Septoplastía Septoplastia

Visión general

La septoplastía es la reparación quirúrgica de las anomalías y malformaciones del tabique nasal (la separación entre las fosas nasales). El tabique es una estructura ósea y cartilaginosa situada en el centro de la nariz que divide una cavidad nasal de otra. Un tabique desviado puede restringir un lado de la nariz e interrumpir drásticamente el flujo de aire.

Al eliminar la sección desviada y reconstruir el hueso y el cartílago restantes, la septoplastía busca enderezar el tabique tanto como sea posible en la posición de la línea media y abrir las vías respiratorias.

Definición de septoplastía

La septoplastía es un tratamiento otorrinolaringológico frecuente realizado para tratar la obstrucción nasal causada por un tabique nasal desviado. La razón más común para esta cirugía funcional (en lugar de sólo cosmética) es la desviación septal, que causa una obstrucción sustancial y sintomática de las vías respiratorias nasales.

Un tabique desviado, que es un desplazamiento de la pared entre las fosas nasales, es con frecuencia el origen de estas obstrucciones. Los cornetes, que son formaciones óseas agrandadas, también pueden obstruir secciones de la nariz.

Se han documentado muchas técnicas y enfoques quirúrgicos, incluyendo procedimientos endonasales, endoscópicos y abiertos. Para aumentar la exposición y el acceso quirúrgicos, la septoplastía puede realizarse junto con la rinoplastía o la turbinoplastía, o como parte de la cirugía endoscópica funcional de los senos. La recuperación quirúrgica suele durar unas pocas semanas y las complicaciones importantes son infrecuentes. La selección adecuada de los pacientes es fundamental para lograr los mejores resultados posibles.

Anatomía y Fisiología

Una comprensión profunda de la anatomía de la nariz, particularmente el tabique nasal, es esencial para realizar una septoplastía exitosa. El tabique es el componente estructural primario de la nariz externa, que soporta el dorso nasal, la columela y la punta nasal. También divide la cavidad nasal en dos vías respiratorias nasales diferentes, lo que permite el calentamiento, la humificación y el flujo de aire laminar.

Una desviación del tabique puede reducir el área de la sección transversal de la válvula nasal, lo que resulta en obstrucción de las vías respiratorias. Esto puede causar obstrucción nasal y, en algunos casos, agravar los síntomas de la apnea obstructiva del sueño. Los espolones óseos causados por la desviación septal pueden causar epistaxis, dolores de cabeza (también conocidos como "síndrome de Sluder" o dolor de cabeza rinógeno) y molestias en la cara.

Estructuras septales

El tabique está formado por tres partes principales: membranosa, cartilaginosa y ósea. El tabique membranoso está formado por tejido fibroso y comprende el componente más anterior del tabique cartilaginoso entre el extremo caudal y la crura medial de los cartílagos laterales inferiores. El cartílago cuadrangular, como su nombre indica, es de forma cuadrangular y está situado posteriormente a esta parte membranosa.

Se conecta con la cresta maxilar en la parte posterior, con los cartílagos laterales superiores en la parte anterior y con el tabique óseo en la parte posterior. El vómer, que es inferior-posterior al cartílago, y la placa perpendicular del etmoides (PPE), que es superior-posterior, constituyen el tabique óseo. El hueso etmoides se conecta con la base del cráneo y el hueso esfenoides. Los huesos nasales están situados en la cara dorsal medial de la nariz, superior a la placa perpendicular.

Otra noción anatómica importante es la válvula nasal, a veces conocida como la válvula nasal "interna", que es la región más estrecha del canal nasal, un área triangular directamente debajo de la porción central de la bóveda nasal. La válvula nasal está definida por el tabique dorsal, el límite caudal del cartílago lateral superior y la cabeza del cornete inferior.

El ángulo de la válvula nasal descrito clásicamente es de aproximadamente 15 grados, pero a menudo está más cerca de los 30 grados; en aproximadamente el 50% de las personas, también habrá un cuerpo hinchado septal o "cornete septal", que parece ser una porción más ancha del tabique dorsal a nivel de la válvula nasal interna. El cuerpo hinchado puede parecer una distorsión septal cuando se ve unilateralmente, sin embargo, suele ser simétrico bilateralmente.

