Procedimientos torácicos mínimamente invasivos (sin abrir el tórax)

Descripción general

La cirugía torácica ha ido cambiando a lo largo de los años. El acceso a los órganos intratorácicos a través de la caja torácica ósea ha resultado problemático para los cirujanos torácicos. Las grandes incisiones a lo largo del tórax, como las toracotomías posterolaterales con separación de costillas, eran la forma convencional de acceder a los pulmones en el pasado. Estos procedimientos implican un trauma significativo para el paciente y tienen altas tasas de muerte y morbilidad.

Sin embargo, a medida que la tecnología y las técnicas quirúrgicas han avanzado, la cirugía torácica se ha desarrollado para reducir el estrés del paciente sin dejar de cumplir con los principios oncológicos y quirúrgicos. La tecnología moderna, junto con una amplia gama de procedimientos quirúrgicos nuevos y antiguos, proporciona al cirujano torácico un arma poderosa.

¿Qué es la cirugía torácica mínimamente invasiva?

La cirugía torácica mínimamente invasiva es un método para realizar cirugía en el pecho con pequeñas incisiones en lugar de cortes o incisiones importantes en el cuerpo, y no requiere que se separen las costillas. Los cirujanos ingresan al pulmón mediante pequeñas incisiones entre las costillas con una cámara y un equipo. Para la cirugía torácica mínimamente invasiva, existen dos opciones: cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) y cirugía asistida por robot.

Durante la cirugía toracoscópica asistida por video (VATS), se coloca un tubo delgado llamado toracoscopio a través de una pequeña incisión entre las costillas. Una pequeña cámara está ubicada al final del tubo. Esto permite al cirujano ver toda la cavidad torácica sin abrir el tórax ni separar las costillas. Posteriormente, el cirujano extrae el tejido pulmonar utilizando un equipo especialmente desarrollado que se inserta a través de una o dos incisiones menores adicionales.

En la cirugía asistida por robot , un cirujano se sentará en una consola junto al paciente en el quirófano y manejará las herramientas del sistema quirúrgico robótico, incluida una cámara. Para ofrecer una vista excelente del interior de la cavidad torácica, se coloca una pequeña cámara 3D de alta definición a través de una de las pequeñas incisiones, mientras que se ingresan dispositivos robóticos de muñeca a través de las otras pequeñas incisiones creadas entre las costillas. A través de una de las pequeñas incisiones, el cirujano extrae tejido pulmonar. Los dispositivos de muñeca permiten al médico realizar la operación sin la necesidad de realizar incisiones más grandes para abrir el pecho o separar las costillas.

¿Qué condiciones se pueden tratar con cirugías torácicas mínimamente invasivas?

Caso por caso, los cirujanos determinan si un paciente es candidato para una cirugía torácica mínimamente invasiva. Al determinar si un paciente es candidato para una cirugía mínimamente invasiva, los cirujanos evalúan la condición individual, el historial médico y la anatomía del paciente. La VATS y la cirugía robótica se utilizan para tratar una variedad de trastornos, que incluyen:

• Enfisema  : una incisión permite el acceso a la herramienta de visualización (toracoscopio) durante la cirugía de reducción del volumen pulmonar (LVRS) . A través de dos incisiones más, se utilizan fórceps y un equipo de grapado quirúrgico para eliminar el tejido afectado.
• Enfermedad pulmonar intersticial  : como resultado de la VATS, el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial se ha vuelto sustancialmente más preciso. Para determinar la existencia de esta afección, se pueden biopsiar y escanear muchas secciones del pulmón sin necesidad de realizar una gran incisión.
• Cáncer de pulmón  : la VATS se utiliza comúnmente para ayudar en el diagnóstico, la estadificación y el tratamiento del cáncer de pulmón. La VATS puede minimizar en gran medida la morbilidad asociada con la escisión quirúrgica tradicional de nódulos pulmonares, además de ayudar en la detección de nódulos pulmonares.
• Miastenia gravis  : VATS es una técnica para extirpar el timo mediante incisiones debajo del brazo. Los cirujanos experimentados también pueden realizar la timectomía transcervical, una operación menos invasiva en la que se extirpa el timo a través de una pequeña incisión en la región inferior del cuello.
• Neumotórax espontáneo  : en personas con neumotórax espontáneo, la VATS permite obtener imágenes mejoradas de toda la superficie pulmonar (pulmones colapsados). Los pacientes que se someten a esta terapia también tienen menos molestias posoperatorias que los pacientes que se someten a procedimientos quirúrgicos estándar.
• Lobectomía y disección de ganglios linfáticos mediastínicos para el cáncer de pulmón
• Resección en cuña para nódulos pulmonares solitarios
• Resección en cuña para metástasis pulmonares.
• Movilización esofágica para el cáncer de esófago.
• Decorticación para empiema (infección dentro del espacio pleural )
• Inserción de catéteres pleurex para derrames recurrentes.
• Simpatectomía torácica para hiperhidrosis (sudoración excesiva)
• Resección de la primera costilla para el síndrome de salida torácica
• Miotomía de Heller para la acalasia

¿Cuáles son las ventajas de las cirugías torácicas mínimamente invasivas?

