Menisco roto

Descripción general

Cada lado de la rodilla tiene un menisco: el menisco medial en el interior y el menisco lateral en el exterior. Sus meniscos funcionan como amortiguadores para la parte inferior de la pierna, amortiguando el impacto de la parte superior de la pierna. También ayudan a estabilizar la articulación de la rodilla y mantienen los movimientos de la rodilla suaves.

Los desgarros de menisco son comunes entre los atletas, pero también pueden ocurrir como resultado del envejecimiento, el desgaste y la tensión. Cuando las personas dicen que tienen un "cartílago desgarrado" en la rodilla, por lo general implican que tienen una lesión de menisco. Se clasifican de manera diferente según la gravedad del daño. Si su lesión es grave, puede lesionarse otros componentes de la rodilla además del menisco. Podría, por ejemplo, torcerse o desgarrarse un ligamento de la rodilla, como el ligamento cruzado anterior.

Definición de rotura de menisco

Anatomía

Los meniscos son cuñas de fibrocartílago en forma de C que se asientan entre la meseta tibial y los cóndilos femorales. El menisco medial semilunar más grande está conectado de forma más segura que el menisco lateral más pequeño y circular. Los cuernos anterior y posterior de los meniscos están unidos a las mesetas tibiales.

El ligamento transverso une los dos meniscos anteriormente; el ligamento meniscofemoral estabiliza el cuerno posterior del menisco lateral al cóndilo femoral en la parte posterior. Los ligamentos coronarios unen la tibia con el borde meniscal periférico. El menisco lateral no tiene conexión con el ligamento colateral lateral (LCL), a pesar de su cercanía.

La cápsula articular se adhiere a todo el perímetro de cada menisco, aunque el menisco medial está más unido. El hiato poplíteo está formado por una interrupción en la conexión de la cápsula articular con el menisco lateral, lo que permite que el tendón poplíteo pase hasta su punto de unión femoral. La contracción del poplíteo durante la flexión de la rodilla empuja el menisco lateral hacia atrás, evitando que quede atrapado dentro del espacio articular. No hay unión muscular directa al menisco medial. El menisco medial puede migrar unos pocos milímetros, mientras que el menisco lateral, que es menos estable, puede moverse al menos un centímetro.

El menisco tiene una microanatomía de fibrocartílago grueso formado por células y una matriz extracelular de fibras de colágeno en una red. Las células se denominan fibrocondrocitos porque se asemejan a un cruce entre fibroblastos y condrocitos. Estas células están a cargo de la creación y mantenimiento de la matriz fibrocartilaginosa extracelular.

El colágeno es el componente más predominante de los meniscos, y el colágeno tipo I representa la mayoría, mientras que los tipos II, III, V y VI también están presentes. Las fibras de colágeno se organizan en su mayoría longitudinal o circunferencialmente, con algunas hebras radiales y oblicuas entrelazadas. Las fibras circunferenciales están íntimamente relacionadas con la capacidad funcional de los meniscos para disipar los esfuerzos de compresión. Las fibras restantes sirven principalmente como enlaces, aumentando la rigidez estructural y ayudando a prevenir la división longitudinal. Los proteoglicanos, las glicoproteínas y la elastina son otros componentes de la matriz extracelular.

Se transmite una fuerza de tracción a los meniscos cuando se aplica una fuerza de compresión a la articulación de la rodilla. En extensión y flexión, el fémur busca expandir los meniscos anteroposterior y mediolateralmente. Shrive et al investigaron los efectos de una incisión radial en el borde periférico de los meniscos bajo carga. La fuerza se aplicó a través de los meniscos y el cartílago articular en articulaciones con meniscos intactos; sin embargo, una lesión en el borde periférico interrumpió la mecánica habitual de los meniscos y permitió su expansión cuando se aplicó una carga.

La carga ahora se transfirió directamente al cartílago articular. Teniendo en cuenta estos hallazgos, es fundamental conservar el borde periférico después de la meniscectomía parcial para evitar un daño irreparable de las capacidades de tensión del aro de la estructura.

Suministro de sangre

El suministro de sangre de los meniscos está restringido a su periferia. Las arterias geniculadas medial y lateral se conectan para formar un plexo capilar parameniscal que irriga los tejidos sinovial y capsular de la articulación de la rodilla. La penetración vascular a través de esta conexión capsular está restringida al 10-25 por ciento de los diámetros periféricos de los bordes meniscales medial y lateral. 

