Cirugía Laparoscópica Neonatal

Los tratamientos laparoscópicos y toracoscópicos están incluidos en la cirugía mínimamente invasiva (CMI). MIS ha ganado gradualmente aceptación como una opción de tratamiento de enfermedades quirúrgicas neonatales. Cuando lo realizan cirujanos expertos, el MIS también tiene los beneficios adicionales de reducir el trauma del tejido, requiere menos medicamentos para el dolor, acorta las estadías en el hospital y proporciona datos clínicos superiores. Sin embargo, estos gastos financieros y basados en el riesgo de MIS no vienen sin compensaciones, y estos riesgos aumentan desproporcionadamente a medida que disminuye el tamaño del paciente (naturalmente), los más vulnerables son los recién nacidos. Para tratar neonatos condiciones quirúrgicas, los cirujanos deben enfrentar un difícil desafío mecánico y fisiológico. Históricamente, los cirujanos pediátricos han sido reacios a aceptar la MIS como el estándar de oro de la atención quirúrgica. Las causas son problemas tecnológicos, logísticos, anatómicos, fisiológicos y anestesiológicos simultáneos. Cirujanos pediátricos de todo el mundo participaron en un estudio reciente que reveló sus preocupaciones sobre la realización de MIS para enfermedades de los recién nacidos. Solo uno de cada diez sugiere piloromiotomía laparoscópica para la estenosis pilórica, y solo alrededor de uno de cada tres realiza el procedimiento. Además, menos del 25% apoya la cirugía laparoscópica de Ladd por mala rotación.

Cirugía Neonatal

Inmediatamente después del nacimiento, los recién nacidos se someten a cirugía neonatal. Está destinado principalmente a curar enfermedades que no se pueden identificar o tratar mientras el bebé aún está en el útero. También podría usarse para tratar enfermedades que aparecen poco después del nacimiento. Con frecuencia se necesita cirugía neonatal para tratar problemas de desarrollo en bebés prematuros. La cirugía neonatal se usa para tratar una amplia gama de trastornos, incluidos los que se enumeran a continuación:

• malformaciones anorrectales
• páncreas anular
• Hernia diafragmática congénita
• atresia esofágica
• gastrosquisis
• Defectos del corazón
• enfermedad de Hirschsprung
• Obstrucciones intestinales
• Lesiones y tumores pulmonares
• Enterocolitis necrotizante
• Hernia umbilical
• Síndrome del intestino corto
• Fístula traqueoesofágica

Ventajas de la cirugía laparoscópica neonatal

Incluso para el rango de edad neonatal, existen beneficios evidentes de la cirugía laparoscópica neonatal respaldados por la investigación. La cirugía laparoscópica neonatal puede disminuir el trauma quirúrgico y los cambios de fluidos, lo que eventualmente conduce a una analgesia posoperatoria reducida; una herida más pequeña también ayuda. Además, hay menos sangrado. El tamaño reducido de la herida también disminuye el riesgo de dehiscencia y hernias incisionales, así como infecciones de la herida. La pérdida de calor debe reducirse con una buena instrumentación, que es un componente crucial de la eficacia de los tratamientos quirúrgicos para recién nacidos. Con el desarrollo de las cámaras digitales y la excelente iluminación, la visualización y la precisión han mejorado significativamente con múltiples aumentos; la visibilidad en las esquinas de las cavidades corporales con telescopios en ángulo ha aumentado significativamente en comparación con las operaciones abiertas. Con menos frecuencia ocurren adherencias postoperatorias provocadas por manipulación, talco, caucho o poliisopreno. El retorno temprano a la alimentación completa, el alta hospitalaria temprana y la menor morbilidad posoperatoria son aspectos que contribuyen legítimamente a los elogios que recibe la cirugía laparoscópica neonatal. Después de la cirugía laparoscópica neonatal, hay una disminución de la incidencia de íleo postoperatorio, trombosis y atrapamiento de nervios. Y por último pero no menos importante, otro beneficio de la cirugía laparoscópica es su poder de exploración. La malrotación se puede diagnosticar con precisión mediante exploración laparoscópica, que a menudo también puede revelar información que el contraste a menudo no puede. La visibilidad de la VPP opuesta con el mismo trauma quirúrgico hace que la herniotomía laparoscópica neonatal sea preferible a la herniotomía abierta en las hernias inguinales.

