Mastectomía parcial 

Descripción general 

A medida que evoluciona el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, la comunidad médica proporciona las técnicas más actualizadas, como estrategias de conservación de la mama, como la mastectomía parcial, así como enfoques de preservación de la piel y el pezón. Una mastectomía parcial es otro nombre para una lumpectomía, que es una cirugía conservadora del seno que extirpa solo la porción cancerosa del seno y un pequeño borde alrededor para ayudar a prevenir la recurrencia. 

Tipos de mastectomía 

Hay varios tipos diferentes de mastectomía. Usted y sus médicos trabajarán juntos para decidir cuál es mejor para su situación individual. 

1. Mastectomía unilateral versus bilateral  

Puede someterse a una mastectomía para extirpar uno o ambos senos (llamada mastectomía unilateral o única). Si tiene cáncer en ambos senos o tiene un alto riesgo de desarrollar un segundo cáncer de seno debido a antecedentes familiares importantes de cáncer de seno o una mutación genética heredada relacionada con el cáncer de seno, lo más probable es que sus médicos le recomienden una mastectomía bilateral (como una BRCA1, BRCA2, mutación) 

Las mastectomías preventivas ( profilácticas ) también se realizan bilateralmente en personas que tienen alto riesgo pero que no han sido diagnosticadas con cáncer de mama. Muchas mujeres que tienen cáncer en etapa temprana en un seno tienen la opción de someterse a una mastectomía unilateral o bilateral. No siempre es una elección fácil. 

Algunas mujeres eligen una mastectomía bilateral a pesar de que la mastectomía unilateral es una opción para ellas debido a:   

• Miedo a que un nuevo,
• Se puede desarrollar un segundo cáncer de seno en el seno no afectado, lo que genera preocupaciones sobre la necesidad continua de vigilancia (a través de pruebas de diagnóstico por imágenes del seno, como mamografías) y
• La posibilidad de futuras biopsias en el seno no afectado, así como preocupaciones sobre la apariencia estética del tórax si solo se extrae o reconstruye un seno.

Durante las últimas dos décadas, un número cada vez mayor de mujeres en los Estados Unidos a las que se les ha diagnosticado cáncer de mama en etapa temprana en una mama han optado por una mastectomía bilateral. La mastectomía profiláctica contralateral se refiere a la extirpación del otro seno que no tiene cáncer. A algunos médicos les preocupa que demasiadas mujeres se sometan a una mastectomía profiláctica contralateral porque creen que su riesgo de desarrollar cáncer de mama en la otra mama es mayor de lo que es. 

Según las investigaciones, la extirpación del otro seno sano no mejora la supervivencia de las mujeres con un riesgo promedio. Sus posibilidades de contraer cáncer en el otro seno son de alrededor del 1 % o menos por año. Consulte a sus médicos sobre lo que es mejor para su situación específica. Para tomar una decisión de tratamiento informada, primero debe comprender su riesgo real de que el cáncer de mama regrese (recurrencia) o desarrolle un nuevo cáncer. 

    2. Mastectomía simple o total  

Para una mastectomía simple (también llamada mastectomía total), el cirujano extrae: 

• Todo el tejido mamario
• La piel del seno
• El pezón y la areola (el área oscura alrededor del pezón)  

Por lo general, el cirujano también realizará una disección de ganglio linfático centinela, que implica la extirpación de 1 a 3 ganglios linfáticos debajo del brazo del lado del tumor para determinar si el cáncer se ha diseminado allí. Los ganglios linfáticos centinela son los primeros ganglios linfáticos a los que se puede propagar el cáncer. 

El mapeo linfático se realiza el día anterior, la mañana o durante la cirugía para ayudar al cirujano a ubicar los ganglios centinela. En este procedimiento, se inyecta un líquido radiactivo, un tinte azul o ambos debajo del pezón o cerca del sitio del tumor. 

    3. Mastectomía radical modificada 

El cirujano extrae todo el tejido mamario, la piel, el pezón y la areola durante una mastectomía radical modificada. El cirujano también realizará una disección de los ganglios linfáticos axilares, lo que significa que extirpará varios ganglios linfáticos (generalmente alrededor de 10) debajo del brazo del lado del tumor para ver si el cáncer se ha diseminado allí. 

