Peritonectomia 

La peritonectomía, también conocida como cirugía citorreductora (CRS) y quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC), ha ganado una amplia aceptación como tratamiento eficaz para las metástasis peritoneales (PM) de una variedad de tumores malignos. Sin embargo, este es un tratamiento complicado que es difícil de realizar y los resultados efectivos requieren una elección cuidadosa del paciente. El propósito de la cirugía citorreductora es eliminar por completo todas las enfermedades macroscópicas. Las operaciones de peritonectomía y la escisión en bloque de las vísceras se utilizan para lograr esto. La medida en que se utilizan está determinada por la cantidad de PM. Solo se extrae el peritoneo enfermo, no el peritoneo normal. 

Patrones de propagación del cáncer peritoneal 

El tratamiento de la PM requiere una comprensión de las causas y los mecanismos de propagación del cáncer peritoneal. El peritoneo parietal, que recubre la pared abdominal, y el peritoneo visceral, que cubre los órganos abdominales y pélvicos, forman el peritoneo. A medida que rodea los órganos viscerales, se refleja y se pliega, quizás creando vacíos entre su revestimiento a lo largo de las paredes abdominal y pélvica. 

La red de reflejos, pliegues, bordes y nichos potenciales en la cavidad peritoneal y entre los espacios peritoneal y retroperitoneal proporciona un conducto para que la enfermedad se propague dentro de la cavidad peritoneal y entre los espacios peritoneal y retroperitoneal. PM es producido por un tumor primario que emerge en otro lugar. Los tumores primarios que se desarrollan a partir del peritoneo son poco comunes, y la malignidad diseminada al peritoneo es la causa más común de MP. El carcinoma peritoneal se puede propagar de cuatro maneras diferentes. 

1. Propagación directa Primero, los tumores pueden viajar de un órgano a otro directamente a través de la serosa. Los tumores del estómago, el colon y el páncreas se diseminan a órganos adyacentes y no adyacentes de esta manera.
2. Los tumores también pueden diseminarse a través de los vasos linfáticos subperitoneales, que discurren a lo largo de los ligamentos, el mesenterio y el epiplón, de un órgano no contagioso a otro. Este patrón de diseminación se muestra en los linfomas, especialmente los no Hodgkin y representa una pequeña proporción de PM.
3. El pseudomixoma peritoneal y el cáncer de ovario tienen esta tendencia a la redistribución junto con el flujo de líquido ascítico. Las células cancerosas siguen el flujo de líquido intraperitoneal. El líquido en la pelvis se acumula debido a la gravedad. La migración hacia abajo del líquido a través de la canaleta paracólica al área subdiafragmática, donde se transfiere a través del ligamento falciforme a los omentos más pequeños y más grandes ya lo largo de las superficies intestinales, es causada por la presión negativa inducida por la actividad respiratoria. La pelvis, el extremo inferior del mesenterio del intestino delgado, la canaleta paracólica derecha, las recesiones del diafragma y los omentos más grandes y pequeños son las ubicaciones más frecuentes de MP. PM también tiende a comprometer el peritoneo visceral en volúmenes más altos en tres lugares específicos donde el intestino se une al retroperitoneo. El colon rectosigmoide, de donde proviene la pelvis (este sitio también es dependiente y con mayor frecuencia está fuertemente involucrado), el área de la válvula ileocecal y la zona del píloro son los tres. La acción peristáltica continua es responsable de la preservación del intestino delgado.
4. Vía hematógena: tanto las neoplasias malignas intraabdominales como las extraabdominales, así como las MP que se originan en el cáncer de mama, el cáncer de pulmón y el melanoma, utilizan esta vía para diseminarse.