Funduplicatura Laparoscópica

Uno de los procedimientos quirúrgicos pediátricos más frecuentes realizados en los EE. UU. es este. El método laparoscópico ha demostrado una disminución de las tasas de recurrencia, una mayor protección del nervio vago y un tiempo de recuperación más rápido. Numerosos estudios han demostrado que la fundoplicatura laparoscópica es segura y eficaz, incluso en personas que se han sometido a cirugías abdominales previas, fundoplicatura abierta previa o incluso en aquellas a las que se les han corregido previamente las anomalías umbilicales. Un Nissen laparoscópico se realiza de una manera bastante similar a una funduplicatura abierta pero con una visión mucho mejor. Aunque esta cirugía se realiza con frecuencia, la versión laparoscópica tiene una curva de aprendizaje desafiante debido a la utilización de suturas y otros métodos laparoscópicos.

Normalmente se utilizan de cuatro a cinco puertos. Para este tratamiento se utilizan dos puertos de 5 mm y dos de 3 mm, totalizando cuatro puertos. Un puerto de 3 mm es para un separador hepático colocado en el lado derecho, justo debajo del xifasterno, y el otro puerto de 3 mm está en el lado izquierdo, a 5 cm del puerto umbilical . Un puerto umbilical de 5 mm es para la cámara y el otro puerto de 5 mm está en el lado derecho, unos 5 cm lateral al puerto umbilical para un bisturí armónico. el bougie de tamaño 20-22 y un bougie flexible de 360° de 2 cm se colocan a través de la sutura hiatal. Al emplear Ethibond para la sutura intracorpórea, se forma la envoltura de Nissen.

El hígado neonatal es delicado y susceptible al daño. El área de trabajo ya limitada se ve aún más comprometida una vez que hay sangre en el suelo, lo que dificulta aún más la reparación. Para una retracción hepática delicada, es ventajoso un retractor hepático flexible de diamante Pincer de 3 mm.

El tejido neonatal es extremadamente delgado y friable, lo que facilita su disección. Es importante tomar precauciones para proteger el nervio vago y los frágiles tejidos del recién nacido. Se necesita habilidad y mucha práctica para suturar en un área pequeña y limitada.

Reparación laparoscópica de hernia inguinal

La herniorrafia inguinal abierta, que implica herniotomía y ligadura alta del saco herniario, es actualmente el estándar de oro para la reparación de hernia inguinal neonatal. Los procedimientos laparoscópicos se han vuelto muy populares recientemente para tratar las hernias inguinales infantiles. La capacidad de ver el canal inguinal contralateral y verificar si hay un proceso vaginal permeable (PPV) contralateral es una de las principales ventajas de la reparación laparoscópica de hernia inguinal y es probablemente el mayor beneficio.

El método para tratar las hernias. Para establecer un puerto expandible de un solo paso y obtener acceso a la cavidad peritoneal, se utilizó un enfoque de Hassan modificado. Se colocó un telescopio de 30° de 2,7 mm a través de la incisión después de insuflar CO2 a un flujo de 2 l/minuto a un nivel de 10 mm de mercurio para establecer el neumoperitoneo necesario. Se cambió el abordaje quirúrgico para incluir reparación de hernia inguinal bilateral laparoscópica en el caso de que se encontrara una VPP en el lado opuesto. Seis centímetros lateralmente desde el ombligo, se realizaron dos incisiones de 2 mm en los lados izquierdo y derecho de la pared abdominal. Sin utilizar puertos, los instrumentos se insertaron directamente a través de la pared abdominal. Primero, si había un saco herniario, el contenido se redujo utilizando pinzas atraumáticas. Luego se completó la herniotomía mediante una incisión circunferencial en el peritoneo que rodea el anillo inguinal profundo usando tijeras laparoscópicas o cauterización con gancho. El defecto en el peritoneo proximal se cerró posteriormente con una sutura circunferencial en bolsa de tabaco utilizando una sutura intracorpórea de vicryl, simulando una ligadura alta utilizada en una reparación de hernia abierta.

La hernia se puede tratar con éxito sin afectar los componentes del cordón espermático ni cambiar la morfología del canal inguinal separando el saco herniario y suturando proximalmente el saco (peritoneo).

Colocación de sonda de gastrostomía laparoscópica

La inserción de una sonda de gastrostomía es un procedimiento de rutina con bajos riesgos. Numerosos factores pueden conducir a la necesidad de la colocación de una gastrostomía, que puede comenzar ya en la etapa neonatal si se prevé un uso a largo plazo. Hay otras opciones, pero se debe elegir la que produzca mejores resultados con menos dificultades.

Las pocas complicaciones conocidas de otras técnicas de colocación de sondas de gastrostomía, como atrapamiento/fistulaciones del intestino y el colon, fijación insuficiente del estómago a la pared abdominal e inflado del balón fuera de la cavidad gástrica, se reducen con una nueva técnica llamada laparoscópica. Sonda de gastrostomía endoscópica (LEGT), que implica la visualización a través de endoscopia además de la laparoscopia.