La conexión del tabique con la columna nasal anterior del maxilar y la "región clave" son los dos lugares de articulación quirúrgicamente cruciales. La región clave se encuentra en la unión de los huesos nasales, el cartílago cuadrangular, los cartílagos laterales superiores y el PPE; es un lugar importante para la estabilidad y la estructura y debe manejarse con cuidado durante la septoplastía para evitar el soporte perturbador del dorso nasal. La región clave se encuentra justo debajo del rinión, un punto cefalométrico.

Los componentes cartilaginosos y óseos del septo están cubiertos por el mucopericondrio y el mucoperiostio, que proporcionan inervación y un abundante suministro vascular. Esta red de arterias sanguíneas permite calentar y humedecer el aire a su paso por la cavidad nasal. La mucosa superficial está compuesta en su mayor parte por células epiteliales respiratorias pseudoestratificadas. El epitelio olfativo está situado más arriba en la cavidad nasal, cerca de la hendidura olfativa..

Suministro de sangre

El suministro de sangre al tabique nasal es proporcionado por una red de arterias que se ramifican desde las arterias carótidas internas y externas. La arteria carótida interna da a luz a las arterias etmoidales anterior y posterior, que irrigan la parte superior del tabique (a través de la arteria oftálmica). La arteria carótida externa da a luz a las arterias facial y maxilar, cuyas ramas terminales alimentan el suministro circulatorio restante; las ramas de la arteria facial forman la arteria labial superior, que sirve a la porción anterior de la nariz.

Las ramas de la arteria maxilar crean las arterias palatina y esfenopalatina más grandes, que irrigan los tabiques inferior y posterior. Se anastomosan anteriormente para producir el plexo de Keisselbach, también conocido como región de Little y la ubicación epistaxis más común.

Inervación

La nariz interna y externa están inervadas por las ramas oftálmica (V1) y maxilar (V2) del nervio craneal trigémino (V). Los nervios etmoidales anterior y posterior suministran las partes anterior-superior y posterior-superior del tabique, respectivamente, desde la rama nasociliar del nervio oftálmico (VI)

La rama nasopalatina del nervio maxilar (V2) suministra la cara posteroinferior del tabique. El septum anterior es abastecido por el nervio alveolar superior, que también es una rama del nervio maxilar. El nervio olfativo (I) transmite la información sensorial del epitelio olfativo a los bulbos olfatorios.

Indicaciones

Una anomalía del tabique nasal es la razón más común para una septoplastía. Esto a menudo es causado por una desviación de las secciones cartilaginosas y / o óseas del tabique en uno o ambos conductos nasales, reduciendo el área de la sección transversal, obstruyendo el flujo de aire y generando una sensación de obstrucción nasal. Los pacientes pueden tener signos de obstrucción durante el esfuerzo o al hacer ejercicio en particular. El trauma es la causa más típica de la anormalidad. Los pacientes deben ser sintomáticos con obstrucción nasal para que se realice la cirugía funcional.

Para calificar los síntomas obstructivos nasales, hay varios métodos de clasificación disponibles. La escala de evaluación de síntomas de obstrucción nasal (NOSE) es una herramienta bien validada para determinar el grado de obstrucción. Es poco probable que aquellos que obtienen puntajes bajos se beneficien de la cirugía. Se requiere una historia detallada para determinar si las afecciones concurrentes, como traumatismos, rinosinusitis, alergias, vasculitis, uso de drogas ilegales, uso crónico de descongestivos, enfermedades autoinmunes o cáncer, pueden contribuir o causar obstrucción. En estas circunstancias, se debe administrar lo antes posible un tratamiento médico adecuado (por ejemplo, corticosteroides intranasales para la rinitis alérgica persistente).

La epistaxis recurrente, la apnea obstructiva del sueño, la sinusitis y las molestias en la cara y / o dolores de cabeza causados por los espolones septales que tocan un cornete son todas razones para la septoplastía. La septoplastía puede ser necesaria en combinación con cirugía endoscópica de senos paranasales, cráneo u orbitarios para mejorar el acceso quirúrgico a los tejidos pertinentes.  

