Cirugía endoscópica de los senos paranasales

Visión general

Desde sus inicios, la cirugía endoscópica de senos paranasales (CES) ha estado compitiendo con la tecnología; Los avances en el equipo proporcionan muchas alternativas de recreo para el uso de CES más allá de la rinosinusitis crónica (CRS). CRS, tumores hipofisarios, deformidades de la base del cráneo, tumores sinonasales y complicaciones de la rinosinusitis aguda se encuentran entre las indicaciones más comunes. Al abordar estructuras fuera de los senos paranasales, una estrategia progresiva dirigida a todos los senos paranasales ofrece un resultado favorable en casos de SRI y un canal amplio y seguro.

Definición de cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales

La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (CEFS) es un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo que utiliza un endoscopio para abrir las células del aire sinusal y la ostia sinusal. El uso de CEFS como un enfoque quirúrgico sinusal ahora es generalmente reconocido, y la palabra funcional está destinada a diferenciar esta forma de cirugía endoscópica de la operación sinusal no endoscópica más tradicional.

El examen endoscópico de los senos paranasales se realizó por primera vez en 1902. Sin embargo, hasta la década de 1970, la CES no se llevó a cabo de forma regular durante la mayor parte del siglo pasado. Las enfermedades sinusales se trataron utilizando técnicas externas y una lámpara. Desde la década de 1970, los procedimientos de cirugía endoscópica de senos paranasales han estado en una carrera continua con mejoras tecnológicas, con nuevos instrumentos quirúrgicos, imágenes, simulación y navegación.

En el tratamiento de la sinusitis, los objetivos de la cirugía endoscópica funcional del seno (CEFS) son aumentar la ostia sinusal, restaurar la aireación sinusal adecuada, mejorar el transporte mucociliar y ofrecer una mejor ruta para los tratamientos tópicos. El concepto de CEFS puede parecer simple, pero la variedad anatómica y la amplia gama de gravedad de las enfermedades tratadas en cada CEFS siguen siendo problemas para el cirujano en todos los casos. La preparación preoperatoria para la cirugía sinusal es fundamental para lograr los mejores resultados y evitar cualquier problema.

La cirugía endoscópica de los senos paranasales es el estándar de oro para el tratamiento de la rinosinusitis crónica porque se dirige a la enfermedad sinusal (CRS). Con los avances tecnológicos, las fronteras de CES siempre están creciendo. En esta etapa, los síntomas de CES han superado a los de la rinosinusitis. La adopción de esta terapia consolidó su lugar en el tratamiento de neoplasias y trastornos sinusales malignos que se extienden más allá de los senos paranasales.

Anatomía y Fisiología

La cirugía endoscópica de los senos paranasales requiere una buena comprensión de la anatomía nasal y paranasal. La estructura de los senos paranasales varía significativamente entre las personas y los lados. Como resultado, antes de someterse a una cirugía, es fundamental revisar la tomografía computarizada y otros estudios radiológicos.

Los huesos nasales, los cartílagos laterales superiores y los cartílagos laterales inferiores forman la nariz externa. El tabique divide la sección interna de la nariz en dos cámaras nasales.

Una pared medial, que es el tabique vertical, y una pared lateral existen en cada cavidad nasal. El techo de la cavidad nasal está formado por la crista galli, las placas cribiformes y el cuerpo esfenoides. El proceso palatino del maxilar y el proceso horizontal del hueso palatino forman el piso.

El tabique es una estructura rígida formada por componentes óseos y cartilaginosos. La sección anterior del tabique está formada por el cartílago septal. La placa perpendicular etmoidal se encuentra postero-superiormente, el vómero se encuentra postero-inferiormente, y el tabique está formado por las crestas de los huesos maxilar y palatino. El tabique está cubierto de mucosa y tiene un gran suministro de sangre que pasa entre la mucosa y el pericondrio.

La arteria esfenopalatina, una rama de la arteria maxilar, las arterias etmoidales anterior y posterior derivada de la arteria oftálmica, la rama septal de la arteria labial superior derivada de la arteria facial y la rama septal de las arterias palatinas ascendentes y mayores que se ramifican desde la arteria maxilar son las arterias que irrigan el tabique. La región de Little es un área vascular donde numerosas arterias se conectan para producir el plexo de Kiesselbach; es un sitio común de epistaxis anterior.

Los cornetes son excrecencias óseas en la pared nasal lateral. Cada lado tiene de tres a cuatro cornetes. El cornete superior, intermedio y, si está presente, supremo proviene del hueso etmoidal y, como resultado, puede incluir conchas. El cornete inferior se deriva de un hueso distinto. Los cornetes están cubiertos de mucosa y juegan un papel importante en la filtración, humidificación y control del flujo de aire respirado.

