio de extensión más que al espacio de flexión y se inserta en el tubérculo de Gerdy. El poplíteo afecta preferentemente al espacio de flexión más que al espacio de extensión.
• Hipersensibilidad al metal 
• Osificación heterotópica

Conclusión

El número de personas que sufren de molestias en la rodilla causadas por la osteoartritis continuará aumentando, particularmente a medida que aumenten las tasas de esperanza de vida y obesidad. Estos dos mecanismos conducen al desgaste del cartílago articular en las principales articulaciones que soportan peso que se encuentran en la osteoartritis primaria.

La osteoartritis secundaria, o osteoartritis inducida por una concentración anormal de fuerza a través de la articulación, como en situaciones reumatoides o postraumáticas, también puede ocurrir en pacientes. En cualquier escenario, se requiere una historia completa, un examen físico y radiografías adecuadas para un diagnóstico preciso. La primera terapia es conservadora e involucra todas y cada una de las combinaciones mencionadas anteriormente.

Cuando la terapia conservadora ya no funciona, se puede considerar la intervención quirúrgica. En el paciente adecuado, la ATC es una técnica quirúrgica confiable con un resultado predecible. Con 10 a 25 años de seguimiento, las tasas de supervivencia reportadas son tan altas como el 85 por ciento. Las mejoras en el dolor y las puntuaciones funcionales también se observan típicamente después de la terapia.