Contraindicaciones

Hay varias razones por las que la cirugía no debe realizarse. Los trastornos concurrentes como la rinosinusitis o la vasculitis, así como las situaciones en las que no se ha prestado la atención médica adecuada, entran en esta categoría. Si bien los aerosoles nasales no corregirán un tabique desviado, la reducción de la inflamación crónica puede aliviar la obstrucción nasal sintomática lo suficiente como para evitar la cirugía . Además, si la terapia conservadora no se ha agotado, los prestadores de servicios médicos son reacios a aceptar una costosa cirugía.

El consumo actual de drogas recreativas, especialmente de cocaína intranasal, es extremadamente peligroso. Los efectos vasoconstrictores y dañinos para la mucosa de la cocaína podrían provocar problemas como la perforación del tabique, el retraso en la cicatrización y, finalmente, el colapso del dorso con una deformidad de la nariz en silla de montar.

Antes de operar, es una práctica estándar verificar que los pacientes han estado abstinentes durante al menos 6 a 12 meses, y se puede requerir una prueba toxicológica. Se deben usar medidas similares con individuos que presentan síntomas de rinitis medicamentosa. También deben evitarse los aerosoles nasales descongestivos vasoconstrictores durante un período considerable antes de la intervención, aunque pueden ser eficaces para limitar la hemorragia intra y postoperatoria.

Los pacientes que tengan expectativas poco razonables sobre las consecuencias estéticas o funcionales de la septoplastía no deben someterse a la cirugía a menos que se les proporcione un asesoramiento preoperatorio importante. Esto es especialmente cierto para las personas que se someten a una rinoplastía concomitante. El cirujano y el paciente deben discutir las expectativas realistas para aumentar la satisfacción del paciente y del cirujano en el postoperatorio. Del mismo modo, los pacientes con desviación y deformidad septal, pero con pocos problemas funcionales, pueden ganar poco con la cirugía.

Para evaluar si una anestesia general sería segura y si los pacientes serían capaces de soportar la fase de recuperación postoperatoria, se deben abordar las comorbilidades del paciente, el estado funcional (grado ASA) y la edad.

Preparación

• Historia

Se debe recopilar una historia detallada del tipo y grado de los síntomas nasales. Deben investigarse otras patologías sinonasales o sistémicas, como las alergias. Los síntomas nasales obstructivos pueden calificarse mediante métodos de puntuación como la escala NOSE. Debe recogerse una historia farmacológica completa, con especial énfasis en los descongestivos intranasales y los corticosteroides, así como en el uso de cualquier droga recreativa.

Si el paciente fuma, debe considerarse la posibilidad de abandonar, aunque no se ha demostrado que el tabaquismo afecte negativamente a los resultados de la cirugía nasoseptal. Es importante tener en cuenta si el paciente ha sido operado anteriormente de la nariz o de los senos paranasales, si ha tenido problemas con anestesias anteriores o si ha tenido problemas de hemorragia..

• Examen

En la consulta externa, los pacientes deben ser examinados cuidadosamente. Debe realizarse un examen completo de la cabeza y el cuello, seguido de una rinoscopia anterior con un espéculo nasal. La nasendoscopía flexible puede utilizarse para detectar enfermedades sinonasales o masas en el espacio nasal posterior. Al examinar el tabique nasal, el cirujano debe comprobar si hay indicios de inflamación en la mucosa, así como el tamaño y el tipo de los cornetes, especialmente los inferiores..

Una turbinoplastia puede ser necesaria si el acceso está restringido debido a cornetes demasiado grandes. El tabique debe palparse para evaluar el tamaño, la posición y el tipo de desviación, observando si parece cartilaginoso u óseo y si hay perforaciones septales, dislocaciones o espolones óseos.

Se debe realizar una inspección externa, observando cualquier deformidad adicional y grado de soporte de la punta caudal. Finalmente, el procedimiento de Cottle debe usarse para evaluar la estenosis de la válvula interna. Una evaluación integral ayudará a establecer si la cirugía es necesaria, la cantidad de dificultad y la mejor estrategia y método para el paciente.

Cirugía de septoplastía

Preparación endonasal 

• El paciente debe estar acostado boca arriba con la cabeza ligeramente girada hacia el cirujano.
• Los pelos nasales que sobresalen de la nariz deben recortarse.
• Algunos cirujanos prefieren usar xilometazolina o la solución de Moffatt para descongestionar la nariz.
• El anestésico local se infunde bilateralmente en el plano submucopericondrial con lidocaína al 1% mezclada con adrenalina (1:100.000) hasta que la mucosa esté completamente blanqueada. Esto ayuda en la hidrodisección de los planos, así como en la analgesia y la hemostasia.