Antes del desarrollo de los procedimientos torácicos mínimamente invasivos, los cirujanos dependían de grandes toracotomías abiertas para acceder a la cavidad torácica. Para acceder simplemente a la cavidad torácica interior, se requiere una gran incisión en el tórax, así como la rotura y extensión de varias costillas y un daño sustancial al tejido.

La VATS y la cirugía torácica robótica se realizan a través de unas pequeñas incisiones en el pecho utilizando herramientas equipadas con cámaras de alta tecnología. Estos métodos no provocan la rotura ni la extensión de las costillas. Desafortunadamente, muchos cirujanos no están completamente capacitados en los procedimientos quirúrgicos torácicos mínimamente invasivos modernos, en particular el estándar de oro para la terapia del cáncer de pulmón en etapa temprana: la lobectomía mínimamente invasiva.

Debido a que los beneficios de la cirugía torácica mínimamente invasiva para los pacientes son importantes, los cirujanos utilizan estos procedimientos quirúrgicos casi exclusivamente. Entre las ventajas están:

• Cicatrización reducida
• Disminución del dolor postoperatorio.
• Estancias hospitalarias más cortas
• Menor riesgo de complicaciones.
• Mejores resultados quirúrgicos generales
• Reducción de la inmunosupresión después de la cirugía.

Cirugía torácica videoasistida

La cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) es un método quirúrgico mínimamente invasivo que se utiliza para diagnosticar y tratar una variedad de trastornos de la cavidad torácica. En comparación con las cirugías torácicas típicas, el enfoque VATS proporciona importantes beneficios a los pacientes. Además de la cirugía del cáncer de pulmón, el método VATS se puede utilizar para diferentes tipos de operaciones de tórax que involucran los pulmones, el esófago, el timo, la pleura o el pericardio.

Lobectomía videoasistida

La operación más común para el cáncer de pulmón es la lobectomía (extirpación de una parte importante del pulmón). Históricamente, la lobectomía se ha realizado como parte de la cirugía de toracotomía. Se crea una incisión en el costado del tórax entre las costillas durante la cirugía de toracotomía. Luego, las costillas se separan para brindarle al cirujano acceso a la cavidad torácica para extirpar el tumor o el tejido dañado.

Para acceder a la cavidad torácica sin separar las costillas, se realizan tres incisiones de 1 pulgada y una incisión de 3 a 4 pulgadas durante la lobectomía asistida por video. En comparación con la cirugía de toracotomía estándar, la lobectomía videoasistida da como resultado una recuperación más rápida con menos molestias y una estadía hospitalaria más corta (generalmente 3 días). Los resultados quirúrgicos de la lobectomía asistida por video son equivalentes a los resultados de la lobectomía estándar.

Aunque se evalúan técnicas mínimamente invasivas para todos los pacientes, los pacientes con tumores grandes o centrales pueden no ser candidatos para la lobectomía videoasistida en algunas situaciones.

Resección en cuña

La escisión quirúrgica de un segmento de tejido en forma de cuña de uno o ambos pulmones se conoce como resección en cuña. Una resección en cuña se utiliza a menudo para diagnosticar o tratar pequeñas lesiones pulmonares.

biopsia de pulmón

Una biopsia de pulmón es un procedimiento que consiste en extraer una pequeña muestra de tejido pulmonar a través de una pequeña incisión entre las costillas. Los patólogos expertos examinan el tejido pulmonar bajo un microscopio y pueden enviarlo a un laboratorio microbiológico para su cultivo. En el tejido pulmonar se investiga la existencia de trastornos pulmonares como enfermedades pulmonares infecciosas o intersticiales.

Drenaje de derrames pleurales

Un derrame pleural es una acumulación de líquido adicional entre las capas de la pleura, que es la delgada membrana que bordea el exterior de los pulmones y el interior de la cavidad torácica. Normalmente hay relativamente poco líquido en esta región. El exceso de líquido se extrae (drena) mediante una operación toracoscópica conocida como toracocentesis y se puede recolectar para estudiarlo y descartar posibles causas de derrame pleural, como infección, cáncer, insuficiencia cardíaca, cirrosis o enfermedad renal . Para evitar la recurrencia de la acumulación de líquido, se puede introducir talco estéril o un antibiótico durante la cirugía.

