Resección renal

Una resección renal, también conocida como nefrectomía, es un procedimiento quirúrgico que extirpa uno de los dos riñones ubicados en la parte posterior del abdomen. Los riñones eliminan los desechos orgánicos y el exceso de líquido corporal de la circulación para producir orina. Una nefrectomía es un procedimiento quirúrgico que incluye la extirpación de un riñón completo del cuerpo mediante un corte en el flanco, el espacio entre la caja torácica y la cadera. En un número raro de casos en los que se sospecha cáncer, se puede requerir un corte bajo o alto, o una incisión en la parte frontal del abdomen, de acuerdo con el sitio del tumor.

Si una persona tiene una función renal deteriorada o solo tiene un solo riñón, se puede realizar una nefrectomía parcial, en la que solo se extirpa una parte del riñón, en un número bajo de situaciones. Una nefrectomía generalmente se realiza para tratar el cáncer de riñón o un riñón que no funciona. Una nefrectomía radical se realiza en el caso de cáncer de riñón. La nefrectomía radical implica extirpar todo el riñón, la glándula suprarrenal, la capa externa, la grasa adyacente y las venas asociadas en un esfuerzo por eliminar la malignidad del cuerpo. Una nefrectomía simple se realiza en un riñón que no funciona causado por cálculos grandes, una limitación del flujo sanguíneo o una anatomía renal aberrante. Sólo se extirpa el riñón en una nefrectomía simple. Para minimizar las infecciones repetidas y el riesgo de morbilidad grave como resultado de la infección, con frecuencia se realiza una nefrectomía simple.

En los últimos años, con la introducción y el uso generalizado de la tomografía computarizada del abdomen y la ecografía para una variedad de problemas de abdomen y, en raras ocasiones, de tórax, la frecuencia del carcinoma de células renales ha aumentado en individuos asintomáticos. Hoy en día, más de la mitad de todos los episodios de carcinoma de células renales se descubren por casualidad. Estas neoplasias malignas suelen ser más pequeñas y más tempranas en la etapa, lo que resulta en una mejor supervivencia, recurrencia y porcentajes metastásicos que el carcinoma de células renales encontrado en pacientes sintomáticos. El carcinoma de células renales sintomático se manifiesta en una etapa y grado mucho más altos que los tumores detectados accidentalmente, y las lesiones son mucho más destructivas, especialmente en etapas posteriores.

Anatomía relevante

Los riñones son un par de órganos importantes colocados a cada lado de la columna vertebral y ubicados en la capa intermedia del tejido conectivo retroperitoneal. Tanto los riñones como las glándulas suprarrenales están encerrados por la fascia perirrenal, comúnmente conocida como la fascia gerota.

Los cánceres renales generalmente permanecen en esta fascia y se pueden extirpar por completo cortando el riñón y su fascia acompañante como un bloqueo cohesivo. Una sola arteria renal y una sola vena llegan al riñón medialmente a través del hilio renal en la mayoría de las personas, sin embargo, numerosas arterias renales no son inusuales. La arteria renal emerge del lado lateral de la aorta, justo debajo de la arteria mesentérica superior, y corre detrás de la vena renal. Para alimentar el parénquima renal relevante, la arteria renal principal se separa en 3-5 arterias segmentarias. Debido a que estas arterias segmentarias son arterias terminales sin ramas colaterales, cualquier lesión en la arteria renal en cualquier punto causa un infarto parenquimatoso.

Las venas parenquimatosas renales, a diferencia de las arterias renales, se conectan fácilmente entre los diversos segmentos renales. En su lado lateral, una sola vena renal generalmente ingresa a la vena cava inferior. Numerosas arterias renales afectan unilateralmente al 22% de las personas, pero varias venas renales son menos prevalentes. Por encima del riñón y posterolateral a la vena cava inferior se encuentra la glándula suprarrenal derecha. El flujo sanguíneo principal es la arteria frénica inferior, con ramas de la aorta y la arteria renal. El drenaje venoso normalmente sale del ápice de la glándula y entra en la superficie dorsal de la vena cava inferior a través de una vena común a la derecha. Esta vena es pequeña y delicada, y es una causa frecuente de hemorragia después de la adrenalectomía derecha. Aproximadamente a 3,5 cm de la vena cava inferior y en su mayoría opuesta a la vena gonadal, la vena izquierda drena directamente a la vena renal izquierda. La vena frénica inferior izquierda, que normalmente se conecta con la vena suprarrenal pero luego viaja medialmente y puede dañarse durante la separación del margen medial de la glándula, está subestimada.