Cierre

• Los colgajos mucopericondriales se empujan hacia el tabique. Para sellar la herida, se utilizan puntos interrumpidos de material de sutura absorbible (por ejemplo, tripa crómica).
• Las suturas de colchón, o "acolchado", se usan con frecuencia a través del tabique para cubrir cualquier espacio muerto y reaproximar los colgajos para reducir la acumulación de hematomas postoperatorios. Si los colgajos mucopericondriales están totalmente intactos al final del procedimiento, algunos cirujanos harán una pequeña incisión inferior en un colgajo para permitir que escape cualquier líquido que pueda haberse acumulado dentro del tabique.
• A veces son necesarias férulas de silicona. Éstas se recortan a la medida, se suturan por vía transeptal y se colocan cerca del tabique para poder retirarlas fácilmente en la consulta externa. Si los cornetes están hipertrofiados o se han realizado turbinoplastias, las férulas están diseñadas para evitar adherencias.
• Se puede usar crema antibiótica intranasal.

Método endoscópico

Los numerosos procesos y estrategias empleados son comparables al abordaje endonasal estándar. Para ver las estructuras nasales y el tabique, se utiliza un endoscopio de varilla de Hopkins de 0 grados en lugar de un espéculo nasal e iluminación. Para garantizar una resección eficaz, el endoscopio puede colocarse entre los colgajos de la mucosa.

Este procedimiento se suele emplear en combinación con la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (CFSP), que ya requiere métodos endoscópicos. El acceso endoscópico a una deformidad septal aislada se obtiene con frecuencia mediante una incisión de Killian, que puede realizarse ligeramente por delante de un espolón óseo para simplificar el acceso y minimizar la elevación de colgajos mucopericondriales enteros desde una incisión de hemitransfixión.

Los procedimientos endoscópicos mejoran la visibilidad y proporcionan una imagen ampliada de la anatomía. Esto es muy útil para instruir a más cirujanos novatos. Las cirugías endonasales son notoriamente difíciles de ver, lo que dificulta el entrenamiento. La visualización endoscópica también puede ayudar a identificar los planos de disección correctos en situaciones de revisión donde hay cicatrices o adherencias.

Las septoplastías endoscópicas, por otro lado, pueden ser más difíciles técnicamente que las técnicas endonasales. Incluso los cirujanos senior expertos en cirugía endonasal y CFSP pueden necesitar hacer 60 operaciones antes de alcanzar plazos operativos aceptables y una baja tasa de complicaciones. Corregir endoscópicamente los defectos anteriores puede ser especialmente difícil ya que el cirujano no puede estabilizar fácilmente el endoscopio y puede tener que adoptar un método de "mano libre".

Método extracorpóreo

Las anomalías septales complejas en las tres ubicaciones (cartílago cuadrangular, PPE y vómer) o fracturas conminutas previas pueden hacer que los procedimientos mencionados anteriormente sean difíciles o imposibles de implementar. En este escenario, pueden ser necesarias técnicas extracorpóreas, en las que se extirpa todo el cartílago septal, se rectifica la distorsión y posteriormente se reinstala el tabique. Esto se puede hacer como una operación abierta utilizando un abordaje de rinoplastía, como parte de una septorrinoplastía o como un tratamiento cerrado con una incisión hemi-transfixión extendida.

Después de que se ha eliminado el tabique, se han documentado muchos tratamientos para enderezarlo. Hacer incisiones de espesor parcial en el lado cóncavo de la desviación, incidir las líneas de fractura y volver a suturar las porciones de los componentes juntas, colocar injertos para superponer y entablillar el cartílago desviado, o perforar / limar secciones del tabique son ejemplos de estos procedimientos.

La sutura de fragmentos de cartílago septal eliminados a una placa de andamio de polidioxanona es un abordaje alternativo que es especialmente beneficioso cuando solo queda una pequeña cantidad de cartílago dentro del tabique. Si una nueva orientación da un mejor soporte estructural, el cartílago se puede girar y reemplazar. Los cartílagos laterales y la columna nasal anterior deben ser reimplantados y suturados.