Procedimientos toracoscópicos mediastínicos, pericárdicos y timo

El mediastino es el espacio entre los pulmones en el centro del tórax. El pericardio es el tejido que rodea el corazón. El timo es un órgano diminuto que va desde la base de la garganta hasta la parte delantera del corazón en la sección superior/frontal del pecho. Las células del timo son parte del sistema inmunológico normal del cuerpo. El timo desempeña una función vital en el desarrollo del sistema inmunológico en las primeras etapas de la vida.

Los procedimientos toracoscópicos se pueden utilizar para evaluar el mediastino, el pericardio o el timo, así como para tomar muestras de tejido y extirpar quirúrgicamente crecimientos malignos en el área afectada.

Preparación preoperatoria

Pregúntele a su proveedor de atención médica qué debe hacer para prepararse para su VATS. En general:

• Es posible que deba dejar de tomar ciertos medicamentos, como anticoagulantes, antes de la cirugía. Hable con su médico sobre todos los medicamentos que usa, incluidos los de venta libre.
• Si fuma, debe dejar de hacerlo antes de la cirugía. Pídale a su proveedor de atención médica recursos que le puedan ayudar.
• El ejercicio diario es una parte importante de la preparación. Pregúntele a su proveedor de atención médica qué tipo es mejor para usted.
• Es posible que necesite hacer ejercicios de respiración con un dispositivo llamado espirómetro.
• Evite comer o beber cualquier cosa después de la medianoche anterior a su cirugía.
• Cualquier vello que se encuentre sobre el área quirúrgica se puede eliminar con una maquinilla antes de la cirugía.

Su médico puede ordenar pruebas para determinar qué tan bien están funcionando sus pulmones. Antes de su operación, es posible que desee controlar su salud general. Estos variarán según la causa de su VATS. Algunos ejemplos pueden ser:

• Radiografía de tórax para ver el corazón y los pulmones.
• Tomografía computarizada de tórax para obtener imágenes más detalladas de los pulmones
• Tomografía por emisión de positrones para buscar tejido canceroso
• Electrocardiograma para comprobar el ritmo cardíaco.
• Pruebas de función pulmonar para ver qué tan bien están funcionando sus pulmones
• Análisis de sangre para comprobar la salud general.

¿Cómo se realiza el VATS?

• Su cirugía comenzará cuando lo colocarán bajo anestesia general.
• Una vez que esté dormido, se coloca un tubo de respiración en las vías respiratorias para permitir que cada pulmón se infle por separado durante la cirugía.
• Luego lo colocarán de lado.
• El cirujano hará varios cortes (incisiones) pequeños en el área torácica (pecho) entre las costillas.
• El toracoscopio y otras herramientas se insertan a través de estas incisiones.
• El cirujano utiliza estas herramientas para extirpar parte del pulmón y los ganglios linfáticos, drenar el líquido alrededor del pulmón o realizar un procedimiento en otros órganos del tórax.
• Al final de la cirugía, el cirujano insertará un tubo torácico a través de una de las pequeñas incisiones para drenar el líquido o el aire que se filtra hacia la cavidad torácica y ayudar a que los pulmones se vuelvan a inflar. Este tubo permanece colocado durante unos días y generalmente se retira junto a la cama antes de irse a casa.
• Los pacientes suelen ser dados de alta del hospital unos días después de la cirugía.
• Es importante darse tiempo para descansar cuando regrese a casa. Poco a poco te irás fortaleciendo y te sentirás como tú mismo en unas pocas semanas. Siga las instrucciones postoperatorias de su médico.

cuidados postoperatorios

Cuando te despiertas por primera vez, es posible que te sientas confundido. Es posible que se despierte varias horas o incluso más después del procedimiento. Estará conectado a varios equipos para que el personal médico pueda controlar su frecuencia cardíaca y otros signos vitales.

Es posible que reciba oxígeno insertando pequeños tubos en la nariz. Por lo general, es simplemente transitorio. Experimentarás algunas molestias. Sin embargo, no deberías experimentar un dolor insoportable. Puede solicitar analgésicos si es necesario. Lo más probable es que se utilice un tubo torácico para recolectar líquido de los pulmones.

