Craneotomía 

Descripción general 

Una craneotomía es un procedimiento quirúrgico que implica la extirpación temporal de una porción del cráneo para exponer el cerebro y realizar una cirugía intracraneal. Los tumores cerebrales, los aneurismas, las malformaciones arteriovenosas, los empiemas subdurales, los hematomas subdurales y los hematomas intracerebrales se encuentran entre los trastornos más frecuentes que pueden tratarse con este método. 

Se utilizan herramientas y equipos especializados para extraer el colgajo óseo, que es una porción de hueso. El colgajo óseo se retira temporalmente, se mantiene en la mesa de instrumentos quirúrgicos y luego se vuelve a colocar cuando se completa la operación cerebral. 

El hueso puede desecharse, mantenerse en el área subcutánea del abdomen o criopreservarse en condiciones de almacenamiento en frío en algunas situaciones, según la etiología y la indicación del tratamiento. La técnica se conoce como craneectomía si el colgajo óseo se descarta o no se vuelve a colocar en el cráneo durante la misma operación. 

Desde un punto de vista histórico, los procedimientos craneales variaron desde un trépano con un solo agujero de trepanación hasta una craniectomía mayor. Se conecta una sucesión de agujeros de trepanación para ejecutar craneotomías modernas. A pesar de que la trepanación es la técnica quirúrgica craneal más antigua, con informes antiguos que datan de 2300 años, nuestra técnica quirúrgica moderna actual para una craneotomía es el resultado final curado del procedimiento introducido a fines del siglo XIX por el cirujano autodidacta. Guillermo Wagner. 

Algunas técnicas de craneotomía se pueden ayudar con la guía de neuronavegación basada en imágenes de resonancia magnética o tomografías computarizadas para personalizar la cirugía según el tamaño del tumor utilizando la incisión más pequeña posible, según el tipo de lesión cerebral, la patología y la estrategia quirúrgica. 

La neuronavegación es una herramienta computarizada contemporánea que puede ayudar a los cirujanos a localizar enfermedades con mayor precisión mediante la combinación de varios sitios craneofaciales en el paciente. La neuronavegación mejora la navegación proporcionando una guía, orientación y localización mejoradas. Da al cirujano más confianza y da como resultado un mejor resultado para el paciente. 

Tipos de craneotomía 

1. Craneotomía bifrontal extendida: 

La craneotomía bifrontal extendida es un método clásico de la base del cráneo para atacar tumores malignos difíciles en la parte frontal del cerebro. Se basa en la idea de que es más seguro eliminar el hueso superfluo que modificar el cerebro innecesariamente. 

El procedimiento de craneotomía bifrontal extendida implica crear una incisión detrás de la línea del cabello en el cuero cabelludo y extraer el hueso que crea la forma de las órbitas y la frente. Al final de la operación, este hueso se reemplaza. Al eliminar temporalmente este hueso, los cirujanos pueden trabajar en la región entre los ojos y directamente detrás de ellos sin tener que manipular el cerebro. 

La craneotomía bifrontal extendida a menudo se utiliza para tumores malignos que no son candidatos para la extirpación mediante técnicas mínimamente invasivas debido a la arquitectura del tumor, la patología potencial del tumor o los objetivos quirúrgicos. 

Los meningiomas, los estesioneuroblastomas y los tumores malignos de la base del cráneo se encuentran entre los cánceres tratados con la craneotomía bifrontal extendida. 

2. Craneotomía de "ceja" supraorbitaria mínimamente invasiva: 

La craneotomía supraorbitaria (a veces conocida como craneotomía de "ceja") es una cirugía para extirpar tumores malignos del cerebro. Los neurocirujanos usan esta cirugía para llegar a las neoplasias malignas en la parte frontal del cerebro o alrededor de la glándula pituitaria, que está más profunda en el cerebro detrás de la nariz y los ojos, al hacer una pequeña incisión dentro de la ceja. Cuando un tumor es demasiado grande o está cerca de los nervios ópticos o arterias importantes, se emplea este método en lugar de la cirugía endoscópica endonasal. 