    4. Mastectomía con preservación del pezón  

Una mastectomía con preservación del pezón elimina todo el tejido mamario pero deja intactos el pezón, la areola y la piel del seno. Por lo general, también se extirpan los ganglios linfáticos para determinar si el cáncer se ha diseminado más allá del seno (a menos que la mastectomía sea profiláctica). Según su diagnóstico específico, se realizará una disección de ganglio linfático centinela o una disección de ganglio linfático axilar. Además, se extrae tejido debajo del pezón y la areola para buscar células cancerosas. Si se descubre cáncer en esa área, se debe extirpar el pezón y, en la mayoría de los casos, la areola. 

Esto generalmente se hace en un procedimiento separado más adelante. Otra razón por la cual el pezón puede requerir la extirpación en un procedimiento separado es si carece de un suministro de sangre adecuado y desarrolla necrosis (ruptura del tejido). Durante una mastectomía con preservación del pezón, los senos generalmente se reconstruyen de inmediato con expansores de tejido, implantes mamarios o colgajos de tejido. Si es necesario extirpar los pezones, se pueden reconstruir más tarde mediante cirugía de reconstrucción de pezones, tatuajes de pezones o ambos. 

Debido a que produce buenos resultados estéticos de aspecto natural con cicatrices mínimas, la mastectomía conservadora del pezón con reconstrucción inmediata ha ganado popularidad. Sin embargo, si se somete a una mastectomía con preservación del pezón, no debe esperar mucha (o ninguna) sensación en los pezones después de la cirugía. Además, después de esta cirugía, sus pezones pueden parecer erectos todo el tiempo.  

Si tiene un tumor cerca del pezón o la areola o que lo involucra, es posible que no sea candidata para una mastectomía con preservación del pezón. Además, el procedimiento no se recomienda para personas con cáncer de mama inflamatorio. Ser fumador, tener cicatrices alrededor de los pezones debido a cirugías anteriores o haber recibido radiación en el seno en el pasado puede reducir sus posibilidades de obtener un buen resultado de una mastectomía con preservación del pezón. 

¿ Qué es la Mastectomía Parcial?  

Una mastectomía parcial es un procedimiento quirúrgico utilizado para tratar el cáncer de mama. La cirugía de conservación del seno se llama así porque elimina solo el tejido canceroso y un margen de tejido sano a su alrededor. Es una alternativa menos invasiva a una mastectomía completa, que implica la extirpación de todo el seno. En general, la cirugía conservadora del seno es el método de tratamiento preferido para el cáncer de seno en etapa temprana. 

A diferencia de una mastectomía total, que extirpa todo el seno, una mastectomía parcial intenta preservar la mayor cantidad de seno posible sin alterar su apariencia. La cantidad de mama extirpada durante una mastectomía parcial está determinada por varios factores, incluidos el tamaño y la ubicación del tumor. 

Cuando una biopsia revela que el cáncer es pequeño y se encuentra en sus primeras etapas, los médicos recomiendan una mastectomía parcial. Si la paciente solo tiene un área de cáncer o múltiples áreas lo suficientemente cerca como para extirparlas sin alterar significativamente la apariencia del seno, la cirugía puede ser una buena opción. Además, el paciente debe estar dispuesto a someterse a radioterapia después de la cirugía y no puede tener ciertas predisposiciones genéticas o trastornos que la compliquen. 

Anatomía y fisiología 

La mama se encuentra en la pared torácica anterior y se encuentra por encima del músculo pectoral mayor. El borde superior de la mama femenina madura se acerca al nivel de la segunda o tercera costilla y luego se extiende hacia abajo hasta el pliegue o pliegue inframamario. El borde esternal es el límite medial de la mama. La mama se extiende lateralmente hasta la línea axilar media. Aproximadamente dos tercios de la mama se superponen al músculo pectoral mayor en la parte posterior, y la porción restante se superpone al serrato anterior y la porción superior de los músculos abdominales oblicuos. 

La cola axilar de Spence se refiere a la porción de la mama superior que se extiende superior-lateralmente hacia la axila. La mama se divide en cuatro cuadrantes, lo que permite la coherencia en la documentación del examen físico o los hallazgos de las imágenes mamarias. El interior superior, el exterior superior, el interior inferior y el exterior inferior son los cuatro cuadrantes. El cuadrante superior externo de la mama contiene la mayor parte del tejido mamario, incluida la cola axilar de Spence. Como resultado, tiene la mayor incidencia de cáncer de mama. 

