Cierre de colostomía

Visión general

Una colostomía es una operación quirúrgica que produce una abertura (estoma) en el intestino grueso (colon). El extremo sano del colon se dibuja a través de una incisión en la pared abdominal frontal y se sutura en su lugar para hacer la abertura. Esta apertura, que se usa con frecuencia en combinación con un dispositivo de ostomía conectado, proporciona una ruta alternativa para que las heces salgan del cuerpo. Por lo tanto, si el ano natural no puede desempeñar ese papel (por ejemplo, si se ha eliminado en la lucha contra el cáncer colorrectal o la colitis ulcerosa), interviene un ano artificial. Dependiendo de las condiciones, puede ser reversible o permanente.

El estoma intestinal ahora se considera una de las cirugías de emergencia más comunes que salvan vidas realizadas en todo el mundo. Se puede utilizar para tratar una variedad de enfermedades gastrointestinales benignas y malignas como un procedimiento de emergencia o electivo. Más de 130.000 estomas intestinales se implantan en los Estados Unidos cada año para tratar trastornos como la enfermedad inflamatoria intestinal, la lesión por radiación, la diverticulitis colónica y la incontinencia fecal. Aunque los estomas intestinales se consideran cirugías que salvan vidas, se acompañan de una serie de complicaciones.

Una reversión de colostomía, también conocida como derribo de colostomía, es una reversión del proceso de colostomía por el cual el colon se vuelve a unir por anastomosis al recto o al ano, proporcionando el restablecimiento del flujo de desechos a través del tracto gastrointestinal.

Las indicaciones para la cirugía incluyen dolor o malestar del paciente causado por la colostomía, ruptura frecuente de la piel o infección, y hernia en el sitio de la colostomía. Los aspectos técnicos de la cirugía dependen de la cantidad de colon y recto restantes.

Anatomía y fisiología del intestino

El intestino grueso comienza en el ciego y asciende al colon ascendente con la flexión hepática, el colon transverso con la flexión esplénica, el colon descendente y el colon sigmoide. A medida que la sustancia pasa a través del colon, se vuelve más firme debido a la absorción de agua y electrolitos en el intestino grueso.

La colostomía sigmoidea es el tipo más común de colostomía, seguida de la colostomía transversal, mientras que las colostomías ascendentes y descendentes son poco comunes y rara vez se realizan.

Las colostomías se clasifican en tres tipos: colostomía de asa, colostomía de doble cañón y colostomía final. Las muchas formas de colostomías se diseñan en función de la indicación, la longitud del mesocolon y la cantidad de intestino enfermo y normal que queda.

El contenido del efluente varía desde heces blandas y sueltas, malolientes, parecidas a la avena en colostomías ascendentes y transversales hasta heces más rígidas, similares a pastas, de colostomías transversales y descendentes para producir heces regulares de una colostomía sigmoidea. La salida se vuelve más fácil de manejar a medida que las heces se reafirman en el colon.

Las colostomías generalmente se realizan en la pared abdominal anterior, por encima del músculo recto abdominal, a ambos lados de la línea alba, y a menudo inferior al ombligo. La localización es ocasionalmente superior al ombligo, especialmente en personas obesas, ya que la pared abdominal anterior contiene menos grasa subcutánea en la mitad superior. Se realiza una incisión circular sobre la ubicación del estoma previamente identificada durante la cirugía. Para lograr un sellado seguro del aparato de estoma, requiere una superficie nivelada en el abdomen de al menos 2 a 3 pulgadas y debe estar distante de la línea de cintura, cualquier cicatriz y prominencias óseas. La incisión se profundiza en la vaina del recto anterior, que se incide cruzadamente.

El músculo recto se retrae hacia los lados sin cortar el músculo, y la vaina del recto posterior se incide de manera cruzada una vez más. El asa intestinal designada para la formación del estoma se arrastra a través de la incisión y se exterioriza sobre la piel. La identificación del intestino se ayuda haciendo una laparoscopia diagnóstica para garantizar una movilidad adecuada y un acceso sin tensión a la pared abdominal frontal. 

Sin embargo, el estoma puede establecerse con un trépano sin necesidad de un método laparoscópico. Las imágenes transversales deben usarse para determinar la parte más móvil del intestino y etiquetar el sitio de la colostomía en consecuencia. Se debe crear una colostomía transversal en el cuadrante superior izquierdo, y se debe crear una colostomía sigmoidea en la fosa ilíaca izquierda.