Debido a que es un procedimiento mínimamente invasivo, la craneotomía supraorbitaria de “ceja” puede ofrecer: 

• Menos dolor que la craneotomía abierta 
• Recuperación más rápida que la craneotomía abierta 
• cicatrización mínima 
• La craneotomía supraorbitaria puede ser parte del tratamiento de los quistes de la hendidura de Rathke, los tumores de la base del cráneo y algunos tumores pituitarios. 

3. Craneotomía retrosigmoidea con “ojo de cerradura”: 

La craneotomía retrosigmoidea (también conocida como craneotomía "ojo de cerradura") es una cirugía mínimamente invasiva que se usa para extirpar tumores cerebrales. Esta técnica elimina los tumores de la base del cráneo mediante una pequeña incisión detrás de la oreja, lo que permite el acceso al cerebelo y al tronco encefálico. Los neurocirujanos pueden utilizar este método para acceder a cánceres como meningiomas, neuromas auditivos (schwannomas vestibulares), tumores de la base del cráneo y tumores cerebrales metastásicos. 

Las ventajas de una craneotomía "ojo de cerradura" incluyen menos molestias después del tratamiento que una craneotomía abierta, menos cicatrices y una recuperación más rápida. 

4. Craneotomía orbitocigomática: 

Un abordaje típico de la base del cráneo que se usa para atacar tumores y aneurismas difíciles es la craneotomía orbitozigomática. Se basa en la idea de que es más seguro eliminar el hueso extra que manipular el cerebro innecesariamente. 

Normalmente reservada para lesiones que son demasiado difíciles de eliminar con métodos menos invasivos, la craneotomía orbitozigomática implica crear una incisión en la cabeza debajo de la línea del cabello y eliminar el hueso que crea la forma de la órbita y la mejilla. Al final de la operación, este hueso se reemplaza. Al extirpar este hueso temporalmente, los cirujanos pueden acceder a porciones más profundas y desafiantes del cerebro mientras limitan el daño cerebral. 

Los craneofaringiomas, los tumores hipofisarios y los meningiomas son algunos de los cánceres cerebrales que pueden tratarse mediante craneotomía orbitozigomática. 

5. Craneotomía translaberíntica: 

Una craneotomía translaberíntica es una técnica quirúrgica que incluye crear una incisión detrás de la oreja en la cabeza y luego extirpar el hueso mastoideo y una parte del hueso del oído interno (específicamente, los canales semicirculares que contienen receptores para el equilibrio). A continuación, el cirujano localiza y extirpa el tumor, o la mayor parte posible sin causar un daño cerebral significativo. 

Cuando no hay audición funcional o cuando la audición debe estar comprometida, la técnica translaberíntica se explora con frecuencia para la escisión de la neurinoma del acústico. Los canales semicirculares de la oreja se extirpan durante la craneotomía translaberíntica para acceder al tumor. La eliminación de los canales semicirculares da como resultado una pérdida auditiva total. 

Aunque se pierde la audición con la craneotomía translaberíntica, el riesgo de lesión del nervio facial puede reducirse. 

Indicaciones de craneotomía

Varias condiciones requieren la apertura del cráneo para el diagnóstico y tratamiento. Las siguientes son las indicaciones más frecuentes para una craneotomía: 

• Aneurisma Cerebral. 
• Malformaciones vasculares (malformación arteriovenosa, angioma cavernoso, fístula arteriovenosa). 
• Tumores cerebrales (meningioma, glioma de alto y bajo grado, epidermoide, ependimoma, oligodendroglioma, metástasis). 
• Tumores orbitarios. 
• Adenomas hipofisarios. 
• Tumores del ángulo pontocerebeloso. 
• Tratamiento del dolor (descompresión microvascular). 
• Absceso cerebral. 
• Empiema subdural. 
• Hematomas (intracerebrales, epidurales, subdurales). 
• Descompresor. 
• Lobectomía. 
• Cirugía de la epilepsia. 
• Craneosinostosis. 
• Fracturas de cráneo deprimidas. 
• Cuerpos extraños intracraneales. 
• Reparación de fugas de líquido cefalorraquídeo. 