La mama está formada por tejido mamario y está rodeada de grasa y piel subcutánea, así como de capas fasciales superficiales y profundas. La capa superficial de la fascia se extiende profundamente en la dermis y cubre la mama anterior antes de extenderse sobre la mama medial y lateral. La capa profunda de la fascia superficial cubre la superficie posterior de la mama y se localiza anterior a la fascia del pectoral mayor.  

Los ligamentos suspensorios de Cooper son bandas fibrosas de tejido conjuntivo que atraviesan el parénquima mamario y se insertan perpendiculares a la dermis desde la capa profunda de la fascia superficial. El debilitamiento de estos ligamentos es lo que provoca la ptosis mamaria. 

Indicaciones para la mastectomía 

El cáncer de mama es la razón más común para someterse a una mastectomía. La mayoría de las pacientes con cáncer de mama requieren tratamiento quirúrgico localizado (ya sea mastectomía o cirugía conservadora de la mama), que puede combinarse con terapia neoadyuvante o adyuvante, como radiación, quimioterapia o medicamentos antagonistas hormonales, o una combinación de estos. 

Las características del tumor, como el tamaño y la ubicación, así como la preferencia de la paciente, juegan un papel importante en el proceso de toma de decisiones, dado que las tasas de supervivencia de las pacientes sometidas a mastectomía o lumpectomía con radioterapia adyuvante suelen ser comparables.  

En resumen, los cánceres de mama pueden tener histologías tanto invasivas como no invasivas. El carcinoma ductal invasivo es el tipo más común de cáncer de mama y representa aproximadamente el 85 % de todos los cánceres de mama invasivos. Por el contrario, el carcinoma lobulillar invasivo y otras histologías poco frecuentes, como el sarcoma de mama o el linfoma, son mucho menos frecuentes. Los carcinomas de mama no invasivos incluyen el carcinoma ductal in situ y el carcinoma lobulillar in situ. Este último se considera con frecuencia como un factor de riesgo para el futuro cáncer de mama y puede clasificarse mejor como una lesión precursora benigna. 

Las pacientes con enfermedad de Paget del seno también pueden ser candidatas para una mastectomía. La enfermedad de Paget es una forma rara de cáncer de mama en la que se encuentran células neoplásicas en la epidermis del complejo areola-pezón. Si bien la enfermedad puede limitarse a esta área, entre el 80 y el 90 % de los casos tendrán un cáncer asociado en otra parte del seno afectado. 

El enfoque tradicional para el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Paget ha sido la mastectomía total con biopsia del ganglio centinela axilar. Cuando se combina con radioterapia de toda la mama, se ha demostrado que la lumpectomía central con extirpación completa del complejo areolapezón es eficaz para el control local en pacientes sin otro cáncer de mama. 

Debido al volumen y la distribución de la enfermedad, la mastectomía puede estar indicada en pacientes cuya enfermedad es multifocal o multicéntrica dentro de la mama. Las pacientes con enfermedad locorregional avanzada, como tumores primarios grandes (lesiones T2 mayores de 5 cm) y afectación de la piel o la pared torácica, también pueden beneficiarse de la mastectomía en muchos casos. Debido a la carga tumoral dentro de los canales linfáticos dérmicos y al compromiso más difuso del parénquima mamario subyacente, las pacientes con cáncer de mama inflamatorio se tratan con mastectomía además de quimioterapia sistémica y radioterapia. 

Las pacientes que se han sometido a una cirugía conservadora de la mama (tumorectomía o mastectomía parcial) y tienen compromiso del margen con células tumorales pueden ser candidatas para la mastectomía si la nueva escisión del margen falla o no es técnica o cosméticamente factible. Los márgenes claros o negativos después de la resección de un tumor primario son un factor importante para reducir el riesgo de recurrencia. La mastectomía también se recomienda para pacientes con cáncer de mama recurrente que se han sometido previamente a lumpectomía y radioterapia. 

Contraindicaciones para la Conservación de Mamas 

Si está médicamente indicada, la mastectomía generalmente se puede realizar de manera segura y fácil. Hay algunos factores críticos a considerar como contraindicaciones quirúrgicas. Estos se dividen con frecuencia en dos categorías: sistémicos y locorregionales. En pacientes con enfermedad metastásica a distancia comprobada, la mastectomía puede estar contraindicada. Además, debido a la carga de su salud general y el estado de desempeño deficiente, los pacientes frágiles o de edad avanzada con comorbilidades médicas significativas o disfunción de órganos sistémicos pueden no ser candidatos para la cirugía. 