Se requiere un crecimiento vascular hacia el interior para una cicatrización meniscal y una reparación quirúrgica efectivas. El menisco se divide en zonas según el suministro de sangre: la zona roja es el perímetro bien vascularizado, la zona roja-blanca es la sección intermedia con vascularización periférica pero no central, y la zona blanca es la porción central avascular. Arnoczky sugirió un sistema de categorización de las lesiones con respecto al suministro vascular meniscal en 1982, de la siguiente manera:

• Un desgarro rojo-rojo es una lesión que resulta en una lesión dentro de la periferia rica en sangre; ambos lados del desgarro están en tejido con un suministro de sangre en funcionamiento, lo que promueve la recuperación.
• Una lágrima rojo-blanca abarca el borde periférico y el componente central de la lágrima; en este caso, un extremo de la lesión se encuentra en un tejido con alto riego sanguíneo, mientras que el otro extremo se encuentra en un tejido avascular.
• Un desgarro blanco-blanco es una lesión que solo se ve en el área del centro avascular de la piel; el pronóstico de curación en un desgarro de este tipo es malo.

Los informes describen formas de crear un canal de acceso vascular desde la vasculatura periférica para aumentar la probabilidad de que el tejido en el área central se cure por sí mismo.

Papel del menisco

El menisco es una estructura avascular con un riego sanguíneo mínimo. Sin embargo, es un componente esencial de la función biomecánica de la rodilla. El menisco es el encargado de potenciar la congruencia de las superficies articulares de la articulación de la rodilla. Aparte de eso, el menisco es importante para la absorción de impactos y la transferencia de carga al caminar y otras actividades. Además, ayuda en la estabilidad de la articulación de la rodilla, restringiendo la flexión y extensión de la articulación de la rodilla en ángulos extremos y brindando propiocepción. 

Epidemiología

Los desgarros de menisco ocurren a una tasa de 61 por 100 000 en la población general y hasta 8,7 por 1000 en la población militar en servicio activo, según una investigación realizada en los Estados Unidos. Dada la etiología de los desgarros, no es sorprendente que los trabajos relacionados con la infantería, las vocaciones que requieren ponerse en cuclillas o arrodillarse con frecuencia y deportes como el fútbol, el rugby, el fútbol americano, el baloncesto, el béisbol, el esquí y la lucha aumenten el riesgo de desgarros de meniscos.

El género masculino y la edad superior a los 40 años también están relacionados con una mayor incidencia de desgarros de menisco. Los desgarros de menisco medial son más frecuentes que los desgarros de menisco lateral, probablemente debido a la movilidad reducida del menisco medial como resultado de su relación con el MCL. Además, los pacientes con rodillas con deficiencia de LCA tienen más probabilidades de desarrollar desgarros del menisco medial, especialmente si la restauración del LCA se retrasa más de un año después de la lesión inicial.

Los desgarros de menisco son poco frecuentes en niños menores de diez años. Sin embargo, la existencia de un menisco discoideo, que es una variación anatómica que se encuentra con mayor frecuencia en el menisco lateral e implica una extensión extracentral del menisco a través de la superficie articular tibial, puede predisponer a alguien a sufrir desgarros a una edad más temprana.

Causas de los desgarros de menisco

Los desgarros meniscales aislados se desarrollan como resultado de las presiones rotatorias o de cizallamiento aplicadas a la articulación tibiofemoral, en particular cuando se aplica una mayor tensión axial a los meniscos. Las posiciones con grados crecientes de flexión de cadena cinética cerrada (arrodillarse, ponerse en cuclillas), levantar/transportar pesos pesados y actividades que involucran aceleración/desaceleración rápida, cambio de dirección y saltos son ejemplos de tales circunstancias.

Un impacto traumático en la rodilla también puede causar desgarros meniscales solitarios, desgarros que ocurren simultáneamente con lesiones óseas o lesiones en los ligamentos estabilizadores clave de la rodilla, como el ACL y el MCL. Las lágrimas se crean con menos fuerza en personas con alteraciones degenerativas de los meniscos, que se dan comúnmente en adultos mayores de 40 años, en ocasiones con artrosis (OA) asociada.

Fisiopatología

Cuando se detectan desgarros meniscales en imágenes por resonancia magnética (MRI), se clasifican según su forma y ubicación, ya que las señales intrameniscales de alta intensidad interactúan con al menos una superficie articular en el tejido meniscal de apariencia negra. Los desgarros horizontales (escisión) corren paralelos a la meseta tibial a través de la sustancia media del menisco. En ausencia de un incidente desencadenante específico, es más probable que ocurran en adultos mayores de 40 años que tienen alteraciones degenerativas subyacentes.