En circunstancias en las que queda poco tabique cartilaginoso (debido a una cirugía previa o necrosis), se puede crear un neoseptum utilizando piezas de cartílago septal existente o material autólogo, como el cartílago costal. Los injertos homólogos (cartílago costal homólogo tomado de donantes cadavéricos) son otra opción.

Cuidados postoperatorios

• Con frecuencia, a los pacientes se les permite salir del hospital el mismo día.
• Se administran crema de naseptina y tabletas analgésicas.
• Durante la fase de curación, los aerosoles de oximetazolina y solución salina también pueden ser beneficiosos para establecer un ambiente intranasal limpio.
• El paciente deberá realizar una visita en 1 a 2 semanas para una evaluación postoperatoria y la extracción de las férulas que se utilizaron.
• Los antibióticos rara vez son necesarios. Es posible que se requieran antibióticos para prevenir el shock tóxico estafilocócico si se usa un embalaje de gasa para apoyar los fragmentos óseos cortados.

Complicaciones

Una variedad de problemas pueden surgir como resultado de los procedimientos de septoplastía; deben ser debidamente detallados y explicados al paciente durante la conversación de consentimiento informado. El sangrado excesivo es el más común; es de esperar alguna filtración, pero el sangrado más severo es controlable con taponamiento nasal y puede requerir cauterización en casos raros.

Los hematomas septales se forman cuando se produce una hemorragia por debajo del mucopericondrio y requieren un drenaje o una aspiración para evitar la formación de un agujero septal. También pueden producirse perforaciones intraoperatorias como resultado de perforaciones mucosas bilaterales y opuestas; si una perforación se acerca a la región de la clave, puede surgir una deformidad de nariz en silla de montar, que requiere una cirugía de revisión..

La infección, la obstrucción nasal y el retraso en la curación pueden ocurrir en ciertas personas. Las infecciones son poco comunes y generalmente se pueden tratar con antibióticos orales; la gran mayoría de los pacientes se recuperarán por completo en unas pocas semanas.

La hiposmia se ha observado en ciertas personas (particularmente a menudo en pacientes sometidos a cirugías de turbinoplastía concomitantes); esto normalmente desaparece en seis meses. Pueden ocurrir adherencias intranasales, aunque el uso de férulas de silicona reduce la probabilidad de este problema. Finalmente, los pacientes pueden desarrollar entumecimiento o sensibilidad de los dientes superiores o el labio como resultado de la manipulación intraoperatoria del nervio nasopalatino; esta condición es generalmente temporal, y la sensación normal se recupera en unos pocos meses.

Costo de la septoplastía

Sus costos con el seguro dependerán de su plan, pero pueden incluir:

• un copago o coseguro
• cualquier parte de su deducible que le quede
• cualquier costo por servicios no cubiertos

La mayoría de las pólizas de seguro no financiarán la septoplastía solo por razones estéticas. Sus gastos estarán determinados por el lugar donde se realiza su tratamiento y lo que implica la cirugía. Al buscar un cirujano en su región, puede encontrar precios tan bajos como $6.000 o tan altos como $ 30.000

Conclusión 

La septoplastia es una de las operaciones de ORL más frecuentes. Los resultados a largo plazo para la mayoría de los pacientes con síntomas obstructivos relacionados con la desviación septal han demostrado ser satisfactorios en evaluaciones sistemáticas. A pesar de ello, un número considerable de pacientes presenta una reaparición de los síntomas obstructivos después de la cirugía, y los índices de satisfacción pueden ser muy variados .

Los cuestionarios de satisfacción del paciente, calidad de vida y mejoría de los síntomas se utilizan rutinariamente para medir los resultados postoperatorios. Es difícil evaluar la mejoría de los síntomas, ya que generalmente es subjetiva y cambiante durante el día, y las pruebas objetivas, como la rinometría acústica y la rinomanometría, no necesariamente se corresponden con la impresión del paciente.

Los candidatos para la cirugía se evalúan clínicamente, y no está claro en la literatura si los marcadores pronósticos influyen en los resultados postoperatorios satisfactorios. En el futuro, una combinación de métricas objetivas y subjetivas para seleccionar pacientes potenciales puede ayudar a mejorar los resultados.