La aorta anterolateral da a luz a las arterias gonadales pareadas, que se encuentran debajo de los vasos renales. Una arteria gonadal ocasionalmente puede originarse por encima del nivel de las arterias renales de la arteria renal ipsilateral o la aorta. Las arterias gonadales fluyen anteriormente al uréter a cada lado de su trayectoria retroperitoneal. En su trayectoria inferior, las venas gonadales corren paralelas a las arterias gonadales, mientras que superiormente, es probable que sean más laterales y adyacentes al uréter ipsilateral. El lado inferior de la vena renal izquierda es frecuentemente introducido perpendicularmente por la vena gonadal izquierda. La vena gonadal derecha vacía oblicuamente por debajo de la posición de la vena suprarrenal derecha en la porción lateral derecha de la vena cava inferior.

Epidemiología del carcinoma de células renales

Los quistes constituyen la gran proporción de masas renales detectadas por casualidad. En el 24% de los pacientes mayores de 40 años, una tomografía computarizada (TC) abdominal indica un quiste renal simple. Los quistes renales se encuentran en más de la mitad de todos los hombres mayores de 50 años, según algunos informes. Cuando un paciente tiene una masa renal que se asocia con hematuria macroscópica, dolor en el flanco o un bulto palpable, la probabilidad de que la masa sea carcinoma de células renales es de aproximadamente el 51%. Otras masas renales, como el angiomiolipoma, los tumores pélvicos renales y otras enfermedades benignas, son bastante infrecuentes en individuos asintomáticos, representando alrededor del 6% de todas las masas renales.

Etiología del carcinoma de células renales

Una serie de factores se han relacionado con un mayor riesgo de carcinoma de células renales:

• La obesidad y el tabaquismo son los factores de riesgo causales más confiablemente confirmados para el carcinoma de células renales, contribuyendo a más del 32% y 19% de los casos, respectivamente.
• La hipertensión está relacionada con un mayor riesgo de carcinoma de células renales como factor independiente.
• Originalmente se pensó que el uso de analgésicos era una causa más importante de lo que sugieren investigaciones recientes.
• Un riesgo de 3 a 4 veces mayor de carcinoma de células renales está relacionado con antecedentes familiares de la enfermedad. Sin embargo, en menos del 3% de los casos de carcinoma de células renales se descubre una tendencia familiar. El descubrimiento de miembros de la familia con una disposición genética al desarrollo de neoplasias malignas renales, como von Hippel-Lindau, carcinoma renal papilar hereditario, Birt-Hogg-Dubé, y leiomiomatosis hereditaria y cáncer de células renales, ha dado lugar a la identificación de los diversos genes implicados en estas neoplasias malignas.

Indicaciones de resección renal

Para los tumores clínicamente resecables, la nefrectomía radical (resección renal total) sigue siendo la operación de elección. Después de la nefrectomía radical, el 15-30% de los pacientes con carcinoma de células renales completamente resecado experimentan recaída. En pacientes con enfermedad metastásica, la nefrectomía radical también se recomienda como tratamiento paliativo en casos de dolor persistente y sangrado como parte de la inmunoterapia o la nueva estrategia de quimioterapia. Como tratamiento adyuvante, muchos pacientes ahora se manejan con nuevos inhibidores de la tirosina cinasa aprobados por la FDA. Además, varios fármacos novedosos para el tratamiento del cáncer renal metastásico se están probando en ensayos de fase 2 y fase 3. En términos de aumentar la supervivencia y retrasar el desarrollo, los hallazgos hasta ahora han sido positivos.

El cáncer sintomático, un alto grado de tumor de Fuhrman, un estadio clínico alto, la infiltración microvascular y la necrosis son indicadores de recaída. En comparación con la observación solamente, ni el tratamiento con radiación posterior a la nefrectomía ni la inyección adyuvante de interferón alfa previenen la recaída ni mejoran las tasas de supervivencia general en estos pacientes. Como resultado, después de la nefrectomía radical para el carcinoma de células renales, la observación sigue siendo el pilar de la terapia.

Contraindicaciones de la Resección renal 

Cuando se debe mantener un parénquima renal altamente funcional, como en pacientes con carcinoma bilateral de células renales, carcinoma de células renales que involucra un riñón de funcionamiento solitario, insuficiencia renal crónica; o carcinoma unilateral de células renales con un riñón contralateral en funcionamiento en riesgo de deterioro futuro de enfermedades intercurrentes, como la enfermedad del cálculo, la estenosis de la arteria renal, la diabetes o la hipertensión, la cirugía conservadora de nefronas ha demostrado ser una alternativa eficaz a la resección renal total.  Novick fue fundamental en el desarrollo de la cirugía conservadora de nefronas, demostrando su seguridad y eficacia, y establecer el procedimiento óptimo.