Tubo de gastrostomía con laparoscopia y endoscopia En el estómago se introduce un gastroscopio neonatal. A continuación, se inserta un pequeño puerto a través del ombligo para formar un neumoperitoneo. Después de la insuflación, el estómago se fija a la pared abdominal mediante cuatro sujetadores en T que se insertan bajo guía laparoscópica y gastroscópica. Luego, el botón de Mickey se inserta en el estómago usando un kit introductor de botones de Mickey o el procedimiento de desprendimiento del alambre guía.

Piloromiotomía laparoscópica

La capacidad de ver toda el área operativa sin extraer el píloro es otra ventaja de la cirugía laparoscópica. Se utiliza un telescopio de 30° de 3 mm junto con un puerto de 3 mm que se inserta en el ombligo. Se reconoce un píloro. Luego se sujeta el extremo duodenal del píloro con una pinza de 3 mm que se inserta directamente sin el uso de un puerto en el lado derecho, unos 5 cm por encima y lateral al ombligo. Después de eso, se realiza una incisión seromuscular en el píloro utilizando un bisturí de artrotomía tipo banana (Covidien) a partir de otro corte punzante realizado directamente desde el lado izquierdo, unos 5 cm por encima y lateral al ombligo. El músculo pilórico se extiende usando un esparcidor de piloromiotomía Tan. Para asegurarse de que no haya una lesión en la mucosa, algunos cirujanos usan una prueba de fuga de gas.

En un importante estudio se revelaron dos ventajas clave de la piloromiotomía abierta frente a la laparoscópica. Un beneficio es una estadía más corta en el hospital debido al uso de menos anestesia, y el otro es la ventaja cosmética de usar incisiones punzantes muy imperceptibles.

Reparación laparoscópica de atresia duodenal

La cirugía laparoscópica se ha utilizado para tratar con éxito la atresia duodenal. Se utilizan tres puertos de 3 mm: dos puertos funcionales y un puerto de cámara de 30 grados de 3 mm a través del ombligo. Se realiza una anastomosis terminoterminal o terminolateral interrumpida. El hígado se puede retraer a través de un cuarto puerto o colocando una sutura a través del ligamento falciforme.

Reparación laparoscópica de la enfermedad de Hirschsprung

Aunque todos los métodos y procedimientos de múltiples etapas son aceptables, el tratamiento más utilizado es la extracción endorrectal Soave asistida por laparoscopia en una sola etapa.

Laparoscopia asistida en una sola etapa Soave pull-through anorrectal Durante la cirugía, se insertan abdominalmente tres puertos de 3 mm. Se colocan dos puertos, uno a través del ombligo y los otros dos alrededor de 5 cm lateralmente a cada lado. Desde el recto hasta el colon descendente, se realizan numerosas biopsias de mapeo seromuscular utilizando pinzas de agarre y un par de tijeras. La disección laparoscópica se inicia una vez establecido el grado de aganglionosis. Usando diatermia de gancho o un bisturí armónico, se extrae el mesenterio del recto y el colon sigmoide hasta el punto del intestino normal. El proceso se inicia desde el anal. /extremo perineal después de hacer esto. Aproximadamente un centímetro por encima de la línea dentada, se inicia la disección submucosa. Se deja un manguito seromuscular de 2-3 cm después de una disección submucosa de 2-3 cm. A través de la técnica perianal, el intestino agangliónico es posteriormente extirpado y enviado para histopatología. A la sección del intestino agangliónico le sigue la anastomosis del intestino ganglionar en la línea dentada. Para evitar la estenosis, se divide el borde posterior del manguito seromuscular. Excelente visibilidad, mapeo de biopsias, localización precisa del nivel de aganglionosis, evitación de torsión/giro accidental en el recorrido a través del colon y evitación de atrapamiento del intestino delgado son todos los beneficios de la intervención laparoscópica. Hirschsprung de segmento largo y la aganglionosis colónica completa son dos limitaciones actuales de estos procedimientos.

Malrotación laparoscópica Procedimiento de Ladd

Un puerto está reservado para la cámara y los otros dos son puertos de trabajo. El proceso de Ladd ha terminado. Los endoloops también se pueden usar durante una apendicectomía. El método laparoscópico tiene menos íleo postoperatorio (intestino inmóvil paralítico) y permite la alimentación oral temprana. Una de las razones por las que la tasa de recurrencia es mayor después de la laparoscopia que después de la cirugía abierta puede ser el menor desarrollo de adherencias.