Principios básicos 

Peritonectomía y resecciones viscerales están incluidas en CRS. El objetivo es eliminar toda la patología macroscópica, no dejando enfermedad residual o, en algunos casos, una enfermedad que sea menor de 2.5 mm en tamaño, como el pseudomixoma peritoneal o el mesotelioma peritoneal. El razonamiento detrás de esto es que la quimioterapia intraperitoneal es inefectiva en el tratamiento de nódulos tumorales mayores de 2.5 mm de diámetro. CRS se utiliza para tratar la enfermedad macroscópica, mientras que la HIPEC se utiliza para tratar la enfermedad microscópica. Es posible que la extirpación completa del tumor implique la remoción de órganos vecinos. Una peritonectomía pélvica completa, por ejemplo, a menudo implica la remoción de las paredes laterales de la pelvis, el peritoneo que cubre la vejiga urinaria, el fondo de saco y la extirpación del rectosigmoide, con o sin panhisterectomía. Para realizar una resección completa, las metástasis en el área de la válvula ileocecal pueden exigir la remoción del íleon terminal y una pequeña porción del colon derecho. El tumor que fluye desde el foramen de Winslow y a veces el tumor que afecta el epiplón menor frecuentemente se fusionan con una enfermedad en la región subpilórica. Para lograr una citorreducción completa, puede ser necesaria una gastrectomía distal o total. Una peritonectomía en bloque y una sección del intestino pueden ser necesarias si hay capas de cáncer en la superficie peritoneal y una porción del intestino. 

Selección de pacientes para peritonectomía 

La morbilidad y la mortalidad han sido las críticas más comunes de CRS y HIPEC. La CRS extensiva no es beneficiosa para todos los pacientes. En individuos con enfermedad avanzada, ocurre una rápida recurrencia de metástasis peritoneales con o sin ganglios linfáticos o metástasis sistémicas, lo que causa morbilidad sin mejorar la supervivencia. Para cuantificar los resultados de CRS e HIPEC, se han creado factores pronósticos cuantitativos, y estos deben ser considerados al seleccionar pacientes para el tratamiento. La histopatología, los hallazgos de imagen, el índice de cáncer peritoneal (PCI) y la idoneidad de la puntuación de citorreducción son los indicadores. Estos factores, además de la salud y el estado físico general del paciente para el procedimiento, deben tenerse en cuenta antes de programar la cirugía. Todo paciente debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario que incluya un cirujano, 

Histopatología 

El grado del tumor tiene un efecto sobre el resultado de los tumores apendiculares y el pseudomixoma peritoneal, independientemente de cuán completa sea la citorreducción. Los cánceres de bajo grado evolucionan mejor que los cánceres de alto grado y los cánceres de células en anillo de sello. Los pacientes con enfermedad avanzada también se benefician del tratamiento de modalidad combinada. Otras neoplasias malignas gastrointestinales, como el cáncer colorrectal y el cáncer gástrico, tienen un impacto menor en la supervivencia según el subtipo histológico. La histopatología tiene un papel importante en la supervivencia del mesotelioma peritoneal, y los subtipos epitelioides obtienen mejores resultados que los subtipos bifásicos o sarcomatoides. 

Estudios de imagen 

El estudio habitual para evaluar a los pacientes antes de la cirugía es una tomografía computarizada (TC) con contraste del tórax, abdomen y pelvis. Puede descartar metástasis a distancia significativas y prever la gravedad de la enfermedad. Se informó que la TC helicoidal tiene una sensibilidad de solo del 20 al 50% para los cánceres peritoneales de menos de 1 cm, en comparación con el 84 al 95% para los depósitos tumorales más grandes. Esquivel et al. descubrieron que el puntaje del CT PCI subestimó la cantidad de carcinomatosis en el 34% de los pacientes en una investigación multiinstitucional. Algunos autores han demostrado que la resonancia magnética (RM) es más confiable para detectar nódulos de 1 cm en investigaciones recientes, mientras que otros no han encontrado diferencias. El conocimiento del intérprete también es importante en los resultados de la RM. La linfadenopatía extrabdominal (mediastínica o supraclavicular) se puede detectar mediante PET o tomografía por emisión de positrones con tomografía computarizada (PET-CT), que puede proporcionar más información en esta dirección. Sin embargo, cuando se trata de determinar la cantidad y distribución del cáncer peritoneal, las exploraciones PET o PET-CT no brindan más información que una tomografía computarizada de alta calidad típica. Los pacientes con carcinomatosis mucinosa resecable se pueden distinguir de aquellos con carcinoma no resecable utilizando una TC con dos criterios radiográficos distintos (obstrucción segmentaria del intestino delgado y presencia de nódulos tumorales mayores de 5 cm de diámetro en las superficies del intestino delgado o justo al lado del mesenterio del intestino delgado). Sin embargo, la sensibilidad de la TC para los nódulos malignos de menos de 5 mm, especialmente en las superficies del intestino delgado, sigue siendo baja.