Para evitar una enfermedad, utilizará un dispositivo que le ayudará a respirar profundamente. El uso de medias específicas puede ayudar a evitar coágulos de sangre. Estará internado en el hospital durante unos días.

La duración de su estancia en el hospital estará determinada por la operación realizada. Los pacientes a los que se les realizan biopsias pulmonares toracoscópicas o resecciones en cuña generalmente pueden irse a casa el mismo día. Los pacientes de lobectomía VATS generalmente pueden regresar a casa de 3 a 4 días después de la cirugía.

Asegúrese de tener a alguien que lo lleve a casa cuando salga del hospital. También necesitarás ayuda en casa por un tiempo. Lo más probable es que le quiten los puntos o las grapas durante una cita de seguimiento. Acuda a todas sus citas de seguimiento.

Es posible que se sienta cansado después del procedimiento. Sin embargo, poco a poco irás recuperando fuerzas. Es posible que le lleve muchas semanas recuperarse por completo. Debes levantarte y caminar numerosas veces al día. Pregúntele a su médico cuándo será seguro conducir.

Durante muchas semanas, evite levantar objetos pesados. Siga todos los consejos sobre medicamentos, ejercicio, alimentación y cuidado de heridas que le haya dado su profesional de la salud. Si ve algún indicio de infección, fiebre, edema o malestar que empeora, comuníquese con su profesional de la salud de inmediato. Es típico que la incisión tenga algo de secreción.

Se programará una visita de seguimiento de 7 a 10 días después de su operación. En su cita de seguimiento, su cirujano revisará los sitios de la herida y su recuperación, además de ofrecerle consejos para sus actividades y su regreso al trabajo. La mayoría de las personas que se someten a una cirugía torácica mínimamente invasiva pueden regresar a trabajar dentro de 3 a 4 semanas.

¿Cuáles son las posibles complicaciones de VATS?

Cada persona reacciona de manera diferente a la cirugía y sus resultados pueden variar dependiendo de una variedad de factores como su historial médico, el tipo de cáncer de pulmón que tiene, el tratamiento planificado y/o la experiencia de su cirujano.

Existen peligros asociados con todas las formas de cirugía. Todas las posibilidades son coágulos de sangre , infecciones, hemorragias, fugas de aire de los pulmones y malestar. Otras complicaciones de VATS incluyen:

• Pulmón colapsado parcialmente (atelectasia)
• Ritmos cardíacos anormales
• Neumonía
• Acumulación de pus espeso en la cavidad torácica (empiema)
• Coágulo sanguíneo. Esto puede provocar una embolia pulmonar o un derrame cerebral .
• Choque
• Complicaciones de la anestesia.

Cirugía torácica asistida por robot

La cirugía torácica robótica es un tipo de cirugía mínimamente invasiva que se utiliza en procedimientos torácicos para algunos casos de cáncer de pulmón. Se puede utilizar para extirpar el tejido pulmonar enfermo y posiblemente los ganglios linfáticos circundantes. En la cirugía robótica, un cirujano se sentará en una consola junto al paciente en el quirófano y controlará los instrumentos del sistema quirúrgico robótico.

Primero, se coloca una pequeña cámara 3D de alta definición a través de uno de los cortes (incisiones) para proporcionar una vista del interior de la cavidad torácica. Luego se colocan instrumentos robóticos a través de otras pequeñas incisiones realizadas entre las costillas. Los instrumentos robóticos están completamente controlados por las manos del médico desde la consola.

A través de una de las incisiones, el cirujano extrae tejido pulmonar. La imagen ampliada y los dispositivos de muñeca permiten al cirujano realizar movimientos precisos y controlados para extirpar tejido pulmonar sin abrir el tórax ni separar las costillas. Además de la cirugía del cáncer de pulmón, el enfoque robótico se puede utilizar para varios tipos de tratamientos torácicos que involucran los pulmones, el esófago, el timo y algunos procedimientos cardíacos.

Su equipo de atención decidirá su elegibilidad para la cirugía torácica robótica caso por caso. Los pacientes con cáncer de pulmón en etapa temprana a menudo son elegibles para la cirugía de cáncer de pulmón como terapia de primera línea (etapa 1 o 2). La cirugía del cáncer de pulmón a veces se realiza después de que se haya utilizado otro tipo de tratamiento, como quimioterapia o radiación, para disminuir el tumor. Al considerar la cirugía pulmonar, busque un cirujano con formación en procedimientos quirúrgicos mínimamente invasivos.

¿Cómo se realiza la cirugía torácica robótica?