Muchos ensayos han demostrado que la cirugía conservadora de nefronas es tan exitosa como la nefrectomía radical en el tratamiento de pacientes con un carcinoma de células renales único, pequeño (menos de 3 cm de diámetro), unilateral y localizado. Incluso cuando el riñón opuesto está sano, la cirugía conservadora de nefronas se está considerando más ampliamente como un tratamiento exitoso para cánceres pequeños, selectivos y encontrados accidentalmente. Según investigaciones recientes, la cirugía conservadora de nefronas se puede usar para tratar tumores de hasta 6 cm de diámetro, especialmente tumores polares que no se expanden hacia el hilio renal.

El principal inconveniente de la cirugía conservadora de nefronas es el riesgo menor de recurrencia tumoral local en el remanente del riñón tratado debido al carcinoma microscópico multifocal de células renales. Un mayor riesgo de hemorragia y pérdida de orina también está relacionado con la nefrectomía parcial. A pesar de la mayor tasa de complicaciones, preservar las nefronas normales en el riñón reduce la posibilidad de una disminución de la función renal y las dificultades que conlleva.

El uso de la cirugía conservadora de nefronas supera en número a la nefrectomía radical en pacientes que se someten a cirugía, según un estudio de Huang et al que analizó las tendencias y los resultados en la terapia de tumores renales pequeños.

La nefrectomía parcial laparoscópica es un procedimiento relativamente reciente que se está volviendo más popular. Tiene un tiempo de recuperación más corto que una nefrectomía parcial abierta. Sin embargo, está relacionado con mayores tasas de márgenes positivos, consecuencias intraoperatorias significativas y problemas urológicos. Los pacientes con pequeñas lesiones exofíticas deben someterse a una nefrectomía parcial laparoscópica realizada por un urólogo laparoscópico experimentado.

¿Cómo se realiza una resección renal?

Para los cánceres en estadio 1, 2 y ciertos cánceres en estadio 3, la nefrectomía radical del riñón es el tratamiento de elección.

La arteria renal y la vena se ligan, el riñón se extirpa fuera de la fascia de Gerota, se extirpa la glándula suprarrenal ipsilateral y se realiza una linfadenectomía regional completa desde la corteza del diafragma hasta la ramificación aórtica.

Según el tamaño y la ubicación del tumor, así como los patrones de comportamiento del paciente, se utiliza un corte transperitoneal o un corte extraperitoneal. En pacientes con formación de trombo tumoral supradiafragmático, se realiza bypass cardiopulmonar con paro circulatorio hipotérmico profundo.

Las preferencias individuales, en lugar de la necesidad, dictan el método quirúrgico. Un corte central a menudo se emplea en algunos hospitales, mientras que los métodos subcostal anterior, toracoabdominal y flanco se favorecen en otros. La mayoría de los tumores se pueden extirpar mediante un corte subcostal transperitoneal.

El principal beneficio del método abdominal es que proporciona una excelente exposición en el área de la arteria renal. Es más fácil y rápido hacer un corte vertical de la línea central. También facilita el examen del resto de los tejidos abdominales. Un corte transversal permite una mejor exposición a las porciones laterales y superiores de los riñones, y un corte subcostal unilateral se puede continuar a través de la línea central como un corte de chevron para un acceso óptimo de ambos riñones, la aorta y la vena cava inferior. La principal desventaja del método abdominal es el tiempo de recuperación ligeramente más largo del íleo y las adherencias intraabdominales.

Cuidados preoperatorios

Para evitar los efectos negativos de la absorción de dióxido de carbono, las condiciones pulmonares y cardíacas deben ajustarse antes del procedimiento. Se le aconsejará que no coma ni beba durante 8 horas antes de la cirugía, así como poco después. El anestesiólogo puede administrar un medicamento previo que hace que usted se seque y se sienta somnoliento. Se prescribirán dosis profilácticas antibióticas o formulaciones de coincidencia cruzada. El paciente debe ser consciente de que la alta morbilidad, una constitución corporal atípica y la cirugía abdominal previa pueden conducir a la dificultad técnica del procedimiento. La prevención de la trombosis venosa profunda se puede recomendar para las personas que están en riesgo.