Contraindicaciones de la peritonectomía 

CRS y HIPEC son cirugías importantes que requieren que el paciente esté en buen estado de salud y tenga controladas todas las demás afecciones sistémicas (cardíacas, pulmonares y otras). La cirugía sería descartada si alguna de estas condiciones estuviera presente. Si el paciente está en condiciones de soportar una cirugía mayor bajo anestesia general, la edad no es una contraindicación absoluta para el tratamiento combinado, aunque los esfuerzos quirúrgicos y las dosis de quimioterapia pueden necesitar ajustarse. Como se mencionó anteriormente, existen contraindicaciones específicas para cada enfermedad. Por ejemplo, un PCI predicho de >17-20 para el cáncer de colon y >12 para el cáncer de estómago excluiría una cirugía curativa. El crecimiento durante la terapia neoadyuvante no es una contraindicación para CRS e HIPEC en pacientes con cáncer de colon y cáncer de ovario. La afectación del tracto urinario no es una contraindicación absoluta si se puede lograr la eliminación del tejido tumoral y la cirugía no aumenta la morbilidad. La presencia de múltiples metástasis extraabdominales o afectación de los ganglios linfáticos retroperitoneales suprarrenales es una contraindicación estricta. A excepción de la carcinomatosis colónica, las metástasis hepáticas pueden ser una contraindicación. Varios estudios han encontrado que la presencia de algunas metástasis hepáticas no tuvo efecto sobre la mortalidad cuando se las eliminó quirúrgicamente para el PC del cáncer de colon. Las contraindicaciones para el PCI en situaciones sin límite son las siguientes:

• Extirpación intestinal masiva que probablemente perjudique la calidad de vida futura, como 2 o más sitios de obstrucción segmentaria del intestino delgado, pacientes que necesitan una gastrectomía total combinada con una colectomía total
• Están involucrados la cabeza del páncreas, el trígono de la vejiga y el porta hepatis.
• Invasión del espacio pleural, ya sea extensa o difusa.

Técnicas de Peritonectomía y HIPEC 

Es fundamental que un cirujano que trabaje con PSM obtenga las habilidades técnicas adecuadas y sea experto en disección electroquirúrgica. La electrocirugía de alto voltaje deja un margen de necrosis térmica que carece de células cancerosas vivas. Las disecciones tradicionales con tijera y bisturí dispersarán innecesariamente una gran cantidad de células tumorales por todo el abdomen durante las peritonectomías y las resecciones viscerales. Esto reduce el riesgo de enfermedad y hemorragia a largo plazo, los cuales son críticos en estos procedimientos prolongados. Además, la hemostasia debe estar completa antes de comenzar el procedimiento HIPEC, ya que no se puede lograr la hemostasia durante ese tiempo, y si continúa el sangrado, es posible que sea necesario finalizar el procedimiento. El electrocauterio con punta de bola, descrito por primera vez por el Dr. Sugarbaker, es el método de disección más común. Sin embargo, varios médicos 

Posicionamiento del paciente y obtención de acceso 

Para proporcionar un acceso completo al perineo, el paciente se coloca en posición supina con el pliegue de los glúteos al final de la mesa. Para evitar puntos de presión y mionecrosis de los músculos de la pantorrilla, se emplea con extrema precaución la litotomía modificada o una postura de pierna dividida. Se prepara la piel desde la mitad del pecho hasta la mitad del muslo, así como los genitales y el cateterismo. 

Se utiliza un corte en la línea media desde el xifoides hasta el pubis para abrir la cavidad abdominal. El antiguo corte abdominal, así como el ombligo, se eliminan con frecuencia. Debido a que estos pacientes generalmente han tenido cirugía previa, se requiere extrema precaución al abrir el abdomen para evitar lesionar los intestinos. Se requiere un dispositivo retractor de autorretención para una exposición abdominal adecuada. 

Las imágenes preoperatorias o la laparoscopia generalmente pueden proporcionar una hoja de ruta para las etapas involucradas en el procedimiento. Si se requiere extracción diafragmática, una xifoidectomía ayudará a una mejor exposición y colocación de la hoja del retractor. Cuando la enfermedad está avanzada, se realiza un examen completo para descartar contraindicaciones para la CRS, y no se debe resecar intestino hasta que se complete el abordaje quirúrgico. 