Un canal nasal, comúnmente conocido como meato, se encuentra inferior a cada concha. El meato inferior es el canal a través del cual el conducto nasolagrimal se vacía a través de la válvula de Hasner. El meato medio es el más complicado y sirve como la principal vía de drenaje para la mayoría de los senos paranasales (senos frontales, maxilares y etmoidales anteriores).

El proceso uncinado es una protuberancia del etmoide que está unida al hueso lagrimal anteriormente, al cornete inferior inferiormente, y tiene una apertura bidimensional posteriormente, también conocida como hiato semilunaris, dentro del meato medio. Superiormente, el uncinado se puede unir a una de tres estructuras: la lámina papira, el cornete medio o el techo del seno etmoidal.

La región en forma de media luna entre la bulla etmoidal superiormente y la uncinada inferiormente es donde las secreciones de los senos paranasales fluyen hacia la cavidad nasal; esta estructura crece antero-superiormente en el infundíbulo etmoidal.

Los senos etmoidales están limitados lateralmente por la lámina papira, superiormente por la fóvea etmoidalis, y medialmente por la cavidad nasal. Una lámina basal separa los senos etmoidales en células anteriores y posteriores. Las células anteriores drenan hacia el meato medio, mientras que las células posteriores drenan hacia el receso esfenoetmoidal del meato superior. El agger nasi, o la mayoría de las células anteriores, se encuentran cerca de la unión superior del cornete medio.

La célula etmoidal más grande es la bulla etmoidal, que siempre está presente después del hiato semilunar. Las células etmoidales posteriores se encuentran posteriores a la lámina basal; son más grandes en tamaño y menos en número que las células anteriores. Los senos etmoidales reciben suministro de sangre de las arterias etmoidales anterior y posterior, mientras que el drenaje venoso se dirige a la vena oftálmica superior o plexo pterigopalatino.

Los senos maxilares se colocan superiormente, entre el piso orbitario y las apófisis alveolares del maxilar, e inferiormente, entre el piso orbitario y las apófisis alveolares del maxilar. El ostium del seno maxilar se encuentra en la pared medial del seno y generalmente se abre en la porción posterior del infundíbulo etmoidal. También se coloca a menudo en la parte superior de la pared medial; por lo tanto, es fundamental no entrar en el seno superior al ostium para evitar una ruptura de la pared orbitaria medial. El ostium maxilar accesorio se puede detectar en hasta el 43% de los casos y se puede ver en la fontanela nasal anterior o posterior.

Durante CEFS, es fundamental distinguir el ostium maxilar de la ostia accesoria y expandir el ostium maxilar genuino. Las células etmoidales ocasionalmente pueden crecer y extenderse lateralmente en la pared del seno maxilar; estas células también se conocen como células de Haller. Los senos maxilares son suministrados con sangre por las ramas de las arterias maxilar y facial. Retorno venoso a la vena facial o al plexo pterigoideo.

Los senos esfenoides son cavidades pareadas separadas por un tabique que están situadas dentro del cuerpo del hueso esfenoides. El ostium esfenoides se coloca en la pared anterior del seno y drena en el receso esfenoetmoidal del meato superior. Las arterias carótidas internas, los senos cavernosos y los nervios ópticos, vidianos, maxilares, oculomotores, trocleares y abducentes rodean el seno esfenoidal.

El seno esfenoidal permite el acceso endoscópico a la base del cráneo, la glándula pituitaria, el nervio óptico y muchos otros tejidos. Las células esfenoetmoidales, también conocidas como células onodi, están ocasionalmente presentes superolaterales al esfenoides y están fuertemente relacionadas con el nervio óptico.

Es fundamental detectar la presencia de estas células esfenoetmoidales y su interacción con los nervios ópticos, así como la dehiscencia del nervio óptico y la dehiscencia carotídea, para evitar consecuencias potencialmente fatales. La arteria esfenopalatina suministra sangre y la vena maxilar drena la sangre venosa.

Los senos frontales son los senos más superiores, ubicados entre las tablas óseas frontales internas y externas. Un tabique separa los dos senos frontales. El ostium del seno frontal se coloca en el medio del piso sinusal y drena en un hueco frontal. Sobre la base de la unión superior del uncinado, el drenaje del hueco frontal puede correr hacia el infundíbulo etmoidal o medial a él.

Las arterias supraorbitarias y supratrocleares (ramas de la arteria oftálmica) alimentan la sangre, y la vena oftálmica superior drena la sangre.