Detalles de la operación

La nefrectomía es un procedimiento bastante rutinario que tarda entre 3 y 4 horas en completarse. En la mayoría de los casos, se necesita un anestésico general con un relajante muscular. El riñón se separa de los tejidos circundantes cuando se crea el corte. El suministro de sangre del riñón se identifica y se cierra, y el riñón, junto con su grasa circundante y las venas asociadas, se extirpa. Cuando se establece la hemostasia, se completa el procedimiento. Se utilizan suturas y grapas para sellar la herida. Para drenar cualquier herida que rezuma, se puede implantar un drenaje de la herida. Esto a menudo se pone en su lugar y permanece en su lugar durante varios días.

También se inserta un catéter (un tubo de recolección que recoge la orina de la vejiga) para verificar la producción de orina de los riñones restantes. El catéter normalmente se deja en su lugar durante 1-2 días, o hasta que pueda moverse. Se puede usar un stent, que es una estructura en forma de tubo que se extiende desde el riñón hasta la vejiga, si se ha sometido a una nefrectomía parcial. Esto ayuda en la recuperación del riñón. Aproximadamente 5-6 semanas después de la cirugía, se extirpará bajo anestesia local.

Cuidados postoperatorios

El ayuno, la observación, los analgésicos y la sedación, el cateterismo, el drenaje, la cobertura antibacteriana, la transfusión de sangre y la fluidoterapia se administrarán como parte del tratamiento postoperatorio. Puede haber algo de supuración en el sitio de la herida. Como de costumbre, puede beber el primer día después de la cirugía y comer el segundo día. Los drenajes y tubos generalmente se retiran al 2º o 3º día después de la operación. Después de la operación, es posible que tenga que permanecer en el hospital de 3 a 7 días. Los puntos de sutura y las grapas de la herida a menudo se dejan durante 6 a 10 días. Si se necesitan puntos de sutura en la piel, el paciente recibirá instrucciones sobre cómo retirarlos.

Período de seguimiento

Cuando se considere aceptable, será dado de alta. Debe seguir las instrucciones de seguimiento que se le dieron cuando fue dado de alta. Normalmente toma 5 semanas para recuperarse completamente de la cirugía. Mantenga un nivel saludable de actividad caminando o haciendo otras actividades leves. En casa, se le permitirá comer y beber moderadamente. Hasta cinco semanas o hasta que el médico lo aconseje, no hay trabajo pesado, trotar o jardinería. Se le programará una consulta de seguimiento con el médico en 3 a 4 semanas para revisar las opciones de tratamiento. Si experimenta algún efecto secundario importante después de ser dado de alta, debe buscar atención profesional en el Departamento de Accidentes y Emergencias más cercano. Por ejemplo: 

• Signos de infección, como aumento del eritema o calor alrededor de la herida.
• Sangrado profuso
• Mucho dolor

Complicaciones de la resección renal

Hemorragia:  Debido a que el riñón es un órgano vascular, el sangrado es una posibilidad genuina. La arteria renal, las arterias anómalas y la vena cava inferior pueden causar sangrado. Cuando hay un tumor o inflamación, el riesgo aumenta. Cuando corresponda, se pueden utilizar métodos como la hemodilución normovolémica aguda y los medicamentos antifibrinolíticos para disminuir la necesidad de productos sanguíneos. La utilidad de Cell Saver para los tumores renales es cuestionable. Aunque la hemorragia adicional en el período postoperatorio es poco común, puede requerir una laparotomía. Debido a una enorme región de resección fresca en el tejido renal residual, la nefrectomía parcial tiene un mayor riesgo de pérdida de sangre que la nefrectomía total. Los agentes de coagulación de la sangre y el haz de argón son dos enfoques que a menudo se emplean.

Problemas con el corazón:  Antes de la operación, se debe mantener el equilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno miocárdico. Es necesario examinar la necesidad de un monitoreo invasivo. Los escalofríos deben minimizarse después de la cirugía, y el manejo del dolor debe maximizarse. Las molestias postoperatorias pueden causar taquicardia, hipertensión, mayor consumo de oxígeno e isquemia miocárdica al desencadenar una reacción de estrés. Si ha estado tomando betabloqueantes o estatinas antes, debe seguir tomándolos. Cuando llegue el momento, los anticoagulantes para los stents de las arterias coronarias deben reiniciarse. Se deben considerar cuidados intensivos o telemetría.