Peritonectomía parcial anterolateral 

Una técnica extraperitoneal puede ayudar a la disección y ahorrar tiempo si se planifica una peritonectomía parietal anterolateral con base en imágenes preoperatorias o laparoscopia. Esta disección extraperitoneal puede extenderse a la parte superior del abdomen y luego al plano subdiafragmático para la peritonectomía diafragmática. Una vez que se ha disecado una porción del peritoneo a lo largo del margen costal lejos de los músculos diafragmáticos, las hojas del separador costal se pueden usar para elevar las paridades, lo que facilita mucho la disección. Es una buena idea hacer una pequeña abertura en el peritoneo en este punto para palpar la superficie peritoneal. Se puede utilizar un método extraperitoneal para realizar una peritonectomía parietal anterolateral bilateral si hay depósitos significativos sobre el peritoneo parietal anterior. 

Es fundamental mantener una tracción constante sobre la pared abdominal y la muestra durante esta técnica para revelar los planos, donde se utiliza una corriente de electrocauterio de alto voltaje para diseccionar el peritoneo de las paridades. Cuando la disección alcanza el área paracólica, rota medialmente, ayudado por la tensión medial del colon, y la disección puede continuar en el plano de la fascia de Toldt. Esta disección se puede incorporar a la peritonectomía subfrénico derecha e izquierda, y también se puede continuar hacia abajo en la peritonectomía pélvica completa. 

Peritonectomía subfrénica derecha 

El músculo diafragmático se lleva a la visión del corte abdominal mediante una tracción firme sobre la pieza peritoneal, y el plano revelado se diseca posteriormente para avanzar con la peritonectomía subfrénico. Para evitar la pérdida de sangre, se deben coagular varias arterias diminutas que conectan los músculos diafragmáticos y el peritoneo. Justo antes de la sección tendinosa del diafragma, se encontrarán los vasos diafragmáticos, y deben conservarse si es factible. Los depósitos tumorales pueden ser infiltrativos y comprometer el músculo diafragmático en enfermedades invasivas, particularmente en la región de la sección tendinosa. Esto puede requerir la extracción de una parte del diafragma, que se puede suturar con una sutura de monofilamento no absorbible de forma continua o interrumpida. Esta sutura se puede realizar de inmediato o posponerse hasta después de la HIPEC para permitir que la quimioterapia fluya por todo el tórax. Debe evitarse a toda costa la lesión de la vena hepática derecha y de la VCI. La disección continúa posteriormente sobre la mitad superior de la fascia de Gerota y la suprarrenal, que forman la base de las disecciones. 

El peritoneo diafragmático gira y se continúa con la cápsula de Glisson una vez que la porción desnuda del hígado se encuentra en la parte superior. La patología intensa sobre el hígado, que puede crear una capa gruesa sobre la cápsula de Glisson, es frecuente en trastornos como el pseudomixoma peritoneal. Glehen et al. han desarrollado un tratamiento altamente efectivo para esta condición. El espacio subglissoniano se penetra con un instrumento cortante o electrocauterio y luego la cápsula de Glisson, junto con la enfermedad, se extrae rápida y efectivamente de la superficie del hígado moviendo bruscamente los dedos en este plano. Si la muestra del tumor se mantiene intacta, esta disección se facilita sustancialmente. Se puede utilizar la electrovaporización o la disección para eliminar los depósitos tumorales aislados. 

La homeostasis se puede establecer cubriendo la superficie del hígado con una gasa quirúrgica mientras la disección continúa hacia otra parte del abdomen. Este componente de la disección debe planificarse antes en la citorreducción para garantizar tiempo suficiente para la hemostasia. La disección continúa hacia la derecha, donde se encuentran la grasa perirrenal y la suprarrenal. Existe el peligro de traumatizar la vena cava o las venas del lóbulo caudado que discurren entre la vena cava y el segmento 1 del hígado porque se dividen los reflejos peritoneales en la cara posterior del hígado. Debe evitarse la lesión de estos tejidos, que podría provocar un sangrado importante. 

