Cirugía de Válvula Cardíaca Minimante Invasiva

Cirugía valvular mínimamente invasiva

Descripción general

La válvula tricúspide, la válvula pulmonar, la válvula mitral y la válvula aórtica se encuentran entre las cuatro válvulas del corazón que controlan el flujo sanguíneo. La regurgitación, en la que la sangre se filtra a través de la válvula en la dirección equivocada, puede ser causada por una válvula cardíaca dañada. También podría tener estenosis, lo que hace que la válvula no se abra tan bien como debería y obstruya el flujo sanguíneo. Además, la válvula mitral no se cierra herméticamente cuando se prolapsa.

Su cardiólogo podría recomendarle el reemplazo o la reparación de una válvula cardíaca si tiene una válvula cardíaca dañada. Su corazón se detiene médicamente durante la cirugía de válvula y se usa una máquina de circulación extracorpórea para oxigenar y hacer circular su sangre. El cirujano extrae la válvula dañada y luego cose una válvula de reemplazo en su lugar. Aunque con más frecuencia se emplea una válvula mecánica compuesta de plástico y metal, la válvula de reemplazo puede tomarse de un donante de órganos.

En ocasiones, las válvulas enfermas pueden repararse; por ejemplo, si los depósitos de calcio en la válvula pueden eliminarse quirúrgicamente, la válvula puede remodelarse para cerrar con más fuerza. A veces, si el orificio de la válvula es demasiado grande, se pueden usar suturas para cerrarlo.

Muchas instituciones brindan cirugía mínimamente invasiva, que solo necesita incisiones menores en el tórax, y cirugía de válvula de tórax abierto, que requiere una incisión significativa en el esternón.

¿Qué es la cirugía valvular mínimamente invasiva?

La cirugía de válvulas cardíacas mínimamente invasiva (MIVS) se realiza a través de una incisión paraesternal, que está al lado del esternón, una hemisternotomía o una minitoracotomía derecha (los puntos de acceso más comunes). La evidencia que ahora está disponible demuestra resultados equivalentes o superiores en comparación con el método quirúrgico estándar, que requiere una esternotomía mediana completa. Cuando es factible, se utiliza la canulación de la aorta ascendente anterógrada (por lo general para la cirugía de la válvula aórtica).

La canulación de la arteria femoral con perfusión arterial retrógrada es otro método utilizado con frecuencia. La perfusión arterial retrógrada se usa con frecuencia a pesar de que existe cierto desacuerdo sobre si aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular y otros problemas vasculares. Esto se debe a que se cree que los beneficios superan los peligros.

Para el acceso bicava, la canulación venosa se puede realizar a través del apéndice auricular derecho o de las venas yugular interna y femoral. Después de establecer el bypass cardiopulmonar (CPB), el pinzamiento aórtico cruzado se aplica a la aorta ascendente ya sea externamente en la cirugía de la válvula aórtica o endoluminalmente en la cirugía de la válvula mitral y tricúspide utilizando el endobalón.

La ecocardiografía transesofágica es importante para MIVS para el diagnóstico y tratamiento de la patología valvular, la implantación de la cánula y la desaireación del corazón después del procedimiento valvular.

Tipos de cirugía de válvula mínimamente invasiva

Hay tres tipos distintos de cirugía valvular mínimamente invasiva:

Cirugía de válvula aórtica mínimamente invasiva

La parte superior derecha del tórax se usa para acceder a la válvula aórtica durante la cirugía y se hace una incisión entre la segunda y la tercera costilla cerca del esternón (esternón). El cirujano realiza el procedimiento de manera similar a como lo haría a través de un corte mucho más grande a través del esternón usando cámaras e instrumentos quirúrgicos especializados.

Su corazón se detiene médicamente durante la cirugía de válvula y se usa una máquina de circulación extracorpórea para oxigenar y hacer circular su sangre. Dependiendo del tipo de enfermedad de la válvula que tenga, su médico puede reparar la válvula o reemplazarla. Su válvula aórtica se extrae durante un procedimiento de reemplazo de válvula aórtica y en su lugar se usa una válvula mecánica o una válvula de una vaca o un cerdo.