Los desgarros longitudinales (verticales) corren paralelos al eje longitudinal del menisco y perpendiculares a la meseta tibial. Los desgarros radiales, por otro lado, se originan en el borde interior libre del menisco y discurren perpendiculares tanto a la meseta tibial como al eje longitudinal del menisco. Los desgarros complejos se componen de una mezcla de desgarros horizontales, longitudinales y verticales. Los desgarros desplazados, por otro lado, incluyen el desprendimiento total de una sección del menisco o el volteo de un segmento del menisco que aún está unido al resto del menisco.

Los desgarros en asa de balde son desgarros radiales con piezas parcialmente desprendidas que migran centralmente sobre los meniscos restantes, mientras que los desgarros en pico de loro son desgarros longitudinales completos que se mueven centralmente sobre los meniscos restantes. Los desgarros de solapa son pedazos de desgarros horizontales que se han separado parcialmente. Los desgarros dentro del 1/3 externo de la zona vascular de los meniscos se denominan "rojo-rojo", mientras que aquellos con bordes centrales que se extienden hacia los 2/3 internos de la zona avascular se denominan "rojo-blanco".

Los desgarros que están confinados a los dos tercios internos de la zona avascular se denominan desgarros "blanco-blanco". Los desgarros en la zona roja tienen la mejor oportunidad de curarse espontáneamente con cuidado conservador o después de una restauración meniscal exitosa.

• Lágrimas traumáticas

Los desgarros traumáticos en el menisco ocurren más comúnmente durante una torsión fuerte de la rodilla y son frecuentes entre los jugadores de fútbol americano, baloncesto y fútbol, aunque pueden ocurrir durante cualquier actividad que implique una torsión de la rodilla. Arrodillarse o levantarse de una posición agachada repetitivamente mientras se levanta puede causar un desgarro con menos frecuencia.

• Lágrimas degenerativas (atraumáticas)

Los desgarros degenerativos o atraumáticos son más comunes en personas de edad avanzada y están causados tanto por la biología como por la degeneración y desintegración de la estructura meniscal. Las personas que tienen desgarros degenerativos pueden haberse torcido la rodilla, lo que hace que la lesión empeore. Un desgarro degenerativo, por otro lado, tiene un patrón de desgarro totalmente diferente al de un desgarro traumático. Esto es significativo porque la terapia para un desgarro degenerativo puede diferir significativamente del tratamiento para un desgarro traumático.

Síntomas de rotura de menisco

El aspecto clínico de un paciente con rotura de menisco varía según el tipo de lesión y la gravedad de las lesiones tibiofemorales asociadas. Una ruptura del LCA con un probable desgarro del menisco medial está relacionada con la sensación de un "chasquido" con derrame agudo de la rodilla después de un ejercicio de alto impacto o un traumatismo. Por el contrario, es más probable que el derrame que ocurre gradualmente en el transcurso de 24 horas sea causado por un solo desgarro de menisco.

Los síntomas a veces pueden ser sutiles, con un derrame de bajo grado y rigidez que se desarrolla durante muchos días en ausencia de un evento desencadenante. Por lo general, el dolor se describe en la línea articular anteromedial o anterolateral. Dependiendo de la naturaleza y la cantidad de la lesión meniscal, pueden presentarse síntomas como bloqueo, chasquido, atrapamiento, incapacidad ocasional para extender completamente la rodilla o una sensación de que la rodilla cede.

La inspección de la rodilla en busca de edema, la palpación de la línea articular, el rango de movimiento (ROM) de pie y en decúbito supino, las pruebas de fuerza muscular y las pruebas específicas deben ser parte del examen físico. La incomodidad de la línea articular anteromedial y anterolateral es 83 por ciento sensible y 83 por ciento específica para un desgarro de menisco cuando se realiza con la rodilla del paciente en el borde de la mesa a 90 grados de flexión.

Según el tipo de desgarro y la cantidad de derrame, puede haber molestias y alteraciones en el ROM de flexión o extensión. Es dudoso que existan deficiencias en las pruebas de fuerza de flexión/extensión de rodilla de cadena cinética abierta. Aún así, debido a las mayores tensiones de compresión sobre los meniscos, es concebible una marcha antiálgica o una mayor incomodidad al ponerse en cuclillas con una o dos piernas. Hay varias pruebas específicas intrigantes para detectar desgarros de menisco.