Los pacientes que tienen un alto riesgo de muerte por cirugía o anestesia no son candidatos para la cirugía. La mastectomía puede estar relativamente contraindicada en pacientes con enfermedad locorregional avanzada en el momento del diagnóstico si hay afectación de la piel o de la pared torácica y dudas sobre la capacidad de cerrar la herida quirúrgica o de obtener un margen quirúrgico negativo. En estos casos, la quimioterapia neoadyuvante, la radiación o la terapia endocrina pueden ser beneficiosas para reducir el volumen o la extensión de la enfermedad local y permitir la cirugía. 

Mastectomía: ¿Cómo prepararse? 

La mastectomía suele ser un procedimiento electivo y se espera que las pacientes se presenten en el hospital o centro quirúrgico el día de su procedimiento. Las pacientes que se someten a una mastectomía, con o sin cirugía o reconstrucción axilar, deben recibir antibióticos preoperatorios para reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico. A menos que el paciente sea alérgico o tenga antecedentes de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, una cefalosporina de primera generación es el antibiótico de elección para la profilaxis. 

Después de administrar la anestesia, se coloca al paciente en posición supina en el quirófano y se exponen la mama, la pared torácica, la axila y la parte superior del brazo. Muchos cirujanos incluirán la mama contralateral en el campo quirúrgico. El campo quirúrgico se prepara estérilmente con un agente que reduce la presencia de flora cutánea y el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Para la antisepsia quirúrgica, se utilizan comúnmente preparados para la piel a base de alcohol, como el gluconato de clorhexidina. 

Los cirujanos deben preparar a los pacientes para su procedimiento y discutir con ellos el curso postoperatorio esperado y el cuidado perioperatorio. Muchos cirujanos optan por insertar un drenaje durante la mastectomía para evacuar cualquier líquido que pueda acumularse en el lecho de la herida y promover la adherencia del colgajo a la pared torácica. Los pacientes se benefician de la educación sobre el cuidado de los drenajes y del mantenimiento de un registro de salida preciso. También se debe asesorar a los pacientes sobre las restricciones posoperatorias, como levantar objetos, conducir y cualquier otra limitación en el período de recuperación inmediato. 

¿Cómo se realiza el trámite? 

El procedimiento consiste en ubicar la anomalía en el seno, extirparla con una banda de tejido circundante y enviar el área extirpada a un patólogo para que la analice. Si el tumor es demasiado pequeño para verse o palparse en el examen de una paciente, el cirujano puede usar un alambre preoperatorio para guiar su mastectomía parcial. 

En 1972, John Madden describió el estándar actual para una mastectomía. Este método implica hacer una incisión elíptica alrededor del seno, incluido el complejo areolar del pezón, y mantener el sitio del tumor como punto de referencia central. El tejido mamario se separa de los colgajos de piel y se reseca junto con la fascia del pectoral mayor, conservando ambos músculos pectorales. Como resultado, se requiere menos alteración de las estructuras neurovasculares y linfáticas circundantes. 

Algunas pacientes que eligen someterse a una reconstrucción mamaria pueden ser candidatas para una mastectomía con preservación de la piel y del pezón, ya que las técnicas reconstructivas han evolucionado y se han vuelto más populares. Cualquiera que sea el enfoque que se utilice, los principios oncológicos tienen prioridad sobre las preocupaciones cosméticas. La mastectomía conservadora de piel, como su nombre lo indica, tiene como objetivo preservar una envoltura de piel saludable para la reconstrucción mamaria inmediata, suponiendo que se puedan lograr márgenes adecuados. 

La mastectomía con preservación del pezón elimina el tejido mamario y la fascia pectoral mientras deja intacto el complejo areola-pezón y toda la piel de la mama. Solo las pacientes que se someten a una reconstrucción mamaria inmediata reciben este abordaje quirúrgico. Es fundamental mantener el suministro de sangre al complejo areola-pezón con este método para evitar la isquemia o la rotura del colgajo. 