• Su médico repasará con usted todo lo que necesita hacer para prepararse para la cirugía.
• Le pondrán anestesia general antes del procedimiento.
• Después de perder el conocimiento, se inserta un tubo de respiración en las vías respiratorias para permitir que cada pulmón se infle individualmente durante la operación.
• Luego lo colocarán de lado.
• El cirujano normalmente hará cuatro pequeños cortes (incisiones) entre las costillas para brindarle al robot acceso a la región torácica.
• El asistente quirúrgico colocará en las incisiones los instrumentos y cámaras conectados a los "brazos" del robot.
• El cirujano se sienta frente a una consola de control cercana donde puede ver imágenes claras y ampliadas del área quirúrgica.
• El robot reacciona en tiempo real a los movimientos de la mano del cirujano cuando se extirpa la sección enferma del pulmón y quizás los ganglios linfáticos.
• Al final del procedimiento, el cirujano introducirá un tubo torácico a través de una de las incisiones menores para drenar el líquido o el aire que se filtra en la cavidad torácica y ayudar a volver a inflar los pulmones. A medida que se recupere, su equipo de atención le quitará este tubo.
• Con frecuencia, los pacientes son dados de alta del hospital antes después de someterse a una cirugía mínimamente invasiva.
• Siga las instrucciones postoperatorias de su médico.
• Es necesario darse tiempo para recuperarse cuando llegue a casa. Poco a poco irás ganando fuerza y ​​te sentirás más tú mismo.

Riesgos y beneficios de la cirugía torácica robótica

Existen riesgos asociados con todas las formas de cirugía. Algunos ejemplos son coágulos de sangre, infecciones, sangrado, latidos cardíacos irregulares, fugas de aire de los pulmones y malestar. Las horas operativas más largas y el tiempo bajo anestesia pueden estar relacionados con la cirugía torácica robótica. Si es necesario, es posible que su cirujano tenga que cambiar a una estrategia más intrusiva para completar el procedimiento.

Existen otras ventajas respecto a la cirugía a tórax abierto mediante toracotomía:

• Las herramientas robóticas son muy precisas y flexibles. La cámara también ayuda al cirujano a obtener una buena vista del tórax durante la cirugía y a llegar a regiones del tórax que de otro modo serían difíciles de alcanzar.
• La cirugía mínimamente invasiva puede resultar en una menor pérdida de sangre, períodos de recuperación más cortos y menos problemas.

Sus resultados pueden verse influenciados por una variedad de factores, como su historial médico, el tipo de cáncer de pulmón que tiene, la técnica planificada y/o la experiencia de su cirujano.

Conclusión

Se han desarrollado enfoques mínimamente invasivos para operaciones torácicas y bronquiales utilizando tecnología de video de fibra óptica para reducir el riesgo, el trauma y el costo de las terapias quirúrgicas intratorácicas. Una técnica asistida por vídeo realizada a través de unas pequeñas incisiones puede ayudar al tratamiento quirúrgico de prácticamente todas las enfermedades intratorácicas.

Muchos procedimientos quirúrgicos ahora se pueden realizar con éxito, de forma asequible y con un estrés mínimo para el paciente gracias a la cirugía toracoscópica asistida por video. Los cirujanos han comenzado a identificar mejor qué procedimientos quirúrgicos torácicos mínimamente invasivos son beneficiosos y qué pacientes son candidatos para ellos. La aceptabilidad de los pacientes ha sido favorable como resultado de una menor morbilidad y un retorno más rápido al ejercicio.

Un cirujano y un equipo altamente capacitado de profesionales quirúrgicos y anestesiólogos realizan la cirugía toracoscópica asistida por video. Se hacen tres o cuatro pequeñas incisiones (1-2 cm) en la cavidad torácica bajo anestesia general, y se coloca una pequeña cámara llamada toracoscopio entre las costillas y dentro del tórax. Este dispositivo envía una transmisión de video en vivo desde el interior del tórax a los monitores en el quirófano, que nuestros cirujanos pueden observar durante el procedimiento.

Para completar el proceso, se colocan más herramientas a través de las otras incisiones. Las incisiones se mantienen lo más pequeñas posible y las costillas nunca se rompen ni se extienden. Cuando finaliza el procedimiento, se retiran el equipo y la cámara y se suturan las incisiones.

Existen peligros potenciales, como ocurre con cualquier operación. Estos incluyen una fuga de aire, que requiere el uso del tubo torácico durante un período de tiempo más largo del previsto; sangrado; Infección en la herida; neumonía, daño al tejido pulmonar circundante, corazón, hígado y riñones, y posiblemente la muerte. Es posible que sea necesaria la conversión de un método mínimamente invasivo a un método abierto clásico.