Indicaciones de la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales

Desde la introducción de la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales, las indicaciones para llevar a cabo este tratamiento han crecido. Los avances en endoscopios, cámaras, instrumentos y navegación han allanado el camino para que un ámbito en constante expansión de la cirugía endoscópica llegue a la base del cráneo, el nervio óptico, el seno cavernoso, la hipófisis, la órbita, la fosa pterigopalatina y muchos otros lugares y estructuras.

La rinosinusitis crónica es la causa más prevalente y temprana de CEFS. La rinosinusitis es una afección inflamatoria de los senos paranasales que se clasifica en muchos tipos según la duración del proceso inflamatorio:

• Rinosinusitis aguda: menos de cuatro semanas
• Rinosinusitis subaguda: entre 4 a 12 semanas
• Rinosinusitis crónica: más de 12 semanas

Estos trastornos se encuentran entre los más vistos por los médicos. La enfermedad sinusal también ejerce una gran presión financiera sobre el sistema de salud. En los Estados Unidos, por ejemplo, la rinosinusitis crónica cuesta $ 8.3 mil millones cada año en promedio.

Aparte de las implicaciones financieras, CRS tiene un impacto perjudicial significativo en el bienestar emocional y físico del paciente. El SRC debe diagnosticarse en función de los síntomas y los hallazgos objetivos en el examen físico, como la rinoscopia anterior, la endoscopia nasal o las tomografías computarizadas.

El SRC se trata inicialmente con irrigación salina y/o esteroides intranasales tópicos, de acuerdo con los estándares de práctica clínica. Cuando se han agotado todos los demás tratamientos médicos, la cirugía endoscópica de los senos paranasales es el siguiente paso. Actualmente no existe un consenso ampliamente reconocido sobre lo que constituye la atención médica máxima o cuándo se debe realizar la cirugía. Durante muchos años, se ha investigado la importancia de la cirugía en el tratamiento del SRC con o sin poliposis, y feSS ha demostrado su importancia para mejorar en gran medida la calidad de vida de las personas con SRC.

Además del CRS, CEFS se usa para tratar la rinosinusitis aguda compleja (ARS). La categorización de Chandler se usa comúnmente para clasificar problemas extracraneales e intracraneales de ARS. La celulitis pretabal, la celulitis orbitaria, el absceso subperióstico (SPA), el absceso orbitario (OA) y la trombosis del seno cavernoso son los más graves. CEFS se explora en casos de celulitis preseptal y orbitaria cuando hay deterioro de la visión o aumento de la presión intraocular, y cuando la terapia médica no mejora la situación.

También es esencial en el tratamiento de SPA (particularmente aquellos mayores de 1 cm) y OA. El absceso está drenando, los senos paranasales se abren y drenan para restaurar la permeabilidad, y se están obteniendo cultivos para la terapia antibiótica dirigida.

La cirugía endoscópica de senos paranasales también se ha utilizado para acceder a algunos trastornos orbitarios por vía transnasal, evitando las incisiones en la piel debido a la estrecha relación entre los senos etmoidales y la órbita. La descompresión de la órbita y el canal óptico en la enfermedad de Graves o neuropatía óptica postraumática, lesiones del ápice o espacio orbitario medial extraconal, tumores sinonasales benignos que invaden la órbita medialmente y fracturas de la pared orbitaria medial son algunas de las indicaciones para un acercamiento endonasal a la órbita.

Los mucoceles, la sinusitis fúngica invasiva y no invasiva, el síndrome del seno silencioso, los tumores hipofisarios, las fugas de líquido cefalorraquídeo, los tumores sinonasales benignos y malignos y las lesiones de la base del cráneo ventral, las lesiones del ápice petroso o las lesiones de la fosa pterigomaxilar también se tratan con ESS. Las neoplasias malignas en los conductos nasales y paranasales, incluidas las que se extienden hacia la base anterior del cráneo, se tratan con cirugía de senos paranasales expandidos.

En el campo de la rinología, la cirugía endoscópica de los senos paranasales guiada por navegación ha recibido mucha atención. Basado en imágenes tomadas antes de la cirugía, aconseja al cirujano intraoperatoriamente. En la cirugía guiada por imágenes, el sistema de seguimiento ayuda a una disección más completa y completa de los senos paranasales, una mejor imagen de los límites del tumor para adquirir márgenes negativos y un menor riesgo de complicaciones.  