Cirugía de válvula mitral mínimamente invasiva

Entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo del corazón se encuentra una válvula conocida como válvula mitral. Permite que la sangre se mueva en una dirección (desde la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo) pero no en la otra. La válvula mitral tiene dos aletas. La válvula bicúspide es otro nombre más para ella. Debido a dos tipos diferentes de enfermedad de la válvula mitral, las operaciones de la válvula mitral pueden reemplazar o reparar las válvulas mitrales dañadas:

• Estenosis de la válvula mitral. Esto sucede cuando las aletas de la válvula mitral se endurecen, engrosan o se congregan. Como resultado, puede pasar menos sangre de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo a través de la abertura de la válvula.
• Regurgitación de la válvula mitral. Esto sucede cuando las aletas de la válvula mitral no pueden sellar firme y completamente. La sangre del ventrículo izquierdo regresa a la aurícula izquierda cuando esto ocurre. Su músculo cardíaco puede resultar dañado por esta fuga o regurgitación con el tiempo.

Reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR)

La cirugía para reparar o reemplazar la válvula aórtica puede ayudar a aliviar los síntomas y minimizar el riesgo de desarrollar problemas potencialmente mortales cuando la válvula aórtica no funciona correctamente debido a la estenosis aórtica. Tiene la oportunidad de sentirse mejor y vivir más tiempo con el reemplazo de la válvula aórtica, que puede completarse con una operación de tórax abierto o con una cirugía mínimamente invasiva. Sin embargo, TAVR es ahora el tipo de tratamiento menos invasivo.

En TAVR, sus médicos reemplazan su válvula dañada insertando una nueva en su válvula aórtica. La nueva válvula se calza en su posición y la TAVR es menos invasiva que otras operaciones de reparación o reemplazo. Como resultado, TAVR tiene muchos beneficios, como una recuperación más rápida y una reducción de los síntomas de la estenosis aórtica.

Cirugía de reparación de válvula mínimamente invasiva

La reparación o reconstrucción es la primera línea de manejo cuando se trata una válvula cardíaca enferma o dañada, ya que protege la válvula nativa y puede ayudar a mantener la función cardíaca general a largo plazo. Para fortalecer y apretar la válvula y sus valvas/cúspides, se puede usar unavariedad de instrumentos de última generación durante la reparación de la válvula. La reconstrucción de válvula viene en una variedad de formas, incluyendo:

• Anuloplastia. Se inserta un dispositivo similar a un anillo personalizado alrededor de la válvula para apretar o fortalecer la apertura de la válvula (anillo).
• Reorganización. El exceso de tejido se elimina de las valvas y cúspides de la válvula para que se cierren de forma segura, lo que garantiza que la válvula pueda abrirse y cerrarse con eficacia.
• Reconectando. Para permitir que la válvula se abra y cierre de manera efectiva en caso de espacios o roturas en las valvas o valvas de la válvula, se reparan.
•  Reparación de cordón estructural. Las valvas o cúspides de cada válvula se mantienen en su lugar mediante diminutos cordones y músculos que cooperan para abrir y cerrar la válvula. Los cables se pueden cambiar o acortar para permitir que la válvula funcione correctamente.
• Comisurotomía. Las valvas y las cúspides de la válvula puedenengrosarse y quedar atrapadas como consecuencia de la estenosis de la válvula, impidiendo que la válvula funcione como debería. Los folletos pueden abrirse y cerrarse completamente al eliminar el tejido adicional.

El reemplazo de una válvula puede ser la mejor y más segura solución cuando la enfermedad o el daño son graves. Una válvula mecánica o una válvula de tejido biológico, las cuales ofrecen beneficios significativos, pueden emplearse como las opciones de reemplazo de válvula más recientes.