Debido a que el riñón está adyacente a los pulmones, es posible que la pleura o el diafragma se dañen. Esto es frecuentemente evidente durante un procedimiento abierto, y es posible arreglarlo antes de que se complete la cirugía. Sin embargo, especialmente durante la cirugía laparoscópica, se debe mantener un mayor grado de sospecha. Cualquier inquietud sobre la rápida evolución de la respiración difícil y / o la desaturación debe investigarse a fondo, y los cirujanos deben ser notificados. Con la ventilación intermitente con presión positiva, cualquier neumotórax puede escalar rápidamente a un neumotórax de tensión, causando inestabilidad cardiovascular grave. Por lo general, se toma una radiografía de tórax después de la cirugía para descartar el neumotórax.

El dióxido de carbono utilizado para producir el neumoperitoneo durante la cirugía laparoscópica puede causar hipercapnia y acidosis sustanciales, especialmente en cirugías más largas. La alta tensión intraabdominal impide el retorno venoso y compromete la respiración, lo que resulta en cambios hemodinámicos sustanciales.

El intestino delgado o grueso puede lesionarse, necesitando un cierre primario o la creación de una colostomía.

Pronóstico y resultados

Históricamente, el trombo tumoral se ha extendido a la vena cava inferior en el 5-11% de los individuos con carcinoma de células renales, y el 2% tiene tumores que afectan la aurícula derecha. Curiosamente, los pacientes con expansión de la vena cava inferior resecable que no tienen infiltración irresecable de la pared de la vena cava o metástasis en los ganglios linfáticos tienen un pronóstico similar al de la enfermedad en estadio I. El tratamiento quirúrgico agresivo es la única opción para una posible cura en ausencia de metástasis.

Los ganglios linfáticos y las metástasis afectadas son indicadores deficientes de supervivencia. La tasa de supervivencia a 5 años para las personas con cáncer en estadio 4 con metástasis a distancia es inferior al 9%. Si se identifica metástasis antes de la cirugía, la cirugía solo se recomienda para paliación, ingreso en regímenes de terapia adyuvante o potencialmente una metástasis única. Las metástasis descubiertas después de la cirugía, particularmente las lesiones hepáticas, están relacionadas con un mal pronóstico, y casi siempre se debe evitar la cirugía adicional en estos pacientes. Lamentablemente, después de una extirpación quirúrgica completa, las metástasis no son infrecuentes. La causa más frecuente de mortalidad en estos pacientes es el carcinoma metastásico posquirúrgico de células renales.

En 325 pacientes tratados en la Universidad de Nueva York, se investigaron las tasas de supervivencia en relación con la etapa quirúrgica, el método de tratamiento y la caracterización patológica del tumor subyacente. El 25% de los tumores estaban en estadio 1, el 15,5% en estadio 2, el 28% en estadio 3 y el 31,5% en estadio 4 en el diagnóstico inicial.

Los pacientes con tumores restringidos a la cápsula tuvieron las tasas de supervivencia más altas a 5 y 10 años, según el análisis retrospectivo. A medida que el tumor se diseminó a la grasa perirrenal o a los ganglios linfáticos regionales, las tasas de supervivencia disminuyeron. La migración tumoral a la vena renal no tuvo un impacto sustancial en las tasas de supervivencia a 5 años, pero sí redujo las tasas de supervivencia a 10 años al 45 por ciento. Además de los tratados con extirpación quirúrgica de la lesión secundaria, los pacientes con metástasis en el momento de la escisión quirúrgica tuvieron malos resultados, independientemente del sitio de las metástasis o el tipo de terapia adyuvante. Un mejor pronóstico se vinculó a ciertas características del tumor. Entre los criterios se encontraban un diámetro inferior a 6 cm, la ausencia de infiltración del sistema colector, de la grasa perirrenal o de los ganglios linfáticos cercanos, y una mayoría de células claras o granulares que se desarrollaran en un patrón histológico identificable.

Conclusión

Para el tratamiento de neoplasias malignas renales, la nefrectomía radical ha demostrado ser el estándar de oro. El seguimiento a largo plazo ha demostrado que la nefrectomía radical abierta tuvo un tiempo de hospitalización de pacientes corto y un tratamiento efectivo del cáncer sin diferencias importantes en la supervivencia. Cuando se comparan las nefrectomías radicales abiertas y laparoscópicas, se informa que las tasas de complicaciones son del 9,5% y el 11%, respectivamente. Por lo tanto, en términos de supervivencia general sin recurrencia y recuperación temprana, la nefrectomía radical laparoscópica supera a la nefrectomía radical abierta.