Todas las técnicas de mastectomía descritas crean colgajos uniformes mediante la disección justo por encima de la capa superficial de la fascia superficial de la mama. Se ha debatido mucho el grosor ideal del colgajo, con el objetivo final de eliminar todo el tejido mamario posible y preservar la viabilidad de la piel. Como se indicó anteriormente, independientemente del tipo o la ubicación de la incisión en la piel utilizada, la disección de la mastectomía debe continuar hasta los límites anatómicos de la mama. 

Mientras el cirujano retrae el tejido mamario del tejido suprayacente, los colgajos se elevan y se retraen en ángulo recto con respecto a la pared torácica. El colgajo de piel se eleva superiormente a la clavícula, lateralmente al borde anterior del dorsal ancho, medialmente al borde esternal e inferiormente justo debajo del pliegue inframamario. 

Una vez que se han disecado los colgajos suprayacentes, se extrae la mama desde el borde superomedial hasta el inferolateral. En la mayoría de los casos, se coloca un drenaje de succión cerrado debajo de los colgajos de piel en el lecho de la herida y la incisión se cierra en dos capas con sutura absorbible. 

Una vez finalizada la cirugía, un patólogo examinará el tejido que se extrajo bajo un microscopio. Si el patólogo no encuentra células cancerosas en ninguno de los bordes del tejido extirpado, se dice que los márgenes son negativos o claros. Las células de cáncer de mama a veces pueden propagarse más allá de lo que pueden detectar los estudios de imagen preoperatorios. Los márgenes positivos se definen como la presencia de células cancerosas en los bordes del tejido extirpado. 

Los márgenes positivos indican que algunas células cancerosas aún pueden estar presentes en el seno después de la cirugía, por lo que es posible que el cirujano deba regresar a la sala de operaciones y extirpar tejido adicional. Este procedimiento se conoce como una nueva escisión. Si se descubren células cancerosas en los bordes del tejido extirpado después de la segunda cirugía, es posible que se requiera una mastectomía completa. 

Posibles problemas después de la mastectomía 

En la mayoría de los casos, las pacientes toleran bien la mastectomía, con baja morbimortalidad. Sin embargo, varias complicaciones son posibles. La infección de la herida por formación de seroma o hematoma, la ruptura o necrosis del colgajo de piel y el linfedema son ejemplos de estos. Un seroma es una acumulación de líquido en una cavidad creada quirúrgicamente causada por la transección de vasos y linfáticos. Para reducir la tasa de formación de seroma, la mayoría de los cirujanos utilizaron drenajes de succión cerrados debajo de los colgajos de piel. Aproximadamente el 8% de las pacientes que se someten a cirugía mamaria desarrollan infecciones en el sitio quirúrgico. 

Staphylococcus aureus y Streptococcus epidermis son los organismos más comunes involucrados, y las infecciones deben tratarse con un antibiótico apropiado, con o sin apertura de la herida. De manera similar, la necrosis del colgajo afecta aproximadamente al 8 % de los pacientes y se asocia con un aporte sanguíneo insuficiente al colgajo, el cierre de la herida bajo tensión, la obesidad y el tipo de incisión (vertical versus transversal). La necrosis se trata con desbridamiento y, si es necesario, cobertura con injerto de piel. 

El linfedema se ha vuelto menos común desde la introducción de técnicas de mastectomía modificadas. Con una incidencia informada de más del 20%, la disección de los ganglios linfáticos axilares es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de linfedema. El linfedema afecta del 3,5 al 11% de los pacientes que se someten a una biopsia de ganglio centinela. La intervención temprana con fisioterapia y técnicas de masaje descompresivo en pacientes que desarrollan linfedema puede ayudar a prevenir la progresión y, en algunos casos, reducir el linfedema. 

Conclusión  

La mastectomía parcial es una cirugía menos invasiva que la extirpación total del seno, y se ha demostrado que es tan eficaz para extirpar el cáncer y prevenir la recurrencia en el cáncer de seno en etapa temprana como la mastectomía. El procedimiento consiste en ubicar la anomalía en el seno, extirparla con una banda de tejido circundante y enviar el área extirpada a un patólogo para que la analice. 

Al igual que con cualquier cirugía, existen riesgos de efectos secundarios como sangrado, infección, hinchazón temporal, sensibilidad, dolor, formación de tejido cicatricial duro y posible distorsión del seno si se extrae una gran parte.