Cirugía de válvula mínimamente invasiva versus cirugía de válvula abierta

Para darle al cirujano acceso directo y sin obstáculos al tórax y la válvula cardíaca durante esta operación, se usa una esternotomía (entrada al tórax a través de un corte a lo largo del esternón/esternón). El bypass cardiopulmonar, o el uso de una máquina de circulación extracorpórea para oxigenar y hacer circular la sangre mientras el corazón está parado, es la forma típica en que se lleva a cabo la cirugía de válvula. Cualquiera de las cuatro válvulas cardíacas (aórtica, mitral, tricúspide o pulmonar) puede repararse o reemplazarse mediante cirugía abierta.

A diferencia de la cirugía abierta, que requiere una esternotomía, la cirugía valvular mínimamente invasiva accede al tórax y al corazón a través de dos pequeños cortes o puertos (cada uno de varios centímetros de largo). Se coloca un videoscopio especializado a través de un corte para proporcionar una imagen clara y detallada de la válvula afectada. El cirujano reparará la válvula utilizando herramientas especializadas a través de la otra pequeña abertura, que tiene solo unas pocas pulgadas de diámetro, manteniendo el corazón lo más cerca posible de su estructura original.

Beneficios de la cirugía valvular mínimamente invasiva

Durante décadas, muchos problemas circulatorios del corazón se han tratado con éxito quirúrgicamente mediante cirugía de válvula de tórax abierto. Sin embargo, muchos pacientes ahora prefieren un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo. Estas operaciones se llevan a cabo utilizando una combinación de técnicas híbridas, cámaras diminutas e instrumentos delgados avanzados.

Los adultos que se someten a procedimientos valvulares mínimamente invasivos lo hacen en quirófanos con herramientas de diagnóstico de última generación, tecnología de punta y capacidades de imágenes de vanguardia. Las capacidades de un laboratorio de cateterismo cardíaco y un quirófano se combinan en este entorno. Al comparar los métodos de cirugía valvular mínimamente invasiva con los procedimientos a tórax abierto, existen varios beneficios. Incluyen:

• Estancia hospitalaria más corta. Es posible reducir la duración de las estancias hospitalarias hasta en un 50%.
• Menos complicaciones. El riesgo de infección y problemas posoperatorios se reduce durante la cirugía de válvula mínimamente invasiva ya que no se corta el esternón (esternón).
• Menos dolor. En comparación con la cirugía a corazón abierto, menos traumatismo muscular y tisular provoca menos dolor.
• Menos sangrado. Los pacientes pierden menos sangre y es menos probable que necesiten una transfusión debido a las incisiones más pequeñas.
• Menos cicatrices. Después de una operación de válvula mínimamente invasiva, solo quedan unas pocas cicatrices pequeñas y/o una cicatriz de dos pulgadas.

Desventajas de la cirugía cardíaca mínimamente invasiva

• Selección de pacientes. La selección de pacientes puede ser más difícil para pacientes extremadamente grandes que tienen Pectus Excavatum (el corazón se puede mover más profundamente hacia el tórax izquierdo) y se han sometido a una cirugía torácica en el pasado. Para exponer suficientemente el campo operatorio, deben eliminarse las adherencias de una cirugía torácica previa.
• Experiencia clínica. exige la integración de señales de video en la retroalimentación visual y la coordinación mano-ojo, lo que requiere un nivel de habilidad particular. Se necesita habilidad para usar instrumentos más largos y se pierde la sensación táctil durante la cirugía asistida por robot. Todo lo anterior apunta a una curva de aprendizaje más pronunciada para sentirse cómodo con los procedimientos.
• Complicaciones vasculares. Después de la canulación de los vasos femorales, pueden desarrollarse problemas vasculares. Este tipo de complicación se ha reducido considerablemente gracias a la cuidadosa evaluación preoperatoria de la arteria ilíaca, la arteria femoral y la aorta realizada mediante técnicas de imagen adicionales (angiografía/IRM/TC). Todavía se informa sobre la perfusión arterial retrógrada y el riesgo perioperatorio de accidente cerebrovascular.
• Lesión. La lesión por tracción del nervio frénico debe evitarse durante la incisión pericárdica lateral para la cirugía de la válvula mitral.