La prueba de Thessaly, en la que el paciente se para sobre una pierna, se pone en cuclillas con 20 grados de flexión y rota la rodilla internamente/externamente mediante la aducción/abducción activa de la cadera, tiene una sensibilidad del 75 % y una especificidad del 87 %. La prueba de McMurray tiene una sensibilidad del 61% y una especificidad del 84%.

Implica estirar suavemente la rodilla del paciente en decúbito supino desde una posición completamente flexionada hasta una posición de flexión de 90 grados mientras se mantiene la rotación externa o interna completa. La prueba de compresión de Apley, que implica la flexión pasiva de la rodilla del paciente en decúbito prono a 90 grados y luego la rotación externa/interna con fuerza de compresión axial a través de la rodilla, tiene una sensibilidad del 20 % y una especificidad del 80 % al 90 %.

Después de un desgarro de menisco, la simple caminata y otras actividades que no exigen girar, pivotar, cambios rápidos de dirección, etc., a menudo son bien toleradas. Las lágrimas pueden desarrollarse con el tiempo, aunque el ritmo de avance suele ser lento e impredecible. La guía es el dolor. Cuando un desgarro se agrava, suele acompañarse de signos de mayor malestar.

Diagnóstico

Cuando se sospecha un desgarro de menisco, las imágenes deben comenzar con vistas anteroposteriores, laterales, oblicuas, al amanecer y en carga para descartar enfermedades óseas concurrentes, cuerpos libres y osteoartritis. La resonancia magnética es la mejor forma de imagen para diagnosticar y caracterizar las lesiones meniscales cuando se utiliza la artroscopia como estándar de oro. Se ha demostrado que la RM tiene una sensibilidad del 93 % y una especificidad del 88 % para los desgarros del menisco medial, y una sensibilidad del 79 % y una especificidad del 96 % para los desgarros del menisco lateral.

Tratamiento de rotura de menisco

Se deben seguir las pautas RICE para lesiones agudas de tejidos blandos en el tratamiento de la rodilla edematosa e intensamente dolorosa en la que se sospecha una ruptura de menisco (reposo, hielo, compresión y elevación). Para aliviar el dolor y la hinchazón, se pueden administrar analgésicos orales y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Se pueden utilizar rodilleras o rodilleras para la protección y la compresión, y el entrenamiento temprano del ROM de la rodilla y el tobillo sin dolor puede ayudar a reducir la pérdida de movilidad y controlar el edema.

Está permitido hacer un curso de 4 a 6 semanas de reposo relativo y fisioterapia para desgarros no complicados restringidos al tercio exterior del menisco y desgarros degenerativos para evaluar si se producirá la curación espontánea y la recuperación al nivel deseado de función. Independientemente del tratamiento conservador, las personas con dolor crónico, edema o síntomas mecánicos deben evaluarse para cirugía quirúrgica. 

Si es factible, la reparación meniscal se prefiere a la meniscectomía para las lesiones que requieren cirugía artroscópica porque la extirpación del tejido meniscal aumenta el riesgo de osteoartritis acelerada debido a la disminución de la amortiguación y la mayor transmisión de fuerza a través de las superficies del cartílago articular.

Los desgarros en la zona roja del menisco, los desgarros de menos de 2 cm, los desgarros longitudinales verticales y los desgarros agudos son factores que mejoran las posibilidades de una cicatrización meniscal eficaz. Según la ubicación del desgarro y el tipo de cirugía, la rehabilitación después de la reparación de menisco a menudo incluye límites en el ROM de flexión de la rodilla y el estado de carga de peso durante las primeras 6 semanas después de la operación. El trasplante de aloinjerto de menisco se considera una operación de rescate para pacientes sintomáticos menores de 50 años que tienen un compartimiento con deficiencia de menisco pero una rodilla por lo demás estable.

Cirugía de menisco roto

Cirugía artroscópica de menisco

Se crearán dos pequeñas incisiones durante una artroscopia de rodilla. Se pasará un artroscopio (o "endoscopio") a través de uno de ellos para administrar una solución salina a la articulación de la rodilla, que la agrandará. La cámara en el endoscopio le permite al cirujano ver dentro de la articulación.

Luego se inserta un instrumento quirúrgico a través de la otra incisión para realizar uno de los dos tratamientos operativos básicos para los desgarros de menisco:

• Recortar la pieza rota de menisco
• Reparación del menisco mediante suturas.