Contraindicaciones de la craneotomía 

Hay algunas contraindicaciones para someterse a una craneotomía, y la mayoría están relacionadas con la salud general del paciente: 

• Edad avanzada. 
• Mal estado funcional. 
• Enfermedad cardiopulmonar severa. 
• Colapso sistémico severo (sepsis, falla multiorgánica). 
• Patologías que se pueden tratar con una sola trepanación. 
• Parámetros de coagulación preoperatorios alterados. 
• Trastornos hemorrágicos. 

Preparación preoperatoria antes de someterse a Craneotomía

• Su médico le explicará la operación y tendrá la oportunidad de hacer preguntas. 
• Se le pedirá que firme un documento de consentimiento que autoriza el procedimiento. Si algo no está claro, lea el formulario detenidamente y haga preguntas. 
• Además de un historial médico completo, su médico le hará un examen físico para verificar que su salud sea excelente antes de la cirugía. También se pueden requerir análisis de sangre y otros procedimientos de diagnóstico. 
• Se le realizará una evaluación neurológica preoperatoria, que se comparará con los exámenes posoperatorios. 
• Antes del procedimiento, que normalmente tiene lugar después de la medianoche, se le recomendará que ayune. 
• Informe a su médico si está embarazada o sospecha que está embarazada. 
• Informe a su médico si es sensible o alérgico a algún medicamento, látex, cinta adhesiva o agentes anestésicos (locales o generales). 
• Informe a su médico acerca de todos los medicamentos (recetados y de venta libre) y suplementos a base de hierbas que esté usando. 
• Si tiene antecedentes de problemas de sangrado o está usando medicamentos anticoagulantes (diluyentes de la sangre), aspirina u otros medicamentos que afectan la coagulación de la sangre, informe a su médico. Es posible que deba suspender ciertos medicamentos antes de la cirugía. 
• Si fuma, debe dejar de fumar lo antes posible antes del tratamiento para aumentar sus posibilidades de una buena recuperación y mejorar su salud general. 
• La noche anterior al procedimiento, se le puede solicitar que se lave el cabello con un champú antibacteriano especial. 
• Antes de la operación, es posible que le den un sedante para ayudarlo a relajarse. 
• El afeitado se realizará en las regiones que rodean el sitio de la cirugía. 
• Su médico puede sugerir una preparación adicional según su condición médica. 
• Se administran antibióticos preoperatorios de rutina antes de la cirugía para prevenir la infección de la herida, junto con cualquier medicamento adicional que pueda ser necesario, como medicamentos anticonvulsivos o corticosteroides. 
• Se completa la primera configuración de equipos como el sistema de neuronavegación, microscopio quirúrgico y neuromonitorización. Se debe considerar la disponibilidad de una unidad de cuidados intensivos antes de la cirugía, ya que la mayoría de los pacientes requieren este nivel de atención después de una craneotomía. 

¿Cómo se realiza la craneotomía?

Una vez que el paciente está sedado, se determina la postura correcta de la cabeza en función del método a utilizar. Es fundamental evitar los puntos de presión en las partes del cuerpo susceptibles mediante una amortiguación completa. La posición de la incisión de la craneotomía está determinada por la parte del cerebro que se va a operar. Los puntos anatómicos se confirman antes de la incisión si la craneotomía quirúrgica se ayuda con neuronavegación. 

Las incisiones en la región supratentorial a menudo se realizan a través de los huesos frontal, temporal, parietal u occipital, o una combinación de estos huesos. La incisión para la cirugía infratentorial normalmente se realiza sobre la región posterior de la cabeza por debajo del seno transverso. 

El vello de la zona se puede afeitar después de encontrar la ubicación óptima para la incisión en la piel. La incisión debe hacerse debajo de la línea del cabello por razones estéticas. Luego de la confirmación de la incisión, la región quirúrgica se lava con la solución antiséptica adecuada, seguida de procedimientos estándar de colocación de paños estériles. Un anestésico local que incluye epinefrina se inyecta de manera rutinaria en la incisión cutánea requerida para ayudar con la hemostasia. 

Después de la incisión en la piel, se diseccionan los músculos detrás del cuero cabelludo para revelar el cráneo. Se pueden colocar retractores en los bordes de la incisión para brindar una exposición adecuada a la región operativa. También se pueden utilizar suturas o retractores de anzuelos para mantener el colgajo de cuero cabelludo en su lugar. 