Atresia intestinal laparoscópica y resección intestinal

Es posible una menor manipulación intestinal gracias a la visualización laparoscópica, reduciendo el riesgo de íleo postoperatorio. El aspecto más desafiante de estos procedimientos laparoscópicos ha sido la anastomosis. Se han probado numerosas técnicas de sutura y anudado; sin embargo, la anastomosis inadecuada a menudo se evita por la falta de retroalimentación táctil del intestino delgado. Hay unos pocos casos de anastomosis intestinales suturadas por laparoscopia con éxito, pero las tasas de fuga anastomótica son más altas que en los casos abiertos. Los clips de nitinol, que se han producido recientemente, pueden aproximar el tejido sin que el sistema tenga muchas fugas. Estos no han sido empleados por todos. A pesar de la falta de dispositivos de pequeño tamaño, la reparación robótica puede resultar una técnica más eficaz en el futuro.

Reparación laparoscópica de enterocolitis necrosante neonatal

Enterocolitis necrosante neonatal La laparoscopia se ha utilizado como método de diagnóstico en la unidad de cuidados intensivos neonatales para pacientes que tienen perforación pero continúan deteriorándose a pesar de recibir la mejor atención médica. El valor de la experiencia es controvertido y limitado. Los bebés prematuros a menudo tienen un abdomen significativamente agrandado y asas intestinales dilatadas, lo que dificulta la creación de un neumoperitoneo.

Biopsia hepática laparoscópica

Los bebés con problemas de coagulación pueden someterse a una biopsia quirúrgica para la atresia biliar y la hepatitis del recién nacido. A través del ombligo, se inserta una aguja de biopsia en el hígado mientras se observa a través de un endoscopio de 30 grados y 3 mm. Se podría usar una aguja de biopsia central para tomar dos o tres biopsias. Se podría utilizar un láser de diatermia o argón si hay coagulación. Si es necesario, se puede realizar una biopsia en cuña del hígado con un bisturí armónico.

Escisión laparoscópica de quiste de colédoco y atresia biliar

La cirugía laparoscópica se puede utilizar para la hepaticoyeyunostomía en Y de Roux y la extirpación de quistes. Los pacientes con atresia biliar reciben un tratamiento similar. La curva de aprendizaje de este proceso es considerable. El gran tamaño del quiste frecuentemente dificulta su extirpación. Para evitar futuros cánceres y el desarrollo de adherencias a otras estructuras, como la vena porta, se extirpa en la medida de lo permitido. Incluso en manos de expertos, este procedimiento es bastante desafiante. La hepaticoyeyunostomía generalmente se realiza por vía laparoscópica, y la yeyunoyeyunostomía luego se lleva a cabo de forma extracorpórea.

Reparación Laparoscópica de Malformaciones Anorrectales

La fístula recto-cuello vesical, sin embargo, es donde brilla esta técnica. El enfoque de anorrectoplastía sagital posterior (PSARP) sigue siendo preferible para la mayoría de los procedimientos comunes adicionales. Se insertarán tres puertos de 3 mm durante la cirugía, uno en el ombligo y los otros dos separados por unos 5 cm a cada lado del ombligo. La disección laparoscópica de la fístula desde el cuello de la vejiga es seguida por una sutura. Algunos médicos insertan un clip. Luego, el complejo muscular se delinea interna y externamente, y un puerto expandible de un solo paso se coloca precisamente en su centro. Para crear un neoano, se empuja el recto a través del puerto y se sutura hasta el borde anal. Este método funciona bien para el cuello de recto-vejiga fístulas o cloaca de canal largo porque es difícil localizar fístulas recto-uretrales y recto-vaginales. Sería un desafío evaluar la continencia en este grupo de pacientes, y los resultados a largo plazo aún no se conocen, ya que el complejo muscular es inexistente o está reducido en las anomalías altas.

Conclusión

La cirugía laparoscópica neonatal debe pasar por fases de excitación y desesperación, como cualquier otro campo de la ciencia y la tecnología. Infraestructuras apropiadas, logística que esté fácilmente disponible, cirujanos neonatales y pediátricos que hayan recibido la capacitación adecuada, una cuidadosa selección de pacientes y la capacidad de los cirujanos para detectar problemas desde el principio mediante la incorporación de técnicas extrañas o incómodas en su caja de herramientas son todas necesarias. Es necesario proporcionar equipos más finos y más cortos para su uso en cirugía laparoscópica neonatal, y las empresas manufactureras deben trabajar para aumentar las ganancias mejorando la salud de los bebés pequeños. Su desarrollo y adopción generalizada requieren la cooperación internacional. Por último, pero no menos importante, todos los recién nacidos deben tener acceso a las ventajas de la cirugía laparoscópica neonatal para su desarrollo.