Ejercicios para rotura de menisco

Si tiene un menisco desgarrado en la rodilla, puede beneficiarse de un régimen de ejercicios de fisioterapia para ayudarlo a recuperarse. Trabajar con un fisioterapeuta (PT) puede ayudarlo a recuperar el máximo rango de movimiento y fuerza de la rodilla, así como a regresar a su nivel ideal típico de actividad. Según una investigación, el tratamiento físico para un desgarro de menisco podría ayudarlo a evitar una cirugía de rodilla.

Su fisioterapeuta puede usar una variedad de métodos y tratamientos para aliviar el dolor o la hinchazón de la rodilla, así como para mejorar la forma en que los músculos que rodean la rodilla se contraen y sostienen la articulación. Los ejercicios deben ser una parte importante de su terapia de rodilla después de una lesión de menisco. Las actividades de fisioterapia, tanto en la clínica como en el hogar, pueden ayudarlo a recuperarse adecuadamente de una lesión de menisco.

Recuperación de menisco roto

El tiempo que puede llevar recuperarse por completo de la cirugía dependerá de la gravedad del daño y del grado de cirugía meniscal requerida. Si se repara un desgarro de menisco, puede ser necesario soportar peso restringido con muletas durante cuatro a seis semanas. Sin embargo, si se extirpa la sección desgarrada del menisco, es posible que solo se necesite carga protectora durante unos días.

Para obtener un buen resultado se requiere una estrategia de rehabilitación bien dirigida. La terapia temprana se enfocará en restaurar la movilidad completa de la rodilla y minimizar el edema causado por la cirugía. Después de esto, el enfoque principal estará en recuperar la fuerza muscular. La rehabilitación posterior a la cirugía será cuidadosamente guiada por el médico tratante, fisioterapeuta o preparador deportivo.

Pronóstico

Se prevé que tras una lesión de meniscos pueda volver a jugar. El tiempo varía y está determinado por la naturaleza de la lesión, el tratamiento y el programa de rehabilitación. Los atletas a menudo pueden volver a su deporte tan pronto como 2 a 3 semanas después de la meniscectomía parcial artroscópica o 6 a 8 semanas después de la reparación de meniscos. A la larga, las reparaciones de menisco no cicatrizan en un 5-10% de los pacientes. Cuando se tratan los desgarros en personas que también se someten a una reconstrucción del LCA, se reduce la tasa de fracaso. Las lesiones meniscales pueden predisponer a la osteoartritis a largo plazo debido a las mayores tensiones en las superficies articulares de la rodilla.

Los desgarros meniscales y la extrusión meniscal lateral aumentan la reducción del espacio articular en personas de mediana edad. Los pacientes con desgarros del menisco medial experimentaron una pérdida media extra del espacio medial de 0,05 mm/año, independientemente de si se produjo extrusión, mientras que aquellos con desgarros laterales experimentaron una pérdida media adicional del espacio lateral de 0,09 mm/año. 

Conclusión

Los desgarros de menisco generalmente llegan a la sala de emergencias con molestias o problemas para mover la articulación de la rodilla. Un equipo interprofesional compuesto por un médico del departamento de emergencias, una enfermera practicante, un cirujano ortopédico, un fisioterapeuta y un radiólogo son los más adecuados para manejar estos desgarros.

Los principios RICE y el manejo del dolor deben usarse como la primera línea de terapia para una rodilla edematosa intensamente dolorosa con sospecha de ruptura de menisco. También se pueden utilizar rodilleras o rodilleras para protección y compresión, y el entrenamiento temprano del ROM de rodilla y tobillo sin dolor puede ayudar a reducir la pérdida de movilidad y ayudar a controlar el edema.

Si bien la terapia conservadora tiene una función y puede estar justificada en personas con osteoartritis grave o desgarros menores, la meniscectomía parcial sigue siendo la operación que se realiza con mayor frecuencia para las lesiones meniscales. Si bien su eficacia es discutible, su corta curva de aprendizaje y sus aceptables resultados a corto plazo han desalentado a muchos cirujanos ortopédicos a cambiar a procedimientos más efectivos.

Las reparaciones meniscales han ganado popularidad en las últimas tres décadas y han demostrado ser una opción mucho más efectiva que la meniscectomía parcial. La reparación de meniscos se sugiere cada vez más en todos los desgarros reparables, particularmente en pacientes jóvenes y físicamente activos. Los ensayos a largo plazo de implantes meniscales parciales también han demostrado resultados sobresalientes, aunque su utilidad en circunstancias agudas requiere más investigación. La investigación sobre la regeneración de meniscos parece ser prometedora y la medicina regenerativa parece ser el camino a seguir.