Una vez que el mesocolon se ha exteriorizado, se puede empujar una varilla de estoma a través de él para limitar la posibilidad de retracción en la cavidad abdominal. El colon se incide tres cuartas partes del camino, y los márgenes intestinales se suturan a la piel con suturas interrumpidas hechas de material de sutura absorbible, aumentando ligeramente el estoma por encima del nivel de la piel. Las colostomías, a diferencia de las ileostomías, generalmente no requieren eversión y fijación de 3 puntos debido a la menor actividad enzimática del contenido.

¿Por qué se realiza una colostomía?

Las indicaciones de una colostomía se dividen en función del tipo de colostomía:

• Una colostomía de doble barril es un tipo de colostomía que se realiza después de las resecciones intestinales que involucran el mesenterio y se usa en enfermedades como el cáncer colorrectal, la resección del segmento intestinal gangrenoso, la enfermedad inflamatoria intestinal, las lesiones intestinales penetrantes o la resección del vólvulo sigmoide gangrenoso.
• En casos de lesión abdominal penetrante, cáncer colorrectal, lesión intestinal intraoperatoria, lesión perineal, enfermedad diverticular con obstrucción, lesión abdominal roma, protección de una anastomosis distal, incontinencia anal o lesión perineal, gangrena de Fournier que afecta la región perianal y fístulas perianales, se puede realizar una colostomía de asa. También se pueden realizar como una intervención de emergencia temporal en la población neonatal en casos de anomalías anorrectales o enfermedad de Hirschsprung antes de que se pueda realizar una cirugía correctiva.
• Después de la cirugía de Hartmann, la forma más frecuente de colostomía es una colostomía final. En casos de vólvulo sigmoide gangrenoso, cáncer colorrectal después de la resección abdominoperineal, anudado ileo-sigmoide, lesión abdominal penetrante, colitis ulcerosa, invaginación intestinal, fuga anastomótica, cáncer anorrectal y lesión perineal, se realiza. Implica cerrar la porción distal y unirla a la pared abdominal. El cierre estomal en esta circunstancia requiere exploración de la línea media y, por lo tanto, se recomienda menos cuando la colostomía se planifica como un remedio temporal y hay un segmento distal adecuado, que es una ocurrencia poco común.

Tipos de colostomía

Los tipos de colostomía incluyen:

• Colostomía de asa:  Este es un estoma grande y temporal que se utiliza principalmente en emergencias. Un asa intestinal se arrastra hacia el abdomen y se mantiene en su lugar utilizando un dispositivo externo. Luego se sutura el intestino al abdomen y se establecen dos orificios en el mismo estoma: uno para las heces y otro para el moco.
• Colostomía final: Se forma un estoma a partir de un extremo del colon. El resto del intestino se extirpa o se sutura (operación de Hartmann).
• Colostomía de doble cañón:  Ambos extremos del intestino se llevan hacia el vientre después de que se ha cortado. Sólo el estoma proximal es operativo. Una colostomía de doble cañón es a menudo una colostomía temporal con dos orificios en el colon (distal y proximal). El estoma proximal se utiliza para la eliminación.

La cirugía de colostomía programada generalmente tiene una mayor tasa de éxito a largo plazo que la cirugía que se realiza en una emergencia.

Contraindicaciones de la colostomía

No hay contraindicaciones para la creación de colostomía. Con frecuencia se requieren cuando la anastomosis no se puede lograr debido a la naturaleza de emergencia de la cirugía o cuando el paciente está desnutrido con niveles bajos de albúmina sérica y proteínas. Del mismo modo, cuando hay una longitud insuficiente del intestino o mesenterio después de la resección, o cuando existe la posibilidad de tensión excesiva en el sitio de la anastomosis.

El cuidado de la colostomía es necesario en todos los casos de colostomía. Algunos procedimientos, como la irrigación o el enema, deben evitarse en casos de prolapso del estoma, quimioterapia, tratamientos de radiación pélvica o abdominal, medicamentos que producen diarrea o un estoma de funcionamiento irregular, ya que pueden conducir a la dependencia.

Evaluación preoperatoria antes de someterse a la reversión de la colostomía

Enema de contraste:

Antes del cierre de la ileostomía, se debe evaluar la integridad anastomótica; sin embargo, no existe un consenso claro sobre la técnica de evaluación óptima. Para evaluar la integridad anastomótica, se utiliza rutinariamente un enema de contraste soluble en agua. En el diagnóstico de problemas anastomóticos clínicamente graves, se ha demostrado que el enema de contraste tiene una alta especificidad (95,4%) y un valor predictivo negativo (98,4%).