Si es necesario, el pericráneo se puede separar y utilizar como reemplazo dural durante el cierre. El craneótomo o taladro craneal se usa para hacer muchas perforaciones en el cráneo. Para evitar la inserción del craneótomo en el tejido cerebral, se debe tener mucho cuidado. 

Cualquier fragmento óseo se elimina de las perforaciones y la duramadre se divide utilizando un elevador Freer o un disector Penfield. Se usa una sierra de craneótomo para unir los orificios de trepanación y se levanta un colgajo óseo después de separarlo con cuidado de la duramadre que se encuentra debajo. El colgajo óseo se mantiene en la mesa de instrumentos quirúrgicos hasta la fase de cierre de la cirugía. La duramadre se corta y se retrae para exponer el cerebro durante la operación intradural. 

Después de la cirugía cerebral, el hueso se vuelve a colocar en su lugar con placas y tornillos. Antes de sellar el cuero cabelludo, se debe lograr una hemostasia adecuada. El cuero cabelludo se sutura en capas anatómicas una vez que se vuelven a unir los tejidos superpuestos. Se puede dejar colocado un drenaje subdural o subgaleal para drenar los productos sanguíneos recolectados, según el criterio del cirujano. 

¿Qué sucede después de una craneotomía? 

Lo llevan a una sala de recuperación inmediatamente después de una craneotomía para monitorearlo mientras desaparece el efecto de la anestesia. Se controlarán sus signos vitales mientras se retira el tubo de respiración (extubación). Cuando está completamente consciente, lo envían a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para un control y tratamiento adicional, como el control de la presión arterial e intracraneal, la nutrición, la temperatura, los niveles de oxígeno y el control del dolor. 

Se realiza un examen neurológico con regularidad para buscar indicadores tempranos de dificultades, como disminución de la conciencia, convulsiones, derrame cerebral o hemorragia cerebral. 

La mayoría de las personas sufren dolor después de una cirugía cerebral. Los narcóticos (como la morfina, el fentanilo o la hidromorfona), el paracetamol (Tylenol), los relajantes musculares (como el metocarbamol, el diazepam o la tizanidina) o los esteroides se usan para tratar dicho dolor (por ejemplo, la dexametasona). La presión arterial alta, las náuseas, los vómitos y/o los escalofríos son posibles efectos secundarios que pueden tratarse con medicamentos y mantas o equipo de calentamiento de aire. 

Lo trasladan a la sala normal del hospital después de unos días o después de que su condición se haya estabilizado. Por un corto período de tiempo, el oxígeno puede ser necesario. Para evitar una infección pulmonar, el equipo médico te dará técnicas de respiración profunda. Se sugiere levantarse de la cama y caminar según lo tolere, y se le puede solicitar que trabaje con un fisioterapeuta. La estadía completa en el hospital puede variar desde unos pocos días hasta semanas, según la complejidad del procedimiento. 

Debe seguir las instrucciones que le dé su cirujano en casa. Se puede programar una cita de seguimiento dentro de las próximas 1 a 2 semanas del alta. Durante su recuperación, puede experimentar dificultades para caminar, hablar, fortalecerse y equilibrarse. Los dolores de cabeza que se sienten como si estuvieran pulsando o martillando son típicos y pueden durar meses después de la cirugía. 

Evite las actividades de alta intensidad en general, mantenga limpio el sitio de la incisión y tome medicamentos para el dolor según lo indicado. Consulte a su médico acerca de cuándo podrá volver al trabajo. Es posible que no pueda volver a trabajar durante varias semanas. 

Debe seguir las siguientes recomendaciones durante sus actividades diarias: 

• Evite la actividad extenuante (por ejemplo, levantar objetos pesados, trotar, sexo) 
• Evite actividades riesgosas que requieran su atención (por ejemplo, conducir) 
• No beba alcohol ni use productos de nicotina (por ejemplo, fumar, vapear) 
• Trate de caminar de 5 a 10 minutos por día y aumente gradualmente este tiempo a medida que se recupera. 
• Duerma con la cabeza elevada y aplique hielo 3 veces al día durante 15 minutos para reducir el dolor y la hinchazón, si es necesario. 
• Beba agua y coma alimentos ricos en fibra (por ejemplo, frijoles, granos enteros, nueces, bayas) para resolver el estreñimiento causado por los narcóticos que se usan para controlar el dolor durante o después de la cirugía. 