Las indicaciones para el uso del sistema de navegación incluyen: 

• Cirugía de revisión de los senos paranasales
• Anatomía sinonasal distorsionada
• Tumores sinonasales benignos o malignos
• Reparación de la fuga de líquido cefalorraquídeo; defectos o lesiones de la base del cráneo
• Patologías cercanas al nervio óptico, la órbita, la arteria carótida o la base del cráneo
• Patologías que involucran senos frontales, esfenoides o etmoidales
• Poliposis extensa

La técnica quirúrgica

Equipo

En el quirófano se requiere un monitor de televisión, sistema de navegación (si se utiliza), cámara, bandeja de endoscopia sinusal con varias curetas, mordedores, mordedores, elevadores, sondas de punta de bola, instrumentos de corte pasante, rongeurs Kerrison, instrumentos de jirafa, pinzas sinusales con diferentes angulaciones, instrumentos punzantes, endoscopios y un desbridador motorizado con cuchillas rectas y en ángulo.

Personal

Se requiere un cirujano, generalmente un otorrinolaringólogo, un técnico de exfoliación, una enfermera y un anestesiólogo en la sala de operaciones para la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales. Un neurocirujano está frecuentemente presente en la habitación con el otorrinolaringólogo cuando se utiliza una técnica transesfenoidal para tumores hipofisarios o escisión de tumores con extensión intracraneal.

Preparación

El paciente se coloca en la mesa de operaciones, que está en ángulo hacia la pantalla de televisión. La cabecera de la cama se eleva para colocar al paciente en posición de Trendelenburg inversa. El tubo endotraqueal se coloca en la esquina lateral izquierda de la boca del paciente.

Los ojos del paciente están cubiertos con una cubierta transparente o solo parcialmente cubiertos, dejando el área medial abierta al cirujano, quien buscará cualquier hinchazón sintomática del hematoma orbitario con frecuencia.

Para la descongestión, ambos canales nasales se llenan inicialmente con algodón empapado en oximetazolina. Después de eso, el paciente es drapeado. Si se emplea la navegación, las imágenes tomadas antes de la cirugía deben cargarse en el sistema, y el sistema de seguimiento debe registrarse y confirmarse que es correcto.

Técnica

Se utiliza un endoscopio de 0 o 30 grados para realizar una endoscopia nasal completa. La pared nasal lateral en el uncinado y la axila del cornete medio se infiltran con una jeringa de 3 ml y una aguja calibre 27 con lidocaína al 1 por ciento y epinefrina 1:100.000. Después de eso, los pledgetts de algodón empapados en oximetazolina se colocan en el meato medio.

En el caso de la desviación septal hacia un lado, el lado a operar inicialmente es generalmente el lado con más enfermedad o el lado que está más abierto.

Escisión de concha bullosa: 

En ocasiones se puede encontrar una concha bullosa dentro del cornete medio; La escisión de esta célula es el primer paso para obtener un mayor acceso a la pared nasal lateral. Se usa un cuchillo falciforme afilado para hacer una incisión en la sección anterior del cornete medio, y se extrae la mitad lateral del cornete.

Uncinectomía:

Para llegar al proceso de uncinado, el cornete central se medializa suavemente utilizando un elevador Freer. La uncinectomía se puede hacer retrógradamente, utilizando una sonda de punta de bola utilizada para identificar y medializar el uncinato de la lámina payracea. Para evitar daños a la pared orbitaria medial, el uncinado se corta inferiormente usando un mordedor. Las pinzas Blakesley se utilizan para agarrar y quitar el borde libre del uncinado. El proceso uncinado restante se elimina mediante dispositivos de mordida o un desbridador motorizado hasta que el ostium maxilar sea visible.

Otro método de uncinectomía es hacer una incisión en el proceso de uncinado usando un cuchillo falciforme o el borde afilado de un elevador Freer.

Antrostomía maxilar: 

Después de eliminar el uncinado, el ostium natural del seno maxilar es visible. Tiene una forma ovalada y se encuentra en la parte inferior del infundíbulo. Es fundamental distinguir entre el ostium nativo y el accesorio. Se utiliza una sonda de punta de bola para confirmar la entrada al seno maxilar, que se ve mejor con un endoscopio de 30 o 45 grados. Cuando se verifica el ostium natural, se ensancha con un instrumento de corte pasante, pinzas perforadoras y un desbridador motorizado. Para evitar daños a la órbita superiormente y al conducto nasolagrimal anterior, el ostium se expande posterior e inferiormente.

Etmoidectomía:  

La etmoidectomía se puede hacer con un alcance de 0 o 30 grados. La bulla etmoidal es la primera célula que se encuentra en el seno etmoidal. Esta gran célula se puede eliminar retrógradamente del área retrobullar penetrándola medial e inferiormente con un desbridador motorizado, una cureta o pinzas perforadoras. Se ha identificado la lámina papira, y se sugiere preservar su mucosa.