Debido a que el examen rectal digital está estrechamente asociado con los resultados del enema de contraste, muchos médicos creen que los enemas de contraste no son una adición necesaria a la evaluación clínica en pacientes con una anastomosis simple baja.

De manera similar, en el enema de contraste, una evaluación retrospectiva de un solo centro de 81 pacientes con cáncer rectal bajo que tuvieron una resección anterior baja con estoma desviado encontró una tasa de fuga anastomótica del 3,7 % y una tasa de fuga subclínica del 5,8 %. Debido a que la tasa de fuga total es modesta, los autores creen que el enema de contraste no debe usarse de forma rutinaria para el examen preoperatorio antes de la reversión del estoma.

Examen clínico:

Antes del cierre de la ileostomía, el tacto rectal es un buen adyuvante para identificar la disrupción, estenosis o bloqueo anastomótico y debe realizarse con frecuencia junto con la evaluación endoscópica de la anastomosis. Una investigación de cohorte prospectiva evaluó el examen rectal digital y los resultados del enema de contraste soluble en agua en 129 pacientes con anastomosis coloanal/colorrectal o anastomosis ileal-bolsa anal a las 3 a 6 semanas después de la operación.

Informaron una tasa de falsos positivos del 6,4% (tacto rectal normal con enema de contraste anormal) y una tasa de falsos negativos del 3,5% (enema de contraste normal con tacto rectal obviamente anormal). El tacto rectal tiene una sensibilidad del 98,4 % en la detección de la enfermedad anastomótica, y en manos expertas, puede proporcionar información clínica más significativa que un enema de contraste.

Del mismo modo, si la proctoscopia y el tacto rectal son normales, el enema de contraste no proporciona información adicional, según un análisis retrospectivo.

Fuga anastomótica persistente:

Algunas fugas anastomóticas nunca se resuelven por completo, lo que resulta en un seno anastomótico crónico que se observa en el enema de contraste. Un pequeño estudio de caso de 8 individuos con senos anastomóticos crónicos encontró que es poco probable que los tractos sinusales que duran más de un año se recuperen. Los pacientes con senos anastomóticos subclínicos tuvieron un cierre eficaz del estoma; Sin embargo, los pacientes con senos anastomóticos crónicos sintomáticos conectados con una cavidad pueden no ser candidatos para la reversión.

Un seno posterior de la línea media que se encuentra en el enema de contraste se puede abrir mediante electrocauterio o una grapadora de corte lineal laparoscópica para separar el tabique de la cavidad luminal y permitir el drenaje de la cavidad. La intención secundaria antes del cierre del estoma puede ayudar en la reparación de un seno anastomótico crónico. En un estudio de 163 pacientes que tuvieron resección anterior baja con ileostomía de asa de desvío, 11 de 16 pacientes que tuvieron una fuga anastomótica persistente en el enema de contraste tuvieron cierre del estoma, y 2 (19%) de estos pacientes experimentaron problemas anastomóticos posoperatorios.

A pesar de la evidencia radiográfica de fuga, muchos médicos creen que los patrones morfológicos de fuga en el enema de contraste pueden afectar la selección de pacientes para el cierre de la ileostomía. Sin embargo, se recomienda que se hagan todos los esfuerzos para establecer el cierre sinusal antes de la reversión del estoma. El legrado, la instilación de pegamento de fibrina y los procedimientos de avance son todas opciones.

¿Cómo se realiza la reversión del estoma?

Se realiza una reversión del estoma después de que la cirugía original haya sanado. Esto normalmente toma entre 6 y 8 semanas. Sin embargo, en casos extremos, puede tardar hasta un año. El estómago y los músculos anales deben estar comprometidos para que la reversión funcione correctamente.

El médico vuelve a colocar las puntas abiertas del intestino. La sutura o grapado se utiliza para curar el intestino. Luego se utilizan puntos de sutura para sellar la parte afectada por el estoma del abdomen.

El tipo de reversión del estoma se determina según el tipo de cirugía de ostomía que le hayan practicado. Un método implica crear un corte enorme (incisión). Este método de recuperación requiere más tiempo. En el otro tipo, se emplean incisiones más pequeñas. La curación lleva menos tiempo.

¿Qué puede esperar después de una reversión del estoma?