Peritonectomía subfrénico izquierdo 

Se tensa la grasa epigástrica y el peritoneo en el margen de la incisión abdominal y se diseca el músculo recto posterior, con el músculo diafragmático visible a medida que la disección avanza cefálicamente en el cuadrante superior izquierdo. El peritoneo se separa de toda la superficie diafragmática, la suprarrenal izquierda y la mitad superior de la grasa perirrenal procediendo posterolateralmente. Al dividir el peritoneo a lo largo de la línea de Toldt, el ángulo esplénico del colon se separa del canalón parabólico izquierdo y se retrae medialmente. Para garantizar una pérdida de sangre mínima y una hemostasia adecuada, la mayor parte de la disección debe realizarse con electrocirugía. 

Resección de estructuras y vísceras contiguas

Resección diafragmática de espesor completo 

Cuando el músculo diafragmático está infiltrado por el tumor, se requiere una resección de espesor completo. Para esto se pueden usar tijeras bipolares, electrocauterio o tijeras Mayo. Antes de una peritonectomía subfrénico, el manejo vascular total de los vasos hepáticos debe obtenerse cuando la lesión es adyacente a las estructuras vasculares del lado derecho. 

Resección de colon rectosigmoide 

Para lograr una citorreducción completa, con frecuencia se requiere la extirpación del colon rectosigmoideo. Cuando no se realizó una extirpación rectosigmoidea con una peritonectomía pélvica, el 74 por ciento de las pacientes con cáncer de ovario avanzado con posible compromiso de la serosa rectal tenían patología residual, según Hertel et al. Varios estudios han demostrado que no empeora la morbilidad de la RSC y que no se requiere una ileostomía de derivación en todos los pacientes. Puede evitarse una ileostomía si se conservan 12 a 15 cm del recto. El Dr. Sugarbaker ha informado sobre la técnica de revertir la anastomosis con grapas con una capa de suturas de seda separadas. Cuando realice una anastomosis con grapas en una mujer, recuerde evitar el uréter izquierdo y el muñón vaginal. 

Gastrectomía parcial/total 

Se puede requerir una gastrectomía total o parcial si hay un tumor que rodea el estómago o si la arteria gástrica izquierda está involucrada. Sugarbaker empleó una técnica por fases para drenar las secreciones intestinales, que incluyó una yeyunostomía alta seguida de una anastomosis en Y de Roux unos meses después. Investigaciones recientes han demostrado que la recuperación rápida de la continuidad gastrointestinal es posible y segura en centros experimentados. 

Colectomía, pancreatectomía distal y resección hepática 

En individuos con depósitos omentales significativos o depósitos mesentéricos/superficiales intestinales, con frecuencia se requiere la extirpación del colon derecho o transverso. Una colectomía total o subtotal puede limitarse a casos de cáncer más avanzado. En pacientes con pseudomixoma peritoneal, es posible que no se requiera una hemicolectomía derecha para tratar un apéndice apendicular primario. Los pacientes que tienen compromiso del páncreas distal con o sin invasión hiliar esplénica, compromiso de la cápsula pancreática o daño iatrogénico pueden requerir una pancreatectomía distal. Se ha demostrado que este tratamiento es seguro cuando se realiza como parte de CRS y HIPEC en centros experimentados; si bien aumenta la morbilidad, no aumenta la muerte. La morbilidad inducida por una fístula pancreática en pacientes con cáncer de ovario puede provocar un retraso en el inicio del tratamiento adyuvante. En pacientes con depósitos significativos en la pared del hígado, puede estar indicada la resección hepática no anatómica. La CRS se puede utilizar para lograr la escisión sincrónica de metástasis hepáticas intraparenquimatosas en pacientes con cáncer de ovario, especialmente en aquellas con metástasis hepáticas únicas. 

Conclusión 

La peritonectomía es un tratamiento difícil con una larga curva de aprendizaje. Un cirujano que realiza una peritonectomía debe tener experiencia en la operación de todas las secciones de la cavidad abdominal y tener un conocimiento profundo de la anatomía de cada ubicación. La elección de los pacientes es tan crucial como la habilidad técnica necesaria para este tratamiento. La colaboración y un enfoque multidisciplinario también son necesarios para lograr los mejores resultados: tratamientos posiblemente curativos con baja mortalidad y morbilidad postoperatoria, y un impacto apropiado en la calidad de vida a largo plazo.