La disección debe llevarse a cabo posteriormente hasta que la lámina basal se encuentre y se perfore. Las células etmoidales posteriores encontradas posteriores a la lámina basal se diseccionan medialmente entre el cornete medio y superior y lateralmente entre la lámina papira. Una vez que la base del cráneo se encuentra posteriormente en la cara del esfenoides, las células etmoidales se diseccionan superiormente de posterior a anterior, con septaciones eliminadas a medida que avanza la disección.

Mientras se diseccionan las células superiores, se puede emplear un alcance de 45 grados. Antes de diseccionar superiormente, es fundamental identificar cualquier dehiscencia en la lámina payracea, la arteria etmoidal y la base del cráneo con visión directa (o con navegación, si se usa); también es importante no diseccionar medial a la unión superior del cornete medio para evitar penetrar en la fóvea etmoidalis.

Esfenoidotomía: 

Transnasalmente medial al cornete medio o transetmoidalmente lateral al cornete medio es donde se puede encontrar el ostium esfenoides. El ostium esfenoidal se encuentra en la región infero-medial del etmoide posterior cuando se detecta transemoidalmente. Para mejorar la visión del receso esfeno-etmoidal y el ostium esfenoidal, la sección inferior del cornete superior se resecta con frecuencia. Al mover suavemente una sonda sobre la cara del esfenoides, se detecta el ostium. Cuando la sonda llegue al ostium, se deslizará dentro de él.

Cuando el ostium ha sido localizado, se expande inferiormente con herramientas o curetas Kerrison. Un desbridador motorizado se puede utilizar para agrandar la esfenoidotomía. Si hay células esfenoetmoidales presentes, se debe utilizar el sistema de navegación para detectar estas células, sus septaciones, la base del cráneo y cualquier tejido adyacente, como el nervio óptico y la arteria carótida, así como cualquier dehiscencia estructural.

Sinusotomía frontal: 

Para evitar el sangrado de la región de receso frontal que afecta la visibilidad mientras se opera en células más posteriores e inferiores, el seno frontal es el seno final a tratar. Este seno también tiene una arquitectura complicada, por lo tanto, la navegación es esencial al llegar al hueco frontal. La pared posterior de las células agger nasi obstruye el flujo de salida del seno frontal. Para eliminar el impedimento, se disecciona meticulosamente.

El uncinado, como se indica en la sección de anatomía, puede tener una variedad de accesorios superiores. Debido a que el seno frontal drena hacia el infundíbulo cuando el proceso uncinado se une al cornete medio, la sección superior del uncinato debe extirparse para proporcionar acceso al hueco frontal. Después de identificar el hueco frontal utilizando una sonda frontal registrada, se utilizan curetas curvas y herramientas de jirafa frontal para eliminar septaciones, diseccionar células frontales y agrandar el hueco frontal.

Preservar la mucosa en todas las etapas reduce la probabilidad de cicatrices postoperatorias y osteogénesis. Para evitar la inestabilidad del cornete, se deben conservar las uniones verticales y horizontales del cornete medio. En caso de inestabilidad, existe una posibilidad sustancial de lateralización de cornetes, lo que puede provocar cicatrices y obstrucción del drenaje sinusal.

Para evitar la lateralización, se puede extirpar la sección anterior del cornete, los cornetes se pueden suturar al tabique o se puede insertar un taponamiento nasal en el meato medio. Estas soluciones ayudarán a mantener el cornete en la posición medial.

Cualquier septación ósea restante se elimina al final de la cirugía y se logra la hemostasia. Como espaciador de meato medio, se puede usar un paquete nasal soluble.

Costo de la cirugía endoscópica de los senos paranasales

También hubo aumentos sustanciales en la mediana de los tiempos y gastos de operación a medida que aumentaba el alcance de la cirugía. El CES completo tuvo un costo total promedio de $ 4,281, el Intermedio fue de $ 3,716 y el Anterior fue de $ 2,549 en 2016 USD.

Conclusión 

El tratamiento más frecuente para el SRC es la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales. Los rinólogos ahora pueden diseccionar y abrir los senos paranasales de manera más agresiva gracias a la disponibilidad de equipos finos e imágenes de alta resolución. Sin embargo, los rinólogos no deben confiar solo en los estudios de imágenes, la navegación y las herramientas; también deben comprender la anatomía y ser conscientes de todas las dificultades potenciales, tanto pequeñas como grandes. Se requiere seguir las etapas de CEFS y encontrar los puntos de referencia consistentes en cada etapa para una operación segura.