Es típico experimentar problemas con la función intestinal después de una reversión del estoma. Esto se debe a la extirpación de una porción del intestino. Las heces blandas, la incontinencia, los impulsos intestinales abruptos y la incomodidad son signos posibles. Otros peligros incluyen infección estomacal y obstrucción intestinal o tejido cicatricial.

Es posible que el paciente deba tomar las mismas precauciones que tomó después de su ostomía. Se desalentará la flexión, el levantamiento de objetos duros y otras actividades físicas. El médico podrá aconsejar cuándo es seguro reanudar las actividades y hábitos normales, como conducir. Esto puede tardar varias semanas o meses.

Cuidarse en casa

• El médico puede recomendar cosas; El paciente puede hacerlo en casa para ayudar a mejorar los trabajos intestinales. Se le puede pedir al paciente que:
• Cambie la dieta.
• Comer comidas pequeñas y frecuentes.
• Beber muchos líquidos.
• Mantenga un diario de alimentos: A medida que el intestino sana, el paciente puede consultar con un dietista para determinar qué comidas son las mejores. El médico puede sugerir ejercicios para caminar o para el suelo pélvico. Pueden ayudar en la mejora de la función intestinal. El paciente también puede tomar medicamentos contra la diarrea o usar lociones para aliviar el dolor.
• Hacer frente a los problemas intestinales: Hacer frente a los problemas intestinales puede ser difícil. Muchas personas experimentan vergüenza o frustración a veces. Sin embargo, su equipo médico puede ayudarlo. Pueden ayudarlo a buscar ayuda y aprender estrategias de afrontamiento.
• La atención de seguimiento es un componente esencial de la terapia y la seguridad. 

Período de recuperación después de la reversión de la colostomía

La patente generalmente permanecerá en el hospital de 3 a 10 días y se irá después de que comiencen las deposiciones y si no hay complicaciones.

Conclusión

Una colostomía es un procedimiento quirúrgico que crea un orificio (estoma) en el intestino grueso (colon). Para crear la abertura, el extremo sano del colon se arrastra a través de una incisión en la pared abdominal frontal y se sutura en su lugar. Esta abertura, que generalmente se utiliza junto con un dispositivo de ostomía vinculado, permite que los excrementos escapen del cuerpo por un camino diferente. Como resultado, si el ano natural no puede realizar esa función (por ejemplo, si se ha eliminado en la batalla contra el cáncer colorrectal o la colitis ulcerosa), un ano artificial toma su lugar. Puede ser reversible o permanente, dependiendo de las circunstancias.

Después de que la cirugía original se ha curado, se realiza una reversión del estoma. Normalmente, esto toma entre 6 y 8 semanas. En circunstancias severas, sin embargo, podría tomar hasta un año. Para que la reversión funcione correctamente, el estómago y los músculos anales deben estar comprometidos.

En la cirugía pediátrica, el cierre de ostomía es un tratamiento electivo común. A pesar de las ventajas para el niño, problemas como fuga anastomótica, íleo postoperatorio, obstrucción intestinal, fístula enterocutánea y, con mayor frecuencia, infección del sitio quirúrgico se asocian con esta cirugía. Además, es posible que muchos estomas temporales no se reviertan debido a complicaciones quirúrgicas, tratamiento adyuvante o comorbilidades prohibitivas.

La diverticulitis, el cáncer de colon y la enfermedad inflamatoria intestinal se tratan comúnmente con estomas temporales. Estos estomas temporales se utilizan para tratar de prevenir las consecuencias sépticas de la fuga anastomótica y evitar la reoperación. Los estomas se pueden revertir si los problemas médicos agudos han mejorado y se ha demostrado que la anastomosis está curada.

Antes de la reversión, la anastomosis se evalúa mediante enemas de contraste, examen rectal digital y evaluación endoscópica. Las complicaciones de la reversión del estoma incluyen fuga anastomótica, íleo postoperatorio, obstrucción intestinal, fístula enterocutánea y, con mayor frecuencia, infección del sitio quirúrgico. Además, es posible que muchos estomas temporales no se reviertan debido a complicaciones quirúrgicas, tratamiento adyuvante o comorbilidades prohibitivas.

Sin embargo, no hay consenso en la literatura sobre la limpieza intestinal mecánica preoperatoria, el período de tratamiento antibiótico pre y postoperatorio, la administración de descompresión nasogástrica (NG) regular y el momento del inicio de la alimentación oral postoperatoria en estos pacientes. Como resultado, el enfoque de estos desafíos está determinado por las preferencias de los cirujanos tratantes.