Candidatos a cirugía valvular mínimamente invasiva

Se pueden tener en cuenta varios factores al decidir si la cirugía valvular es el mejor curso de acción para una válvula dañada o enferma. Además de la salud general y los antecedentes médicos del paciente, el cirujano considerará cuidadosamente aspectos importantes de su situación, como:

• Síntomas que interfieren o disminuyen la calidad de vida.
• El grado de condición o daño de la válvula.
• La presencia de más enfermedad o daño cardiotorácico.
• Si el paciente ha tenido cirugías cardiotorácicas en el pasado.

El curso óptimo de tratamiento para un paciente puede depender de una variedad de factores, incluida la cirugía valvular mínimamente invasiva. La edad y el historial médico del paciente, además del tipo exacto y la extensión de la enfermedad valvular, son factores cruciales. Los mejores candidatos son aquellos que tienen:

• Válvula severamente dañada.
• Varias válvulas dañadas.
• Obstrucciones arteriales graves (enfermedad arterial coronaria o enfermedad arterial periférica).
• Obesidad.
• Tuvo cirugías cardiotorácicas previas.

¿Cómo se realiza la cirugía valvular mínimamente invasiva?

Si un paciente tiene enfermedad valvular aislada y no tiene enfermedad valvular aórtica clínicamente significativa ni enfermedad arterial coronaria, puede ser candidato para una cirugía valvular mínimamente invasiva. En lugar de la incisión masiva en la línea media y la división del esternón que se utilizan en la cirugía abierta convencional, solo se realiza una pequeña incisión de 4 a 6 cm en el lado derecho del tórax para completar el procedimiento.

El pequeño espacio entre las costillas se usa para el procedimiento. El corazón se puede detener mientras se repara la válvula insertando la máquina de circulación extracorpórea a través de una pequeña incisión en la ingle. Para introducir los dispositivos especializados menos invasivos, se coloca un retractor suave, ensanchando suavemente el área pequeña entre las costillas. Se inserta un endoscopio (idealmente uno con una cámara 3D) para obtener una vista de alta resolución de la válvula.

La estabilidad del tórax se conserva por completo al usar este método, los pacientes sanan más rápido y la cicatriz menor apenas se verá una vez que el paciente se recupere por completo.

Riesgos de la cirugía valvular mínimamente invasiva

La cirugía mínimamente invasiva incluye cierto riesgo, al igual que cualquier procedimiento quirúrgico. Actúan activamente para prevenir y evitar peligros durante y después de la cirugía con la ayuda de un cirujano cardiotorácico y un equipo cooperativo de profesionales que comprenden a fondo los posibles problemas y peligros asociados con el procedimiento. A diferencia de la cirugía convencional, la cirugía mínimamente invasiva tiene un menor riesgo de sangrado excesivo (que requiere transfusiones), menor riesgo de infección y no presenta peligros relacionados con una esternotomía. Al igual que la cirugía a corazón abierto, la cirugía valvular mínimamente invasiva conlleva algunos riesgos, como:

• Sangrado o coágulos de sangre (ataque cardíaco o accidente cerebrovascular).
• Infección.
•  Neumonía.
• Pancreatitis.
•  Insuficiencia renal.
• Irregularidades en el ritmo del corazón.

Conclusión

El desarrollo de válvulas sin suturas debería hacer que los reemplazos de válvulas mínimamente invasivos sean más simples y rápidos con menores riesgos de accidente cerebrovascular gracias a técnicas menos invasivas. Las válvulas sin sutura son cada vez más frecuentes en entornos clínicos de todo el mundo. Este procedimiento implica la eliminación de todas las valvas enfermas y la calcificación de la válvula anular, a diferencia del reemplazo valvular transcatéter, que permite implantar una prótesis expandible de mayor tamaño. Después de limpiar el anillo aórtico, se construye una válvula bovina sin suturas sobre un stent autoexpandible que puede insertarse y liberarse para adaptarse al anillo.