Complicaciones postoperatorias de craneotomía 

La meningitis bacteriana o viral afecta aproximadamente del 0,8 al 1,5 % de las personas que se someten a una craneotomía. Las molestias posteriores a la craneotomía son frecuentes y varían de leves a graves. Este malestar se ha manejado con infiltraciones del cuero cabelludo, bloqueos nerviosos del cuero cabelludo, parecoxib y morfina, siendo esta última la más exitosa en la analgesia. 

Al menos el 40 % de los pacientes se vuelven sensibles a al menos una enfermedad, lo que genera más factores de riesgo interrelacionados. Ha habido reportes de infecciones desde el momento de la operación, incursión cutánea, siembra hematógena o infecciones retrógradas. 

Las infecciones relacionadas antes de la derivación, la fuga de LCR posoperatoria, la falta de experiencia del neurocirujano, el parto prematuro/edad joven, la edad avanzada, las revisiones de la derivación por mal funcionamiento y los neuroendoscopios están relacionados con un mayor riesgo de meningitis. 

La forma en que se colocan las derivaciones en cada paciente depende en gran medida de la limpieza del lugar. Cuando las bacterias ingresan al espacio del LCR, el procedimiento se vuelve más complicado. 

¿Cuál es la perspectiva de recuperación?

Dentro de 2 a 3 meses después de una craneotomía, el colgajo óseo sanará y se fusionará parcialmente con el resto del hueso del cráneo. La curación completa puede tardar muchos meses, según la afección subyacente que se trate. 

Conclusión

El procedimiento quirúrgico de craneotomía se ha convertido en una de las operaciones más importantes en el tratamiento neurológico moderno. Muchos pacientes no pudieron soportar las condiciones que ahora se tratan regularmente antes del desarrollo de este tratamiento. Los tumores cerebrales, las enfermedades vasculares y los traumatismos se tratan con frecuencia, lo que puede provocar lesiones graves al paciente si se limita el acceso al espacio cerebral. 

La técnica en sí se ha actualizado y continuará haciéndolo cuando se cree nueva tecnología. Ha resultado en una revolución en la atención de pacientes neuroquirúrgicos y neurológicos desde sus inicios. 

Si se requiere una craneotomía para el paciente, se determina con base en el tipo específico de enfermedad a tratar y la evaluación clínica del médico. A pesar de la introducción de nuevos procedimientos endovasculares para el tratamiento de problemas vasculares intracraneales y de la radiocirugía para el tratamiento de neoplasias malignas intracraneales, la craneotomía sigue siendo la técnica principal para tratar la gran mayoría de los trastornos neuroquirúrgicos. 

Una craneotomía se puede realizar por una variedad de razones, incluido el tratamiento de tumores cerebrales, el recorte o la reparación de un aneurisma, la extracción de sangre o coágulos de sangre de un vaso sanguíneo con fugas, la extirpación quirúrgica de una malformación arteriovenosa (MAV) o el tratamiento de una fístula arteriovenosa (FAV), se está drenando un absceso cerebral, reparar fracturas en el cráneo y reducir la presión intracraneal (PIC) implica extirpar partes lesionadas o agrandadas del cerebro causadas por una lesión traumática o un accidente cerebrovascular. 

Las complicaciones son posibles con cualquier procedimiento quirúrgico. El riesgo de una cirugía cerebral está relacionado con el área exacta del cerebro que se verá afectada por el procedimiento. Si se opera la parte del cerebro que controla el habla, por ejemplo, el habla puede verse afectada. Infección, sangrado, coágulos de sangre, neumonía, presión arterial inestable, convulsiones, debilidad muscular, agrandamiento del cerebro, fuga de líquido cefalorraquídeo y riesgos asociados con el uso de anestesia general son algunas de las consecuencias más generales.